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MÒDUL ADULTS
T1. Consciencia, atención y orientación
Consciencia
Definir la consciencia supone un problema:
- Bleuer: conocimiento del conocimiento propio.
- Storring: estado en el que una vivencia puede ser concebida en el pensamiento y distinguida entre otras.
- Scharfetter: consciencia siempre referida a algo
- Jaspers: interioridad real de la consciencia, el conocimiento entorno a ella misma. Se podría concebir como “darse cuenta”.
Funciones
Intenta facilitar el conocimiento de uno mismo:
- Planificar estrategias.
- Ejecutar planes.
- Dirigir la atención.
- Recuperar recuerdos. La consciencia se encarga de todo esto.
Trastornos de la consciencia
A) Quantitativos: Vígil (normal) en oposición a coma (nada) Vígil Obnubilación Somnolencia Sopor Coma B) Qualitativos Estado crepuscular (amplitud) Delirium (cuadro confuso-cognitivo)
Nivel de consciencia
Hipervígil
- elevación del nivel de consciencia
- resultado de la exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan las funciones cognitivas
- poco frecuente: casi siempre asociados a intoxicaciones (cocaina, amfetamina, LSD, cannabis, etc..)
- suelen ser estados transitorios
Obnubilación
- debilitamiento ligero del nivel de consciencia
- estímulos exteriores precisen cierta intensidad para hacerse conscientes
- el pensamiento discurre con alguna dificultadesel sujeto puede reconocer la situación
- falta espontaneidad. Sin estímulos el sujeto tiende a dormirse pero puede deambular y actuar más o menos ordenado
- se despierta al tocarle o hablarle, obedece órdenes sencillas lentamente En este estado nos respondería a cualquier cosa, no sería capaz de mentir.
Somnolencia
- inclinación excesiva al sueño
- el paciente está apático, enlentecido y con sueño
- si se le deja solo, se duerme
- se le puede despertar al tocarle, pero se muestra extrañada y levemente desorientado
- si puede hablar, es de forma deficiente (musmullos)
- ninguna espontaneidad, sólo reacciones de defensa, con los reflejos disminuidos (incluso la tos y la definición)
- Instauración aguda (horas/días)
- Reversible (<3meses)
- causa orgánica Epidemiología:
- ancianos hospitalizados: 10-60%
- área médica: 30%
- área quirúrgica: 10-50%
- ancianos en residencias: 10%
- ancianos en comunidad: delirium menor Clínica:
- alteración del nivel de consciencia y de la atención. Fluctuante en el tiempo
- alteración a nivel de la esfera cognitiva: memoria, lenguaje, gnosias, praxias, etc
- alteración de la percepción: alucinaciones (principalmente visuales)
- alteraciones del contenido del pensamiento: ideas delirantes (fundamentalmente de persecución), etc.
- alteraciones a nivel de la esfera afectiva: ansiedad, depresión, euforia, irritabilidad, etc.
- alteración a nivel psicomotor: agitación----estupor Pasan de estados de sopor a estados de vigilancia. Es un cuadro muy variable. Va a padecerlo todo pero nunca todo a la vez, ahora 3, luego ninguno, etc. No va a poder focalizar la atención, no podrá hacer sumas, farfullará, etc. También padece alucinaciones normalmente visuales. También alteraciones del contenido del pensamiento, normalmente tienen ideas delirantes sobre la persecución (siente que le están persiguiendo). Normalmente el delirio empieza con síntomas cognitivos y atencionales y luego siguen los símtomas afectivos: depresión, ansiedad, euforia, irritabilidad, etc... también alteraciones motores: de agitación a estupor.
- tendencia al empeoramiento hacia el anochecer con alteración del ritmo sueño-vigília
- poco frecuente la aparición de síntomas neurológicos focales
- muy frecuente la presencia de signos y síntomas somáticos: incontinencia, trastorno de la marcha, taquicardia, hipertensión, sudación, etc.
Factores de riesgo:
Factores de riesgo Protocolo de intervención
Deterioro cognitivo Pautas orientación
Estimulación cognitiva
Deprivación del sueño Intentar medidas no farmacológicas (bebida
caliente, relajación musical, reducción de ruidos
en el ambiente, ajuste de horarios, etc.)
Immovilidad Intentar movilización precoz con el menor uso
posible de elementos que favorezcan
immovilidad
Deterioro visual Ayudas visuales y adaptación del ambiente
Deterioro auditivo Uso de audífono, descartar tapón cerumen,
técnicas de comunicación
Deshidratación Detección precoz de posible deshidratación y
repleción oral
(aquí entendido como estupor, no como sopor)
Alteración circunscrita de la consciencia:
Las alteraciones de partes del cerebro, afectan y alteran la consciencia. Estas alteraciones son: **Despersonalización y desrealización: Consciencia del propio yo “yo soy yo mismo”. Aparece ya desde el primer semestre extraútero. Cualquier cosa que refiera al propio yo. Suelen darse juntos y siempre se dá una cosa: es egodistónico (desagradable para uno mismo).
- la gente nunca explica bien lo que le está pasando
- suele acompañarse de otras alteraciones; frecuentemente ansiedad
- sentimiento de estar alejado de uno mismo, de aparecerse como extrañado, desvitalizado, irreal, “fantasma”,...
- el mismo fenómeno hacia el ambiente es la desrealización
reconocer fenómenos del paso del tiempo
- hay 4 modalidades: presente /pasado/perspectiva temporal /vivencia de simultaneidad – sucesión
- alterado habitualmente en procesos orgánico-cerebrales. Falla el saber práctico. Ej: en demencias, la gente mayor tiene problemas para situar la fecha
- perturbación en la vivencia del tiempo
- Lugar:
- saber acerca del lugar que ocupa geográficamente
- estable cuando el individuo está en su entorno habitual
- puede alterarse de forma normal cuando existe un traslado físico. Ambiente nuevo exige adquirir una nueva orientación y al principio puede dar lugar a una cierta labilidad emocional
- alterado en trastornos orgánicos
- Persona:
- saber acerca de quién y qué es uno mismo
- visión de conjunto acerca de lo actual y pasado de uno mismo
- es difícil perder este conocimiento de identidad personal
- alterado de forma breve tras despertar de una alteración grave de la consciencia (cuantitativa; p. ej. coma)
Atención
- habilidad que no pone en contacto con el medio (interior y exterior)
- sobre ella se sustentan los procesos cognitivos más complejos. Hace que se sea más receptivo a los acontecimientos
- multidimensional
- multisensorial
- capacidad limitada. Umbrales mínimos y máximos
- implica procesos voluntarios e involuntarios La curba de la atención es una “U” invertida, por tanto, cuando superamos la capacidad de la atención, esta decae. También depende de la persona. Hay gente que tiene más capacidad atencional, y otra que no tiene tanta pero que sabe ignorar los estímulos irrelevantes y centrarse en los importantes. **Fases:
- Fase inicio: puede ser activo o posivo, implica captar o buscar determinadas estímulos enfocados hacia una tarea.
- Fase de mantenimiento: comienza tras unos pocos segundos. Crucial para procesar información en torno a un proceso (+ de 45-50 minutos es malo, porque decae l'atención).
- Fase de cese: retira la atención (se extingue el proceso, hay interferencias, se acaba el interés). **Cualidades:
- selectiva: se encarga de diferentes elementos importantes e irrelevantes
- focalizada: centrar la atención a aquello que nos interesa más
- sostenida: capacidad de mantener la atención durante un tiempo. Lo que entendemos como
CONCENTRACIÓN.
- alternante: capacidad de cambiar de un estímulo a otro.
- dividida: capacidad de atender a más de un estímulo.
Alteraciones Atención
- Cuantitativas
- por aumento
- por disminución
- Cualitativas
- Cuantitativas
- Hiperprosexia: cambio sostenido en la focalización que oscila constantemente deun tema a otro.
- Está intentando captar todos los estímulos presentes en el ambiente. Intenta procesarlos y también dar una respuesta adecuada a cada uno de ellos.
- Suele estar ligada a labilidad atencional, quiere captarlo todo, así que pasa de un tema a otro.
- El resultado es que es incapaz de obtener resultados de provecho.
- Habitual en trastornos de manía y en intoxicaciones.
- Otra manifestación: éxtasis místivo, genialidad,..
- Hipoprosexia: déficit de atención. No es capaz de fijar o mantener la atención.
- Fisiológico en el paso de la vigília al sueño. Si no se reduce, no hay sueño (acostarse mientras se cavila).
- No es característico de ninguna alteración mental, pudiendo presentarse en todas.
- Siempre presente en Delirium.
- Cualitativas
- Atención selectiva: reunión social, atención constante sobre la mejor amiga de la novia.
- Atención focalizada: en clase, un chico no atiende y compensa el aburrimiento con marcada hiperactividad.
- Atención alternante: persveración, no cambia el foco de atención cuando estaban centradas en la tarea (responde a lesiones en el lóbulo frontal y/o prefrontal).
- Atención dividida: aquel que es incapaz de realizar 2 tareas simultáneas, conducir y poner la radio; pensar y escribir.
- Negligencia: “olvida” el lado opuesto a una lesión SNC.
Como vamos a ver la atención?--> EXPLORACIÓN
- Observación de conducta, con silencios en la entrevista, tiempos de reacción largos, se distrae.
- Quejas del paciente o familiares, deja las cosas a medias, no se puede mantener entretenido, no puede hacer 2 cosas a la vez.
- Cuestionarios.
De la misma forma, también influirá el peso, el estado nutricional. Y dependiendo de éste también optaremos por unas u otras hipótesis. También influyen otros factores como la higiene personal, ya que hay patologias que alteran este factor: Y también será importante que nos fijemos en la forma de vestir y en los complementos: Estas heridas se corresponden:
- TOC (rascarse hasta hacerse esas heridas)
- Trastorno límite de personalidad (intentos de suicidio)
- Tricotilomanía (arrancarse el pelo)
Actitud y comportamiento : Es aquello que el paciente va a mostrar cuando llegue a consulta. Y que nos mostrará como será la relación con el paciente al largo de la entrevista. Siempre hay que pensar en esto, pero también tener en cuenta que hay diferencias culturales a tener en cuenta. Son factores muy importantes, no saldrán voluntariamente, pero surgiran porque es algo que el paciente no puede ocultar y nos dará mucha información.
T3. Memoria
Memoria= retención o almacenamiento del conocimiento a través del aprendizaje
Concepto
- Actividad psíquica que hace posible que desde el presente nos relacionemos con el pasado, y ambos trasciendan al futuro.
- Supone adquirir nuevos conocimientos y experiencias y pasarlas a un hipotético futuro.
El olvido
- No es una alteración de la memoria, sinó una condición de salud, de vida.
- Evita que la vida pasada nos encierre y nos obligue a revivirla.
- La capacidad mnésica es limitada = es necesario olvidar y no almacenar cosas irrelevantes o que no usamos.
- Vinculado a motivación, intereses personales, frecuencia de exposición: una persona con depresión: le presentamos palabras tristes y palabras alegres, y solo recordará las tristes; las alegres se le olvidarán.
Bases neuroanatómicas de la memoria
Formación hipocampal: conecta con otros núcleos relacionados con la memoria:
- córtex prefrontal: procesos cognitivos unidos a la memoria (recuerdos)
- amígdala: ira y miedo
- tálamo: todas la vías pasan por aquí pero no se sabe aún porqué.
Trastornos de la memoria
- Cuantitativos:
- hipermnesias
- memoria prodigiosa
- amnesia/hipomnesia
- Cualitativos:
- alomnesia
- paramnesia
- criptoamnesia
- ecmesia
Cuantitativos
Hipermnesias
- se comenzó a estipular su posibilidad en el s. XIX al conocerse ciertos efectos de la hipnosis
- capacidad extraordinaria para recordar un gran número de datos (incluso complejos)
- es un incremento anormal de la capacidad de memorizar
- suele estar vinculada a la capacidad evocativa
- Idiot savant (idiota savio), manía, crisis epilépticas (no externos, sinó en el hipocampo) o tumores.
Memoria prodigiosa
- referido al “caso S” (Shereshevski), un periodista ruso
- enorme memoria visual, cidética y sinestésica (estimulación de un sentido despierta sensaciones en otro). Pero limitada capacidad de abstracción
- poco habitual; casos excepcionales
Amnesias
- incapacidad de aprender nueva información con un nivel de atención normal
- incapacidad de rememorar información previamente aprendida
- probablemente conservación del lenguaje, práxias, gnósias y funciones ejecutivas
Tipos amnesias
a) en relación con el tiempo: anterógradas y retrógradas b) en función de su extensión: sistemática, parcial, selectiva c)en función de su evolución: reversibles o irreversibles d)en función de la etiología: orgánicas y afectivas (se mantienen en el tiempo)
- Amnesia anterógrada (síndrome de Korakoff)
- incapacidad de aprender nueva info a partir del momento en que se inicia la amnesia
- película “Memento”. El paciente no puede aprender, pero conserva intacta la memoria remota e immediata
- causa orgánica
- nula conciencia de la enfermedad
- confabulaciones
- puede presentar: impulsividad, deshinibición, aplanamiento (la lesión ha sido de tal categoria que ha afectado a su expresión facial, habla,...)
- Amnesia retrógrada
- Llamada de evocación
- incapacidad de recordar información sucedida antes de un suceso
- incluso puede no recordar nada de lo sucedido en un lapso de tiempo
- frecuente tras alteraciones del nivel de consciencia
Diferencia muy importante entre amnesia psigógena y síndrome amnesico:
- la amnesia psicógena: hay insight, es decir, consciencia de la enfermedad, pero también indiferencia.
- En el síndrome amnesico: no ha insight, pero hay angustia.
Trastornos cualitativos
Denominadas Pseudorecuerdos o falsas memorias:
- alamnesias
- paramnesias
- criptomnesias
- ecmesias
- Alomnesias (por encima de la memoria)
- ilusión del recuerdo
- se falsea el recuerdo provocando una rememoración errónea--> la persona no es consciente de ello
- se recuerda el suceso de otra manera
- habitual en estados de deprivación de consciencia, pero también en delirios.
- Paramnesias
- alucinación del recuerdo
- se toman como recuerdos fantasias de la imaginación
- franceses “fabulaciones”
- alemanes “confabulaciones”
- el extremo es la pseudología fantástica: narraciones completamente inventadas a causa de una necesidad afectiva--> no dice la verdad, pero no miente
- típico síndrome de Korsakoff
- Criptomnesia
- alteración del reconocimiento
- percibe un objeto por primera vez, pero provoca la vivenvia de que ya ha sido percibido antes: “Dejà vu” (lo ya visto)
- o bien, que un objeto habitual es vivenciado como nunca antes percibido “Jamais vu” (lo nunca visto)
- fenómenos normales
- Ecmesia
- se pierde la noción de su personalidad presente, y continúan con otras
- responden como si estuvieran en otra etapa anterior de su vida
- es raro: hipnosis, histeria, delirium
T4. Pensamiento y lenguaje
Pensamiento: es la voz de la consciencia. Al pensamiento de una persona sólo podemos llegar a través del lenguaje.
1. Trastornos formales
- explorar el pensamiento supone hacerlo mediante el lenguaje
- se puede esconder el contenido del pensamiento, pero no la forma de expresarlo
- los trastornos formales del pensamiento pueden observarse incluso en pacientes muy reticentes al tratamiento Si dejamos hablar al paciente, aunque no nos hable de su problema o su “trastorno”, por como nos dice las cosas veremos lo que ocurre.
- una idea o representación da pie a que surjan representaciones asociadas
- asociación temporal, espacial, semejanza, asonancia, tono afectivo, contraste,..
- un evento psíquico evoca múltiples engramas mnésicos asociados a él.
- El flujo del pensamiento se dirije en una dirección determinada seleccionando ideas concretas. Trastornos:
- cuantitativas negativas
- cuantitativas positivas
- cualitativas
1.1. Trastornos formales cuantitativos
1.1.1. Cuantitativas negativas
Pensamiento lento (bradipsíquia)
- flujo lento de ideas formuladas con gran dificultad
- cuando esto es percibido por el propio paciente, hablamos de pensamiento inhibido
- así, es difícil lograr una visión de conjunto y les cuesta cambiar de punto de vista (piensa en círculos repetitivos)
Pensamiento divagatorio
- superficial locuacidad
- clara escasez de contenidos
- al no saber qué decir, recurre a tópicos y circunloquios
- ejemplo: alumno que se presenta a un examen oral sin la lección aprendida. Disfraza el discurso con rodeos y vaguedades
- demencia, esquizofrenia
- algunos pacientes psicóticos tratan de esconder ciertos síntomas: hablan de temas irrelevantes
- esto es la TANGENCIALIDAD: salirse por la tangente; te preguntan algo y como no quieres responder a ello te vas por la tangente
Pensamiento prolijo
- escaso contenido del pensamiento
- no distingue lo fundamental de lo accesorio
- larga serie de detalles innecesarios que alargan el discurso pero con una notable pobreza del mensaje
- no pierde el hilo argumental
Circunstancialidad
- responde a las preguntas con gran número de detalles insignificantes
- parece pedantería
- ninguna respuesta directa: asociaciones innecesarias, paréntesis y frases accesorios
- disculpas reiteradas por el detallismo, el cual justifican
- se manifiesta más con el lenguaje escrito que en el oral: Dostoievsky ***Pseudolocuacidad:
- perseveración
- prolijidad
- tangencialidad
- circunstancialidad --> Pobreza de ideas camuflada en el discurso Pensamiento pobre: vacío de contenido, no se expresan ideas en el discurso. Podría ir acompañado de una baja inteligencia, también puede verse en esquizofrenia.
Trastornos formales del pensamiento negativos: Alogia
- bradilalia.........bradipsíquia
- pobreza del lenguaje
- pobreza contenido del lenguaje
- bloqueos
- aumento de la latencia de respuesta
1.1.2. Cuantitativas positivas
- pensamiento acelerado
- pensamiento disgregado (incoherente) Se incluyen conceptos como: fuga de ideas, presión del habla, descarrilamientos, verborrea.
Pensamiento acelerado (Taquipsíquia)
- gran fluencia y rapidez asociativa
- las ideas se suceden de forma facil, a veces atropellada, pero manteniendo cierta línea directriz
- la fluidez verbal que lo acompaña es la logorrea o taquifasia
- el tono afectivo del paciente es lo que determina el pensamiento
- ante una hipervigilancia, salta de unos contenidos a los otros y es capaz ( o eso cree ) de manejar un sinfín de ideas pertenecientes a varias constelaciones de ideas.
- asociación fonética, contigüidad temporal, semejanza externa, proximidad argumental o incluso libre evocación
- pensamiento IDEOFUGAL o FUGA de IDEAS (“ensalada de palabras”)
- si el paciente pretende expresar todas sus ideas, puede llegar a colapsarse: Fuga del pensamiento
- el paciente tiene ideas más rápido de lo que puede expresarlas, con gran verborrea: inundan con su palabra ( presión del habla)
- extremo: “ensalada de palabras”
- típico de la Manía
Pensamiento disgregado
- asociaciones muy laxas que hacen el discurso algo incomprensible
- esta alteración puede ser considerado desde una mejor óptica como un trastorno cualitativo
1.2. Alteraciones cualitativas
Pensamiento organizado:
- constante: busca un fin, de forma simple o compleja
- organizado: las ideas se siguen con un orden, no mezcladas unas con las otras
- continua: sigue un sentido con disposición secuenciada
Pensamiento disgregado
- se aprecia a través de un discurso absurdo e incomprensible
- requiere una valoración subjetiva de oyente
- es fragmentado, carente de meta, se pierde el hilo conductor y acaba con asociaciones accesorias (descarrilamiento)
- puede usar palabras inventadas (neologismos)
- construcciones gramaticales incorrectas (paragramatismo)
- fonemas asociados de forma improvisada (glosolalia)
- puede tener respuestas desajustadas (mentira evidente, pero tiene que ver con lo que le preguntas; importante no confundir con pararespuestas en el síndrome de Ganser, que serían respuestas que no
