Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Carrera de Médico Cirujano
Módulo de Practica Clínica II
Interrogatorio e inspección general del sistema endócrino
(Octava semana)
26/09/2015
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PC III apuntes de sistema endocrino
Tipo: Apuntes
2018/2019
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Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Carrera de Médico Cirujano
Módulo de Practica Clínica II
Interrogatorio e inspección general del sistema endócrino
(Octava semana)
INDICE
- Sistema Endocrino
Interrogatorio
▲ Antecedentes heredo familiares……………......................................
▲ Antecedentes Personales No Patológicos .......................................
▲ Factores tóxicos, infecciosos, emotivos, sociales y ambientales ....
▲ Antecedentes Personales Patológicos ............................................
▲ Padecimiento Actual ........................................................................
▲ Interrogatorio del Padecimiento Actual ............................................
▲ Interrogatorio por aparatos y sistemas..............................................
Inspección General
▲ Facies..................................................................................
▲ Constitución .......................................................................
▲ Estado de nutrición ............................................................
▲ Talla ……………………………….......………………………
En el hipertiroidismo, las manifestaciones vocales varían, pero la mayoría de los enfermos se quejan de fatiga de la voz, con alteración de su tono.
En el mixedema, la voz es ronca, con descenso del tono y poca claridad vocal.
En la acromegalia, la voz es resonante, con un timbre extraño de polichinela.
En la tetania paratiroidea, tiene tendencia a las notas graves, con escape de agudos, y se pasa de un registro a otro.
La voz masculina de algunas mujeres viriloides (arrenoblastoma del ovario, tumores suprarrenales, posmenopausia) se explica por el gran desarrollo del aparato laringeo.
La voz eunucoide es aguda, estridente, entrecortada con súbitos fallos y bruscas notas graves extinguiéndose de improviso. Esta fonación produce un rápido cansancio.
HERENCIA ENDOCRINA (ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES)
En la bibliografía médica, son numerosas las observaciones sobre la transmisión hereditaria de las endocrinopatías. La herencia puede ser directa o cruzada.
Los llamados síndromes MEN (Multiple Endocrine Neoplasms) o poliadenomatosis endocrina son considerados la manifestación familiar de una diátesis tumoral endocrina.
Es útil preguntar al paciente si es fruto de matrimonio consanguíneo y si es primer hijo o si ocupa un lugar intermedio o el final en una serie de numerosos hijos, y sobre la edad de la madre.
Como ciertas enfermedades endocrinas son hereditarias y otras muestran fuertes tendencias familiares, es esencial recabar en forma completa los antecedentes familiares. Pregunte al enfermo si alguien de su familia es (fue) obeso o ha padecido diabetes sacarina, enfermedad tiroidea o hipertensión arterial. La diabetes sacarina (particularmente la de tipo II o forma no dependiente de insulina) tiene una fuerte tendencia familiar. Los padecimientos tiroideos, como el bocio, también tienen tendencia familiar. El feocromocitorna puede ser consecuencia de un carácter autosómico dominante. La pubertad retardada
recurre en ciertas familias; en las mujeres, esta situación causa amenorrea primaria.
Edad.
Las deficiencias combinadas de GH, PRL, TSH pueden tener una exprecion clínica en la infancia, tanto como los procesos tumorales o inflamatorios en los adultos como la causa de panhipopituitarismo.
El panhipopituitarismo tiene una prevalencia de 1 de cada 4000 nacido, la mayoría de los niños parecen normales al nacer y en menos del 10% se diacnostica por caracteres físicos. El diagnostico pude ser temprano por determinación de TSH o T4 de la sangre del cordón umbilical.
Los bocios difusos o la tiroiditis se ve más frecuentes en personas jóvenes, sobre todo en mujeres y los bocios difusos se ve más prevalencia en varones. Un nodulo tiroideo puede causar alarma, ya que más del 40% es canceroso.
Con el envejecimiento todas las hormonas se encuentran alteradas, la hipófisis no disminuye su tamaño, pero si su reproducción. La hormona FSH y LH se ven aumentadas en una mujer menopaúsicas debido a la hipo producción de estrógenos. A nivel tiroideo, la tiroxina deciende paulatinamente a partir de los 60 años: sin embargo las alteraciones basales de TSH no sufren variaciones con la edad. La causa mas común de hipotiroidismo es el envejecimiento mientra en la juventud es la tiroiditis autoinmune. Al envejecer los receptores de las hormonas tienen una menor afinidad, de modo que que los tejidos se tornan menos sensible a la estimulación hormonal.
La aparición del feocromocitoma ocurre principalmente en la cuarta y quinta década de vida, y el 10% se observa en niños y la mayor parte es en varones. La osteopenia y la osteoporosis se observa principalmente en mujeres posmenopáusicas, lo que también se observa con la deficiencia de vitamina D. dietas bajas en calcio y fosforo se ve más deteriorado con la edad avanzada. La prevalencia del hipertiroidismo se ve más a frecuencia con la edad de personas adulta mayores de 65 años. La diabetes mellitus también se refleja con un 17% en personas mayores.
FACTORES TÓXICOS, INFECCIOSOS, EMOTIVOS, SOCIALES y AMBIENTALES
Conocida es la predilección de ciertas infecciones para determinadas glándulas; así, la tuberculosis respeta más frecuentemente la tiroides, páncreas e hipófisis, y daña las suprarrenales; la sífilis, por su parte, ataca principalmente la hipófisis, las gónadas y páncreas, y rara vez las suprarrenales y tiroides; el virus de la parotiditis, el páncreas y gónadas. Conocida es la posible infección de una tiroides normal (tiroiditis) o bociosa (estrumitis) estreptocócica, estafilocócica o micótica.
El estudio de! crecimiento en individuos de diferentes clases sociales muestra que el desarrollo, salud y fisiologismo de la población guarda relación directa con la alimentación y condiciones de vida; incluso se modifican algunas características consideradas raciales; los japoneses afincados desde varias generaciones en Estados Unidos tienen más talla que los parientes de su país de origen.
Las incidencias de la vida sexual se reflejan más en la mujer, sin que ello signifique que no cuenten en el varón (crisis puberal, climaterio viril, etc) Citaremos el hipertiroidismo de las madres (durante la lactancia); el síndrome de Sheehan (panhipopituitarismo) consecutivo a partos con hemorragias masivas (capaces de necrosis isquémica del lóbulo anterior de la hipófisis), la obesidad maternal de Sheldon (por el apetito voraz durante o después del embarazo), etc.
El aspecto más importante en este renglón es el ambiente, pues la deficiencia de yodo en el agua y los alimentos de una región puede causar agrandamiento tiroideo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Al estudiar esta parte de la historia clínica, en caso de presunta dolencia endocrina, preste particular atención a los siguiente aspectos:
Traumatismos. Las fracturas espontáneas repetidas pueden traducir problemas suprarrenales o paratiroideos; la fractura de la base del cráneo puede causar lesión del mesencéfalo. dando por resultado disfunción hipofisaria e hipotalámica. Sustos, estrés o traumatismos pueden precipitar la diabetes insípida.
Intervenciones quirúrgicas. La ooforectomía bilateral da por resultado descenso de la producción de estrógenos y progesterona. lo cual origina manifestaciones climatéricas, como amenorrea. Las operaciones del cuello pueden causar anormalídades de la función tiroidea. La suprarrenalectomía parcial o total a veces ocasiona crisis suprarrenal. La hipofisiotomía perturba la regulación del volumen de líquido por la hormona antidiurética. Asimismo, el estrés producido por cualquier intervención quirúrgica puede precipitar padecimientos endocrinos, como feocromocitoma.
Antecedentes obstétricos. La diabetes sacarina gestacional puede indicar diabetes sacarina inminente, igual que el hecho de dar a luz una criatura que pese más de 4.5 kg.
Medicamentos. Los fármacos prescritos o comprados sin receta y que se usan contra problemas del sueño. como auxiliares de la dieta reductora o para combatir la ansiedad pueden encubrir o simular manifestaciones de padecimiento endocrino (véase Algunos medicamentos que pueden afectar el sistema endocrino).
Antecedentes generales. Trastornos neuromusculares inexplicables y síntomas inespecíficos como nerviosismo, fatiga y debilidad pueden indicar hipertiroidismo subyacente. Los resultadosde las pruebas tiroideas revelan problemas previos de esta glándula. La obesidad crónica contribuye al desarrollo de la diabetes sacarina. La irradiación puede causar atrofia glandular. En ocasiones la meningitis o encefalitis causan perturbaciones hipotalámicas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Haremos las preguntas con orden, empezando con el tiempo de aparición y el origen, de las molestias actuales, su naturaleza estacionaria o progresiva y en que consisten. El paciente refiere la causa de su dolencia actual en un trauma psiquico, una infección aguda o crónica o trastornos intestinales con diarrea sostenida; la toma de una determinada medicación (hipertiroidismo yodico); mixedema. Consecutivo a intervenciones quirúrgicas.
El abuso de fármacos andrógenos puede motivar hipervirilismo y la toma abusiva de ácido acetilsalicílico (AAS) o de dosis normales de ácido
padecimiento orgánico o ingestión excesiva (o dieta estricta). ¿Qué es lo que suele comer diariamente. incluidas bebidasalcohólicas? (véase apartado 172.) Su apetito ¿ha aumentado o disminuido? Si ha disminuido. ¿es en forma constante o a veces tiene hambre? La pérdida persistente de apetito sugiere causa orgánica; la intermitente puede indicar un problema psicosomático, como depresión. ¿Está comiendo más y, aun así, perdiendo peso? Esta situación puede ser originada por una afección endocrina.
▲ Anormalidades de la maduración o la función sexual
▲ Si se trata de una mujer , haga estas preguntas: ¿A qué edad empezó a menstruar? Describa el volumen de su flujo catamenial normal; por ejemplo, ¿es profuso?, ¿Cuánto suele durar su menstruación?, ¿Cuándo tuvo una menstruación normal por última vez? ¿Cuántos meses lleva sin menstruar?, ¿Será posible que esté usted embarazada?, ¿Está sometida a gran estrés?, El estrés intenso puede causar amenorrea. La menstruación: ¿se reanuda normalmente después de los partos?. A menos que la mujer esté dándole el pecho a su hijo, el hecho de que la menstruación no se restablezca después del parto puede traducir un trastorno endocrino.
▲ Independientemente del sexo, pregunte: ¿le ha aumentado o disminuido el deseo sexual?, ¿Cuándo sucedió este cambio?, Normalmente, ¿con qué frecuencia experimenta el deseo sexual? ¿Ha cambiado el tamaño de las mamas?, Los problemas endocrinos pueden ocasionar agrandamiento mamario, especialmente en varones. Se debe descartar que dicho agrandamiento no sea debido a aumento de peso. ¿Le ha estado saliendo leche de las mamas? La galactorrea por afección endocrina puede observarse en ambos sexos.
Alteraciones mentales.
▲ ¿Tiene dificultad para enfrentarse a sus problemas? ¿Está nervioso? ¿Todo el tiempo? ¿Tiene dificultad parapermanecer tranquilamente sentado? Estas sensaciones ¿son provocadas por situaciones específicas? Las alteraciones endocrinas pueden causar nerviosismo o labilidad emocional ¿Se ha sentido confuso en fecha reciente? ¿Cuánto tiempo lleva
sintiéndose así? La sensación ¿empezó súbita o gradualmente? ¿Es constante o intermitente? ¿Ha padecido antes episodios semejantes? La confusión producida por dolencias endocrinas es de inicio rápido y suele ser intermitente. ¿ Tiene dificultad para dormir? Por ejemplo, ¿le cuesta trabajo conciliar el sueño o permanecer dormido? ¿Cuánto tiempo hace que tiene problemas para dormir? ¿Cuántas horas acostumbra dormir? ¿Cómo se distingue esto de lo habitual? ¿Siente necesidad de dormir durante el día? ¿Está somnoliento todo el día? ¿Cuánto tiempo lleva sintiéndose así? ¿Se siente despejado al despertar- se? Los cambios en el patrón de sueño pueden ser consecuencia de perturbaciones endocrinas. Algunas de éstas producen alucinaciones y delirio, así que mientras se conversa con el enfermo bus- que referencias a trastornos del pensamiento.
Poliuria y polidipsia.
▲ ¿Cuánto tiempo lleva orinando en gran cantidad? ¿Empezó súbita o gradualmente? ¿Cuántas veces orina en el día? ¿Siempre orina en gran volumen o sólo a veces. El volumen variable hace pensar en disuria. no en poliuria. ¿Se levanta por la noche a orinar? Esto puede hacer sospechar padecimiento de vías urinarias más bien que endocrino. ¿Siente una sed insaciable? ¿Es constante o variable? ¿Prefiere tomar líquidos muy fríos? Tal preferencia puede sugerir afección endocrina; su falta puede hacer pensar en polidipsia psicógena. ¿Qué volumen de líquidos bebe actualmente? ¿Cuánto bebía antes?Si no bebe líquido. ¿orina con menos frecuencia? Las respuestas a estas preguntas ayudan a distinguir al sujeto que bebe líquido por compulsión del que padece polidipsia causada por un trastorno endocrino.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
▲ Respiratorio. A veces aparecen estridor laríngeo o disnea en el sujeto con tiroides agrandado que comprime la tráquea.
▲ Digestivo. Las evacuaciones frecuentes y sueltas pueden acompañar al hipertiroidismo; el estreñimiento excesivo, al hipotiroidismo.
INSPECCIÓN GENERAL
FACIES
El aspecto de las fáciles y su expresión, vienen determinados por un conjunto de factores como son: la estructura ósea craneal y de macizo facial, las características de la piel, del vello y la cabellera, de la distribución de la grasa, de las características oculares, así como por el estado psíquico emocional del paciente. Muchas alteraciones endocrinas pueden modificar estos factores originando aspectos faciales típicos:
Facies hipertiroidea.
Hay exoftalmia generalmente bilateral, con agrandamiento de la hendidura palpebral, confiere a la mirada una expresión de sorpresa o susto: “fascies trágica”.
La semiologia ocular deestos pacientes es muy rica. Dejando aparte la exoftalmia bajo sus formas benigna ( exoftalmos palpebrorretractil) y maligna (exoftalmos edematosa) aparecen los signos de Dabrymple ( agrandamiento de la hendidura palpebral). Graefe que al dirigir la mirada hacia abajo falta el movimiento correlativo del párpado superior y entre su borde inferior y el superior de la córnea queda una zona blanca de esclerótica; signo precoz
El signo de Moebius o insuficiencia de la convergencia que al fijar la vista en un objeto próximo, se dirige inmediatamente hacia fuera uno de los ojos; no es constante como en los signos de Stellvag (rareza del parpadeo) y Gatalá los enfermos duermen con los ojos abiertos.
Facies hipotiroidea.
En la disfunción tiroidea leve se aprecia la piel seca, gruesa y amarillenta, que transparenta en la mejillas unas venitas dilatadas de color azulado. En fase avanzada es ancha redonda, con párpados abultados, hendidura palpebral estrecha y ojos pequeños hundidos y de mirada apagada ( ojo porcino), la nariz es ancha y los labios gruesos.
Facies acromegálica
Se acentúan los rasgos fisonómicos, con arcos superciliares acentuados y mandíbula robusta. Las cejas pobladas, se reúnen por encima de la raíz nasal. Ayudan a definirla el crecimiento excesivo de los labios, la separación delos dientes (excesivo desarrollo mandibular) la lengua también esta agrandada por lo que no cabe en la boca.
Facies viriloide.
FACIE CRETINICA.
El aspecto característico de esta es por la falta de desarrollo del cráneo como a las del esqueleto de la cara
CONSTITUCIÓN
Tipología de Kretschmer
Este autor ha demostrado que la estructura física de una persona se asocia, a menudo, con cierto tipo de personalidad, y en caso de enfermedades psiquiátricas, con una perturbación peculiar. Comenzó admitiendo dos tipos polares, el pícnico (compacto) y el asténico (llamado después leptosomático); pero, posteriormente, introdujo un tercer tipo que denominó atlético. Más tarde, añadió el grupo inclasificable de los displásicos. Todos ellos son desviaciones del biotipo normal (o normotipo), caracterizado por no ofrecer ningún detalle disonante en su morfología, que se adapta a los cánones clásicos; los datos biométricos (talla, peso, superficie corporal en relación con aquellos, proporciones mutuas de las medidas segmentarías, etc.) son los que corresponden a su edad y sexo; hay también un desarrollo armónico de los grandes sistemas orgánicos, así como de las actividades metabólicas y psíquicas.
Tipo pícnico (compactos), Su arquetipo es la figura Sancho Panza. En él predomina el diámetro anteroposterior abdominal. Cara, pecho y abdomen anchos y gruesos; miembros cortos y más bien gráciles. Manos anchas y cortas, articulaciones delicadas, cabeza algo hundida entre los hombros, piernas delgadas. La cara del pícnico, propende al enrojecimiento, y la grasa tiende a concentrarseespecialmente debajo del mentón. Los hombres pícnicos son calvos precoces, por seborrea, desde jóvenes se inicia en ellos la “curva de la felicidad" (barriga). Si a lo expuesto se asocia una facies rubefacta, cianótica, con
las conjuntivas inyectadas y vasos flexuosos en mejillas, sienes y partes descubiertas, queda constituido el hábito apoplético de los clásicos.
La textura orgánica de estos sujetos, se relaciona con una “fórmula endocrina" peculiar, con hiperfunción hipofisogonadal (de ahí la talla corta por hipoplasia de las extremidades inferiores; el buen desarrollo de los genitales externos; menarquia precoz) y de las glándulas suprarrenales (hipertonía arterial, hirsutismo), con bajo tono del tiroides. Propenden a la neo formación del tejido conjuntivo y a la reacción inflamatoria. En ellos son frecuentes las enfermedades cardiovasculares (arteriosclerosis, hipertensión arterial con sus complicaciones, angina de pecho, varices, etc.), de la nutrición (diabetes, gota, litiasis biliar o renal, etc.), reumáticas (del tipo crónico-degenerativo), respiratorias (bronquitis crónica, enfisema, asma bronquial, etc.), así como la cirrosis hepática, la nefrosclerosis, la pancreatitis, los tumores malignos, etc.
Los pícnicos se relacionan con el temperamento ciclotímico, con predisposición a la psicosis maniaco-depresiva y resistencia a la esquizofrenia y epilepsia.
Tipo leptosomático (estrecho) asténico. En Kretshmer, este último término se refiere a todo el conjunto de caracteres somatoscópicos y dimensionales del tipo, que no implican necesariamente un tono morfológico “asténico”, pese a que la mayoría de casos realmente lo sean. Es superponible al clásico hábitotísico de Stiller. Su arquetipo es la figura de Don Quijote.
En él, predomina el diámetro longitudinal, vertical, sobre los demás. Se trata de sujetos delgados, de hombros estrechos, pecho largo y aplanado, vientre sin grasa y caderas poco prominentes. La cara es también alargada, estrecha y pálida, con frente inclinada hacia atrás, gran nariz y micrognatia, que produce un perfil angular (cara de pájaro). El perímetro craneal es escaso, se ensancha por encima de las orejas y aparece cubierto de un pelo fuerte, con largas cejas muy unidas. Las extremidades son largas y delgadas (excepto en las formas mixtas astenico- atléticas), con tendencia a cianosis de manos y pies. Hay predisposición a ptosis visceral y al corazón péndulo o en gota, y signos frecuentes de hipoplasia e hipo función genital. En las mujeres, es frecuente que resulten también pequeñas las medidas longitudinales (tipo asténico-hipoplásico).
Kretschmer concede gran importancia, como signo de estigma biológico, al envejecimiento prematuro de este biotipo. Señala además que su característica dinámica es el ritmo acelerado de sus funciones, pero con valores bajos de tono e intensidad y poca resistencia a la fatiga.
Tipología de Sheldon y Steyens
Distinguen tres tipos, basados en las medidas corporales, cada uno con su temperamento propio.
Endomórficos. De baja estatura y obesidad manifiesta, son viscerotónicos. Su característica fundamental es que la vida parece que gira en ellos alrededor del instinto de nutrición, siendo su mayor placer el de la hora de las comidas. Simpáticos para todo el mundo, son de gran sociabilidad, siendo escasa su combatividad y agresividad, precisando ayuda de los demás, para resolver problemas de cierta gravedad. Desean cubrir sus necesidades con el mínimo esfuerzo, por lo que su idcal consistiría en vivirsiempre en la infancia. La sexualidad ocupa en ellos un lugar secundario.
Mesomórficos o somatotónicos. Tienen un relativo predominio de los órganos mesodérmicos (esqueleto, musculatura, aparato circulatorio) con un físico pesado, duro, atlético, de perfil rectangular, giran vitalmente alrededor del instinto de poder. Su placer estriba en el hacer, en desplegar una actividad máxima, de aquí que la fase más apreciada de la curva vital sea la juventud por ser en ella donde mejor se manifiesta su potencia física. De una agresividad competitiva manifiesta, carecen de piedad y presentan una gran resistencia para el dolor físico y también un instinto sexual poderoso y sin inhibiciones.
Ectomórficos o cerebrotónicos. Se acompañan de una corporalidad con predominio de los órganos ectodérmicos, así, tegumentos, órganos de los sentidos, sistema nervioso y aspecto delicado, longuilíneo, asténico; siendo su
peculiaridad más destacable la inhibición en todos los ámbitos de su fisiologismo. De apariencia juvenil (largamente conservada) son hipersensibles al dolor; con tendencia a la soledad, a la intimidad, escasean en comunicabilidad sentimental, tratando de orientarse más en la relación histórica que con la actualidad. De pensamiento profundo, gustan de disquisiciones sobre el sentido de la vida, estructura del Universo y problemas de este tipo, por eso la edad que más les satisface es la de la madurez, cuando creen que pueden encontrar respuestas a las preguntas que se formulan. De psicosexualidad precoz y viva, adquiere un predominio sobre los instintos de poder y nutrición, causante de perturbaciones juveniles por las inhibiciones y timidez propias que dificultan el trato conel sexo opuesto.
ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS
- Visibles. Se clasifican, según su intensidad, en simples anomalías, malformaciones y monstruosidades. Pueden ser hereditarias o se cuentes a causas nocivas durante el desarrollo del embrión (embriopatías). Su importancia práctica radica en que crean complejos de inferioridad y en que se trata de sujetos