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PALPACIÓN DE LOS RELIEVES OSEOS MÁS IMPORTANTES DEL
MIEMBRO SUPERIOR
Lo que pretendemos es que el alumno identifique correctamente el relieve articular y sepa proceder a su correcta palpación, que será aquella que se desempeñe con la mayor destreza permitiendo un acceso más favorable al relieve óseo en concreto.
Las posibilidades posturales para realización de la palpación son múltiples, por lo que el hecho de que haya selecciones sólo indica que tal vez sea útil precisar para que el aprendizaje sea más sencillo. No obstante, creo que no deberíamos privar a los alumnos de la capacidad de variación o de elección , en relación a cuestión de facilidad o utilidad personal.
1- CARA ANTERIOR DEL HOMBRO
Para la palpación de la cara anterior del hombro el paciente se sitúa en sedestación y el fisioterapeuta anterior al mismo.Se podría realizar de igual forma con el fisioterapeuta posterior al paciente.
a) Incisura yugular u horquilla del esternón La palpamos en la zona superior del manubrio esternal. Con ambos pulgares se palpa el borde diferenciado de una estructura cóncava cranealmente, que recibe distintos nombres como: horquilla del esternón, incisura supraesternal …
b) Art. Esternocostoclavicular
Situando los pulgares en la zona media de la incisura yugular nos desplazamos lateralmente hasta identificar una zona más prominente en la que se articula el esternón con el extremo proximal de la clavícula y la primera costilla. Realizando flexión glenohumeral podemos palpar el desplazamiento mínimo de la misma. Una vez identificada realizamos mejor la palpación con dedos índice y medio
c) Clavícula
Desde la articulación esternocostoclavicular palpamos el extremos proximal de dicho hueso en forma de ese itálica horizontalizada. Se observa la presencia de superficie plana con dos caras una superior y otra inferior. En caso de fracturas se podría palpar callo hipertrófiado. La palpación concluye en el extremo distal de dicho hueso justo en la articulación con el acromion. Para palpar el extremo esternal realizamos retropulsión del muñón del hombro. En caso de palpar el extremo acromial, y debido a su laxitud ligamentosa podemos movilizar la clavícula respecto a dicha estructura ósea.
d) Apófisis coracoides
La palpación se realiza en la proximidad del pliegue deltopectoral , lateral y craneal al mismo, a unos 2,5 cms. del extremo medial de la clavícula y teniendo que realizar ligera presión en la zona de dicho pliegue cutáneo. Si acompañamos la palpación de extensión con rotación interna glenohumeral , llevando el miembro superior a la zona lumbar, el relieve óseo es mucho más palpable. Debemos decir que la zona es muy sensible a la presión. Para diferenciar la apófisis coracoides del troquín le pedimos al paciente que realice una rotación externa e interna glenohumeral de tal manera que comprobemos la inmovilidad de la apófisis respecto de la movilidad del troquín.
e) Art. Acromioclavicular
Como se mencionó anteriormente al llegar al extremo externo de la clavícula palpo la articulación de tipo artrodial entre esta y el acromion.
i) Corredera bicipital
Palpamos la corredera bicipital entre el troquíter y el troquín.
Dicha corredera está cubierta por el tendón de la porción larga del bíceps por lo que será esta estructura la que estemos palpando realmente.
Para comprobar los dos relieves: troquíter y troquín ,podemos pedir al paciente que realice una rotación externa e interna glenohumeral ,y de esa manera observar ,como si mantenemos el índice sobre el troquíter y el pulgar sobre el troquín al realizar el movimiento se despalzan bajo nuestros dedos.
j) Cabeza humeral:
En reposo en sedestación. Codo apoyado sobre la mesa de exploración. No debemos dejar el MS colgante. El fisioterapeuta se coloca contralateral y aplica una mano anterior bajo el borde anteroexterno del acromion y otra posterior bajo el borde externo de la espina. Para palpar la porción medial de la cabeza el paciente debe realizar flexión glenohumeral y palpación axilar.
2- CARA POSTERIOR DEL HOMBRO
El fisioterapeuta se sitúa en bipedestación posterior al paciente que permanece en sedestación sobre la camilla
a) Palpación de la escápula :
Nos situamos en el borde medial de la escápula y aproximadamente en el tercio superior del mismo apreciamos el nacimiento de dicha espina. Desde allí podemos palpar con una pinza pulgar-índice muy fina todo el borde prominente y subcutáneo de la espina, que llega hasta el borde posterior del acromion desde el tubérculo del trapecio que se encuentra medial.
- Borde vertebral o medial de la escápula
Podemos recorrer el borde medial desde el ángulo superomedial hasta el ángulo inferior. Podemos valorar si su situación en paralela o no a las apófisis espinosas vertebrales, si se encuentra en correcta relación con la parrilla costal, o si por el contrario está despegado indicando escápula alada…
Lo palpamos alineado aproximadamente con la segunda vértebral dorsal. Es interesante señalar la relación de este ángulo con el músculo angular de la escápula, constituyendo su zona de inserción.
Al finalizar el borde vertebral lo palpamos haciendo que el paciente realice rotación interna y extensión glenohumeral, lo que nos permitirá palparlo más claramente.
Palpamos el borde axilar naciendo bajo la región más externa de la espina, bajo la cavidad glenohumeral, y ligeramente oblicuo hacia caudal, terminando en el ángulo inferior de la escápula
b) Relación de los relieves escapulares con las apófisis espinosas dorsales
D2 ÁNGULO SUPEROMEDIAL D3 NACIMIENTO DE LA ESPINA DE LA ESCÁPULA D7 ÁNGULO INFERIOR
d) Tubérculo de Lisfranc
En la cara dorsal de la muñeca, entre apófisis estiloides radial y cubital podemos palpar un pequeño tubérculo aproximadamente en la zona media.
REGIÓN CARPIANA
Palpamos en flexión palmar de muñeca ,ya que se evidencian mucho más los relieves óseos de ambas hileras del carpo.
Palpamos de radial a cubital :
1ª: Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme
2 ª : Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso
Para realizar la palpación del escafoides procedemos a delimitar la tabaquera anatómica realizando extensión de pulgar a nivel de la metacarpofalángica y justo caudal a la apófisis estiloides radial y en la base de la tabaquera palpamos el escafoides. Cuyo tubérculo es de más sencilla palpación en la cara anterior del carpo.
Para realizar la palpación del pisiforme nos situamos bajo la apófisis estiloides cubital y en la cara palmar , justo en la base de la eminencia hipotenar, palpamos la prominencia del pisiforme.
La palpación del trapecio se realiza justo bajo el escafoides en el vértice de la tabaquera anatómica, y comprobando el desplazamiento del trapecio con el primer metacarpiano en los movimientos de flexoextensión del pulgar. Sería conveniente mediante pinza pulgar-índice estabilizar el trapecio y diferenciarlo del primer metacarpiano. El escafoides y el trapecio forman la base de la primera columna del pulgar y su diferenciación palpatoria es de gran interés.
La palpación del hueso grande ( que se haya en contacto con siete huesos del carpo), es importante puesto que constituye el relieve central por el que pasa el eje de la mano. Para palparlo realizamos flexión dorsal de muñeca y lo encontramos alineado con el primer metacarpiano.
a) Metacarpianos
Palpamos diferenciadamente la base, que se articula con la segunda hilera del carpo y la cabeza que lo hace con la primera falange.
b) Falanges.
Palpamos de manera diferenciada cada una de las tres falanges haciendo especial incapié en la articulaciones interfalángicas
En goniometría utilizamos la escala de paso por el cero, considerando el cero como la posición donde la articulación se encuentra en una situación neutra que suele coincidir con la posición anatómica de referencia.
Es muy importante en esta escala el orden en el que nosotros anotamos, que dependiendo del cual sea el movimiento a valorar será:
- FLEXIÓN/0/EXTENSIÓN
- ABDUCCIÓN/0/ADDUCCIÓN
- ROTACIÓN EXTERNA/0/ROTACIÓN INTERNA
Cuando el cero no aparece en el medio sino que aparece al final de la notación será indicativo de limitación articular aunque no nos debemos confundir con el hecho que se puede presentar en la articulación del codo y la rodilla. En estas es muy frecuente la hiperextensión, que aun considerándose una medición negativa ( se encuentra por debajo de los 0º), se considera dentro de unos límites no patológicos como positiva. Así por ejemplo 140º/0/20º corresponderá en la articulación de la rodilla a una flexión de 140º y una hiperextensión de 20º.
En el resto de los casos si el orden en el que aparece el cero se invierte será indicativo de disminución patológica del arco articular.
VALORACIÓN GONIOMÉTRICA DEL MIEMBRO SUPERIOR
ESCÁPULA
Para todas la mediciones goniométricas escapulares el paciente se encuentra en sedestación sobre la camilla o sobre taburete en una correcta posición con pies en apoyo y tronco erguido.
1- PLANO TRANSVERSAL
El fisioterapeuta posterior y ligeramente lateral al paciente
- Ángulo Alfa:
Mide el ángulo que forman entre sí escápula y clavícula en un plano transversal
CG.:Punto medio de la cara superior del acromion R.F: en proyección con la línea clavicular R.M: sigue la proyección de la espina de la escápula.
Mide la oblicuidad entre la escápula y el plano frontal, en un plano transversal.
C.G: Cara superior del acromion en el punto medio R.F: en la horizontal siguiendo el eje lateromedial R.M: siguiendo la proyección de la espina escapular
2- PLANO FRONTAL ANTERIOR
El fisioterapeuta se sitúa anterior al paciente.
- Ángulo que forma la clavícula con la horizontal
C.G: en la articulación esternocostoclavicular del lado que se vaya a valorar.
R.F: siguiendo la horizontal, en un plano frontal anterior
R.M: siguiendo la proyección de la clavícula.
El mismo ángulo puede ser medido con respecto a la vertical.
3- PLANO SAGITAL
Fisioterapeuta lateral en la articulación a valorar.
- Ángulo que mide la relación entre el borde axilar de la escápula y la verticaL:
C.G: dos traveses de dedo bajo el borde externo del acromion y en su punto medio.
R.F: se mantiene en el plano sagital y siguiendo un eje craneocaudal
R.M: sigue la proyección del borde axilar de la escápula.
Al realizar la medición de este ángulo debemos tener en cuenta como influye la altura del hombro en la medición.
- Hombro alto: la escápula bascula hacia anterior. Sólo permanece en contacto con la parrilla costal el ángulo inferior.
- Con el hombro bajo el propio tórax impide la basculación de la escápula que permanece pegada contra la parrilla costal
HOMBRO
Para realizar las mediciones goniométricas de articulación glenohumeral sería conveniente que el paciente se mantuviese en bipedestación ,y si no es posible, en sedestación.
- FLEXIÓN
El fisioterapeuta lateral respecto a la articulación a valorar. El paciente como ya se dijo en bipedestación y con el antrebrazo en posición indiferente.
Podemos diferenciar la medición en :
CG: dos traveses de dedo bajo el borde externo acromial y en su punto medio. R.F: sigue la vertical en el plano sagital R.M: sigue el segmento braquial hacia el epicóndilo
No se tiene en cuenta la relación previa del húmero con la cavidad glenohidea ni la relación del movimiento escapular existente en la realización de la flexión.
- EXTENSIÓN:
Paciente en bidestación sobre una barra o saliente de la pared que permita evitar actitud compensatoria. Solicitamos entonces que los calcaneos, el sacro y la cara porterior del hombro , así como la nuca, estén en apoyo sobre la pared. El fisioterapeuta permanece en bidestación lateral al paciente o ligeramente anterior. El antebrazo del paciente en posición indiferente.
C.G: dos traveses de dedo bajo el punto medio del borde externo del acromion.
R.F: siguiendo el eje vertical en un plano sagital
R.M: sigue el segmento braquial hacia el epicóndilo.
- ABDUCCIÓN:
Podemos realizar, al igual que con la flexión, la medición de la abducción pura o global. En este caso la diferencia estriba en que en el caso de la pura el fisioterapeuta se sitúa posterior al paciente y palpa con una de sus manos el ángulo inferior del paciente hasta que comienza a desplazarse hacia abducción y rotación externa. Momento en el que le pedirá al paciente que cese el movimiento. El antebrazo del paciente en posición media.
C.G: dos traveses de dedo bajo el borde anterior del acromion.
R.F: se mantiene en la vertical en un plano frontal anterior.
R.M: sigue el segmento braquial hacia el epicóndilo.
- ADDUCCIÓN: (20º suceden en la articulación escápulohumeral)
Obviamente para realizar la adducción y superar el tórax que impide completar el movimiento realizamos una pequeña flexión glenohumeral de unos 30ºy el antebrazo en posición medio. El fisioterapeuta se mantiene latetal al paciente o ligeramente anterior
C.G: dos traveses de dedo bajo el borde anterior del acromion.
R.F: siguiendo la vertical en un plano frontal anterior.
R.M: siguiendo el segmento braquial hacia el epicóndilo.
- ROTACIÓN INTERNA Y EXTERNA
Se puede realizar tanto en sedestación como en decúbito prono, sin embargo, para evitar que sea el propio abdomen del paciente, el que limite en caso de ser muy voluminoso, para realizar las rotaciones recurrimos al decúbito prono. El fisioterapeuta se encuentra lateralizado respecto al paciente Y el mismo sitúa su antebrazo pronado.
Para la rotación externa el paciente llevará el dorso del antebrazo hacia el techo y en la rotación interna tratará de elevar hacia el techo la palma de la mano.
C.G: a nivel del olécranon R.F: la situamos en la vertical , perpendicular al suelo. R.M: siguiendo el segmento antebraquial hacia la apófisis estiloides cubital
Si la rotación se realiza en sedestación con el codo en flexión, el segmento braquial próximo a la parrilla costal y antebrazo en posición indiferente , los puntos de referencia son:
- CG: olécranon
- RF: plano transversal siguiendo el eje sagital
- RM: siguiendo el eje antebraquial hacia estiloides cubital
3- Valgo entre
Valoramos la relación existente entre el segmento humeral y los huesos del antebrazo. Se trata pues de un ángulo estático.
C.G: en el punto medio de la flexura del codo.
R.F: sigue el segmento braquial hacia el borde anterior del acromion en su punto medio.
R.M: sigue el segmento antebraquial hacia el punto medio de la flexura de la muñeca.
MUÑECA
Para la medición goniométrica de la muñeca situamos al paciente en sedestación. El fisioterapeuta puede sentarse enfrentado al mismo.
1- Pronosupinación:
El paciente debe introducir un palito o bolígrafo entre el 2º y 4º dedo para que podamos proyectar una línea entre ambos. El antebrazo del paciente parte de una posición neutra y llevará la palma de la mano hacia el techo en la supinación y hacia la superficie de apoyo en la pronación:
C.G: eje del tercer dedo R.F: vertical, perpendicular a la superficie de apoyo R.M: sigue la proyección del bolígrafo, hacia la oblicuidad interna si se trata de la pronación o hacia la externa si es supinación
2- Flexión dorsal y palmar:
El antebrazo puede mantener pronado y siempre comenzando en posición neutra articular sobre la superficie de apoyo. En el caso de la flexión palmar se mantendrá la mano fuera de la mesa.
C.G: a nivel de apófisis estiloides radial o cubital. R.F: siguiendo el segmento antebraquial bien hacia epitróclea si la medición se realizo con CG en a. radial o bien hacia epicóndilo si se realizó desde a. cubital
R.M: sigue el eje del tercer dedo
4- Desviación radial:
Antebrazo en supinación sobre superficie de apoyo. Fisioterapeuta en sedestación de frente al paciente.
C.G: en el punto medio de la flexura de muñeca
R.F: sigue el segmento antebraquial hacia el punto medio de la flexura del codo.
R.M: sigue el eje del tercer dedo.
5- Desviación cubital:
C.G: en el punto medio de la eminencia tenar.
R.F: eje antebraquial hacia la flexura del codo.
R.M: siguiendo el eje del tercer dedo.
