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Tema 9. CONCEPTO Y CRITERIOS DE ANORMALIDAD EN PSICOPATOLOGIA
9.1. Concepto de Psicopatologia (PP) :
La Psicopatología es una ciencia que estudia el comportamiento humano anormal en su vertiente mental y comportamental. Se fundamenta científicamente en la Psiquiatría, y de la misma forma, busca reglas generales y descompone el ser humano en funciones psíquicas. La Psicopatología debe describir la anormalidad, y ahí encuentra el problema, ya que este concepto es muy subjetivo. Como cualquiera de las ciencias, se basa en el método científico.
- se fundamenta científicamente en la psiquiatría.
- busca “reglas generales”
- descompone el ser humano en funciones psíquicas
- abarca desde la dopamina hasta la guerra
- no contempla la terapéutica
- está epistemológicamente en evolución
- tiene una intención integradora de los diferentes elementos biopsicosociales que condicionan la patología psíquica.
a) La Psicopatologia como una ciencia :
• Relación con el método científico (objetivo/ hipotético-deductivo/experimental):
- observación rigurosa
- hipótesis falseables
- comprobación
- validación o refutación
- replicabilidad
• Inicio y etapa protocientífica : relación con la medicina (método clínico)
• Importancia de la tradición de la psicología científica (metodología experimental, estadística).
b) El objeto de estudio de la Psicopatología:
1) El “ comportamiento ” como la suma de dos aspectos: el subjetivo (“mental”,
“intrapsíquico”) y el objetivo (“conductual”).
1)..a Evolución histórica del tema en les diferentes tradiciones de la
psicopatologia F 0 E 0Los Modelos: Hay diferentes modelos que explican la conducta, pero todos coinciden en que el cerebro es una parte muy importante en este sentido. Aun así, lo cierto es que no todo “parte” del cerebro. Es un elemento clave en la conducta humana, pero hay muchos más factores que interactúan: el ambiente, la cultura, la sociedad, la meteorología, la alimentación. Son diferentes por que cada modelo defiende unas posturas distintas respecto a cual es el objeto de estudio: cerebro, la mente o el cerebro + mente. Los
principales modelos son: el fenomenológico, el psicoanálisis, la psicología conductista y el cognitivismo.
1)..b ¿como conciliar ciencia i subjetividad? :
1)..b..i no renunciar al método (hay vías de estudio de los fenómenos
intrapsíquicos).
1)..b..ii Aceptar los límites instrumentales.
1)..c Hacia una “neuro-psico-patología”.
2) El comportamiento anormal: evolución histórica :
Para describir “lo anormal” en Psicopatología siempre ha habido problemas. Ya en el s. XVIII se explicaban las conductas extrañas por la presencia de espíritus malignos. Antes ya se hablaba de psicopatología, pero en términos equivocados. Les faltaba lenguaje común y científico, así que recurrieron a la filosofía y a la psicología para crear conceptos sobre las funciones mentales. Sin embargo, la construcción de un nuevo lenguaje sigue unas modas, depende de los sistemas conceptuales psicológicos que se usen en ese momento. De forma que la psicopatología se puede abordar desde la escuela psicológica, desde la antipsiquiatría (decir que no existe), y desde el modelo médico. Los problemas con éste último son que no existe un sistema nosológico perfecto y que no existe una fuerte correlación entre los trastornos psiquiátricos y la biología.
2)..a Desde la perspectiva del modelo médico se decía:
2)..b No existe un sistema nosológico perfecto.
2)..c No existen síntomas patognómicos para la clínica psiquiátrica.
2)..d No existe una fuerte correlación entre los trastornos psiquiátricos y la
biología.
2)..e Los problemas de la “antipsiquiatria”: cualquiera puede dominar un
sufrimiento, excepto el que lo siente. (William Shakespeare).
2)..f La escuela psicológica: problemas de la “normo-psiquiatría”:
2)..f..i Las cosas “límite” confunden al profano y excitan al radical. Peligro de
“medicalización” o “psicologización” de la sociedad y de los problemas cotidianos. Pugna gremial entre psiquiatras, psicólogos y otros para reivindicar el derecho de acción.
Criterios de anormalidad: concepto de anormalidad en el modelo de la Ψ experimental:
a. Hay diferencias individuales en los tipos de sistema nervioso.
b. Estas diferencias en la organización cerebral se manifiestan externamente en el
individuo como variaciones en la conducta y en la actividad psicológica. Personalidad.
c. Los rasgos biológicos que condicionan el temperamento son sinónimos de
predisposición a los diferentes tipos de enfermedad mental.
d. Estas disposiciones son de carácter genético. Seria condicionante, no
determinista.
3) La Psicopatologia en el contexto filogenético: hay una psicopatologia animal no humana.
En resumen, el concepto de anormalidad, según el modelo de vulnerabilidad y estrés de Zubing y Spring:
• hay diferencias individuales en los tipos de SN
- Signos F 0 E 0fenómenos observables, -------> Observación directamente por nosotros. Es una evidencia externa.
Cuando un conjunto de signos y síntomas acostumbran a presentarse conjuntamente se habla de síndromes clínicos: conjunto de síntomas que acostumbran a ir con un conjunto de signos. Cada conjunto tiene una causa diferente.
Para poder definir el cuadro clínico se han de tener en cuenta:
• el tipo de síntoma (afectivo, neuropsicológico…)
• el curso (orden de presentación, variables temporales…).
Aún así, hay pacientes cuyos cuadros clínicos no acaban de determinarse, ya que presentan un poco de todo; esto es debido a que las causas tampoco están bien diferenciadas, de manera que, en realidad, hay grupos de síntomas que covarían, que dan la base para hablar de trastorno mental, pero que a la práctica no se definen adecuadamente.
• Funciones básicas:
- Conciencia
- Atención
- Percepción
• Funciones complejas:
- Lenguaje
- Pensamiento
- Emociones
Esta es la lógica que se ha de seguir a la hora de explorar a un paciente. Una cadena jerárquica que empieza por una psicopatología general, desde las más básicas hasta las más complejas, hasta la psicopatología especial.
Tema 10. HISTÒRIA MODERNA DE LA PSICOPATOLOGIA
10.1. Finals del S.XIX
• Fins al canvi de segle, abans del 1880 :
• Corrent filosòfica imperant era la Il·lustració: idea de que l’home, el sh està determinat per
lleis naturals. Allò propi del sh és la raó, és el que el fa diferent de la resta d’animal, per la qual cosa, només l’home poseeix aquesta capacitat reflexiva i lògica: capacitat de tenir una idea il·lustrada amb coneixement.
• Transtorn: la persona ha perdut la característica essencial del sh, que és la raó, el
coneixement. Per tant, una persona transtornada és una persona sense raó F 0 E 0el malalt mental era anomenat “al·linat” perquè estava al·liè a la raó.
• Els malalts mentals, doncs, eren considerats com a defectuosos: carents de la propietat
més important del sh.
• El tractament era la contenció física: eren tancats, lligats i maltractats com a bèsties,
animals per tal que no molestesin la vida diaria dels altres.
• Els manicomis on eren tancats eren com presons en les quals hi havia una gran densitat
de malalts.
• A partir de 1880 – 1890 s’esdevé un canvi radical de la perspectiva :
Escola francesa F 0 E 0els metges comencen a interessar-se pels “al·lienats” i els comencen a contemplar com a possibles malalts, de mnaera que l’objecte d’estudi de la medicina es centra en començar a fer descripcions clíniques d’aquestes persones. Hospitals La Bicêtre i La Salpêtrière. El principals representant d’aquesta nova visió són:
1) PINEL: el qual va iniciar la semiologia dels T.mentals , donant lloc a l’inici de la nosologia i la
clínica. Aquesta nosologia i la descripció clínica van donar lloc a nous conceptes:
• Es van focalitzar primer en les Psicòsis: inicialment pensaven que només trobarien
una base neurològica, però en fixar-se en la clínica dels pacients, l’evolució... van veure que no hi havia similitud entre els malalt neurològics. La qual cosa va generar un sentiment d’identitat d’una especialitat pròpia. Es van descriure les psicòsis com una familia de transtorns:
• Esquizofrènia
• Paranoia
Això genera una alteració en el comportament, el qual es torna incomprensible per la resta de la gent.
• La melancolia: és un tipus molt greu de depressió, és la pèrdua gairebé absoluta
d’energia, de to vital. Hi ha una profunda alteració de la motivació i de l’emoció: pèrdua d’interès per l’entorn, incapacitat d’experimentar sensacions positives, aparèixen pensaments de tonalitats psicòtiques, delirants.
• L’Idiotisme (avui dia es correspon amb el retard mental).
• La mania: síndrome oposat a la depressió, que es caracteritza per una gran eufòria,
una energia exhuberant, augment de l’autoestima, optimisme desbordant, cognició sobrevalorada d’un mateix. Aquest quadre fa que el subjecte estigui fora de control: no controla els pensaments ni els impulsos; i aquest estat eufòric inicial passa a tornar-se en irascibilitat la qual cosa provoca un conflicte amb l’entorn.
• La demència: pèrdua/deteriorament de les capacitats cognitives en edats tardanes.
Es tractava d’una descripció transversal, sense criteris evolutius. Pinel també va pensar quin podria ser el millor tractaent per aquests pacients i va desenvolupar el “ Tractament Moral ”, amb el qual alliberava als pacients de les cadenes i se’ls començava a tractar com a malalts, els ingressà en hospitals, donant-los un ambient protector, un entorn estable... va donar lloc a la “laborterapia” (terapia ocupacional): tallers o ocupacions que dignificaven l’existència d’aquestes persones.
2) Esquirol : deixeble de Pinel.
• Anatomia (patològica) cerebral: Broca, Meynert i Wernicke
Són els primers neuroanatomises que comencen a lligar funcions mentals amb seus neurològiques específiques. Primer va aparèixer Gall qui deia que les formes cranials ens permeten intuir funcions psíquiques (frenologia). Més rellevants són Broca , qui va localitzar determinades funcions cerebrals: l’àrea de producció fonològica del llenguatge (àrea de broca); i Wernicke , qui va descriure les afàsies.
• Tradició neurofisiològica: l’escola rusa (Korsakov, Sechenov,Bechterev i Pavlov).
• La psicologia experimental: Ribot i Binet. Wundt. La reflexologia rusa. Spearman.
Psicologia de la Gestalt. Thorndike.
• Freud: les neurosis i la psicoanàlisi. Janet i Jung.
Paral·lelament als anatomistes, va aparèixer la figura de Freud , que va iniciar l’estudi de la neurosis; pensaven que trobarien un àrea del cervell especialitzat en els episodis depressius, la histèria, perque aquests pacients presentaven una gran prevalència de símptomes (histèrics de conversió = neurosis): perdien la visió i la recuperaven, es quedaven paralitzats de cames i després les podien moure de nou, patien convulsions… semblava neurològic, però no ho era. Freud va demostrar que es tractava de símptomes modificables per una intervenció terapèutica, és a dir, mitjançant manipulacions verbals. Aquest descobriment va obrir molts camins: la psicoanàlisi. Altres autors (colegues de Freud) que també van estudiar la neurosis són: Charcot (histèrics conversius), Janet (neurosis obsesiva) i Jung (edifici terapèutic, va canviar la concepció que tenia Freud, de que tota la psicopatologia humana derivava de problemes sexuals reprimits a la infancia).
• Kraepelin: la nosologia. Símptomes i curs evolutiu. Bonhoeffer i la concepció sindròmica.
E.Bleuler. La biografia de la vida és molt important en la gènesis de moltes alteracions, no només influeix la genètica i la biología. El pare de la psiquiatria clínica i la nosologia moderna és Kraepelin : la primera gran aportació va ser:
•..1 Que va fer una reorganització de tot que s’havia escrit fins aleshores i va integrar com a
novetat, no només la fenomenologia, sinò criteris de curs i evolutius. Va observar que: la catatònia, la hebefrenia i la paranoia eren tres símptomes que es barrejaven i s’intercanviaven en un mateix pacient, de manera que seguien el mateix curs crònic, i que suposa un cert nivell de deteriorament en la capacitat de funcionament de l’individu. F 0 E 0 aquests 3 símptomes compartien: l’edat d’inici precoç, el curs crònic i la combinació simptomatològica de símptomes. Així doncs, Kreapelin, va unir aquests 3 símptomes sota 1 categoria anomenada: demència precoç (en cada tipus de pacient es presentava amb més intensitat en una de les tres formes).
•..2 La segona aportació va ser la separació de la demència precoç (avui día és
l’esquizofrènia) de la psicòsi maniaco-depressiva (pèrdua de contacte amb la realitat, alternant episodis de depressió i mania, amb períodes de retorn a la normalitat). Bleuler , va ser qui va canviar el nom de demència precoz per esquizofrènia, això és degut a que es va donar un canvi d’actitut radical, esquizofrènia ve a dir esscissió de la ment, de manera que s’introdueix el concepte de ment. A més, defèn la comprensió de l’individu, no només des d’una perspectiva biològica, sinò tamb tenint en compte altres factors com la ersonalitat, la relació amb l’entorn, l’ambient, les bases neurològiques….
• Jaspers: mètode fenomenològic. “Psicopatologia General”.
Neix la psicopatologia general o semiologia (descripció fenomenològica de totes les formes de síntomas mentals). Jaspers era un fenomenòleg i va descriure exhaustivament la riqueza de símptomes psicopatològics i l’evidència subjectiva dels mateixos. Escriu el tractat “Psicopatologia General” i fa un catàleg de les diferents formes d’experiència subjectiva de símptomes en l’esfera mental.
• EE.UU: Meyer
Mayer va difondre aquests coneixements a Amèrica, exportant la psicopatologia europea a Amèrica. Va organitzar institucions psiquiàtriques, fins a les hores inexistents.
10.3. Periode entre guerras (1914-1945)
Període de depressió econòmica i conflicte bèl·lic. Europa s’enfonsa en relació amb el progrés científic i és Amèrica qui liderarà en aquest terreny.
Es comencen a crear institucions d’investigacions. Neix l’interés en la etiologia dels cuadres clínics descrits fins ara. Comencen a crear-se els ambulatoris (centres de règim obert i no d’internament).
França i Alamanya estàn enfrentades i s’inicia una diferenciació en el sistema diagnòstic dels cuadres clínics:
• Escola Francesa:
Els autors que destaquen són Claude, Clérambault, Minkowski i Ey. Clérambault va crear « deliris passionals » (erotomanía) : pensar que els altres (gent superior o amb més poder) estan enamorats de tu, tot i que no els coneixis.
• Escola Germànica:
- Genètica de les malalties mentals ( Rudin ). El nacionalsocialisme. Eugenèsia: millora de la raça humana. No és ètic. Va estudiar les bases genètiques del transtorn mental utilitzat per Hitler per millorar la raça.
- K.Schneider : va fer 2 aportacions molt importants: d’una banda es va fixar en que hi ha transtorn que no són episòdics, sinò que resten presents al llarg de tota la vida (transtorns de la personalitat), i els anomenà: “caracteropaties”; “personalitats psicòpates” com a nom genèric de tots els transtorns de la personalitat. I una segona aportació va ser que va diferenciar entre símptomes de 1r rang/fila i de 2n rang o fila; és a dir, volia diferenciar entre esquizofrenia i altres psicosis:
- Símptomes de 1r rang F 0 E 0experiències de reemplaçament de la voluntat. El que la persona sent, està com imposat per fonts externes. No senten autoria del seu propi control psíquic. Això és específic de l’esquizofrènia. Es creia que els símptomes de 1r rang eran simptomes patogromònics (exclusius de l’esquizo); més endavant es va veure que no.
- Kretschmer : va ser el primer que estableix la idea de que existeix una continuïtat entre la normalitat i la anormalitat mental. Afirmació que farà més endavant Eysenck. Hi ha trets “anormals” que es repartiesen dins de la població normal.
- Kleist.
- Watson i el conductisme. Skinner
- Cannon i la psicofisiologia
• Moviment psicoanalític. Emigració als EE.UU. Medicina “psicosomàtica”.
• Aparició dels tractaments somàtics. Psicometria i tècniques projectives:
Les primeres teràpies somàtiques (poc ètiques avui dia) que van aparèixer van ser:
11.2. Apariencia
Hace referencia al conjunto de características físicas más destacadas del individuo. Hay que hacer un retrato descriptivo de aspectos como las características faciales, altura, peso, sexo, raza, edad aparente, tipo corporal, estado nutricional, higiene personal, pulcritud, indumentaria y uso de adornos, especto de la piel (lesiones, cicatrices, tatuajes…), contacto ocular y expresión facial.
11.3. Actitud y Comportamiento General
Señalar la relación que se establece con el paciente a lo largo de la entrevista y las conductas que llaman la atención. Se utilizan términos como actitud “amable y cooperadora”, “hostil”, “de amenaza”, “empática”, “adecuada”, “inadecuada”…
Durante la entrevista con el paciente, se ha de prestar especial atención no únicamente a lo que se nos cuenta, también al lenguaje no verbal. A primera vista puede que esas señales no se aprecien, pero informan mucho a la hora de explorar al paciente. Nos hemos de fijar en:
• Apariencia: los aspectos más relevantes son el sexo, la edad real y aparente, el estado
nutricional, higiene corporal, expresión facial, raza y antecedentes étnicos, y rasgos fenotípicos específicos
• Sexo: hay predisposición a determinados trastornos según el sexo. Las mujeres tienen más
tendencia a los TCA, trastornos somáticos y afectivos. Los varones sufren más trastornos antisociales, alcoholismo, demencias frontales y vasculares
• Edad: en jóvenes adultos predominan los TCA’s la psicosis, toxicomanías y trastornos de
personalidad. En edad avanzada, predominan las demencias. En apariencia de más edad prevalecen las toxicomanías, el vagabundismo, patologías mentales graves y crónicas, depresión y demencias
• Estado nutricional: el bajo peso sugiere enfermedad física, trastornos alimentarios, abuso
de alcohol o drogas, esquizofrenia, depresiones o demencia. El alto peso sugiere enfermedad física, TCA, o tratamiento con neurolépticos
• Higiene personal: si el aspecto es sucio o abandonado puede haber depresión,
esquizofrenia, toxicomanías, demencia o TOC. Si hay una excesiva preocupación por la higiene, seguramente hay TOC o trastornos de la personalidad
• Vestimenta: un excesivo ornamento sugiere un trastorno bipolar, manía, o trastornos de
personalidad. Si hay dejadez sugiere depresión, esquizofrenia, toxicomanía o demencia
• Actitud y comportamiento: relación que se establece entre el paciente y el entrevistador
durante la entrevista, ver si ofrece colaboración o no, si la actitud es adecuada, si muestra irritabilidad, infantilismo, seducción, desinhibición, o si muestra alguna conducta extraña
Tema 12: PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA, LA ATENCIÓN Y LA ORIENTACIÓN
12.1. Conciencia
La conciencia, popularmente, se define como el conocimiento reflexivo sobre alguna cosa. Se podría concebir como “darse cuenta de que se da cuenta”. Las funciones de la conciencia se resumen en:
• planificación de estrategias
• ejecución de planes
• dirección de la atención
• recuperación de recuerdos
En psicopatología la conciencia adquiere importancia porque:
• hay personas que no son conscientes de que están enfermos.
• Cuando hablamos de Insight, hablamos de conciencia de enfermedad.
• Conciencia como procesamiento cognitivo de la información.
A nivel neurológico, los trastornos de la conciencia se clasifican cuantitativamente: nivel cuantitativo de activación del SNC, el tono, y la actividad electroquímica del cerebro. La hipervigilia se encuentra en oposición al coma, y entre estos dos estados límite se encuentran la vigilia, la obnibulación, la somnolencia y el sopor (estupor):
• Hipervigília: elevación del nivel de conciencia. Resultado de la exaltación de los sistemas
neurobiológicos que controlan las funciones cognitivas. Es poco frecuente, y suele estar asociado a intoxicaciones (LSD, cocaína), y suele ser un estado transitorio.
• Obnibulación: debilitamiento ligero del nivel de conciencia. El pensamiento discurre con
dificultad y a veces con reiteración, el sujeto se despierta al tocarle o hablarle, algunos “confiesan”, puede obedecer órdenes sencillas lentamente. Movilidad perezosa y lenta.
• Somnolencia: inclinación excesiva al sueño. El sujeto está apático, enlentecido, y si se le
deja solo se duerme. Puede hablar pero sólo en murmullos. No hay espontaneidad, sólo reacciones de defensa con los reflejos disminuidos
• Sopor o estupor: parecido al anterior pero con mayor intensidad. Hay aprosexia
(disminución de la atención), desorientación espacio-temporal y dificultad en la evocación de recuerdos. Sólo se despierta con gran esfuerzo, no puede hablar. Respiración lenta, profunda, rítmica
• Coma: suspensión global de la actividad de conciencia. No es posible despertar al paciente.
Hay diferentes grados de coma (escala de Glasgow, de 3 a 15-despierto-), dependiendo de los reflejos que se conservan. Puede aparecer por muchas causas
Los trastornos de la conciencia también se encuentran en clasificaciones cualitativas:
• Estado crepuscular: estrechamiento del campo de la conciencia. El sujeto comprende el
mundo externo de forma parcial y errónea. Se interrumpe el flujo de ideas, aunque la conducta sea aparentemente normal. Es habitual en epilepsia. Hay automatismos, conductas involuntarias, etc.
• Síndrome confusional (delirium): alteraciones en la conciencia acompañadas de un cambio
en las funciones cognitivas y conductuales, y desorientación. Se instaura durante horas o días, y es reversible. Es bastante frecuente en ancianos. Las alteraciones afectan al contenido del pensamiento (pensamiento incoherente), percepciones (alucinaciones), atención, afectividad, psicomotricidad (incremento de actividad). Es muy frecuente la presencia de síntomas somáticos (incontinencia, taquicardia, hipertensión…). Suele ocurrir durante la noche, con las consecuentes alteraciones del ritmo sueño-vigília. Se puede dar por diversas causas
• Estupor: es una reducción en la actividad motora, con mutismo y alteración del estado de
alerta. El estupor psiquiátrico puede derivar en un trastorno depresivo mayor o en un trastorno esquizofrénico
• Despersonalización y desrealización: son sucesos muy subjetivos. En la despersonalización
el sujeto se nota extraño, como si no fuese él mismo, con un sentimiento de estar alejado de uno mismo, se aparece como desvitalizado, irreal. Suele acompañarse de otras alteraciones mentales, como la ansiedad. La desrealización es lo mismo, pero enfocado al
Vigilia • Atención selectiva
• Atención sostenida
Somnolencia y obnibulación F 0 E 0 estados de:
• Hipnagógia: transición de vigilia a
sueño
• Hipnopompia: de sueño a vigilia
• Distracción
• Atención poco eficaz
Los niveles fisiológicos normales, permiten la COGNICIÓN.
12.2. Atención
Otra manera de explorar al paciente es sabiendo cosas sobre la atención. La atención es la habilidad que nos pone en contacto con el medio. Sobre la atención se sustentan procesos cognitivos complejos (hace que se sea más receptivo a los acontecimientos). Es una facultad multidimensional y multisensorial, aunque su capacidad es limitada (umbrales). Además, la atención implica procesos tanto voluntarios como involuntarios.
En el proceso de atención hay una fase de inicio (captación de E), de mantenimiento (procesamiento de la información del entorno) y otra de cese (se retira la atención). Se encuentran distintos tipos de atención:
• la selectiva (diferenciar elementos relevantes de los irrelevantes)
• la focalizada (centrar la intensidad en un E)
• la sostenida (concentración)
• la alternante (cambiar de un E a otro)
• la dividida (atender a más de un E a la vez).
Las alteraciones de la atención se clasifican en dos tipos. Las cuantitativas (por aumento o disminución) son:
• Hiperprosexia: aumento e imperatividad de la atención. Hay un cambio sostenido en la
focalización que oscila constantemente de un tema a otro. Ligada a labilidad atencional, se quiere captar todo, así que se pasa de un tema a otro rápidamente. Es habitual en manías o intoxicaciones. Se manifiesta en una especie de éxtasis místico. Se es incapaz de obtener resultados de provecho
• Hipoprosexia: pérdida completa de la tenacidad de la atención. No se es capaz de fijar la
atención. Hay un problema en el paso de vigilia al sueño. No es característico de ninguna alteración mental en concreto, así que puede presentarse en todas, pero siempre se presenta en el delirium (hipoconsciencia).
Las alteraciones de la atención cualitativas, que no se consideran realmente patologías, se presentan en:
• A. selectiva: atender a lo que no se debe
• A. focalizada: compensación del aburrimiento con hiperactividad
• A. alternante: no se puede cambiar el foco de atención
• A. dividida: incapacidad de realizar dos tareas simultáneas
• Negligencia: esta SÍ es patológica, el sujeto “olvida” el lado opuesto a una lesión del SNC
La exploración de la atención se lleva a cabo observando la conducta, los silencios, el tiempo de reacción, las distracciones… También hay que atender a las quejas de los familiares de los pacientes, pasar cuestionarios, etc.
12.3. Orientación
Una manera de explorar la conciencia es conociendo la orientación del sujeto a través del tiempo y el lugar ( alopsíquica ), y la persona ( autopsíquica ):
• Tiempo: implica el conocimiento de la fecha. Resulta fácilmente alterable, ya que exige
percatarse continuamente de lo que sucede, y reconocer los fenómenos del paso del tiempo. Hay cuatro modalidades: presente, pasado, perspectiva temporal y vivencia de simultaneidad/sucesión. Este conocimiento se altera habitualmente en procesos orgánicos- cerebrales, sobretodo en demencias
• Lugar: implica saber acerca del lugar que se ocupa geográficamente. Es estable cuando el
individuo está en su entorno habitual. Se altera de forma normal cuando existe un traslado físico. Un ambiente nuevo exige adquirir una nueva orientación. Se altera en trastornos orgánicos
• Persona: implica saber acerca de quién y qué es uno mismo. Es una visión de conjunto
acerca de lo actual y pasado de uno mismo. Es difícil perder este conocimiento de identidad personal. Se altera brevemente después de despertar de una alteración grave de la conciencia (como el coma). Una alteración sería: “ despersonalización ” F 0 E 0sensación de sentirse extraño/ajeno a uno mismo. Como si saliese de si mismo y se viese a si mismo con distancia. Se da en Trastornos disociativos y en situaciones de alta angustia, durante las crisis de pánico. También en personalidades histéricas, sugestionables y con un sentido de la identidad frágil y con trastornos psicóticos. Otra alteración es la “ personificación ” F 0 E 0 creerse que eres alguien diferente a ti. Ej: “soy Napoleón”.
DELIRIUM
Alteración orgánica de la conciencia. La causa siempre es orgánica (cerebral o no cerebral), producido también por intoxicación (abuso o abstinencia de sustancias). No es un trastorno propio de la psicopatología, no sirve para diagnóstico diferencial, y no es un trastorno del pensamiento xq sino seria un delirio. Supone una pérdida y fluctuación del nivel de conciencia. El individuo pasa por estados de obnubilación, por alerta… esto le lleva a estar desorientado, a tener alteraciones en la atención, en la psicomotricidad… lo que da lugar a alteraciones neuropsicológicas, dificultades en la memoria, alteración en la capacidad de pensamiento y lenguaje, hasta llegar a tener ideas delirantes, creencias falsas sobre la realidad, fallos en la percepción: alucinación y/o ilusiones perceptivas, distorsión de inputs sensoriales, etc.
Síndrome amnésica (a. anterógrada): es una alteración en la capacidad para adquirir nueva información. El paciente no puede aprender. Sin embargo, la memoria inmediata y la remota están intactas. Se conservan, probablemente, el lenguaje, las funciones ejecutivas, etc. La causa es orgánica (normalmente por abuso de alcohol), y el ejemplo más claro se da en el síndrome de Korsakoff:
• Korsakoff: incapacidad para aprender nueva información a partir del inicio de
la lesión (amnesia anterógrada) con cierta afectación a la memoria retrógrada y a las funciones ejecutivas, nulo insight , presencia de confabulaciones, aplanamiento afectivo, impulsividad i desinhibición
b) Psicógenas: (no alteración orgánica de las estructuras cerebrales de memoria) Amnesia psicógena o Disociativa: es una súbita incapacidad de recordar información personal importante, a veces incluso la propia identidad. Suele ser información traumática. No hay lesión cerebral. Se explica por mecanismos de disociación o represión. Suele acompañarse de perplejidad, confusión y desorientación. Se conserva el intelecto
- Clasificación Evolutiva :
Las amnesias también se pueden clasificar según la extensión o duración. Si son transitorias, no transcurren más de 48 horas. Suelen ser las amnesias psicógenas o las globales transitorias. Las causas pueden ser traumatismos craneoencefálicos o haber utilizado una terapia electroconvulsiva. En cambio, si el trastorno ya se alarga más de 48 horas, se habla de amnesia persistente, provocada por extirpaciones de áreas cerebrales temporal-mediales, lesiones talámicas, hemorragias cerebrales, procesos neurodegenerativos, infartos cerebrales o tumores en el tercer ventrículo.
- Clasificación cronológica : a) Amnesia retrógrada: incapacidad para recordar información sucedida antes de la lesión. Puede no recordar nada de lo sucedido durante un lapso de tiempo. Es frecuente tras privaciones de conciencia (coma). b) Amnesia anterógrada: el paciente es incapaz de almacenar nuevos recuerdos a partir de la lesión. c) Amnesia postraumática: una de las más frecuentes. Es debida a la pérdida de conciencia. Puede ser antero o retrógrada. Es un período de latencia sin recuerdos desde el despertar del coma hasta que reconoce el entorno. La duración es variable, en relación al daño cerebral. Se suele acompañar de alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales. d) Amnesia global transitoria: instauración aguda de una amnesia anterógrada (con horas de duración). Sin focalidad neurológica o síntomas de epilepsia. La recuperación posterior es total, excepto la persistencia de amnesia de lo sucedido y una leve amnesia retrógrada. La causa es orgánica, y es típico en varones de mediana edad. Reincidencia de los episodios amnésicos.
13.3. Trastornos cualitativos de la Memoria (Paramnesias)
Por otra parte, los trastornos cualitativos de la memoria son denominados pseudorecuerdos o falsas memorias:
F 0 7 5 Distorsiones catatímicas del recuerdo :
• Fabulaciones: son producciones imaginarias más o menos ricas que son tomadas por el
sujeto como recuerdos. Generalmente se utilizan para rellenar lagunas amnésicas.
• Ecmesia: se pierde la noción de la personalidad presente y se continúa con otra.
Responden como si estuvieran en otra etapa anterior de su vida. Es infrecuente. Se da en delirium. el paciente revive porciones enteras de su pasado como si fuera el presente actual. A veces se produce un efecto que es la visión panorámica de un trozo de su vida.
F 0 7 6 Distorsiones del reconocimiento:
• Paramnesia reduplicativa: es la creencia o ilusión acerca de que un lugar o un sitio
determinado ha sido duplicado y existe en dos o más lugares a la vez, o bien que ha sido «recolocado» en otro lugar. Es uno de los síndromes mentales relativos a ilusiones y problemas de identificación. Es poco habitual y se asocia a lesiones cerebrales, particularmente a daños simultáneos en el hemisferio derecho y el lóbulo frontal.
• Déjà vu, déjà vécu, déjà entendú, jamais vu, jamais vecú : son transitorios :
•..1 Ilusión del “ deja vu ”, “ deja penseé ” o “ deja vegu ”: una vivencia nueva se cree que ya ha
sido vivida anteriormente o algo ya visto o pensado que no lo ha sido aun.
•..2 Ilusión del “ jamais vu ”, “ jamais vegu ” o “ jamais penseé »: es un fenómeno opuesto al
anterior en el que se tiene la impresión de no haber visto, vivido o pensado algo que en realidad ya lo habías visto, pensado o vivido.
• Falso reconocimiento: reconocer aquello que no se conoce. Es estable.
• Criptomnesia: es cuando se evoca un recuerdo y no se lo reconoce como tal, de manera
que la idea parece nueva y personal. Esto se da, de buena fe, en los casos de plagio involuntario. Está presente al comienzo de la demencia, en casos de fatiga mental, etcétera.
• Alteraciones en la evocación:
• Pseudorreminiscencia: memoria patológica de sucesos no experimentados por el sujeto:
•..1 Confabulación o alucinación de la memoria: el recuerdo original puede sufrir ciertas
distorsiones por "enriquecimiento" de otros engramas mnésicos y la fantasía, llegando incluso a dar, en la ilusión de la memoria, un recuerdo distinto al original. Se evoca una imagen parcialmente correcta, a la que se le agregan elementos diferentes; la persona está convencida de que es un recuerdo original. No dicen la verdad, pero “no mienten” porque están convencidos de ello. El extremo es la pseudología fantástica y es típico en el síndrome de Korsakoff.
13.4 Trastornos de Memoria en los Trastornos Psicopatológicos
Podemos encontrar trastornos de la memoria como síntomas de diferentes trastornos psicopatológicos:
La evaluación de la psicomotricidad en los diferentes trastornos adquiere mucha relevancia porque es una pantalla en la que se refleja el estado psíquico de la persona. La exploración de la psicomotricidad se hace a través de la observación. Hay una gran vinculación entre la expresión corporal/facial y el estado afectivo. Los principales parámetros psicomotores son:
• Expresión facial F 0 E 0es el más funcional. Tiene una función estrictamente comunicativa:
transmite/comunica el estado interno.
• Indicadores urofaciales: labios, comisura…
• Mirada: contacto ocular…
• Psicomotricidad del habla F 0 E 0generación de fonemas. Parámetros:
• La cantidad de habla
• El tono y el volumen de la voz
• La latencia de respuesta
• La prosodia o musicalidad de la voz…
• Psicomotricidad general F 0 E 0parámetros:
• La postura
• El movimiento y la gesticulación
• La marcha (cómo camina) el individuo.
Hay una gran conexión entre determinadas enfermedades neurológicas , las psiquiátricas y los psicofármacos :
.1 Enfermedades Neurológicas F 0 E 0 con síntomas psiquiátricos
- Corea de Huntington F 0 E 0 demencia
- Gilles de la Tourrette F 0 E 0 T.O.C.
- Parkinson F 0 E 0 Depresión
.2 Enfermedades Psiquiátricas F 0 E 0 con signos Neurológicos
- Esquizofrenia F 0 E 0 estereotípias
- conversión F 0 E 0 convulsiones
- depresión F 0 E 0 catatonia
.3 Psicofármacos que producen signos neurológicos:
- parkinsonismo
- síndrome neuroléptico maligno
- distonía aguda
- acatísia aguda
- discinesia tardía
- temblor
Los sistemas implicados son:
- Funcionales: sistemas piramidal y extrapiramidal
- Neuroanatómicos: núcleos de la base (pálido, caudado y estriado)
- Neurotransmisores: Dopamina /AcCh
14.2. Trastornos del Movimiento:
• Por Hiperactividad (por exceso de movimiento):
a) Temblor: movimiento oscilatorio regular, involuntario, rítmico y rápido que se presenta en
una determinada zona del cuerpo alrededor de un punto fijo. Tipos:
a)..a Temblor de reposo o Parkinsoniano: Típico de las personas con parkinson.
Es un movimiento oscilatorio, regular y en un punto fijo.
a)..b Temblor postural: cuando una vez has cambiado de postura o as hecho el
movimiento, aparece el temblor.
a)..c Temblor intencional: aparece el temblor al iniciar la acción motora, cuando te
predispones a moverte.
b) Convulsiones: movimiento en forma de contracción violenta de la musculatura voluntaria
que afecta a un grupo muscular o a todo el cuerpo. Se presentan en los T.Disociativos, y a veces pueden registrarse sólo en una parte del cuerpo (ej: una sola extremidad…).
c) Tics: movimientos rápidos y espasmódicos, localizados, repetitivos, involuntarios que se
presentan de forma aislada e inesperada y que aparentemente no tienen ningún sentido. Son más frecuentes en cara, cuello y cabella y durante la infancia. Empeoran con la tensión y disminuyen con la distracción. Son susceptibles de control voluntario. Son indicadores del estado intrapsíquico de elevada ansiedad.
c)..a Tics motores
c)..b Tics verbales
d) Hipercinesia: excesiva movilidad o inquietud motora con intencionalidad.
e)
f) Agitación: incremento de la frecuencia de los movimientos (gestuales o conductuales) y de
su velocidad de ejecución, sin ninguna finalidad concreta.
• Por Hipoactividad (por defecto de movimiento):
a) Bradicinesia/Hipocinesia: se trata de un enlentecimiento o pobreza de movimientos. La
inhibición psicomotora es la dificultad para iniciar movimientos y el retardo motor es el enlentecimiento y la dificultad de inicio de movimientos.
b) Estupor: grado extremo de inhibición motriz (acinesia). El individuo está aislado del entorno.
Se acompaña de mutismo. Tipos: a. Estupor Neurológico: delirium, encefalitis herpética… b. Estupor en T. Psicopatológicos:
- depresión grave
- de choque o reactivo
- catatónico: en cuadros de psicosis esquizofrénica.
- disociativo.
c) Parálisis: grado máximo de ausencia de movimiento. En psicopatología aparece en los T.
disociativos.
15.4. Síndrome Catatónica
Colección amplia y variada de movimientos anormales que se pueden dar en un estado de hiperactividad o hipoactividad. Los síntomas de catatonia pueden presentarse en diversas
