CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXODONCIA SIMPLE
Yo ................................................................................................ (como paciente), con DNI No.
..........................., mayor de edad, y con domicilio en ………………………….
.............................................................................................................................................. o Yo
............................................................................................ con DNI No. ………....., mayor de edad, y con
domicilio en ………………………………………………………..
.................................................................................................... en calidad de representante legal de
……………………………………………………………………..
DECLARO
Que el Cirujano Dentista……………………………………………………….. me ha explicado que es conveniente en mi
situación realizar la extracción de una o más piezas dentarias:
1.- En consecuencia, comprendo que no mantendré esa o esas piezas dentarias y que, únicamente, podrá
ser sustituido por una prótesis o implante. Que podría recurrir a técnicas conservadoras como la
periodoncia o la endodoncia, y las descarto por el estado que presenta, y que no hace razonable su
conservación.
2.- Me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir implica la administración de anestesia local, que
consiste en proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan un bloqueo reversible de los
nervios de tal manera que se inhibe transitoriamente la sensibilidad con el fin de realizar el tratamiento
sin dolor. Asimismo, me ha explicado que tendré la sensación de adormecimiento del labio o de la cara,
que normalmente van a desaparecer en dos o tres horas. También me explicó que la administración de
la anestesia puede provocar, en el punto en el que se administre la inyección, ulceración de la mucosa y
dolor, y menos frecuentemente, limitaciones en el movimiento de apertura de la boca, que pueden
requerir tratamiento ulterior, y que la anestesia puede provocar bajada de tensión que, en casos menos
frecuentes, pueden provocar un síncope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente, e,
incluso, excepcionalmente, la muerte. Comprendo que, aunque de mis antecedentes personales no se
deducen posibles alergias o alergia al agente anestésico, la anestesia puede provocar urticaria,
dermatitis, asma, edema angioneurótico (asfixia), que en casos extremos puede requerir tratamiento
urgente.
3.- La intervención consiste en el empleo alternado de instrumental especializado quirúrgico, aplicando
fuerza manual, de leve a moderada, cuya finalidad es movilizar y finalmente extraer del alveolo la pieza
o piezas dentales problema.
4.- Aunque se me han realizado los medios diagnósticos que se han estimado precisos, comprendo que
es posible que el estado inflamatorio del diente/molar que se me va a extraer pueda producir un proceso
infeccioso, que puede requerir tratamiento con antibióticos y/o antiinflamatorios, del mismo modo que
en el curso del procedimiento puede producirse una hemorragia, que exigiría, para cohibirla, la
colocación en el alvéolo de una torunda de algodón seca u otro producto hemostático, incluso sutura.
También sé que en el curso del procedimiento pueden producirse, aunque no es frecuente, la rotura de
la corona, heridas en la mucosa de la mejilla o en la lengua, intrusión de la raíz en el seno maxilar, fractura
del maxilar, que no dependen de la forma o modo de practicarse la intervención, ni de su correcta
realización, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el cirujano dentista tomará las medidas pertinentes
para continuar con el tratamiento.
