Proteina C reactiva- cómo usarla | Apuntes de Medicina

30 FMC. 2014;21(1):30-2

¿Cómo se hace?

aquellos pacientes que puedan beneficiarse del tratamiento

antibiótico.

Malentendidos sobre la

proteína C reactiva

Hay 3 malentendidos muy comunes sobre la PCR. En primer

lugar, la PCR no puede diferenciar la infección del tracto

respiratorio inferior de etiología bacteriana de la viral en

atención primaria6. Puede diferenciar las infecciones bacte-

rianas de las virales en cuidados intensivos pero no en aten-

ción primaria. ¿Cómo puede entonces ayudarnos la PCR?

Esta puede ser de ayuda para diferenciar infecciones del

tracto respiratorio inferior graves de las que se autolimitan

solas. La mayoría de los pacientes con una infección del

tracto respiratorio inferior presenta una enfermedad autoli-

mitada y no se van a beneficiar del tratamiento antibiótico

(independientemente de si la etiología es bacteriana o viral).

Sin embargo, una minoría tiene una infección respiratoria

más grave, en concreto neumonía, en la cual el tratamiento

antibiótico puede ser beneficioso. La PCR ayuda a diferen-

ciar entre estos 2 grupos de pacientes.

Un segundo malentendido es que la PCR nunca debe consi-

derarse como una prueba aislada. La historia clínica y la ex-

ploración física son los pilares fundamentales de la consulta

de un paciente con una infección del tracto respiratorio infe-

rior. La PCR es una prueba de diagnóstico adicional que pue-

de ser de ayuda para determinar la gravedad de la enfermedad.

Los resultados de la prueba deberían utilizarse en combina-

ción con los hallazgos de la consulta. Entonces, aunque los fa-

cultativos/diplomados de enfermería pueden realizar esta

prueba, no deberían dar consejo a los pacientes solo con base

en el resultado de la misma, ya que este debe ser siempre con-

siderado dentro del contexto de la enfermedad del paciente.

Por último, la concentración de PCR no da información so-

bre la duración de la sintomatología de la infección respirato-

ria. Incluso algunos estudios han mostrado, aunque no de for-

ma significativa, una resolución sintomática más rápida con

Introducción

La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda

que se produce en el hígado. Se trata de un marcador de in-

flamación. Su producción se incrementa en las primeras 4 a

6 h del inicio de la inflamación o del daño tisular agudo y

llega a un pico a las 36-90 h (de 1,5 a 4 días). Los niveles de

PCR se mantienen elevados mientras dura la inflamación,

pero se reducen rápidamente con su resolución ya que tienen

un tiempo de semivida de 4 a 7 h. En infecciones no compli-

cadas, los valores de PCR se sitúan por debajo de 10 mg/l

tras una semana de enfermedad.

La mayoría de estudios efectuados con la PCR en aten-

ción primaria se han diseñado para conocer su utilidad para

descartar o confirmar el diagnóstico de neumonía en las in-

fecciones del tracto respiratorio inferior. Diversos trabajos

muestran que los médicos de atención primaria que la utili-

zan en las infecciones del tracto respiratorio inferior prescri-

ben menos antibióticos que aquellos que no lo hacen1. Cals

et al. han realizado 2 ensayos clínicos para comprobar la re-

ducción antibiótica que se consigue en las infecciones del

tracto respiratorio inferior. Concretamente, observaron des-

censos importantes en la prescripción antibiótica entre los

médicos que utilizaban la PCR comparado con aquellos que

no lo hacían, observando disminuciones del 53 al 31% en

uno de los estudios2, y del 57,6 vs. 43,4% en el otro3. Ade-

más, los autores de estas investigaciones no hallaron diferen-

cias en la evolución clínica de las infecciones respiratorias

entre los pacientes tratados y no tratados con antibióticos.

La mayor contribución de la prueba rápida de la PCR es

la de poder reducir la incertidumbre diagnóstica, aportando

una información útil que permite identificar a aquellos pa-

cientes que no muestran riesgo de presentar un proceso in-

feccioso que pueda complicarse. Diferenciar la neumonía de

las infecciones respiratorias no neumónicas en atención pri-

maria es problemático si solo tenemos en cuenta los criterios

clínicos. De hecho, la PCR predice mejor la neumonía que

cualquier combinación de síntomas y signos de infección del

tracto respiratorio inferior4,5. Por tanto, permite identificar a

Cómo utilizar la proteína C reactiva

Carles Llor* y Ana Moragas

Médicos de Familia. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España.

*Correo electrónico: [email protected]

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¿C ómo se hace?

aquellos pacientes que puedan beneficiarse del tratamiento antibiótico.

Malentendidos sobre la

proteína C reactiva

Hay 3 malentendidos muy comunes sobre la PCR. En primer lugar, la PCR no puede diferenciar la infección del tracto respiratorio inferior de etiología bacteriana de la viral en atención primaria^6. Puede diferenciar las infecciones bacte- rianas de las virales en cuidados intensivos pero no en aten- ción primaria. ¿Cómo puede entonces ayudarnos la PCR? Esta puede ser de ayuda para diferenciar infecciones del tracto respiratorio inferior graves de las que se autolimitan solas. La mayoría de los pacientes con una infección del tracto respiratorio inferior presenta una enfermedad autoli- mitada y no se van a beneficiar del tratamiento antibiótico (independientemente de si la etiología es bacteriana o viral). Sin embargo, una minoría tiene una infección respiratoria más grave, en concreto neumonía, en la cual el tratamiento antibiótico puede ser beneficioso. La PCR ayuda a diferen- ciar entre estos 2 grupos de pacientes. Un segundo malentendido es que la PCR nunca debe consi- derarse como una prueba aislada. La historia clínica y la ex- ploración física son los pilares fundamentales de la consulta de un paciente con una infección del tracto respiratorio infe- rior. La PCR es una prueba de diagnóstico adicional que pue- de ser de ayuda para determinar la gravedad de la enfermedad. Los resultados de la prueba deberían utilizarse en combina- ción con los hallazgos de la consulta. Entonces, aunque los fa- cultativos/diplomados de enfermería pueden realizar esta prueba, no deberían dar consejo a los pacientes solo con base en el resultado de la misma, ya que este debe ser siempre con- siderado dentro del contexto de la enfermedad del paciente. Por último, la concentración de PCR no da información so- bre la duración de la sintomatología de la infección respirato- ria. Incluso algunos estudios han mostrado, aunque no de for- ma significativa, una resolución sintomática más rápida con

Introducción

La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda que se produce en el hígado. Se trata de un marcador de in- flamación. Su producción se incrementa en las primeras 4 a 6 h del inicio de la inflamación o del daño tisular agudo y llega a un pico a las 36-90 h (de 1,5 a 4 días). Los niveles de PCR se mantienen elevados mientras dura la inflamación, pero se reducen rápidamente con su resolución ya que tienen un tiempo de semivida de 4 a 7 h. En infecciones no compli- cadas, los valores de PCR se sitúan por debajo de 10 mg/l tras una semana de enfermedad. La mayoría de estudios efectuados con la PCR en aten- ción primaria se han diseñado para conocer su utilidad para descartar o confirmar el diagnóstico de neumonía en las in- fecciones del tracto respiratorio inferior. Diversos trabajos muestran que los médicos de atención primaria que la utili- zan en las infecciones del tracto respiratorio inferior prescri- ben menos antibióticos que aquellos que no lo hacen 1. Cals et al. han realizado 2 ensayos clínicos para comprobar la re- ducción antibiótica que se consigue en las infecciones del tracto respiratorio inferior. Concretamente, observaron des- censos importantes en la prescripción antibiótica entre los médicos que utilizaban la PCR comparado con aquellos que no lo hacían, observando disminuciones del 53 al 31% en uno de los estudios 2 , y del 57,6 vs. 43,4% en el otro 3. Ade- más, los autores de estas investigaciones no hallaron diferen- cias en la evolución clínica de las infecciones respiratorias entre los pacientes tratados y no tratados con antibióticos. La mayor contribución de la prueba rápida de la PCR es la de poder reducir la incertidumbre diagnóstica, aportando una información útil que permite identificar a aquellos pa- cientes que no muestran riesgo de presentar un proceso in- feccioso que pueda complicarse. Diferenciar la neumonía de las infecciones respiratorias no neumónicas en atención pri- maria es problemático si solo tenemos en cuenta los criterios clínicos. De hecho, la PCR predice mejor la neumonía que cualquier combinación de síntomas y signos de infección del tracto respiratorio inferior 4,5. Por tanto, permite identificar a

Cómo utilizar la proteína C reactiva

Carles Llor* y Ana Moragas Médicos de Familia. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España. *Correo electrónico: [email protected]

Llor C. y Moragas A. Cómo utilizar la proteína C reactiva

concentraciones altas de PCR que cuando estas son muy ba- jas^6. Probablemente, este hecho se debe a un sesgo de pres- cripción, ya que los médicos prescriben de manera habitual más antibióticos cuando las concentraciones de PCR son altas.

Pruebas de diagnóstico rápido

Aunque hay muchos tipos de pruebas de PCR en el merca- do, las que se utilizan de forma mayoritaria en la actualidad son las llamadas pruebas cuantitativas, que dan el resultado a partir de una gota de sangre en algo menos de 3 minutos. En los últimos años, se utilizaban también pruebas colorimé- tricas, que se basaban en la comparación del color obtenido añadiendo una gota de sangre del paciente con una tarjeta de colores. Estas, mucho más baratas que los aparatos cuantita- tivos, apenas se usan en los países donde la PCR se está apli- cando. Utilizada desde hace unas 2 décadas aproximada- mente en los países escandinavos, no ha sido hasta los últimos años, cuando se ha introducido en el Reino Unido y los Países Bajos, generalizándose su uso en el ámbito de la atención primaria en Europa. Los 2 aparatos que con más frecuencia se usan en la actualidad en Europa son los equi- pos Afinion CRP®^ (Axis Shield, Oslo, Noruega) y QuikRead Go CRP ®^ (Orion Diagnostica, Espoo, Finlandia). El funcio- namiento de ambos es muy parecido. En este artículo, va- mos a explicar cómo se realiza la determinación de la PCR con este último, ya que los autores estamos más familiariza- dos. Este aparato da resultados en un rango que oscila entre 5 y 200 mg/l; no discrimina valores por debajo de 5 mg/l, así como tampoco los que están por encima de 200 mg/l. Próxi- mamente, se van a crear aparatos más sensibles en los que se obvia este inconveniente, aunque el funcionamiento será exactamente igual al que procedemos a explicar en este artí- culo y que se describe en la figura 1. En la tabla 1 se detalla la interpretación de los resultados de la prueba.

¿A quién realizar la prueba?

Aunque también se ha analizado su utilidad en otras infec- ciones, como en la sinusitis bacteriana, las infecciones bac- terianas graves en los niños, las infecciones del tracto urina- rio y en otros procesos, como los inflamatorios y en la patología cardiovascular, su uso solo se recomienda en la ac- tualidad para descartar infecciones potencialmente graves en las infecciones del tracto respiratorio inferior. Además, con base en la evidencia disponible en la actualidad de estudios realizados en atención primaria, la PCR es el mejor biomar- cador para ayudar y guiar las decisiones de prescripción an- tibiótica en estas infecciones. No obstante, la PCR no debe realizarse a todos los pacientes con infecciones respiratorias bajas; no la haremos en pacientes con una bronquitis aguda

clara por historia porque el test no va a variar la probabilidad pretest inicial. No podemos caer en el problema de la “PCRitis” que tienen algunos países escandinavos en los que la prueba se ha generalizado en prácticamente cualquier in- fección respiratoria^7. Solo debe realizarse cuando la historia

TABLA 1. Interpretación de los resultados de proteína C reactiva en las infecciones del tracto respiratorio inferior Niveles muy bajos de PCR (≤ 20 mg/l): no tratar con antibióticos Un nivel bajo de PCR ayuda a descartar una infección grave de neumonía. Más del 70% de los pacientes con tos aguda tendrán una PCR ≤ 20 mg/l Los pacientes con un valor de PCR por debajo de 20 mg/l no tendrán neumonía Estos pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior no se van a beneficiar de un tratamiento antibiótico. Por consiguiente, puede evitarse la prescripción antibiótica de forma segura y compartir los resultados con los pacientes. Puede considerarse tratamiento sintomático Niveles bajos de PCR (21-50 mg/l): evitar tratamiento antibiótico en la mayoría de los casos Un 15% de todos los pacientes con un cuadro agudo de tos tendrán una concentración entre 21 y 50 mg/dl. La mayoría de estos pacientes tiene una infección del tracto respiratorio inferior que se autolimita Es importante combinar PCR con factores de riesgo, signos y síntomas. Una gran mayoría de pacientes con niveles < 50 mg/l no tendrán neumonía Deberíamos evitar la prescripción de antibióticos en la mayoría de estos casos Niveles medios de PCR (51-100 mg/l): contemplar el uso de antibióticos según criterios clínicos Un 10% de todos los pacientes con un cuadro agudo de tos tendrán valores medios de PCR. Los valores de PCR > 50 mg/l no indican automáticamente la necesidad de tratamiento antibiótico. Los pacientes con niveles de PCR entre 50 y 100 mg/l deberían ser evaluados teniendo en cuenta los síntomas y los factores de riesgo que presentan La decisión de prescribir antibióticos a los pacientes con valores de PCR entre 51 y 100 mg/l debería basarse en la presentación clínica y en la duración de la enfermedad. Las decisiones de tratamiento deben basarse en su estimación de gravedad de enfermedad junto con los valores de PCR. De todas formas, pueden evitarse los antibióticos en la mayoría de los casos y considerar la prescripción diferida de antibióticos en una minoría Niveles altos de PCR (> 100 mg/l): hay que indicar tratamiento antibiótico Los valores altos de PCR indican una infección grave. Aproximadamente solo el 5% de los pacientes con tos aguda tendrán una PCR >100 mg/l Los pacientes con un valor de PCR > 100 mg/l pueden tener neumonía. Estos pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior se van a beneficiar muy probablemente del tratamiento antibiótico y entonces se recomienda de forma clara su administración Cuando halle un valor de PCR > 100 mg/l en un paciente con tos aguda y disnea, aunque lo más probable es que se trate de una infección respiratoria baja, principalmente cuando están presentes otros signos de infección aguda, es importante también considerar otras posibilidades menos frecuentes, como por ejemplo infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva o cáncer de pulmón

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