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se describe características de microorganismos presentes un un tipo especifico de patología
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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I
ISBN-978-84-611-8a35-
II
**1. Introducción
Procedimientos en Microbiología Clínica
25. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS DEL
TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR. 2007
Las infecciones del tracto respiratorio inferior se encuentran entre las enfermedades infecciosas m·s frecuentes y con mayores tasas de morbilidad y mortalidad. El diagnÛstico microbiolÛgico resulta esencial para la determinaciÛn del agente etiolÛgico y la instauraciÛn de un tratamiento antimicrobiano adecuado. Sin embargo, en la actualidad, el papel del laboratorio de microbiologÌa en el diagnÛstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior presenta importantes limitaciones y controversias. AsÌ, su rendimiento, muy limitado en el caso del diagnÛstico etiolÛgico de la bronquitis aguda, es controvertido en la neumonÌa adquirida en la comunidad y ofrece mejores perspectivas en el diagnÛstico la neumonÌa nosocomial. TambiÈn, existe controversia sobre los diferentes mÈtodos diagnÛsticos, cuyo valor depende, a su vez, de un diagnÛstico clÌnico correcto de infecciÛn bacteriana y de la probabilidad de la existencia de un tratamiento antibiÛtico previo. Las principales limitaciones del diagnÛstico microbiolÛgico de las infecciones del tracto respiratorio inferior estriban en su baja rentabilidad (en el 40-60% no se aÌsla el agente causal) y en la dificultad en la interpretaciÛn del valor de los microorganismos aislados en relaciÛn con su significaciÛn clÌnica. Con frecuencia, el cultivo de las muestras del tracto respiratorio inferior supone uno de los esfuerzos microbiolÛgicos m·s innecesarios, y, lo que es peor, sus resultados adem·s de frustrantes para el diagnÛstico etiolÛgico pueden inducir, a su vez, a un diagnÛstico y tratamiento errÛneos del paciente. La baja sensibilidad de los cultivos obedece, por una parte, a la contaminaciÛn de las muestras del tracto respiratorio inferior con secreciones y, por tanto, con microbiota colonizadora del tracto respiratorio superior, lo que dificulta el crecimiento y enmascara la presencia de los verdaderos patÛgenos procedentes de localizaciones anatÛmicas m·s bajas y, por otra parte, a la dificultad para cultivar ciertos patÛgenos que requieren medios y procedimientos diagnÛsticos especiales y especÌficos para su detecciÛn. Adem·s, la valoraciÛn clÌnica de los aislados resulta problem·tica. La trascendencia de una r·pida y correcta valoraciÛn de los aislados es obvia, ya que permite proporcionar informaciÛn de la m·xima utilidad clÌnica. Sin embargo, con frecuencia, la interpretaciÛn del resultado obtenido se ve limitada por la dificultad en atribuir con seguridad una valoraciÛn de los verdaderos agentes etiolÛgicos, responsables de la infecciÛn, a los microorganismos aislados de las muestras respiratorias o, por el contrario, de meros colonizantes. En cambio, en otros casos el hallazgo de ciertos microorganismos ( Mycobacterium tuberculosis , Legionella spp, Bordetella spp) no presenta duda alguna en cuanto a su valoraciÛn, ya que siempre son considerados como patÛgenos. Finalmente, los estudios serolÛgicos, reservados para los patÛgenos atÌpicos, en ocasiones, sÛlo permiten confirmar, pero no establecer el diagnÛstico
con la suficiente rapidez como para ser de utilidad en la pr·ctica clÌnica. LÛgicamente, esto ha llevado a la necesidad de establecer pautas terapÈuticas empÌricas que se utilizan de forma rutinaria ante la sospecha de infecciones causadas por estos microorganismos. Por el contrario, las nuevas herramientas de laboratorio, como son las tÈcnicas de amplificaciÛn de ·cidos nucleicos y las tÈcnicas de detecciÛn de antÌgenos bacterianos en orina permiten la detecciÛn del agente causal de forma m·s r·pida y sensible, sobre todo en el caso de los patÛgenos difÌciles de cultivar, y abren futuras y nuevas perspectivas para el diagnÛstico de las infecciones del tracto respiratorio inferior.
2. CONSIDERACIONES CLÍNICAS. CUADROS CLÍNICOS Y AGENTES ETIOLÓGICOS Los pasos previos a la infecciÛn del tracto respiratorio inferior son habitualmente el cambio cualitativo de la microbiota normal de la orofaringe (debido a sustituciÛn por especies bacterianas m·s invasivas o resistentes, como en la cl·sica neumonÌa por Streptococcus pneumoniae ), o cuantitativo (por incremento de los organismos colonizadores, como en la enfermedad broncopulmonar crÛnica, en la neumonÌa nosocomial y en la intubaciÛn endotraqueal), o una combinaciÛn de ambos. La importancia del cambio en la carga bacteriana colonizadora estriba en que su aumento puede determinar el lÌmite entre colonizaciÛn e infecciÛn de la mucosa respiratoria, incluso en el caso de bacterias de reconocido poder patÛgeno. Tal es el caso de Mycoplasma pneumoniae , para el que se ha se ha demostrado mediante la tÈcnica de PCR cuantitativa, que el lÌmite que diferencia entre estado de portador sano e infecciÛn clÌnica son 10 4 copias de ADN genÛmico. La din·mica de las poblaciones bacterianas de la microbiota aerobia y anaerobia del tracto respiratorio superior (orofaringe, laringe) est· influida por la propia patologÌa y por el medio ambiente que rodea al paciente, factores principales que propician los cambios cualitativos y cuantitativos de la microbiota. AsÌ, la colonizaciÛn bacteriana sublarÌngea, mÌnima en las personas sanas, experimenta un importante aumento en los pacientes intubados o con enfermedad pulmonar crÛnica. Del mismo modo, en los pacientes hospitalizados con tratamiento antibiÛtico se produce una dr·stica sustituciÛn de los organismos grampositivos, constituyentes de la microbiota orofarÌngea normal, por un franco predominio de microorganismos gramnegativos. Igualmente ocurre tras una infecciÛn vÌrica o un tratamiento antibiÛtico. Son tales los cambios que se producen en las poblaciones bacterianas que integran la microbiota orofarÌngea que seg˙n en quÈ diferentes tipos de pacientes se seleccionan diferentes tipos de microorganismos: asÌ ocurre en los pacientes con enfermedades subyacentes (inmunodepresiÛn, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad pulmonar crÛnica, fibrosis quÌstica), en pacientes en tratamiento con antibiÛticos de amplio espectro, en pacientes con exposiciÛn a otros pacientes colonizados con
infancia) de la fibrosis quÌstica. La importancia de otros microorganismos en las reagudizaciones de la bronquitis es notablemente inferior, aunque pueden predominar Pseudomonas aeruginosa y las enterobacterias en las exacerbaciones de la bronquitis crÛnica avanzada. El papel del laboratorio de microbiologÌa en el diagnÛstico de la bronquitis crÛnica es muy limitado, ya que ni el examen microscÛpico ni el cultivo del esputo permiten diferenciar la colonizaciÛn de la infecciÛn del tracto respiratorio, dado que hasta el 25% de los pacientes con EPOC y muchos pacientes con bronquitis crÛnica presentan colonizaciÛn del tracto respiratorio superior y de las secreciones bronquiales por S. pneumoniae y H. influenzae. No obstante, puede estar indicado el estudio microbiolÛgico en las exacerbaciones de la bronquitis crÛnica en caso de fracaso del tratamiento empÌrico.
2.1.1. Bronquitis por Bordetella pertussis. La bronquitis por Bordetella pertussis, diminuto cocobacilo gramnegativo muy l·bil y de crecimiento difÌcil, se caracteriza por episodios de tos intensa, violenta y paroxÌstica acompaÒada de jadeo inspiratorio caracterÌstico, que con frecuencia finalizan en un vÛmito. La infecciÛn, endÈmica con ciclos regulares epidÈmicos, es f·cilmente transmisible y de declaraciÛn obligatoria. Se presenta con m·s frecuencia en niÒos menores de 6 meses, no vacunados o parcialmente vacunados, entre los que se dan los casos m·s graves, pero tambiÈn en pacientes adultos y adolescentes, incluso con inmunizaciÛn previa, ya que la inmunidad postvacunal es limitada (menos de 12 aÒos). La cepa variante no toxigÈnica de B. pertussis , produce un cuadro clÌnico similar al de B. pertussis , no prevenible por la vacunaciÛn, y requiere un diagnÛstico microbiolÛgico diferencial. Bordetella bronchiseptica , endÈmica en algunos animales, puede producir infecciones respiratorias crÛnicas de difÌcil tratamiento en humanos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. El aislamiento de B. pertussis en cultivo es definitivo para el diagnÛstico, y aunque poco sensible (50%) sigue siendo el mÈtodo diagnÛstico de referencia, ya que la prueba de la reacciÛn en cadena de la polimerasa (PCR), aunque permite un diagnÛstico r·pido y mejora la sensibilidad del cultivo, no se encuentra al alcance de la mayorÌa de los laboratorios clÌnicos. La baja sensibilidad del cultivo depende de factores propios del paciente (tratamiento antibiÛtico previo, duraciÛn de los sÌntomas, edad y vacunaciÛn), de las condiciones del transporte de la muestra y del tipo y calidad de los medios empleados. El microorganismo se aÌsla preferentemente durante la fase exudativa de la enfermedad, de modo que la posibilidad del aislamiento disminuye progresivamente. Adem·s, son condiciones necesarias que la recogida de la muestra, siempre nasofarÌngea, se realice utilizando escobillones de alginato c·lcico o dacrÛn y que su siembra se haga de forma inmediata en medios especiales, ricos en nicotinamida, que incluyan
sustancias protectoras como, almidÛn, carbÛn o sangre para absorber y neutralizar los compuestos tÛxicos presentes en muchos medios. La inmunofluorescencia directa con anticuerpos (poli o monoclonales) sobre la muestra presenta una sensibilidad muy variable (30%-71%) en dependencia del n˙mero de microorganismos presentes en la muestra y la pericia del observador, por lo que no es una tÈcnica aconsejable para el diagnÛstico sin la confirmaciÛn por cultivo o por PCR. Las pruebas serolÛgicas para la detecciÛn de anticuerpos (ELISA, aglutinaciÛn inmunoblot, hemaglutinaciÛn indirecta y determinaciÛn de anticuerpos frente a la toxina de B. pertussis ) no est·n estandarizadas y, aunque ˙tiles epidemiolÛgicamente, tienen una rentabilidad muy limitada para el diagnÛstico clÌnico, por lo que no se utilizan ampliamente. De todas ellas, la m·s especÌfica es la demostraciÛn de seroconversiÛn de la IgG frente a la toxina pert˙sica.
2.1.2. Bronquitis por Mycoplasma pneumoniae. M. pneumoniae es un patÛgeno de comportamiento extra e intracelular implicado en infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad tanto en niÒos como en adultos. La presentaciÛn clÌnica primaria es la traqueobronquitis con fiebre y tos no productiva (en ocasiones con un cierto parecido a la de la tos ferina), acompaÒada por una variedad de manifestaciones del tracto respiratorio superior. Esta infecciÛn puede progresar a bronquiolitis, especialmente en los niÒos pequeÒos, y a neumonÌa en el 10%-15% de los casos, y en raras ocasiones acompaÒarse o seguirse de manifestaciones extrapulmonares importantes, principalmente neurolÛgicas y cardÌacas. El microorganismo, que se caracteriza por la ausencia de pared celular, se adhiere selectivamente mediante adhesinas especÌficas a las cÈlulas del epitelio ciliado bronquial en las que causa ciliostasis y destrucciÛn celular y, por consiguiente, inflamaciÛn y pÈrdida del recubrimiento epitelial de la mucosa del tracto respiratorio, asÌ como hiperreactividad de las vÌas aÈreas que puede persistir durante semanas o meses, y que es caracterÌstica de esta bacteria. Aunque cl·sicamente descrita como la m·s frecuente en esta entidad, la verdadera incidencia de M. pneumoniae en la bronquitis no es bien conocida. Estudios recientes prospectivos de grandes series de pacientes con bronquitis aguda realizados en Francia mediante la prueba de PCR han demostrado la presencia de M. pneumoniae en las secreciones bronquiales en el 2,3% de los pacientes. M. pneumoniae es un microorganismo de crecimiento lento y difÌcil que requiere el empleo de medios especÌficos para su cultivo, por lo que Èste no es recomendable para el diagnÛstico clÌnico debido a su baja sensibilidad (60%) y largo perÌodo de tiempo necesario para el crecimiento del microorganismo (7 a 35 dÌas). Igualmente, el diagnÛstico serolÛgico es poco ˙til, ya que requiere la demostraciÛn de una seroconversiÛn en el tÌtulo de inmunoglobulinas G entre los sueros de las fases
aguda y de convalecencia. En cuanto a la detecciÛn de tÌtulos altos de inmunoglobulina M en el suero de la fase aguda, aunque tienen valor diagnÛstico de infecciÛn actual, hay que tener presente la posibilidad de que correspondan a tÌtulos residuales pertenecientes a otro proceso infeccioso anterior, ya que esta inmunoglobulina puede persistir elevada durante largos perÌodos de tiempo. Las pruebas r·pidas actuales de enzimoinmunoensayo directo sobre las secreciones presentan todavÌa una sensibilidad y valor predictivo bajos con respecto a la PCR. Esta ˙ltima tÈcnica realizada en tiempo real sobre las muestras respiratorias (exudado farÌngeo y lÌquido de gargarismo, en los casos que cursan con tos no productiva, asÌ como en el esputo) ofrece las mejores perspectivas en sensibilidad para el diagnÛstico microbiolÛgico. Merece menciÛn especial la asociaciÛn de M. pneumoniae con el asma. Estudios controlados apoyan un papel emergente de M. pneumoniae , asÌ como tambiÈn de C. pneumoniae , en el asma crÛnico estable y en sus exacerbaciones agudas. La evidencia de esta asociaciÛn se basa en el mayor aislamiento o detecciÛn por PCR de M. pneumoniae en los pacientes con asma estable que en los individuos controles, asÌ como en la mejor respuesta al tratamiento con macrÛlidos de los pacientes con asma y detecciÛn del M. pneumoniae que en los pacientes asm·ticos en los que no se aÌsla o detecta el microorganismo. Por otra parte, hay m˙ltiples razones por las que M. pneumoniae puede tener un papel relevante en la patogenia del asma, m·s all· de la simple exacerbaciÛn. Es conocida su capacidad para la inducciÛn de secreciÛn de mediadores proinflamatorios implicados en la patogenia del asma y de las exacerbaciones, incluida la respiraciÛn sibilante. AsÌ, en niÒos asm·ticos con respiraciÛn sibilante e infecciÛn por M. pneumoniae documentada se detecta un aumento significativo de las concentraciones sÈricas de citocina IL-5, cuando se compara con niÒos sanos o sin infecciÛn. Igualmente, en los niÒos asm·ticos infectados con M. pneumoniae se observan concentraciones significativamente m·s elevadas de IL-4 que en los controles no infectados, o con neumonÌa por S. pneumoniae , lo que sugiere una respuesta de citocinas del tipo TH-2, caracterÌstica del asma. TambiÈn se ha demostrado en estos pacientes una infiltraciÛn tisular por cÈlulas cebadas y una concentraciÛn de IgE sÈrica elevadas, asÌ como la apariciÛn de IgE especÌfica frente a M. pneumoniae. 2.1.3. Bronquitis por Chlamydophila pneumoniae. Tres especies de clamidias ( Chlamydophila pneumoniae , Chlamydophila psittaci y Chalmydia trachomatis ) pueden causar infecciÛn bronquial que, en ocasiones, puede progresar a neumonÌa, pero cada una de ellas se desarrolla en contextos y con implicaciones epidemiolÛgicas muy diferentes. C. pneumoniae produce un cuadro bronquial parecido a la tos ferina, asÌ como procesos de infecciÛn bronquial m·s crÛnicos. La infecciÛn por C. psittaci, de apariciÛn espor·dica, se asocia con la exposiciÛn a secreciones de p·jaros infectados y C. trachomatis
es causa de infecciÛn bronquial y neumonÌa en lactantes que adquieren la infecciÛn durante el nacimiento a partir de la madre infectada. C. pneumoniae y C. psittaci , recientemente incluidas en el gÈnero Chlamydophyla , adem·s de un cuadro respiratorio grave pueden causar manifestaciones extrapulmonares y secuelas neurolÛgicas. C. pneumoniae es un patÛgeno muy ubicuo, de modo que m·s del 50% de la poblaciÛn adulta presenta datos serolÛgicos (IgG) de infecciÛn previa por esta bacteria. Aunque su incidencia es menor en los niÒos pequeÒos, aumenta significativamente durante la edad escolar. Causa bronquitis aguda en niÒos y adultos, adem·s de sÌntomas del tracto respiratorio superior, como faringitis, laringitis y sinusitis, aunque su mayor interÈs corresponde a un cuadro grave parecido a la tos ferina. Otra implicaciÛn importante de C. pneumoniae se debe a su asociaciÛn con la exacerbaciÛn aguda en la bronquitis crÛnica, asma y EPOC. En estos ˙ltimos pacientes, es caracterÌstica la producciÛn de tos persistente, acompaÒada o no de fiebre.
2.2. BRONQUIOLITIS La bronquiolitis es un sÌndrome agudo que afecta a los niÒos durante los dos primeros aÒos de vida (mayor tasa de ataque entre 1 y 6 meses de edad) que se caracteriza por la inflamaciÛn del epitelio que reviste los pequeÒos bronquios y los bronquiolos. A medida que la inflamaciÛn progresa, la infiltraciÛn peribronquiolar y el edema de la submucosa y la adventicia conducen a la necrosis y pÈrdida del epitelio bronquiolar y, en consecuencia, al estrechamiento y obstrucciÛn de la luz de las vÌas aÈreas. La progresiÛn del proceso conduce a la neumonitis intersticial. La etiologÌa de la bronquiolitis es principalmente vÌrica (m·s frecuentemente por virus respiratorio sincitial, seguido por virus parainfluenza y metapneumovirus) como resultado de la progresiÛn de una infecciÛn originada en las vÌas altas, pero en ocasiones puede producirse como resultado de una infecciÛn bronquial descendente, en particular por M. pneumoniae. M. pneumoniae es el causante de hasta el 5% de las bronquiolitis en los niÒos pequeÒos. La presentaciÛn es estacional, con predominio invernal y al inicio de la primavera. Las manifestaciones clÌnicas incluyen unos prÛdromos con sÌntomas de vÌas altas y un comienzo agudo con respiraciÛn sibilante, distensiÛn tor·cica, tos, disnea,
La mayorÌa de los niÒos requieren hospitalizaciÛn. El diagnÛstico se basa principalmente en los par·metros clÌnicos y para el diagnÛstico microbiolÛgico de M. pneumoniae se aplican las mismas directrices que para el diagnÛstico de la bronquitis.
2.3. NEUMONÕA AGUDA La neumonÌa es un proceso caracterizado por la inflamaciÛn y consolidaciÛn de los pulmones, causado por infecciÛn o por irritantes. La neumonÌa
poblaciÛn estudiada asÌ como de los mÈtodos diagnÛsticos empleados, y su diagnÛstico es problem·tico. La presentaciÛn clÌnica puede confundirse con la causada por otros agentes infecciosos y el cultivo, cuando es posible, es poco sensible o lento y requiere tÈcnicas de cultivo especÌficas. De las m·s de 40 especies de Legionella , L. pneumophila (principalmente los serogrupos 1, 4 y 6) es responsable de m·s del 90% de las infecciones causadas por este grupo de organismos. L. pneumophila , de amplia distribuciÛn en la naturaleza, tiene su h·bitat natural en las aguas ambientales, industriales y domÈsticas (grifos, duchas, acondicionadores de aire), en las que, normalmente, se encuentra en n˙mero reducido. Resistente a la acciÛn de la cloraciÛn puede sobrevivir y multiplicarse hasta n˙meros elevados. La transmisiÛn al hombre se produce por inhalaciÛn directa, aspiraciÛn o instilaciÛn en el tracto respiratorio de lÌquidos contaminados. La neumonÌa puede aparecer en casos espor·dicos o en brotes epidÈmicos y su prevalencia varÌa mucho seg˙n las ·reas geogr·ficas (en general del 2%-10%). Afecta a los principalmente a adultos varones y, como patÛgeno intracelular, son factores predisponentes todas las situaciones de dÈficit de la inmunidad celular (tabaquismo, alcoholismo, bronquitis crÛnica, tratamiento con corticosteroides), asÌ como la inmunodepresiÛn del transplantado. Las manifestaciones clÌnicas de la neumonÌa por L. pneumophila son indistinguibles de las de las neumonÌas de otra etiologÌa. Con frecuencia, se presenta de forma parecida a la neumonÌa neumocÛcica grave, requiriendo hospitalizaciÛn. En otras ocasiones, la presentaciÛn corresponde a un cuadro m·s leve que recuerda a la neumonÌa ìatÌpicaî. El diagnÛstico diferencial puede presentar dificultades. Aparte de la existencia de un brote conocido, pueden ser de utilidad la presencia de datos tales como cefalea intensa, anomalÌas gastrointestinales y neurolÛgicas, necesidad de atenciÛn en unidad de cuidados intensivos, elevaciÛn de la creatinina y de las enzimas hep·ticas, hiponatremia y falta de respuesta al tratamiento con antibiÛticos betalact·micos. El diagnÛstico microbiolÛgico de certeza se basa en el cultivo de las secreciones y su aislamiento en el medio especÌfico agar BCYEα, considerado como el patrÛn de referencia. TambiÈn, la detecciÛn del antÌgeno de Legionella en orina permite un diagnÛstico r·pido sensible y especÌfico de la neumonÌa causada por L. pneumophila , aunque sÛlo del serogrupo 1 (sensibilidad del 70-90% y especificidad mayor del 99%). En cuanto al estudio serolÛgico, se considera diagnÛstica la seroconversiÛn (tÌtulos de 1:128 o mayores) por inmunofluorescencia indirecta. Para mayor informaciÛn consultar el Procedimiento de la SEIMC N∫ 20 y los PNT-LP-01, PNT-LP-04 y PNT-LP-05.
2.3.1.4. NeumonÌa por Mycoplasma pneumoniae. M. pneumoniae es un agente etiolÛgico importante de la NAC. Su incidencia (globalmente m·s del 20% de los pacientes con NAC y el segundo agente etiolÛgico despuÈs de S. pneumoniae ) presenta amplias variaciones seg˙n las ·reas geogr·ficas, los perÌodos en que se producen brotes epidÈmicos y las poblaciones que residen en instituciones cerradas. De forma cl·sica, se ha descrito una mayor preferencia de presentaciÛn en los niÒos en edad escolar (5-15 aÒos) y en los adultos jÛvenes, siendo muy infrecuente en niÒos menores de 5 aÒos. Sin embargo, estudios de los ˙ltimos aÒos han puesto de manifiesto que la neumonÌa por M. pneumoniae tiene una presentaciÛn endÈmica y epidÈmica significativa en los niÒos menores de 5 aÒos y en los ancianos, aunque el sÌndrome m·s tÌpico en los niÒos pequeÒos siga siendo la traqueobronquitis. Generalmente, el curso clÌnico de la neumonÌa por M. pneumoniae suele ser benigno (ìneumonÌa ambulatoriaî) e incluso asintom·tico. No obstante, cerca de un 3-4% de los pacientes requieren hospitalizaciÛn, especialmente los ancianos, y en raras ocasiones se presenta como NAC de car·cter grave, d·ndose casos, aunque muy infrecuentes, en los que cursa con sÌndrome de insuficiencia respiratoria aguda. El cuadro clÌnico corresponde al ìsÌndrome de neumonÌa atÌpicaî en el que adem·s de M. pneumoniae se incluyen las neumonÌas causadas por C. pneumoniae , en ocasiones L. pneumophila , y las relacionadas con zoonosis producidas por C. psittaci y C. burnetii , asÌ como algunos virus respiratorios y caracterizado por inicio subagudo, tos seca, predominio de manifestaciones extrapulmonares (artromialgias) sobre las respiratorias, im·genes radiolÛgicas de infiltrados nodulares con distribuciÛn peribronquial y tÌpica disociaciÛn clÌnico-radiolÛgica. De especial relevancia son las manifestaciones extrapulmonares que se producen en la infecciÛn por M. pneumoniae , tanto por su variedad (neurolÛgicas, cardÌacas, cut·neas, hematolÛgicas), como por su gravedad, que en ocasiones sobrepasan en importancia al cuadro respiratorio. Al igual que en el resto de las neumonÌas atÌpicas, el diagnÛstico microbiolÛgico es fundamentalmente serolÛgico (tÌtulo elevado de anticuerpos IgM en el suero de la fase aguda y/o seroconversiÛn del tÌtulo de anticuerpos IgG en el suero de la fase de convalecencia y/o tÌtulos de anticuerpos IgG altos y estacionarios en ambos sueros agudo y de la fase convaleciente). Por su mayor especificidad, se prefieren las tÈcnicas de ELISA que emplean como antÌgeno un purificado de proteÌnas (adhesinas) del microorganismo. Se recomienda realizar la determinaciÛn de los tÌtulos de ambos tipos, IgM e IgG, de inmunoglobulinas especÌficas, especialmente en los adultos mayores de 35 aÒos, que pueden no presentar elevaciÛn de IgM despuÈs de reinfecciones repetidas. La tÈcnica de Western blot para determinaciÛn de IgG e IgA es otra buena alternativa. Por el contrario, no se
considera adecuado el empleo de la tÈcnica de fijaciÛn de complemento, ya que adem·s de no distinguir la clase de anticuerpos, presenta reacciones cruzadas con otros microorganismos. Tampoco se considera de utilidad clÌnica la determinaciÛn de la presencia de crioaglutininas, por su baja sensibilidad y especificidad. El cultivo y el aislamiento del M. pneumoniae en medios especÌficos es difÌcil y lento (sensibilidad inferior al 60% respecto a la PCR o la serologÌa), por lo que no se utiliza con frecuencia para el diagnÛstico de rutina. Las pruebas r·pidas para la detecciÛn antigÈnica directa del M. pneumoniae en las muestras respiratorias (inmunofluorescencia, ELISA de captura) muestran una sensibilidad baja y no son recomendables. Por el contrario, las tÈcnicas de amplificaciÛn de ·cidos nucleicos como las sondas de ADN y sobre todo la PCR (combinada con hibridaciÛn o con reamplificaciÛn posterior del producto de la PCR) poseen una importante superioridad diagnÛstica frente al cultivo o la serologÌa y se encuentran comercializadas. 2.3.1.5. NeumonÌa por Chlamydophila pneumoniae y otras clamidias. Las dos especies del nuevo gÈnero Chlamydophila compuesto por C. pneumoniae y C. psittaci, asÌ como la especie Chlamydia trachomatis , son agentes etiolÛgicos de la NAC, aunque, como ha quedado expuesto en el apartado correspondiente a la bronquitis, dentro de contextos epidemiolÛgicos distintos: C. trachomatis , en lactantes que adquieren la infecciÛn durante el nacimiento y C. psittaci , por exposiciÛn a secreciones de p·jaros infectados. Las especies de la familia Chlamydiaceae son microorganismos intracelulares obligados, con total dependencia de la energÌa producida por el huÈsped para su replicaciÛn dentro del citoplasma de la cÈlula huÈsped, donde el microorganismo forma las caracterÌsticas inclusiones intracelulares. Presentan preferencia por las cÈlulas epiteliales, los macrÛfagos y las cÈlulas mononucleares. Su efecto citop·tico consiste en disfunciÛn ciliar y daÒo en el epitelio bronquial. El diagnÛstico microbiolÛgico de la infecciÛn por C. pneumoniae no est· exento de problemas y limitaciones, requiriendo tÈcnicas especÌficas y personal adiestrado. El cultivo es una tÈcnica diagnÛstica muy insensible, debido al crecimiento difÌcil del patÛgeno. El aislamiento del microorganismo se realiza por cultivo de las muestras del tracto respiratorio (se debe evitar el esputo) en lÌneas celulares y posterior confirmaciÛn de su presencia en los cuerpos de inclusiÛn mediante anticuerpos fluorescentes, o bien por la detecciÛn de las formas extracelulares en las muestras mediante tinciÛn directa con antisueros especÌficos de gÈnero o especie. Como consecuencia de la escasa sensibilidad y complicaciÛn tÈcnica del cultivo, las pruebas serolÛgicas se han utilizado mucho m·s ampliamente. De todas ellas, la tÈcnica de microinmunofluorescencia (MIF) es la ˙nica recomendada en la actualidad para el diagnÛstico de
rutina de la infecciÛn por C. pneumoniae. Esta tÈcnica, la m·s utilizada, permite establecer los criterios de evidencia serolÛgica de la infecciÛn aguda (tÌtulo de anticuerpos IgM mayor o igual a 16 o anticuerpos IgG mayor a 512 en el suero de la fase aguda o seroconversiÛn del tÌtulo de anticuerpos IgG) y de la exposiciÛn ya pasada al microorganismo (indicada por un tÌtulo de IgG entre 8 y 256; IgM
MIF presenta tambiÈn inconvenientes, como la variabilidad en la calidad de los reactivos comerciales disponibles y la subjetividad de la interpretaciÛn de los resultados. En la literatura se han descrito otras tÈcnicas serolÛgicas alternativas para la detecciÛn de C. pneumoniae (ELISA, Western blot), pero en la actualidad no se recomienda su empleo debido a su falta de comercializaciÛn o a la falta de evaluaciÛn de su especificidad. Con todo, el diagnÛstico serolÛgico presenta serias limitaciones, como son la alta prevalencia de anticuerpos frente a C. pneumoniae en la poblaciÛn general, las frecuentes infecciones crÛnicas y reinfecciones en el adulto, y los frecuentes portadores asintom·ticos. Todo ello hace extremadamente difÌcil diferenciar la infecciÛn aguda de la infecciÛn previa, la infecciÛn crÛnica de la colonizaciÛn o la reactivaciÛn de una infecciÛn crÛnica. En la actualidad, los mÈtodos moleculares ofrecen mayor sensibilidad que el cultivo. La aplicaciÛn de la PCR (dirigida frente al gen 16S ARNr, el gen MOMP o la proteÌna 60-kDa rica en cisteÌna) sobre la secreciÛn farÌngea, lavado broncoalveolar (LBA) y esputo permite la detecciÛn del microorganismo en las muestras. Aunque existen cuatro tÈcnicas de PCR para la detecciÛn de C. pneumoniae validadas por los CDC, no se encuentran disponibles en el comercio. Merecen menciÛn aparte las dos especies del grupo ìnuevas clamidiasî, Parachlamydia acanthamoebae y Simkania negevensis , recientemente reconocidas como patÛgenos respiratorios emergentes. Ambas especies, asignadas a nuevas familias (familia Parachlamydiaceae y familia Simkaniaceae, respectivamente) pertenecen al orden Chlamydiales , pero fuera de la familia Chlamydiaceae y se engloban bajo el tÈrmino ìclamidias resistentes a amebasî por su capacidad de infectar y sobrevivir dentro de las amebas, que utilizan como reservorio ambiental. P. acanthamoebae coloniza las mucosas nasal y farÌngea de los individuos sanos y ha sido implicada como agente causal de casos de bronquitis, neumonÌa adquirida en la comunidad y neumonÌa por aspiraciÛn en pacientes inmunocomprometidos, por lo que se comporta como un patÛgeno oportunista. El microorganismo ha sido detectado por aislamiento y PCR en el LBA y en el esputo, y los estudios serolÛgicos han demostrado la presencia de
m·s probable: 1) pacientes en los que predomina un deterioro en el n˙mero y funciÛn de los granulocitos (pacientes en tratamiento con citotÛxicos, pacientes en las 3-4 semanas postrasplante de mÈdula Ûsea) expuestos con mayor probabilidad a infecciones bacterianas piÛgenas como P. aeruginosa , Klebsiella pneumoniae , enterobacterias, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia , S. pneumoniae , S. aureus , asÌ como tambiÈn Candida spp. y hongos filamentosos, 2) pacientes con deterioro inmunocelular (trasplante de Ûrganos sÛlidos y mÈdula Ûsea, infecciÛn por el VIH, tratamiento con corticoides y f·rmacos inmunosupresores, enfermedades hematolÛgicas, radioterapia, enfermedad injerto contra huÈsped), sujetos a infecciones por bacterias como Legionella spp., Nocardia spp., Listeria monocytogenes , Salmonella spp., Rhodococcus equi y micobacterias y, 3) pacientes con deterioro de la inmunidad humoral (pacientes con mieloma, asplenia, hipogammaglobulinemia, corticoides, quimioterapia, trasplante de mÈdula Ûsea, leucemia linf·tica, linfoma no Hodgkin) especialmente predispuestos a infecciones por bacterias encapsuladas, como S. pneumoniae , H. influenzae y Neisseria meningitidis. S. maltophilia coloniza frecuentemente el tracto respiratorio de estos pacientes y su transmisiÛn puede realizarse desde fuentes ambientales, soluciones farmacolÛgicas, agua de las instalaciones hospitalarias o a travÈs de las manos del personal sanitario. La neumonÌa por S. maltophilia se asocia con una elevada tasa de mortalidad. La incidencia de la neumonÌa, adquirida tanto en el medio hospitalario como en la comunidad, depende del dÈficit inmunolÛgico subyacente. AsÌ, en el paciente trasplantado, en el que se producen los tres tipos de dÈficit de inmunidad de forma sucesiva y seg˙n el tiempo transcurrido desde el trasplante, la incidencia es m·xima, con cifras que dependen del Ûrgano trasplantado (inferior al 10% en el renal, entre el 5-38% en el hep·tico y en el cardÌaco, y superior al 50% en el de pulmÛn). En el paciente neutropÈnico la incidencia de neumonÌa es menor (0,5-10%). En el paciente con infecciÛn por el VIH la incidencia de neumonÌas bacterianas es 6 veces superior a la de la poblaciÛn general. Igualmente, la mortalidad por neumonÌa en los pacientes inmunodeprimidos es muy elevada (superior al 50%) y de forma especial en los pacientes infectados por el VIH (85%).
2.4. NEUMONÕA NOSOCOMIAL La neumonÌa nosocomial es una de las principales causas de infecciÛn hospitalaria. Su diagnÛstico r·pido y correcto es esencial para la instaurar tratamiento antibiÛtico apropiado. Un tratamiento incorrecto en las primeras horas conlleva un peor pronÛstico y el uso excesivo de antibiÛticos se acompaÒa de mayor morbilidad y mortalidad. Se define como neumonÌa nosocomial a aquella que se presenta despuÈs de las 48 horas del ingreso hospitalario. Es la segunda causa m·s frecuente de infecciÛn adquirida en el hospital y la principal causa
de mortalidad por infecciÛn nosocomial. Su incidencia depende de varios factores, pero globalmente se estiman tasas del 10-20% (5 a 10 casos/1000 hospitalizaciones) en los pacientes sin ventilaciÛn mec·nica y tasas 20 veces m·s altas en los pacientes con tubo endotraqueal. La neumonÌa nosocomial se produce generalmente por microaspiraciÛn de las secreciones orofarÌngeas o g·stricas contaminadas con microbiota colonizante (generalmente modificada por sobrecrecimiento o tratamiento antibiÛtico previo prolongado), por aspiraciÛn de un gran inÛculo de microorganismos y por alteraciÛn o aboliciÛn de los mecanismos de defensa del tracto respiratorio de tipo mec·nico (epitelio ciliado y moco), humoral (anticuerpos) y celular (polimorfonucleares, macrÛfagos y linfocitos y sus respectivas citocinas). Dentro de la neumonÌa nosocomial, la neumonÌa asociada a ventilaciÛn mec·nica (NAV) presenta ciertas caracterÌsticas especiales que la hacen diferente de la neumonÌa nosocomial no asociada a ventilaciÛn mec·nica. 2.4.1. Neumonía en el paciente sin ventilación mecánica. Las vÌas de acceso de los microorganismos al parÈnquima pulmonar incluyen la microaspiraciÛn de la microbiota orofarÌngea colonizadora (la causa m·s frecuente), la inhalaciÛn de aerosoles acuosos (duchas, grifos) y aÈreos (saliva, bacterias en suspensiÛn), el reflujo del contenido g·strico contaminado con microbiota gramnegativa y, por ˙ltimo y con menor frecuencia, la diseminaciÛn por vÌa hem·tica desde otro foco infeccioso. El paso previo a la infecciÛn es la colonizaciÛn de la orofaringe (por vÌa exÛgena o por vÌa retrÛgrada g·strica) por una gran concentraciÛn de bacilos gramnegativos. Este proceso se produce durante la hospitalizaciÛn prolongada y afecta hasta un 60% de los pacientes. La orofaringe est· normalmente recubierta de fibronectina, que proporciona a las bacterias grampositivas una superficie de adhesiÛn a la mucosa. Los enfermos crÌticos presentan un aumento de los valores de proteasa que, a su vez, produce una disminuciÛn de la inmunoglobulina A de la mucosa y de la fibronectina. Se impide asÌ, la adherencia de las bacterias grampositivas a la mucosa y se favorece la adherencia de bacterias gramnegativas, a lo que se aÒade el efecto de selecciÛn bacteriana producido por el tratamiento antibiÛtico. AsÌ, P. aeruginosa , que coloniza en tasas bajas la piel y las mucosas nasal y farÌngea de las personas sanas, en los pacientes hospitalizados adquiere una tasa de colonizaciÛn superior al 50%, especialmente tras la administraciÛn de tratamiento antimicrobiano prolongado. Otro tanto ocurre con Acinetobacter spp., que adem·s tambiÈn coloniza con frecuencia y persistencia al personal hospitalario. En el desarrollo de la neumonÌa nosocomial, adem·s del papel crÌtico que supone la modificaciÛn iatrogÈnica de la microbiota orofarÌngea por el empleo prolongado de antibiÛticos, se produce una
inmunosupresiÛn temporal o par·lisis inmunitaria de mecanismo no bien conocido, que se manifiesta por una disminuciÛn de la expresiÛn de los marcadores de superficie celular, como el HLA-DR en los monocitos y macrÛfagos alveolares, asÌ como por la modificaciÛn en la concentraciÛn de mediadores como la IL-10. TambiÈn se sugiere la intervenciÛn de una cierta predisposiciÛn genÈtica que llevarÌa a la adquisiciÛn de infecciones m˙ltiples y secuenciales. Son factores de riesgo para la adquisiciÛn de neumonÌa nosocomial la inmunosupresiÛn, enfermedades subyacentes, enfermedad cardiopulmonar, diabetes, EPOC, cirugÌa previa, tratamiento antibiÛtico previo, pÈrdida de consciencia, sedaciÛn y empleo de todos los agentes que conlleven una disminuciÛn de la eficacia de la tos, como sedantes, analgÈsicos y anticolinÈrgicos. El curso puede ser fulminante o indolente y tiene una mortalidad aproximada del 18%. Entre los agentes etiolÛgicos, los bacilos gramnegativos son causa del 20-60% de las neumonÌas nosocomiales, incluyendo P. aeruginosa , Enterobacter spp., K. pneumoniae , E. coli , Serratia marcescens , Hafnia spp. y Acinetobacter spp. S. aureus tiene un papel destacado por su frecuencia (mayor en los pacientes sometidos a cirugÌa), gravedad y aumento de su resistencia a la meticilina. Por el contrario, la implicaciÛn de microorganismos anaerobios es infrecuente, aunque con frecuencia la etiologÌa es polimicrobiana. En ocasiones, la transmisiÛn de los microorganismos se realiza por medio del personal hospitalario. En relaciÛn con el momento de presentaciÛn, en la neumonÌa nosocomial de apariciÛn precoz (menos de 5 dÌas), el espectro de los microorganismos corresponde a patÛgenos prevalentes en la comunidad e integrantes de la propia microbiota del paciente, como S. pneumoniae , H. influenzae , E. coli y otros bacilos gramnegativos entÈricos sensibles o poco resistentes a los antibiÛticos y S. aureus sensible a meticilina. La neumonÌa nosocomial de apariciÛn tardÌa tienen m·s probabilidad de estar causadas por microorganismos multirresistentes ( P. aeruginosa , Acinetobacter spp., enterobacterias resistentes y S. aureus resistente a la meticilina). No obstante, la resistencia a los antibiÛticos guarda mayor asociaciÛn con la hospitalizaciÛn y el tratamiento antibiÛtico previo que con el tiempo de comienzo de la neumonÌa. Los factores clÌnicos de riesgo y la patologÌa de base del paciente pueden ayudar a predecir la probabilidad del agente causante. AsÌ, los pacientes con coma, traumatismo, diabetes e insuficiencia renal est·n predispuestos a padecer neumonÌa nosocomial por S. aureus (2-33% de los casos) que tiende a progresar a cavitaciÛn y a la formaciÛn de abscesos pulmonares y empiema pleural. Los pacientes con larga estancia en UCI, tratamiento antimicrobiano prolongado o enfermedad pulmonar de base presentan mayor riesgo de padecer neumonÌa por Pseudomonas. Los pacientes inmunodeprimidos tienen predisposiciÛn a padecer neumonÌa por Candida spp. y L. pneumophila. Este
˙ltimo agente puede aparecer en brotes hospitalarios a partir de instalaciones de agua contaminadas. El diagnÛstico clÌnico es difÌcil. Diferentes estudios indican que los criterios diagnÛsticos de infiltrado radiogr·fico nuevo o progresivo y al menos dos de tres caracterÌsticas clÌnicas (fiebre, leucocitosis o secreciones purulentas) tienen una sensibilidad elevada, pero una baja especificidad. El diagnÛstico microbiolÛgico se basa en la tinciÛn de Gram y en el cultivo del esputo o de las secreciones traqueales. La presencia predominante de bacilos gramnegativos en la tinciÛn de un esputo y secreciones que cumplan los criterios de calidad en la valoraciÛn microscÛpica es muy sugestiva de infecciÛn por gramnegativos. El procesamiento de las muestras debe realizarse a la mayor brevedad, ya que el retraso en el inicio del tratamiento antibiÛtico apropiado se asocia con una mayor mortalidad. TambiÈn deben realizarse hemocultivos (aunque la sensibilidad es inferior al 25%) y determinaciÛn de antigenuria de S. pneumoniae y L. pneumophila. Entre los medios de cultivo debe incluirse el medio especÌfico para Legionella para el aislamiento de las cepas con serogrupos distintos al serogrupo 1. La punciÛn pulmonar transtor·cica es una alternativa v·lida. Sin embargo, la realizaciÛn de tÈcnicas invasivas debe reservarse para los pacientes con neumonÌa grave, inmunosupresiÛn o falta de respuesta al tratamiento. 2.4.2. Neumonía en el paciente con ventilación mecánica. La neumonÌa constituye la primera causa de infecciÛn en el paciente con ventilaciÛn mec·nica y lleva asociada unas tasas de morbilidad y mortalidad muy elevadas, por lo que la informaciÛn microbiolÛgica es esencial para instaurar a la mayor brevedad un tratamiento antibiÛtico apropiado. Un tratamiento inicial inadecuado conlleva un aumento de la mortalidad y el tratamiento antibiÛtico excesivo aumenta las complicaciones, el coste y las resistencias. En los pacientes intubados el riesgo de desarrollar neumonÌa es entre 6 y 21 veces mayor que en los no intubados y aumenta en 1-3% por cada dÌa de ventilaciÛn mec·nica. Seg˙n los datos recogidos en nuestro paÌs por el Estudio Nacional de Vigilancia de la InfecciÛn Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI) durante el aÒo 2005, la neumonÌa asociada a ventilaciÛn mec·nica (NAV) representÛ el 42% de las infecciones adquiridas en la UCI. Las tasas de incidencia de la NAV varÌan seg˙n las caracterÌsticas de la poblaciÛn estudiada (del 5,8% en niÒos, hasta el 24,1% en quemados). Los datos recogidos por el ENVIN-UCI durante el aÒo 2005 arrojan una tasa de densidad de incidencia de 17, episodios de NAV por 1.000 dÌas de ventilaciÛn mec·nica y de 15,5 episodios por cada 100 pacientes con ventilaciÛn mec·nica. Los criterios clÌnicos de sospecha de NAV se basan en la presencia (48-72 horas despuÈs de iniciar la ventilaciÛn mec·nica) de infiltrados pulmonares asociados con fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia y secreciones traqueobronquiales purulentas. Otros signos que se
menos, con la menor contaminaciÛn posible. La realizaciÛn de cultivos cuantitativos permite establecer puntos de corte en el crecimiento bacteriano que faciliten la diferenciaciÛn entre colonizaciÛn e infecciÛn. Para el diagnÛstico de la NAV se requiere un crecimiento del agente o agentes etiolÛgicos por encima de los puntos de corte establecidos para cada muestra. El crecimiento por debajo de este punto se asume como colonizaciÛn o contaminaciÛn. El interÈs de las tÈcnicas invasivas combinadas con cultivos cuantitativos reside, en gran medida, no sÛlo en la detecciÛn del agente etiolÛgico, que facilita el tratamiento antibiÛtico apropiado, sino en la posibilidad de cambiar, reducir o suprimir un tratamiento innecesario, ya que los cultivos estÈriles del tracto respiratorio inferior, en ausencia de un cambio reciente en el tratamiento antibiÛtico, permiten excluir pr·cticamente la infecciÛn bacteriana. El inconveniente de estos procedimientos es que no est·n exentos de complicaciones para el paciente y precisan personal especializado. De los procedimientos no invasivos, el aspirado traqueal (AT) es el de obtenciÛn m·s asequible de todos. El cultivo cualitativo del AT tiene muy buena sensibilidad (90-100%) respecto al CTP y el LBA, ya que en Èl crecen todos los organismos encontrados en el CTP o LBA, pero tiene una especificidad muy baja (14-47%), por lo que no es recomendable para el diagnÛstico etiolÛgico. Sin embargo, el cultivo cuantitativo del AT proporciona resultados muy similares a los obtenidos con el CTP o el LBA, con m·rgenes de sensibilidad y especificidad muy amplios (38-100%, y 14-100%, respectivamente, dependiendo del punto de corte aplicado 10 5 ufc/ml Û 106 ufc/ml). Otra alternativa a los mÈtodos invasivos, de m·s f·cil realizaciÛn y menor riesgo, la constituyen las tÈcnicas ciegas. Estas tÈcnicas no broncoscÛpicas realizadas mediante la inserciÛn a ciegas de un catÈter (telescopado o no) en un bronquio distal, junto con la realizaciÛn de cultivos cuantitativos de las secreciones obtenidas en el CTP ciego (sensibilidad, 58-86%; especificidad, 71-100%) o en la aspiraciÛn bronquial ciega (sensibilidad, 74- 97%; especificidad, 74-100%) o en el mini-LBA ciego (sensibilidad, 63-100%; especificidad, 66-96%) obtenidos, poseen un valor diagnÛstico de la NAV comparable al de las tÈcnicas broncoscÛpicas (concordancia entre 73% y 100%). La fibrobroncoscopia parece estar particularmente indicada en grupos determinados de pacientes, como ante la sospecha de NAV de comienzo tardÌo, falta de respuesta al tratamiento antibiÛtico empÌrico, pacientes inmunodeprimidos o con sospecha de un diagnÛstico alternativo. En cuanto al valor diagnÛstico de las diferentes muestras, el LBA y el AT representan la infecciÛn multifocal pulmonar y est·n indicados en los infiltrados difusos y en la sospecha de patÛgenos oportunistas, mientras que el CTP (que es m·s especÌfico que sensible) sÛlo representa un segmento bronquial, por lo que est· indicado en los
infiltrados localizados. Los estudios comparativos sobre el valor de las tÈcnicas invasivas frente a las tÈcnicas no invasivas para el diagnÛstico de la NAV, no han proporcionado datos convincentes que permitan establecer una superioridad manifiesta de las tÈcnicas broncoscÛpicas frente a las no broncoscÛpicas. En cambio, es evidente que es esencial que los procedimientos aporten resultados con cuantificaciÛn bacteriana. Tampoco existe unanimidad ni recomendaciÛn sobre el tipo de muestras a obtener para el diagnÛstico de la NAV. Lo que parece estar claro es que la toma de muestras precoz y el inicio r·pido del tratamiento son m·s importantes que el tipo de tÈcnica cuantitativa utilizada y que la elecciÛn del mÈtodo depende de la experiencia, disponibilidad y coste en cada instituciÛn. En cualquier caso, sea cual sea la tÈcnica diagnÛstica empleada, la obtenciÛn de las muestras debe hacerse antes del inicio del tratamiento antibiÛtico y de cualquier cambio de Èste y su procesamiento debe considerarse como una urgencia microbiolÛgica por la repercusiÛn que sus resultados tienen sobre la morbilidad y mortalidad del paciente con NAV. Hay que tener presente que pueden obtenerse cultivos cuantitativos falsamente negativos si se ha iniciado o cambiado el tratamiento antibiÛtico en las 24- horas precedentes o si el paciente se encuentra en el inicio de la infecciÛn. Las normas de la American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America para el manejo de los pacientes con NAV, recomiendan la obtenciÛn de muestras del tracto respiratorio inferior (antes de iniciar o cambiar el tratamiento antibiÛtico) y la realizaciÛn de cultivos cuantitativos tanto del AT, como en las muestras tomadas con el broncoscopio o a ciegas, teniendo en cuenta que cada muestra tiene su propio punto de corte. La tinciÛn de Gram aplicada a las secreciones del tracto respiratorio inferior puede ser de enorme utilidad, ya que proporciona informaciÛn inmediata para orientar el diagnÛstico etiolÛgico de la NAV y el tratamiento antibiÛtico inicial. Los diferentes estudios arrojan datos muy variables sobre su sensibilidad (57-95%) y especificidad (48-87%) en las distintas muestras, por lo que su valor diagnÛstico en la NAV tambiÈn es controvertido. Sin embargo, la tinciÛn de Gram de las secreciones del AT presenta una alta sensibilidad (91%) y un alto valor predictivo negativo (94%) para el diagnÛstico de la NAV en los pacientes sin cambios en el tratamiento antibiÛtico. En el caso del CTP, la tinciÛn de Gram muestra una sensibilidad muy baja, pero una especificidad alta (95%) que permite iniciar la antibioterapia de forma inmediata. El examen para la detecciÛn de organismos intracelulares en la tinciÛn de Gram del LBA es obligado por su elevado valor predictivo de neumonÌa (especificidad ≥ 90%). En todos los pacientes con NAV se deben realizar hemocultivos, teniendo presente que un resultado positivo puede indicar tanto la presencia de neumonÌa, como de una infecciÛn extrapulmonar.
La determinaciÛn en el LBA de los marcadores biolÛgicos de infecciÛn y de los receptores solubles expresados en las cÈlulas (receptor desencadenante soluble sTREM-1), parece tener un valor prometedor en la predicciÛn de la NAV, pero todavÌa se requiere una mayor experiencia para su aplicaciÛn en el diagnÛstico de rutina y para su comercializaciÛn.
2.5. COLONIZACI”N-INFECCI”N RESPIRATORIA CR”NICA En el contexto fisiopatolÛgico determinado por ciertas enfermedades respiratorias crÛnicas de base, entre ellas el EPOC, las bronquiectasias crÛnicas y, particularmente, la fibrosis quÌstica, surge una entidad infecciosa con caracterÌsticas clÌnicas y microbiolÛgicas claramente distintivas definida como colonizaciÛn-infecciÛn respiratoria crÛnica. En el concepto colonizaciÛn-infecciÛn, el tÈrmino infecciÛn no implica la invasiÛn bacteriana tisular, ni necesariamente un mecanismo virulento activo, sino un efecto patogÈnico pasivo derivado de la propia presencia del microorganismo que coloniza la superficie mucosa bronquial y sus secreciones con una elevada densidad de cÈlulas bacterianas por unidad de superficie. Es decir, es una colonizaciÛn con efectos patogÈnicos. Estos efectos patogÈnicos se deben originar, por una parte por la reducciÛn fÌsica que la enorme masa bacteriana (m·s de 10^10 cÈlulas por gramo de tejido) produce en el acceso del oxÌgeno a los alvÈolos pulmonares; por otra parte, por la reducciÛn a nivel de la mucosa bronquial del agua, oxÌgeno y nutrientes org·nicos e inorg·nicos que se requieren competitivamente por los procesos metabÛlicos y de crecimiento bacteriano; y, por ˙ltimo, por la liberaciÛn durante los procesos catabÛlicos y de autolisis de la masa bacteriana, de molÈculas con potenciales efectos bioactivos sobre el huÈsped e inductoras de procesos proinflamatorios locales. Sin olvidar, por otra parte, que las altas densidades de colonizaciÛn bacteriana facilitan la apariciÛn de variantes bacterianas con alta resistencia a los antimicrobianos y quiz·s, tambiÈn, de variantes con hiperexpresiÛn de mecanismos de virulencia capaces de producir efectos patogÈnicos activos. Independientemente del mecanismo patogÈnico desencadenante, estas enfermedades respiratorias crÛnicas se caracterizan por la producciÛn de una disminuciÛn de la capacidad de eliminaciÛn de microorganismos de las vÌas respiratorias inferiores, facilitando su presencia persistente en esta localizaciÛn habitualmente estÈril. Sin duda, el componente infeccioso tiene una importante repercusiÛn sobre la elevada morbimortalidad de estas patologÌas crÛnicas. En tÈrminos generales, el deterioro progresivo de la funciÛn pulmonar y, por tanto, de la calidad de vida de los pacientes afectados es frecuentemente consecuencia de una colonizaciÛn broncopulmonar persistente basal acompaÒada de frecuentes exacerbaciones agudas provocadas, generalmente, por el sobrecrecimiento por encima de un cierto umbral del propio microorganismo colonizante. La erradicaciÛn del
microorganismo una vez establecida la colonizaciÛn- infecciÛn crÛnica es muchas veces inalcanzable y por tanto los objetivos terapÈuticos est·n destinados a mantener una carga microbiana basal lo m·s baja posible y a reducir r·pidamente el inÛculo bacteriano en las exacerbaciones. Por ello, desde el punto de vista del seguimiento microbiolÛgico de estos pacientes adquieren especial relevancia los par·metros cuantitativos (carga bacteriana) adem·s de los puramente cualitativos (diagnÛstico etiolÛgico). Los aspectos clÌnicos y microbiolÛgicos de la colonizaciÛn-infecciÛn respiratoria crÛnica en los pacientes con fibrosis quÌstica ser·n especÌficamente abordados en un Procedimiento posterior. 2.5.1. Neumonía crónica. La neumonÌa crÛnica es un proceso inflamatorio del parÈnquima pulmonar que persiste durante semanas o meses acompaÒado de im·genes radiogr·ficas anormales y sÌntomas pulmonares crÛnicos o progresivos. La causa puede ser infecciosa o no infecciosa. La neumonÌa crÛnica afecta a personas dÈbiles de edad avanzada y de forma especial a personas con inmunodepresiÛn, SIDA, pacientes hospitalizados y personas con enfermedades debilitantes (alcoholismo, diabetes, EPOC). La neumonÌa crÛnica puede deberse a patÛgenos que tÌpicamente causan neumonÌa aguda pero que puede persistir m·s all· del cuadro agudo (microorganismos anaerobios, S. aureus , H. influenzae , enterobacterias y P. aeruginosa ) y a agentes infecciosos que tÌpicamente causan neumonÌa crÛnica entre los que se incluyen bacterias oportunistas, como Nocardia spp., Rhodococcus equi , Burkholderia pseudomallei , Actinomyces spp., P. aeruginosa , Enterobacteriaceae , asÌ como otras bacterias aerobias y anaerobias. Dado que el aislamiento de algunos de estos microorganismos puede ser lento o con dificultad, el laboratorio de microbiologÌa debe ser alertado acerca de su sospecha para facilitar el aislamiento. 2.5.1.1. NeumonÌa por Nocardia spp. Las bacterias del gÈnero Nocardia , perteneciente a los actinomicetos aerobios, se encuentran ubicuamente distribuidas en la naturaleza, suelo y materia org·nica y en el hombre causan una amplia variedad de enfermedades conocidas como nocardiosis, que afectan tanto a individuos inmunocompetentes como inmunocoprometidos. En la ˙ltima dÈcada, la aplicaciÛn de tÈcnicas moleculares, como la secuenciaciÛn del gen 16S ARNr y el an·lisis de restricciÛn enzim·tica despuÈs de PCR del gen hsp65 y del gen 16S ARNr ha revolucionado la identificaciÛn de las especies de Nocardia al proporcionar una identificaciÛn r·pida y especÌfica de especies patÛgenas conocidas y, al mismo tiempo revelar nuevas especies. En la actualidad, hay m·s de 30 especies de Nocardia con significaciÛn clÌnica, correspondiendo la mayorÌa de los aislados patÛgenos a las especies N. asteroides tipo VI, N. farcinica , N. brasiliensis , N. otitidiscaviarum complex, N. nova complex y N. transvalensis complex_._ La mitad de las nuevas especies descritas tienen
colonias y los patrones de sensibilidad), sÛlo pueden identificar fiablemente un reducido n˙mero de especies patÛgenas, mientras que las tÈcnicas moleculares permiten la identificaciÛn r·pida y precisa de m·s del 90% de las especies clÌnicas reconocidas de Nocardia. Por lo tanto, para los laboratorios que no pueden tener acceso a los mÈtodos de secuenciaciÛn, es suficiente la identificaciÛn, mediante las pruebas cl·sicas, a nivel complex de algunas especies clÌnicamente significativas ( N. asteroides complex, N. nova complex, N. otitidiscaviarum complex y N. transvalensis complex), dejando la identificaciÛn de especie para laboratorios de referencia. Las pruebas inmunodiagnÛsticas carecen de sensibilidad y especificidad, debido a las reacciones cruzadas con M. tuberculosis y otros actinomicetos, asÌ como a la gran heterogeneidad antigÈnica de las cepas de Nocardia , por lo que no son adecuadas para su empleo en el laboratorio clÌnico. No obstante, la purificaciÛn de un antÌgeno extracelular especÌfico de gÈnero combinado con una prueba de ELISA o inmunoblot, parece tener sensibilidad y especificidad adecuadas para la detecciÛn de anticuerpos sÈricos frente a este antÌgeno en los pacientes con infecciÛn por Nocardia, sin que se produzca una reacciÛn cruzada con M. tuberculosis. No obstante, estos mÈtodos no han sido evaluados suficientemente. 2.5.1.2. NeumonÌa por Rhodococcus equi. Las especies del gÈnero Rhodococcus se encuentran ampliamente distribuidas en el medio ambiente (principalmente estiÈrcol de las caballerizas). Dentro del gÈnero Rhodococcus , R. equi es un patÛgeno importante para el ganado y es la especie con mayor significaciÛn clÌnica en el hombre. Las infecciones por R. equi se producen predominantemente en pacientes con inmunosupresiÛn importante (hematolÛgicos, neoplasias, transplantados) en tratamiento con quimioterapia o corticosteroides y, en particular, en los pacientes infectados por el VIH. TambiÈn se han descrito casos en pacientes inmunocompetentes. La infecciÛn pulmonar primaria por R. equi tiene car·cter invasivo y corresponde a cuadros de neumonÌa, absceso pulmonar con tendencia a la cavitaciÛn (m·s del 50% de los casos) y derrame pleural (20%). La neumonÌa es la forma clÌnica m·s frecuente (m·s del 70%). La adquisiciÛn se produce por inhalaciÛn del microorganismo. El cuadro clÌnico es poco especÌfico, por lo que el diagnÛstico de la infecciÛn puede llevar tiempo y necesitar de procedimientos invasivos como la broncoscopia o la biopsia pulmonar, y tiende a ser crÛnico y progresivo. En algunos casos se acompaÒa de bacteriemia, por lo que se aconseja tomar hemocultivos. El diagnÛstico microbiolÛgico de la infecciÛn pulmonar por R. equi se puede establecer en la mayorÌa de los casos por el examen microscÛpico directo y el cultivo del esputo o secreciones del paciente. No obstante, tambiÈn puede tener ciertas dificultades. R. equi presenta una gran variaciÛn de formas (de bacilos grampositivos a formas cocoides grampositivas) en la observaciÛn microscÛpica de las
muestras clÌnicas, lo que puede llevar a su confusiÛn con corinebacterias. En las muestras de esputo, LBA y sangre predominan las formas bacilares, mientras que en las muestras de material purulento y tejidos obtenidos por biopsia, predominan las formas cocoides. En las tinciones de colonias, el microorganismo tambiÈn presenta variaciones morfolÛgicas (bacilar, cocoide, filamentos con rudimentos de ramificaciones) dependiendo del tiempo de incubaciÛn y de las condiciones de crecimiento. El aspecto de las colonias de R. equi , que no producen hifas aÈreas, en medios convencionales con 5% de sangre e incubaciÛn aerobia tambiÈn es variable. Pueden presentar tres morfologÌas principales: colonias mucosas de color rosa p·lido, colonias no mucosas de color coral y, la menos frecuente, colonias no mucosas de color amarillo p·lido. Para evitar el sobrecrecimiento de microorganismos contaminantes durante la larga incubaciÛn, se recomienda incluir medios de cultivo con antibiÛticos (colistina, ·cido nalidixico). En la identificaciÛn bioquÌmica, R. equi se muestra bastante inerte, ya que no fermenta ni oxida los carbohidratos. Una alternativa v·lida para la identificaciÛn (70% de rentabilidad) es la utilizaciÛn
equi posee una caracterÌstica que puede ser de ayuda para la identificaciÛn: la producciÛn del ìfactor equiî. Consiste en ·reas de hemÛlisis completa en placa de agar sangre de carnero cuando interact˙a con la hemolisina de L. monocytogenes , Listeria seeligeri V o S. aureus. En las tinciones de Kinyoun modificada y Ziehl- Neelsen, R. equi muestra una dÈbil ·cido-alcohol resistencia, por lo que debe diferenciarse de Mycobacterium spp. mediante la demostraciÛn de la ausencia de actividad arilsulfatasa en R. equi. Las pruebas serolÛgicas tienen un limitado Èxito y no se utilizan rutinariamente para el diagnÛstico. 2.5.1.3. NeumonÌa por Burkholderia pseudomallei. B. pseudomallei es una de las tres especies del gÈnero Burkholderia patÛgenas para el hombre. Es un bacilo gramnegativo pequeÒo, intracelular, oxidasa positivo y mÛvil, presente en el suelo y en aguas superficiales de las regiones donde es endÈmico. Las regiones endÈmicas se localizan en el sureste asi·tico (Tailandia, Malasia, China, Taiwan y Vietnam), India y norte de Australia. Infecta a animales y humanos principalmente mediante inoculaciÛn por vÌa percut·nea, aunque tambiÈn por inhalaciÛn o ingestiÛn. B. pseudomallei es el agente causal de la denominada melioidosis, enfermedad de gran diversidad clÌnica que abarca un espectro de cuadros clÌnicos que va desde la infecciÛn asintom·tica (la mayorÌa de los casos) hasta el shock sÈptico fulminante e incluye formas clÌnicas tan diversas como ˙lceras cut·neas, abscesos con tendencia a la cavitaciÛn, de localizaciÛn pulmonar o en otros Ûrganos. La melioidosis puede permanecer como infecciÛn latente durante dÈcadas desde la infecciÛn inicial y despuÈs reactivarse a enfermedad
sintom·tica. La neumonÌa, que es la presentaciÛn clÌnica m·s frecuente (50% de los casos), puede presentar un cuadro agudo fulminante o un cuadro crÛnico (m·s de dos aÒos) de fiebre, tos productiva, hemoptisis, pÈrdida de peso, consolidaciÛn pulmonar discreta pero progresiva, infiltrados con o sin cavitaciÛn y escasa mortalidad, que se parece a la tuberculosis incluso en la tendencia a la reactivaciÛn. El interÈs por la neumonÌa crÛnica por B. pseudomallei en nuestro medio radica en la posibilidad de adquisiciÛn de la enfermedad en los viajes a zonas endÈmicas de melioidosis. Los factores de riesgo m·s importantes para adquirir la melioidosis son la diabetes, alcoholismo y enfermedad renal crÛnica. Otros factores incluyen enfermedad pulmonar crÛnica, fibrosis quÌstica, neoplasias, tratamiento con corticosteroides y tuberculosis. El diagnÛstico microbiolÛgico se basa en el aislamiento de B. pseudomallei que no presenta problemas, dado que crece en los medios habituales con agar sangre. En los paÌses no endÈmicos puede ser identificado errÛneamente como Pseudomonas spp. La identificaciÛn puede llevarse a cabo por la tinciÛn de Gram, reacciÛn de la oxidasa, los sistemas de identificaciÛn API 20NE Û 20E y el patrÛn de resistencia a los antibiÛticos. En las ·reas endÈmicas se utilizan tÈcnicas de detecciÛn antigÈnica o de ADN y PCR en muestras del paciente que no est·n disponibles en nuestro medio. Por el contrario, sÌ est·n disponibles las tÈcnicas serolÛgicas (hemaglutinaciÛn indirecta, ELISA), que son de gran utilidad para descartar la posibilidad de melioidosis en pacientes febriles que regresan de un viaje a paÌses donde la enfermedad es endÈmica. 2.5.1.4. NeumonÌa por Propionibacterium propionicum. P. propionicum es un bacilo grampositivo anaerobio o microaerÛfilo muy pleomÛrfico y con ramificaciones, que forma parte de la microbiota endÛgena de la boca. MorfolÛgicamente es indistinguible de Actinomyces israelii. El microorganismo alcanza el pulmÛn por medio de la aspiraciÛn de secreciones orofarÌngeas y produce un proceso infeccioso de curso indolente que afecta al parÈnquima pulmonar y al espacio pleural. P. propionicum se ha asociado con casos de actinomicosis con formaciÛn de abscesos pulmonares con o sin empiema tor·cico. 2.5.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC es sin duda una de las enfermedades m·s prevalentes en los paÌses desarrollados, mostrando adem·s una clara tendencia ascendente que la situar· como la tercera causa de muerte en el mundo en 2020. En EspaÒa la prevalencia de esta enfermedad se sit˙a en torno al 9% en adultos con edades comprendidas entre los 40 y los 70 aÒos. Esta patologÌa se define por la presencia de una limitaciÛn del flujo aÈreo irreversible que es frecuentemente progresiva y est· asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partÌculas y gases nocivos. Los pacientes con EPOC frecuentemente presentan colonizaciÛn bacteriana en las vÌas
respiratorias bajas, hecho que se asocia con una elevaciÛn significativa de los marcadores inflamatorios. El curso de esta enfermedad se caracteriza por presentar exacerbaciones agudas intermitentes de los sÌntomas, responsables de gran parte de la morbilidad y mortalidad asociada a esta patologÌa. Aproximadamente la mitad de estas exacerbaciones se producen por infecciÛn bacteriana, siendo H. influenzae el principal patÛgeno implicado, seguido de lejos por M. catarrhalis y S. pneumoniae. No obstante, en los ˙ltimos aÒos la infecciÛn por P. aeruginosa empieza a ocupar un papel relevante como marcador de gravedad, asoci·ndose con una intensa inflamaciÛn de las vÌas respiratorias. Aproximadamente el 4% de las exacerbaciones son producidas por este microorganismo, llegando hasta el 8-13% en pacientes con EPOC avanzada. TodavÌa disponemos de pocos datos acerca de la idiosincrasia de la infecciÛn por P. aeruginosa en pacientes con EPOC, aunque en una importante proporciÛn de los casos parece ajustarse al modelo de colonizaciÛn-infecciÛn crÛnica con exacerbaciÛn aguda extensamente estudiado en los pacientes con fibrosis quÌstica. La infecciÛn por H. influenzae es, sin duda, la m·s estudiada en el paciente con EPOC. Varios trabajos han demostrado el papel de este microorganismo como una de las principales causas de inflamaciÛn de la vÌa aÈrea en estos pacientes. Cabe destacar en este sentido el papel de la proteÌna de membrana externa P6. Esta lipoproteÌna conservada presenta propiedades inmunorreactivas por medio de la activaciÛn de los receptores tipo Toll (TLR). Estudios in vitro demuestran el papel de P en la estimulaciÛn de los macrÛfagos para la producciÛn de marcadores inflamatorios, especialmente IL-8 y TNF-α. Varios estudios tambiÈn han demostrado la colonizaciÛn persistente por H. influenzae en pacientes con EPOC, encontrando que las cepas aisladas de episodios de exacerbaciÛn secuenciales son idÈnticas y que en los perÌodos asintom·ticos, aun en casos de cultivos negativos, es posible detectar por tÈcnicas moleculares ADN cromosÛmico de la misma cepa colonizadora. No obstante, Èste es un punto todavÌa controvertido, ya que otras investigaciones apuntan a que las cepas que producen exacerbaciones agudas presentan propiedades distintas a las cepas colonizadoras, con una mayor capacidad para inducir inflamaciÛn. 2.5.3. Bronquiectasias. Las bronquiectasias se definen como una dilataciÛn anormal e irreversible de uno o m·s bronquios. La causa desencadenante es frecuentemente desconocida aunque muchas veces se puede atribuir a infecciones respiratorias graves en la infancia, a la inhalaciÛn de sustancias tÛxicas, deficiencia humoral de anticuerpos, disfunciÛn mucociliar, fibrosis quÌstica o enfermedad broncopulmonar alÈrgica. Al contrario que en la EPOC, esta patologÌa respiratoria crÛnica no est· generalmente ligada al consumo de tabaco y ocurre
