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Trastornos afectivos y neuropsicología
- Episodio depresivo
- (^) Episodio maníaco
- Episodio hipomaníaco
- Episodio mixto
- Afecto inapropiado
La combinación de estos episodios nos define el trastorno afectivo en cuestión:
- T. Depresivos:
- T. Depresivo mayor
- T. Distímico
- T. Depresivo no especificado
- T. Bipolares:
- T. Bipolar I
- T. Bipolar II
- T. ciclotímico
**Estado de ánimo MANÍA HIPOMANÍA
EUTÍMIA**
DEPRESIÓN DE LEVE A MODERADA
DEPRESIÓN SEVERA
La eutimia es el estado de ánimo normal, el afecto basal que se mantiene constante a lo largo del tiempo y de las situaciones. Así, existe gente que tiene un tono eutímico basal bajo (depresivo) o elevado (alegre), siendo funcional y sin presentar ninguna patología. Con esto, a nivel clínico, el interés reside en el cambio que sufre el estado eutímico basal de una persona cuando ésta desarrolla una patología del afecto.
“This is my last goodbye” Jeff Buckley 1966-
Trastorno depresivo mayor Epidemiología
- Más prevalencia en mujeres que en hombres (2 a 1).
- 13%-20% de la población presenta síntomas depresivos , NO el trastorno depresivo mayor. La tristeza forma parte de la naturaleza humana.
- Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención primaria presentan síntomas depresivos. En atención primaria, el principal motivo de demanda de ayuda se debe a síntomas depresivos o ansiosos; en 2011, en fármaco más recetado en CAP fue PROZAC.
- 2-3% de la población general tiene que ser hospitalizada a causa de depresión.
- Puede empezar a cualquier edad ( promedio 40 años ).
- Muy común en pacientes de edad superior a los 65 años, de un 25- 50%.
- Entre 18%-20% de la población anciana ingresada sufren el trastorno.
- Alto riesgo de suicidio (15%-23%). Se trata de la psicopatología con el mayor porcentaje de muertes.
- A diferencia de los trastornos psicóticos y las demencias, existen variables culturales y sociodemográficas que influyen en la contracción de la enfermedad.
- Alta comorbilidad con sintomatología ansiosa.
- Sin tratamiento = 6-13 meses, con tratamiento = 3 meses.
- Tiende a cronificarse y los pacientes suelen recaer:
- 25% a los 6 meses del alta hospitalaria.
- 3%-50% a los 2 años.
- 50-75% a los 5 años.
- (^) 40% desarrollaría distimia.
- Las evidencias demuestran que los días laborables perdidos al año son mucho mayores por causas depresivas (aprox. 40) que por otras (Diabetes, H.T.A., Otros trastornos mentales, Dolor bajo de espalda, T. cardiovasc).
Enfermedades crónicas y depresión
- Principalmente en enfermedades neurológicas, endocrinas y VIH.
- Trastornos psiquiátricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se complican con depresión.
- No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.
Cuando una persona presenta una enfermedad psiquiátrica crónica existe mucha mayor comorbilidad con la depresión. Es muy frecuente que en una persona con un TOC u otras enfermedades se presente un trastorno afectivo; no obstante, las evidencias indican que no se trata de una depresión a causa de la consciencia de enfermedad, sino que esta crea, por sí sola, y a nivel neuroanatómico, tristeza patológica. Ello también se denota en la peor eficacia de los fármacos antidepresivos en pacientes con enfermedades crónicas.
Síntomas y Signos APA, 1994, DSM-IV.
DEPRESIÓN
CAMBIOS EN EL
PESO
FATIGAÁNIMO
DEPRIMIDO
CULPA Y
MINUSVALÍA
FALTA DE
ENERGIA
DIFICULTAD PARA
CONCENTRARSE
CAMBIOS EN
EL SUEÑO
PENSAMIENTOS
SUICIDAS
FALTA DE
INTERÉS
- Con síntomas catatónicos - Grave hipo y bradicinesia. Estupor y catalepsia. - Negativismo - Estereotipias y manierismos - Ecolalia y ecopraxia
-Con síntomas atípicos
- Reactividad emocional
- Aumento de apetito y/o peso
- Hipersomnia
- Abatimiento (brazos y piernas pesados) - Con inicio en el posparto
- Inicio en las primeras 4 semanas del posparto
- Inicio de manera abrupta
- Aparecen ideas psicóticas, existiendo el riesgo de que la madre mate al hijo - Con síntomas psicóticos
- Ideas delirantes y/o alucinaciones consecuentes con el estado de ánimo: ideas de culpa, de enfermedad y de ruina, sobre todo.
Trastorno depresivo mayor; episodio único
Trastorno depresivo mayor, recurrente
2 meses
En un primer momento, la depresión se presenta como un episodio único. No obstante,
las recaídas son muy frecuentes. Para saber si se trata de dos episodios diferentes,
deben de haber pasado, como mínimo, dos meses entre ambas situaciones
depresivas. En este caso, hablaríamos de un trastorno depresivo mayor recurrente.
Etiopatogenia
Vulnerabilidad
- Genética, Neuroanatómicos, Neurofisiológicos, Neuroquímicos, Neuroendocrinos, Neuroinmunológicos.
- Psicosociales, Personalidad.
Estrés o Ambiente
- Acontecimientos vitales.
- Factores estresantes crónicos.
- Socioculturales.
- Biológicos: tomar sustancias o agentes depresores: alcohol…
Neurotransmisores
Existen neurotransmisores específicos que están relacionados con síntomas concretos
de la depresión. La noradrenalina, la serotonina y la dopamina (monoaminas)
promueven la aparición de la sintomatología ansiosa y depresiva.
Así, la NA:
- Asegura un tono energético básico
- Promueve el interés energético
- Está implicada en la motivación por la realización de las actividades
La 5-HT:
- Permite un tono afectivo básico
- Niveles elevados implican una mayor actividad, mayores ganas de hacer cosas y una mayor agresividad.
- Niveles reducidos, en ratas y humanos indican menor realización de actividades.
TDM-Aspectos neurobiológicos
Hipótesis de la monoamina
- (^) Los estudios experimentales plantean la participación de la SEROTONINA en el TDM. La depleción de serotonina o de su precursor, el triptófano, promueve la aparición de depresión.
- La reducción de los valores de serotonina no induce depresión en cualquier ser vivo. En ratas, esta depleción de triptófano siempre induce a un trastorno del afecto; sin embargo, en simios y humanos, esto no ocurre, hecho que puede ser justificado en base a la existencia de factores ambientales o culturales que puedan interactuar con la vulnerabilidad serotoninérgica de la persona.
- Existen varios factores posibles que contribuyen a la vulnerabilidad de la persona sobre el estado de ánimo ante valores alterados de serotonina.
ESTRÉS SIST.
CARDIOVASC,
EF. INMUNORGAN.
EF. METABÓLICOS
Cuando una persona se encuentra con un estímulo ambiental estresante:
- Aumento de la secreción de CRF (factor liberador de la corticotropina)
- Aumento de la secreción de ACTH (corticotropina)
- Aumento de niveles basales de cortisol.
- Aumento de respuesta simpática: aumento niveles de ansiedad.
- Hipercortisolemia genera disfunción de sistemas NE y 5-HT.
- Alteraciones en receptores de glucocorticoides: importante en aprendizaje e importante mensajero entre SNC y Sistema Inmune.
- Test de dexametasona alterado. La dexametasona es cortisol artificial que se administra para provocar una regulación a la baja de esta sustancia con el fin de detectar la depresión endógena.
- Relacionado con neurotoxicidad: muerte neuronal por exceso de cortisol.
Eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo (HHT)
- Alteración de ritmos circadianos de secreción de hormona tiroidea.
- Concentraciones aumentadas en líquido cefalorraquídeo de factor liberador de hormona tiroidea (TRH).
- Alteración del test de TSH (hormona estimuladora de la tiroides) al TRH.
- En depresión: menor TSH, una menos activación de la tiroides un hipotiroidismo se relaciona directamente con estados depresivos.
Sistema inmune
- Se ha demostrado interacción recíproca entre sistema inmune y SNC.
- El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta inmune. Por ejemplo, una persona con un elevado nivel de cortisol puede presentar depresión y ansiedad pero puede, a su vez, tener una buena respuesta inmune.
- Las alteraciones inducidas por depresión varían de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno.
DEPRESIÓN Y NEURODEGENERACIÓN
Glucocorticoides 5-HT I NE
ANTIDEPRESIVO
S
DEPRESIÓNNORMAL
5-HT i NE BDNF
BDNF (Factor neurotrófico
Glucocorticoides
Cerebral)
CRECIMIENTO Y ATROFIA/MUERTE INCREMENTO
DE CRECIMIENTO
SUPERVIVENCIA NEURONAL Y
SUPERVIVENCIA NEURONAL
NEURONAL NORMAL
Factores psicosociales
Existen personas sin problemas neuroendocrinos ni de neurotransmisión que
presentan un trastorno del estado de ánimo. Los factores psicosociales se consideran
más como desencadenantes y/o perpetuadores.
- Acontecimientos vitales estresantes
- Muerte de los padres (o de un familiar de primer grado)
- Factores estresantes crónicos: hijo con una discapacidad, trabajo muy estresante, matrimonio fracasado, etc…
- Personalidad obsesiva (TOC): se caracteriza por querer presentar un mayor control sobre todo lo que nos rodea, por lo que son propensos a desarrollar antes un trastorno despresivo.
- Interpretación de los eventos vitales
Interacción ambiente neurobiología
- Modelos animales de estrés
- Estrés agudo vs estrés crónico
- Desesperanza aprendida: ■ Ejemplo de ensayo: 2 grupos de ratas: A: cubo con agua sin lugares para descansar; B: cubo con agua con lugares para descansar. Después de varios ensayos con ambos grupos, se introducen a ambos grupos en cubos iguales, sin lugares donde se pueda descansar. Los resultados indican: ratas A: no se mueven. Ratas B: luchan como lo hacían las ratas A al comienzo de los ensayos iniciales en su cubo de agua. ■ Concusión: en situaciones en las que percibimos una falta de control sobre los factores que regulan nuestra conducta, se da la indefensión aprendida, que puede llegar a provocar depresión y falta de motivación por luchar por un cambio en nuestra mejora.
- (^) Experiencias traumáticas tempranas
- A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrés ambiental
- Mayor herencia produce cuadros más severos y tempranos.
- Factores constitucionales (diátesis genética)
- Factores ambientales (experiencias vitales adversas)
Factores De Riesgo del Duelo Patológico
- Forma de la muerte del ser querido: suicidio, situación de catástrofe (terremoto, accidente de coche, atentado terrorista), muerte súbita o esperada, delante de uno mismo (parte de TEPT).
- Edad de la persona con la patología de duelo (a menor edad, peor pronóstico).
- Cuidadores y relaciones de dependencia.
- Desapariciones.
- Mecanismos de defensa inadecuados: por ejemplo, trastornos de personalidad de tipo “cluster C”.
- Vulnerabilidad genética a depresión.
- La terapia familiar es un factor protector contra el duelo patológico.
Trastornos Adaptativos
- Conjunto de síntomas que se presentan en un sujeto normal, frente a una circunstancia estresante y que conduce a disfunción o malestar.
- Los síntomas no se explican por otra condición mental. - Relación temporal entre la causa y los síntomas.
- Las reacciones de adaptación son depresivas, ansiosas, mixtas y con trastorno de la conducta.
- No se dan los criterios para establecer un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, depresión menor o distímia.
Distimia Criterios Diagnósticos DSM-IV A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
- pérdida o aumento de apetito
- insomnio o hipersomnia
- falta de energía o fatiga
- baja autoestima
- dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
- sentimientos de desesperanza C. Durante el período de 2 años de la alteración , el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración ;la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor , en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco. F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad
Características
- Estado de ánimo hipotímico de forma continua o constantemente durante al menos 2 años.
- Los periodos de depresión no tienen la gravedad suficiente para cumplir los criterios del trastorno depresivo.
- Deben hallarse: ■ (^) Disminución de vitalidad o actividad ■ Insomnio ■ Sentimientos de inutilidad ■ Dificultades de concentración ■ Aislamiento social ■ (^) Llanto fácil ■ Anhedonia ■ Sentimientos de desesperanza ■ Pesimismo sobre el futuro ■ Cavilaciones sobre errores o aspectos negativos del pasado
Los síntomas son prácticamente idénticos a los de la depresión mayor, solo que se dan en menor intensidad. Por ello, se realiza el diagnóstico a los dos años. Se trata de un trastorno del eje 2, dado que se puede confundir con un estado de ánimo eutímico basal depresivo o con el trastorno de personalidad de tipo depresivo.
Pseudodemencia vs. Demencia TEMA 1
Trastorno Bipolar
“La alegría no es otra cosa que una máscara de la tristeza” -Kurt Cobain
Epidemiologia
- En un principio, se le denominó psicosis maníaco- depresiva; hoy en día, se sabe que el trastorno incluye más aspectos relevantes.
- Prevalencia en la población general: 0’4-1’6%. A nivel Europeo: 1%.
- Bipolar I: Prevalencia hombre=mujer. Distinto en forma de inicio, en hombres es más frecuente el debutar con episodio maniaco y en mujeres con episodio depresivo.
- Bipolar II: mujeres>hombres.
- 75% primer episodio depresivo.
- 50%-90% de recaídas.
- 10% cicladores rápidos o ciclotímicos.
Curso y pronostico
- Inicio en la adolescencia o edad adulta.
- Curso crónico.
- Manía: Instauración rápida (1-2 días).
- Espisodio depresivo aparece de manera insidiosa, poco a poco.
- En general, con tratamiento buen pronostico. De un 60-70% vuelve a la normalidad.
- Buen pronóstico pero elevada tasa de recaídas ya que es una enfermedad que se da específicamente en seres humanos y estos realizan conductas favorecedoras de recaidas: consumo de sustancias, privación de sueño, mal seguimiento de tratamiento, abandono del tratamiento, etc…
- Tasa mortalidad: tasa de mortalidad de la población general por 2 o por 3.
- Suele pasar que el sujeto puede estar contento pero sin disfrutar con nada, por ejemplo.
Trastorno Bipolar: Subtipos
Bipolar I Diagn.
Bipolar II
Diagn
Ciclotimia
Bipolar I: presencia de, al menos, un episodio maníaco. Después de éste, suele
darse un estado eutímico basal, pudiendo aparecer, o no, un episodio depresivo.
También puede darse en el sentido contrario, esto es, que primero aparezca un
episodio depresivo, existiendo, a posteriori, un episodio maníaco. Sin embargo, el
diagnóstico del trastorno Bipolar I no se realizará hasta que no se den los criterios
sintomatológicos para un episodio de manía.
Ejemplo:
Diagn: Bipolar I
Diagn: TDM Diagn: DM recurrente
Bipolar II: presencia de episodios hipomaníaco de frecuencia reducida con, al menos,
un episodio depresivo, con presencia de estados eutímicos entre ambos episodios. En
el momento en que aparece un episodio hipomaníaco, cabe tenerlo en cuenta en la
historia clínica para que, en el momento en que aparezca un episodio depresivo,
realizar el diagnóstico del trastorno Bipolar II.
Ciclotímia: ausencia del afecto basal (eutimia) con presencia de estados anímicos
hipomaníacos y episodios depresivos menores, de menor intensidad que en el
trastorno Bipolar I y II.
Etiología: hallazgos NEUROANATOMICOS
Las principales áreas cerebrales que intervienen en el trastorno bipolar comprenden
los lóbulos frontal y temporal , la corteza prefrontal , los ganglios basales y
partes del sistema límbico (hipocampo y amígdala). El hipocampo también puede
tener una función en el trastorno bipolar desde el momento en que, en algunas
personas, se ha relacionado este trastorno con cambios estructurales en esta área del
cerebro.
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
NEUROIMAGENES
- Hipofunción frontal e hipocámpica en estudios de PET.
- Hipo o hiperactividad de la amígdala y cerebelosa: no relacionado con estados maníacos o depresivos.
- Pérdida del balance de la conectividad entre las regiones del cerebro.
Bioquímica
Los neurotransmisores intervienen en la etiología de los trastornos del estado de
ánimo, especialmente las monoaminas (noradrenalina, serotonina y dopamina) y la
acetilcolina. Si bien hubo teorías simplistas que indicaban la presencia de un exceso
de estos neurotransmisores durante el episodio maníaco y la disminución de éstos
durante la depresión, esto no es en absoluto correcto. En cambio, es la efectividad del
funcionamiento celular bajo la modificación y el control de los neurotransmisores lo
que subyace a la etiologíapatológica de los trastornos del estado de ánimo.
Alteraciones neuroquímicas y endocrinas asociadas a la fisiopatología del
trastorno bipolar
Neurotransmisores Eje endocrino Sistemas de segundos mensajeros Dopamina
Noradrenalina
Serotonina
GABA
Acetilcolina
Hipotálamo-hipófisis-tiroides
Hipotálamo-hipófisis-adrenal
Hipotálamo-hipófisis- gonadal
Adenil Ciclasa
Fosfolipasa C
Canales iónicos Ca2+
Factores genéticos
- Existe un componente genético ampliamente reconocido en la etiología del trastorno
bipolar; estudios familiares múltiples mostraron que existe mayor prevalencia de
- Tercer tipo de psicosis.
- Grupo complejo de trastornos que reúnan las tres primeras.
Se caracteriza y diferencia de los trastornos bipolar y esquizofrénico a partir del hecho
de que, independientemente del episodio afectivo en el que se sitúe el paciente, esto
es, sin tener en cuenta si se encuentra en un estado hipertímico o depresivo, el mismo
presenta sintomatología psicótica, siendo los delirios y las alucinaciones NO
congruentes con el estado de ánimo en cuestión.
Se suele tratar con eutimizantes y antipsicóticos.
Existe un trastorno esquizoafectivo unipolar, que sólo cursa con episodios depresivos.
Síntomas psicóticos
Síntomas psicóticos
Síntomas psicóticos
Enfermedades médicas que pueden presentarse como psicosis
- Epilepsia del lóbulo temporal
- Tumor
- Ictus
- Traumatismo
- Alteraciones endocrinas o metabólicas
- Infecciones
- Esclerosis múltiple
- Enfermedades autoinmunes
- Abuso de sustancias
SQZTR. afectivosDEPRESIVOBIPOLAR
