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xiste una serie de mitos que confunden el proceso de envejeci- miento con patología, estos mismos mitos son compartidos por las propias Personas Mayores, sus familiares e incluso por profesionales de la salud; lo cual difi- culta las actividades preventivas en este grupo etario. Estos estereotipos lentamente se están derrumbando. De la imagen de Persona Mayor achacosa, solitaria, depen- diente, desdentada y poco estética; se está dando paso a la idea de una etapa de la vida donde prevalecen conceptos como auto- nomía, funcionalidad, estética y manteni- miento de relaciones sociales.
Actualmente sabemos que es posible conservar una buena salud oral hasta edades avanzadas de la vida. Que la dentición no se pierde por causa del envejecimiento, sino que debido a enfermedades bucodentales (caries y enfermedad periodontal o de las encías) asociadas con diferentes factores de riesgo como por ejemplo: trastornos sisté- micos crónicos de inicio temprano, estilos de vida desfavorables, iatrogenias odonto- lógicas y un mal estado nutricional.
Envejecimiento de la cavidad oral
El envejecimiento es un fenómeno multifactorial y universal que no tiene lugar
con la misma intensidad y cronología en todos los seres vivos ni en todos los órganos de aquellos. Lo que encontramos generalmente en la literatura sobre envejecimiento de la cavidad bucal, se ha basado en la creencia general de un deterioro progresivo de la fisiología de la boca con el paso del tiempo. Esto se ha fundamentado en estudios comparativos entre personas de edad avanzada compro- metidas sistémicamente y personas jóvenes sanas. Es así que, la pérdida total de piezas dentarias y la disminución de la secreción salival están muy arraigadas entre los médicos y odontólogos como estereotipos del envejecimiento. El estereotipo de vejez con aspecto de promentonismo (adelantamiento de la mandíbula), disminución del tercio infe- rior de la cara, lengua prominente y labios hendidos; son consecuencias de la pérdida total de las piezas dentarias y no de la edad propiamente tal.
Envejecimiento en la Mucosa Oral: La mucosa oral tiene una serie de funciones relacionadas con la protección y defensa frente al medio externo, la percep- ción sensorial y el sentido del gusto.
Odontogeriatría
Soraya León Araya*
Resumen El artículo presenta los principales problemas asociados al envejecimiento en cuanto a los cuidados dentales. Se deja de manifi esto los eventuales equívocos y mitos respecto del envejecimiento y la salud dental.
Palabras clave: Odontogeriatría, Personas Mayores, Salud.
- (^) Cirujano-Dentista, Diplomada en Geriatría y Gerontología Clínica, aspirante a Magister en Gerontología Social, docente de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Escuela de Odontología de la Universidad de Talca.
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Como anteriormente mencionamos, los estudios sobre envejecimiento de la mucosa oral también se han basado en los cambios no sólo debido a la edad, sino que a múltiples alteraciones hormonales o nutricionales, enfermedades sistémicas, efectos adversos a los medicamentos y al uso de aparatos protésicos. Factores locales adquiridos a lo largo de la vida, como la dieta, tabaco, alcohol y uso de prótesis dentales; influyen en los cambios de la mucosa durante el envejecimiento, lo que hace difícil diferen- ciarlo de lo que es el envejecimiento puro.
Clásicamente se ha considerado que con la edad la mucosa oral sufre los siguientes cambios:
Atrofia variable que la torna más delgada, lisa y friable; lo que la hace más susceptible a los traumas e irritaciones.
Se produce adelgazamiento del borde bermellón del labio.
Aumento de las varicosidades sublin- guales.
Estos cambios degenerativos de la mucosa oral, no interfieren en sus funciones normales de protección en Personas Mayores sanas.
Otra de las funciones de la mucosa oral especializada, es el sentido del gusto que reside en el dorso de la lengua. Este sentido es, de todos los sistemas neurosensoriales, el que menos se ve afectado por el proceso de envejecimiento. Actualmente se admite que el número de papilas y botones gustativos permanece constante durante toda la vida, esto no quiere decir que su función gusta- tiva permanezca intacta. Modificaciones en la membrana celular de los receptores relacionadas con la edad serían la causa de respuestas neurofisiológicas alteradas. La valoración de esta función se dificulta al no poder evaluar a pacientes sanos. Lo que existiría sería una pequeña disminución
del umbral gustativo para los estímulos del salado y amargo. De ahí la importancia del control sobre el consumo excesivo de sal en las comidas de las Personas Mayores y su directa relación con la hipertensión arterial. El sentido del gusto que no se vería afectado por el envejecimiento sería el dulce, sabor del que la gran mayoría de las Personas Mayores disfrutan eligiendo con mucha frecuencia alimentos con alto contenido de hidratos de carbono simples (pasteles, dulces, helados), con bajo aporte nutritivo y a la vez cariogénicos.
Envejecimiento Salival: Generalmente se ha asociado el enveje- cimiento con disminución de la secreción salival, basado en estudios sobre individuos jóvenes sanos y Personas Mayores con envejecimiento salival asociado a fármacos y enfermedades sistémicas. Actualmente se considera que la función salival global no se ve afectada con el envejecimiento, esto no implica la inexistencia de cambios fisioló- gicos y morfológicos glandulares relacio- nados con la edad, como por ejemplo: El peso total de las glándulas sali- vales disminuye después de los 75 años en hombres y mujeres. Presencia de infiltrados focales linfocí- ticos en el tejido glandular. El 25% del tejido glandular salival es reemplazado en las glándulas submaxilares por tejido adiposo o conectivo, siendo ésta glándula mayor la que más pierde su parén- quima. Las glándulas salivales menores presentan una progresiva degeneración acinar y fibrosis La secreción salival de la glándula paró- tida permanece estable con la edad.
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El tipo de oclusión, si es inestable se generan parafunciones como el bruxismo o rechinamiento dentario.
Malos hábitos como la onicofagia (morderse las uñas), la interposición de objetos entre los dientes (lápices, metales).
La atrición en los bordes de las piezas dentarias anteriores genera la pérdida de translucidez, característico en Personas Mayores, al producirse el desgaste de sus bordes incisales.
Color: Las piezas dentarias de las Personas Mayores se presentan más oscuras y amarillas debido a la acumulación en el tiempo de hábitos como el tabaco, consumo de té, café o mate.
Cracks longitudinales o Infracciones: Líneas de fractura verticales sobre el esmalte de las piezas dentarias, relacio- nadas a la atrición de las piezas dentarias y a la disminución de su contenido acuoso con el paso del tiempo.
Hipercementocis: Es la mayor produc- ción de cemento radicular relacionado con bruxismo mecánico compensatorio, visible al examen radiográfico y que cobra impor- tancia cuando se planifica extraer una pieza dentaria.
Disminución de la cámara pulpar: Debido a la mayor producción de dentina secundaria en los túbulos dentinarios. Se evidencia radiográficamente y dificulta la realización de tratamientos endodónticos.
Calcificación pulpar: aumenta con la edad en tamaño y número, dificultando también los tratamientos endodónticos.
Enfermedades bucodentales en personas mayores:
Las enfermedades bucodentales más prevalentes en las Personas Mayores son: la caries, la enfermedad periodontal y el cáncer bucal.
Caries: Es la pérdida de estructura dentaria asociada a la presencia de productos ácidos y microorganismos (Estreptococo Mutans, Estreptococo Acidófilo) que frente a la presencia de carbohidratos (sacarosa), genera cambios en el ph oral, produciendo la desmineralización de las piezas denta- rias. En etapas avanzadas se asocia a dolor debido al compromiso de la pulpa, poco frecuente en Personas Mayores donde éste órgano disminuye de volumen. A la explo- ración clínica se observa la pigmentación de los tejidos, desde una ligera translucidez, hasta café oscuro y negro con pérdida de la estructura, dependiendo de su severidad. Es la primera causa de pérdida de piezas dentarias y la caries radicular es la que más afecta a las Personas Mayores debido a la presencia de recesiones gingivales que exponen la zona radicular. Los datos de estudios a nivel mundial en Personas Mayores muestran que la caries dental es el mayor problema de salud pública y que al igual que el eden- tulismo o desdentamiento total, está rela- cionado fuertemente con factores sociales y de comportamiento (Petersen, 2003). Presentándose principalmente en personas de bajos ingresos económicos, aquellos que no visitan regularmente al odontólogo, que no cepillan sus dientes frecuentemente, que consumen demasiada azúcar en su dieta y en fumadores.
Enfermedad Periodontal: Grupo de afecciones de las encías y de las estructuras de soporte de la pieza dentaria o periodonto (formado por: raíz dentaria, ligamento y tejido óseo alveolar). Su sintomatología más común es el sangra- miento gingival y la movilidad dentaria. Es considerada la segunda causa de pérdida de piezas dentarias. En las Personas Mayores se presenta en forma crónica, pero tiende a
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agudizarse por las diversas enfermedades sistémicas presentes a esta edad y causa una destrucción inflamatoria del periodonto por el acumulo de placa bacteriana. Debido a la proliferación microbiana que propicia y su traspaso al torrente sanguíneo o bacteremia, se ha reconocido como un factor contri- buyente a la severidad del curso clínico de enfermedades crónico-degenertivas como la enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedad respiratoria. Su principal etiología es la dieta baja en fibra y la falta de higiene oral, asociadas a factores como disminución de la agudeza visual, destreza manual, enfermedades sistémicas y medi- camentos.
Cáncer Bucal: Es aquel que se produce en el labio, cavidad bucal, lengua y orofaringe. Su baja incidencia y sobre todo el escaso conoci- miento sobre él por parte de la población y de muchos profesionales de la salud, contribuyen a un diagnóstico tardío en etapas muy avanzadas de la enfermedad ocasionando una mayor mortalidad en los casos. Presenta además, una alta morbi- lidad ya que tanto la lesión cancerosa como, en mayor medida su tratamiento, general- mente quirúrgico, da lugar a alteraciones y deformaciones faciales, dificultad para el lenguaje y deglución, generando aisla- miento social y malnutrición.
Los factores de riesgo identificados serían:
Tabaco: el riesgo es 5 a 9 veces mayor en un fumador versus un no fumador. El 80% de los casos de cáncer bucal se asocia al tabaco. Influye además, en la respuesta al tratamiento, pues en los pacientes que continúan fumando presentan 2 a 6 veces mayor riesgo de desarrollar una nueva neoplasia.
Virus con potencial carcinogénico sobre la mucosa oral, como el papilomavirus humano detectándose los subtipos HPV- con 22% y el HPV-18 con un 14% de los casos de cáncer bucal. La exposición excesiva al sol sin protec- ción es una de los principales factores de riesgo para el cáncer labial. Las lesiones en estados iniciales suelen presentarse asintomáticas, como pequeñas ulceraciones indoloras. En otros casos se presenta como una ulceración crónica, asin- tomática, adherida a tejidos más profundos y asociada a crecimiento ganglionar. Las lesiones en estado más avanzado se presentan como una ulceración más profunda, de bordes necróticos e irregulares y en muchos casos incluso con destruc- ción ósea, movilidad y pérdida de piezas dentarias e incluso fracturas patológicas en los casos más severos. Además de dolor y parestesias. El melanoma se presenta frecuentemente en el paladar y las encías. Los tumores de origen hematológico, como los linfomas y las leucemias, suelen presen- tarse en las encías paladar y lengua. Los carcinomas se presentan frecuentemente en los márgenes de la lengua y en el piso de la boca. La prevención se basa en controlar los factores de riesgo mencionados y en la detección precoz de lesiones bucales reali- zando un autoexamen o examen intraoral no sólo por parte del odontólogo, sino que también por parte de todo el equipo multi- disciplinario.
Salud bucal-salud general y calidad de vida: Existe un creciente interés en las conse- cuencias de la salud bucal en términos de cómo afecta la calidad de vida. Las pato- logías orales generalmente no son fatales,
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El negativo impacto de las malas condi- ciones bucales sobre la vida diaria es parti- cularmente significativo entre las personas desdentadas totales. A mayor cantidad de piezas dentarias perdidas en la boca, se reduce la capacidad masticatoria y, por lo tanto, la selección del tipo de comida; por ejemplo, las personas desdentadas totales tienden a evitar alimentos fibrosos y prefieren aquellos alimentos ricos en grasas saturadas y coles- terol que les son más fáciles posteriormente deglutir. De esta forma se incrementa el riesgo de afectar la salud general al comprometer la masticación y los hábitos alimenticios influ- yendo negativamente sobre el estado nutri- cional (Walls, Steele, Sheiham, Marcenes & Moynihan, 2000).
A nivel mundial, se ha registrado un mal estado de salud bucal en las Personas Mayores, encontrándose con altos niveles de pérdida de piezas dentarias, presencia de caries, alta prevalencia de enfermedad periodontal, disminución de secreción salival y lesiones orales precancerosas o cancerosas (Schou, 1995).
El edentulismo o desdentamiento total es prevalente en las Personas Mayores alre- dedor de todo el mundo y está fuertemente relacionado con el estatus económico (Petersen, 2003). Estudios epidemiológicos muestran que las personas de bajo estrato social, con bajos ingresos y pobre o nada de educación; presentan una mayor tendencia a ser desdentados que aquellas personas de alto estrato social o con altos niveles de ingresos y educación.
La boca participa también en una de las etapas del desarrollo de la personalidad. La etapa oral del desarrollo se da en todos los seres humanos y cuando se produce la pérdida de las piezas dentarias, el individuo ve afectada su autoestima, disminuyendo su autoconfianza por el hecho de no poder sonreír.
Tanto la ausencia de piezas dentarias, como la presencia de restos radiculares en la boca, y el uso de prótesis dentales desajus- tadas; dan como resultado incapacidad para el acto de comer. Esto afecta evidentemente el estado nutricional del individuo, por otro lado afecta el estado de ánimo al no poder disfrutar del placer de una buena comida y finalmente interfiere en el establecimiento de relaciones sociales. Todo lo anterior puede llevar a estados de malnutrición, aislamiento social, apatía y depresión. Las principales razones para la extrac- ción de piezas dentarias en la boca son la caries dental severa y la enfermedad perio- dontal. El tabaco se considera también un factor de riesgo para pérdida de piezas dentarias, principalmente entre personas con un alto consumo por muchos años. Aun así, existe una tendencia positiva en los países desarrollados con respecto a la salud bucodental de las futuras generaciones de Personas Mayores, los cuales tenderían a preservar sus piezas dentarias naturales y a conservar una dentición funcional. El objetivo de la rehabilitación oral en una Persona Mayor es devolver la función masticatoria perdida, lo cual tiene gran impacto en la selección de alimentos y por lo tanto, en su estado nutricional. Por otra parte, el tratamiento rehabilitador mejora la comunicación oral y la estética del paciente, de modo de facilitar un bienestar social y emocional.
Prevención en personas mayores: En comparación con otros grupos etarios, el uso de fluoruros en Personas Mayores es eficaz en la prevención de caries. Su aplicación tópica por parte del odontó- logo o su uso por medio de enjuagues con flúor han demostrado una reducción de caries en la superficie radicular de las piezas
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dentarias de Personas Mayores activas que viven en la comunidad, como en Personas Mayores institucionalizadas que requieren de cuidados a largo plazo. El uso de fluoruros en las pastas dentifrícas también resultó ser efectivo en la reducción tanto de caries de la superficie radicular como coronaria de la pieza dentaria. Además, el uso tópico de fluoruros combinado con enjuagues de clorhexidina, puede disminuir la pérdida de piezas dentarias. Por su parte, los enjua- gues de clorhexidina tienden a disminuir la inflamación gingival, la profundidad de los sacos periodontales en la enfermedad periodontal, y la incidencia de la estoma- titis subprótesis (lesión inflamatoria que se instala bajo las prótesis dentales).
Los estudios clínicos sugieren que la educación para la salud bucal en Personas Mayores resulta ser efectiva. En pacientes mayores con enfermedad periodontal, la educación en el autocuidado de su higiene oral mejora sus habilidades con respecto al cepillado, el uso de seda dental, lo cual disminuye el sangramiento gingival (Little et al., 1997).
Programas de atención bucodental en personas mayores:
Se ha estudiado el efecto de la ansiedad en la búsqueda de atención odontológica y se ha determinado que su efecto en las Personas Mayores es menos importante que en personas más jóvenes (Locker, 1991). Con respecto a los motivos por los cuales las Personas Mayores acuden escasamente a consultar por su salud bucodental son variados, entre ellos podemos encontrar:
Considerar como parte del envejeci- miento la pérdida inevitable e irreversible de las piezas dentarias con la edad.
Una baja percepción de sus necesidades preventivas de tipo odontológicas, general-
mente asociadas a falta de información y asesoramiento. Temor frente a la atención odontoló- gica, relacionada generalmente con malas experiencias durante su juventud, donde las técnicas en odontología se encontraban menos avanzadas. Dependencia funcional que dificulta el acceso a los lugares de atención odontoló- gica, más aún cuando la Persona Mayor vive sola y no cuenta con familiares o amigos que lo ayuden en su traslado. Costo económico de la atención en las etapas de rehabilitación, situación que frecuentemente se da en el ámbito privado, ya que en el ámbito público se resuelven principalmente acciones de carácter general. Por ello se considera la atención odontológica un lujo y no una necesidad. Falta de conocimiento de las Personas Mayores de las repercusiones de un mal estado de salud bucal en su salud general. En relación a los odontólogos, entre los grandes obstáculos que enfrentan para una adecuada atención odontogeriátrica, está la falta de conocimiento a la hora de enfrentar a un Paciente Mayor. Desconocer sus patologías prevalentes, las dificultades que presentan frente a los cambios en sus rutinas y la pérdida de adaptación a ellos. Diversos reportes a través del mundo han demostrado que el uso de los servi- cios de salud odontológicos es bajo entre las Personas Mayores, principalmente en los grupos de bajo nivel socioeconómico (Petersen, 1995). La evidencia muestra también que existen profundas diferencias con respecto a la salud bucal de las Personas Mayores entre las diferentes regiones y países; dife- rencias relacionadas principalmente con las condiciones de vida y el acceso a la salud bucodental. Por lo tanto, los desafíos varían
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estudio de las escuelas de odontología de Europa y Norteamérica; más incipiente ha sido en América latina, debido a la transi- ción demográfica que sólo en años recientes se ha manifestado en nuestro continente.
En general, esta formación se ha enfo- cado principalmente en el aspecto biomé- dico y clínico de los cuidados de la salud bucodental, por sobre los factores socioló- gicos y psicológicos del proceso de enve- jecimiento. Entendiendo que las dimen- siones psicosociales y económicas de una mala salud bucodental tienen también un impacto negativo sobre la calidad de vida de una Persona Mayor. Por lo tanto, se hace necesario enfatizar esta educación en las dimensiones de las ciencias sociales y en la importancia de los acercamientos multidis- ciplinarios.
La odontogeriatría en América Latina enfrenta un gran desafío, que consiste en incorporar a las Personas Mayores a los sistemas de salud bucodental con el objetivo de que las futuras generaciones lleguen a los 60 años con una mejor salud bucodental y entendiendo que las patologías bucoden- tarias no son parte inevitable del envejeci-
miento. De ahí la importancia de planificar a tiempo antes de que la situación actual empeore. Sabiendo, que en la prevención y educación está la respuesta para controlar eficazmente los principales trastornos bucodentales que afectan a las Personas Mayores. La educación enfocada no sólo a los profesionales del área odontológica y a los pacientes; sino que a otros profesionales como médicos, enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales y personal paramé- dico; cuyos conocimientos sobre salud oral en Personas Mayores son escasos, para así integrar realmente a la salud bucodental como parte importante de la salud general y de la calidad de vida. En Chile el desarrollo de la Odontogeriatría es muy incipiente, exis- tiendo escasas investigaciones sobre salud oral de las Personas Mayores. Se sabe que entre un 30% a 50 % de los mayores de 60 años son desdentados totales, observándose una alta prevalencia de lesiones de la mucosa oral y enfermedad periodontal. La mayoría presenta higiene inadecuada, caries en las piezas remanentes y muy baja frecuencia de visitas al odontólogo (Gamonal, 1996).
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