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TEMA 2
PSICOPATOLOGÍA DE LA CONSCIENCIA, ATENCIÓN Y ORIENTACIÓN
Consciencia (conciencia):
- Neurofisiológico: estudio de los órganos que sustentan su actividad.
- Psicológico: procesos implicados en su funcionamiento que permiten el procesamiento de la inf adquirida.
- Fisiológico-moral: relaciones con la dimensión personal de libertad. Autoconsciencia, Yo, Sí mismo o mismidad: La vigilancia o estado de alerta (arousal), que es premisa y condición necesaria para disponer de claridad de consciencia, en tanto que por ella se pueden experimentar como tales los objetos que se muestran en el entorno, filtrados y modulados a su vez por los procesos de percepción y cognición. La consciencia de sí mismo, en virtud de la cual nos sabemos y nos conocemos a nosotros mismos como seres vivientes y activos, además de biográficamente coherentes en un todo unitario. De esto se desprenden dos situaciones: 1.Una estaría caracterizada por el conocimiento de sí mismo: los aspectos subjetivos, afectivos y de sí mismo darían como resultado la metacognición del soy consciente de que soy consciente , siendo la intencionalidad o voluntariedad el factor dominante. 2.Asimilación por parte del individuo del continuo flujo perceptivo sin que se procese toda la inf conscientemente. Situación que puede conducir tanto a la anterior como a la inconsciencia. De hecho, hay inf que es recibida y procesada en parte y que no alcanza el umbral de llegar a ser consciente: la percepción subliminal. Niveles y grados de consciencia: GRADO ASPECTO SUBJETIVO ASPECTO OBJETIVO EEG I Vigilancia excesiva: durante emociones fuertes, no existe adaptación óptima a la realidad. La atención no puede fijarse, es débil y difusa.
Cd ineficaz: pobre adaptación y escaso autocontrol.
Desincronización: amplitud media o baja, frecuencias rápidas.
II Vigilancia atenta: flexibilidad y selectividad de la acción.
Cd eficaz: autocontrol y adaptación.
Sincronización parcial: amplitud baja, frecuencia rápida. III Vigilancia relajada: atención flotante, asociaciones libres de pensamiento y disminución de la consciencia del mundo.
Cd relajada: buena adaptación relativa, tendencia a actitudes automáticas.
Sincronización: ritmo alfa óptimo.
IV Ensoñación: atenuación en el proceso perceptivo.
Adormecimiento: cd pobre y desadaptada, mala coordinación y desorientación.
Ondas lentas: disminuye el ritmo alfa y aparecen ondas de baja amplitud (beta). V Sueño ligero: mínima percepción de la realidad.
Inmovilidad: no existe adaptación al mundo exterior.
Ondas fusiformes: bajo voltaje y algo rápido. VI Sueño profundo: nula percepción de los estímulos externos.
Inmovilidad: no existe adaptación al mundo exterior.
Ondas delta: gran amplitud y lentitud. VII Coma Según el grado, las respuestas motoras son muy débiles o inexistentes.
Tiende a ser isoeléctrico.
Esta consciencia del sí mismo se puede experimentar en varias dimensiones:
- La vitalidad del sí mismo, o autoexperiencia de ser corporalmente presente, que siempre indica un estado de ánimo o sentimiento vital.
- La act del sí mismo, o autoexperiencia de ser individuo activo y con capacidad para tomar decisiones y actuar voluntariamente en consecuencia.
- La consistencia del sí mismo, o autoexperiencia de ser uno, de sentirnos una unidad.
- La demarcación del sí mismo, o autoexperiencia de lo que corresponde a uno y lo que no estableciendo límites distinguir entre una representación que sensorialmente da la impresión de ser corpórea y una percepción real.
- La identidad de sí mismo, que es inseparable del sentimiento del propio cuerpo y que constituye la experiencia de ser uno quien es, de saber que desde su nacimiento es la misma persona.
- La energía del sí mismo, o la autoexperiencia de autoafirmarse ante la sugestibilidad y las inducciones externas.
1)Trastornos del nivel de alerta (arousal) y de la claridad de la consciencia: 1.1.)Trastornos cuantitativos de la consciencia (alteraciones del sensorio, nivel de alerta o arousal): a- Por defecto: Letargia Es un estado intermedio de trance, que corresponde al primer grado del estado hipnótico, entre la vigilia y el sonambulismo. La letargia se manifiesta en un cuerpo con la pérdida de la fuerza muscular a consecuencia de la extrema relajación. Durante este estado aumenta la sensibilidad de la persona. Médicamente la letargia es considerada un sueño patológico. Sopor paciente casi permanentemente adormilado. Despierta parcialmente con los estímulos intensos; pueden haber respuestas rudimentarias (gestuales o verbales) o reflejas. Obnubilación disminución del nivel de vigilancia y de la claridad de consciencia. Presencia de una lentitud o retardación de la act mental y de la cd con somnolencia, falta de espontaneidad, apatía, desorientación y pérdida de atención. Puede evolucionar, dependiendo de sus causas, hacia estados de sopor (letargia) o comatosos, o bien mantenerse en estadios propios de la embriaguez alcohólica. En los casos más leves, el paciente puede andar y actuar de un modo que puede llegar a ser ordenado. Entiende órdenes sencillas y puede obedecerlas. Si se le deja solo o no se le estimula, está somnoliento, pero se le puede despertar hablándole o tocándole. En general hablan poco, y lo más frecuente es que murmure palabras con cierta incoherencia. En un grado más avanzado se observa una imposibilidad para recordar hechos nuevos, desorientación temporo-espacial, pensamiento incoherente y expresión de perplejidad. Es ahora cuando se hace evidente la aparición de desorden de la consciencia añadido a la obnubilación, precisamente representado por la incoherencia del pensamiento y por la perplejidad, que a su vez está originada por la vivencia de fracaso que experimenta el paciente al esforzarse en restablecer el orden de su act mental. En muchos de estos casos ya disminuye el reflejo de deglución y, casi siempre, el antitusígeno, aunque ante estímulos dolorosos presenta mov´s de defensa y rectifica su postura, capacidades que van desapareciendo a medida que la intensidad del cuadro aumenta. Estupor grado extremo de obnubilación: ausencia de rs al entorno. El paciente permanece inmóvil (acinesia) y silencioso, no hay expresión verbal (mutismo), ni siquiera sonidos que expresen dolor, aunque puede contraer las facciones ante estímulos dolorosos sin corregir la postura. La respiración es lenta y profunda y, mayoritariamente, rítmica. Sólo puede sacarse al paciente de dicho estado en algunos momentos mediante e´s intensos y repetidos (sacudiéndole, pellizcándole, pinchándole). Cuando el paciente puede hacer movs oculares de seguimiento o cambia bruscamente de patrón motor, la causa de dicho estado es siempre orgánica. Al contrario, los movs de oposición de párpados y los ojos a la instrucción o valoración del clínico suelen conectarse con el
sustancias y, tmb por toxinas producidas por el propio organismo (en algunos trastornos metabólicos). Obnubilación, intranquilidad, insomnio. Microzoopsias o diminutas personas (liliputienses) Estado emocional alterado: ansiedad, euforia, cólera. Labilidad afectiva Temblores, hiperhidrosis, hiperestesia (sonidos y luces), taquicardia, agitación psicomotriz, alteraciones del sueño. b-Estados de restricción y disociación de la conciencia: Estados crepusculares (estrechamiento de la conciencia) estado confusional parcial. Disminución de rs´s a e´s externos y pensamiento enturbiado en grado variable en el que el paciente enfoca exclusivamente su atención hacia determinadas vivencias interiores al tiempo que disminuye la atención prestada al entorno: “conscientes a medias o en parte de sus actos”. Es decir, que puede ser capaz de realizar ciertos actos muy correctamente y, al mismo tiempo, no ser plenamente consciente de que los está realizando. El paciente está confuso, perseverativo y lento, con expresión de perplejidad en el rostro. No está somnoliento, pero tampoco da la impresión de estar totalmente despierto. Aparecen, además, automatismos: act´s motoras involuntarias que guardan cierto grado de coordinación, acompañada siempre de enturbiamiento de la conciencia y casi siempre es la act previa al ataque que adopta carácter autónomo o incontrolado, es decir, el paciente no puede evitar la realización del acto y sólo percibe del mundo exterior aquello que está relacionado con sus preocupaciones más íntimas. Se han descrito 3formas de cd ´s automáticas: Fase inicial= de muy corta duración, caracterizada por algunos movs faciales (orales o masticatorios). La cd más compleja consistente en estereotipias y repeticiones (tocar un obj,etc) Fase terminal= cuando el paciente deambula y se desplaza con apariencia de normalidad. Pueden producirse errores perceptivos en forma de ilusiones y alucinaciones y el paciente puede mostrase angustiado o perplejo. Lo mismo puede estar tranquilo que exaltado. Pueden distinguirse hasta cuatro grados de estrechamiento de la conciencia: En los dos primeros, subsiste una organización de la consciencia normal, acompañada de una focalización mental hacia un determinado tema o vivencia (perseveración) que suele resultar incomprensible para los demás, pero a veces se añade un déficit de la relación con la realidad, presentando el paciente una falta de lógica en su pensamiento y de olvidos con cierta impulsividad y automatización de la cd. En algunos casos, dicha impulsividad llega a permitir la realización de desplazamientos fuera de casa (figas, poriomanía, dromomanía o dromofilia) que a veces pueden durar horas o días, mostrando una cd aparentemente adaptada, pero sin recordar posteriormente nada de lo que hizo, ya que la amnesia está siempre presente. En el caso de la fuga del estado crepuscular ictal (epiléptico), se trata de un acto en cortocircuito con una menor organización de la cd (en casos extremos con huida violenta o raptus). En el tercer grado, se pierde ya la orientación temporo-espacial y se observa una pérdida del ordenamiento de las ideas, adoptando una extrema intensidad en el cuarto grado, en que el paciente llega a la incoherencia de pensamiento y de conducta, presentando gran excitación psicomotora. Un shock emocional puede desencadenar un estado crepuscular, observándose ciertas transiciones entre dichos estados reactivos y los que se presentan en pacientes con trastornos disociativos. La mayor parte de los estados crepusculares son de tipo epiléptico, aunque tmb se presentan en alcohólicos.
Disociación hipnótica alteración de la conciencia inducida artificialmente. Caracterizada por un aumento de la sugestión y de la receptividad a ser dirigido. Es un fenómeno de difícil explicación. La tendencia evocada suele ser inducida por otra persona (hipnotizador) o bien autoinducida, como ocurre en los grandes histéricos (personalidad múltiple: autohipnosis). Generalmente se provocan tendencias elementales (levantarse, sentarse, etc) o sintomáticas (sonambulismo, crisis histéricas, etc) que habitualmente escapan de control. Las características principales son: La persona no planifica, se convierte en un sujeto pasivo a espera de las instrucciones Puede centrar y enfocar su atención de acuerdo a las instrucciones del hipnotizador Aceptará las distorsiones de la realidad sugeridas por el hipnotizador (p.e: imaginarse memorias visuales del pasado y parece experimentarlas como reales). La persona muestra una mayor voluntad en desempeñar los papeles que sugiere el hipnotizador. Casi nunca se recuerda lo sucedido durante el estado. Personalidad múltiple o doble existencia de dos o más personalidades o estados de personalidad cada una con su forma de percibir, relacionarse y pensar sobre sí mismo y sobre los demás. Una de éstas dos o más personalidades toma el control de la cd de forma recurrente, emergiendo así las distintas personalidades. Existen amnesias posteriores, el paciente no recuerda lo sucedido durante amplios periodos de su vida (mientras estaban emergentes otras personalidades). Este fenómeno suele derivar o bien de reacciones emocionales intensas derivadas de acontecimientos traumáticos o brutales (abusos sexuales, malos tratos, etc) o por simulación. Reduplicación falsa identificación incorrecta y reduplicación de personas, lugares, objetos o acontecimientos. El sujeto cree que son iguales a otros que vio anteriormente. 1.3)Trastornos de la consciencia de sí mismo: psicopatología del Yo. Estas alteraciones suponen una transformación; un Yo distinto del que conocemos, sufriendo perturbaciones más o menos importantes en los rasgos funcionales del yo: unidad, identidad, actividad y delimitación del yo con el mundo exterior. El sentimiento de autoestima va íntimamente ligado a la propia identidad y a la imagen de sí mismo, oscilando entre el sentimiento exagerado de autoestima con arreglo al juicio de los demás y los sentimientos de inferioridad. En ocasiones pueden estar presentes en el sector de los rendimientos intelectuales o en la toma de posición con respecto al propio cuerpo. a-Trastornos del Yo somático (esquema corporal): los trastornos del esquema corporal pueden estar vinculados a causas neurológicas (miembro fantasma y las anosognosias) o psicológicos. Miembro fantasma percepción errónea de un miembro que ya no existe (por amputación). Los afectados indican que le spica, que les duele o incluso percibir sensaciones de movs. Es relativamente frecuente (10-20%amputados). Puede explicarse por factores emocionales relativos a la desaparición de ese miembro, irritabilidad de las terminaciones nerviosas en la zona amputada, meras representaciones, etc. Aunque la organización o reorganización postraumática cognitiva parece estar fuertemente implicada en este fenómeno, a parte de los factores sensoperceptivos próximos a la zona amputada. Mezcla: trauma amputación, recuerdo del miembro y amputación física. Anosognosia actúa como si nada hubiese ocurrido. Pérdida de la conciencia del lado paralizado de los hemipléjicos, que puede ir desde una simple indiferencia hasta la ausencia de consciencia del miembro afectado. Es una agnosia para con la enfermedad, como si no fuera con ellos. Pueden llegar a hacer bromas, reírse..etc Misoplejia reacción exageradamente dramática: suele suceder en personas que le dan mucha importancia a lo físico (deportistas). Vivir de forma exageradamente
de los estados de alcoholismo. = desorientación delirante en el contexto de los trastornos delirantes del pensamiento, en los que se producen ideas falsas a pesar de que el paciente tiene claridad y lucidez de consciencia. Por problemas de conciencia= desorientación confusional y obnubilaciónse presentan, respectivamente en los estados de confusión de consciencia (delirium) y en los estados de obnubilación. b-Por pérdida de la continuidad de la propia identidad: Despersonalización/desrealización= sentimiento de aparecerse uno a sí mismo como extraño, desvitalizado o irreal. Cuando se explora al paciente y se le interroga, éste manifiesta un extrañamiento de sí mismo y, a veces, también del entorno. Fenómeno común en ciertos momentos vitales (adolescencia), cambios fisiológicos notables (tras parto), cansancio, sueño, sits estresantes, estados febriles y, especialmente, como síntoma de la crisis de angustia, tanto las que tienen que ver con el trastorno de angustia como en elc aso de las fobias. Escisión o desdoblabiento de la personalidad e incluso la total enajenación, es decir, la desaparición de la sensación de ser el mismo de antes, y con ella, la pérdida de de la identidad personal. Es entonces cuando, ante la necesidad de ser alguien, el paciente se identifica con otra entidad, casi siempre otra persona (por eso se conoce el final de este proceso como personificación), y, a veces, con un animal. c-Pérdida de la unidad del Yo: Personalidad múltiple o alternante= presentación alternativa en el mismo individuo de dos o más personalidades con o sin conexión entre ellas. Cuando no existe dicha conexión, cada personalidad ignora a las otras mediante una amnesia recíproca y cada personalidad se vive con una historia independiente y con imagen, identidad, edad e incluso nombre distintos. La personalidad primaria del paciente es pasiva, dependiente y depresiva, mientras que la otra u otras personalidades alterantes (huéspedes) suelen ser hostiles, dominantes e, incluso, autodestructivas. Puede llegar a negarse el conocimiento entre ellas, o ser muy críticas unas con otras o entrar en franco conflicto. 1.5)Trastornos del gobierno del yo: sensación de no poder dirigir libremente los actos, pensamientos y deseos. se observa en esquizofrenias incipientes y se vive con gran angustia. De este tipo de fenómenos serían las vivencias de posesión que experimentan algunos pacientes con trastornos disociativos. Implican una amplia serie de fenómenos que, en ocasiones, constituyen estados patológicos muy complejos, ya que se ven comprometidas la actividad y la delimitación del yo respecto al mundo externo. 1.6)Trastornos de los límites del yo: incapacidad para distinguir entre el ser (uno mismo) y el medio externo. Se experimenta una sensación de que las propias acciones y pensamientos tienen un efecto directo y excesivo en su entorno a la inversa. La capacidad de delimitación del yo y el mundo desaparece en algunos trastornos mentales graves, especialmente en las esquizofrenias y en los trastornos orgánico-cerebrales secundarios a intoxicaciones. 2)Trastornos de la orientación: 2.1)Desorientación alopsíquica: dificultades para precisar los datos respecto a nuestra situación en el tiempo y en el espacio. Suelen aparecer en síndromes amnésicos, déficits y deterioros intelectuales, obnubilaciones y delírium. Los enfermos desorientados con trastornos cerebrales suelen mostrarse confusos y con problemas para evocar recuerdos recientes, presentando por lo común algún grado de demencia, mientras que los pacientes funcionales (frecuentemente psicóticos) se muestran tanto inquietos o muy agitados, con notable act delirante, como inhibidos y perplejos. Algunos pacientes pueden evidenciar errores de desorientación sólo en la dimensión temporal o sólo en la espacial, es muy frecuente observar la combinación de ambos simultáneamente. 2.2)Desorientación temporal: pérdida de la noción de la fecha o del día de la semana, sit
frecuente en pacientes que están mucho tiempo hospitalizados. Clásicamente se ha distinguido entre el tiempo cronológico (tiempo físico medido) y el tiempo vivido (experiencia de cada uno acerca del paso del tiempo). A los depresivos el tiempo les resulta eterno y a los maníacos el tiempo se les pasa volando. 2.3) Desorientación espacial: una sit muy frecuente es la de los pacientes, que dependiendo de la hora en que viven, se orientan respecto al lugar con más o menos dificultad. Las personas pueden experimentar el espacio bajo cuatro formas distintas, o más exactamente, dimensiones de un mismo elemento, que podrían denominarse del siguiente modo: espacio personal, espacio activo, espacio vital y espacio social. 2.4)Desorientación temporo-espacial. 2.5)doble orientación u orientación alopsíquica delirante: cuando los enfermos se orientan, simultáneamente o de forma alternativa, hacia elementos correctos e incorrectos del tiempo y del espacio. 2.6) Falsa orientación u orientación confabulada: cuando el paciente maneja sólo sus propias coordenadas de tiempo y espacio, ignorando totalmente las correctas. Lo que hace es elaborar dimensiones de su propia invención. Los enfermos parecen elaborar una falsificación involuntaria de los propios recuerdos por fallos de memoria. 3)Trastornos de la atención: 3.1)hipoprosexias: déficit débil de la atención. a-Atención lábil= oscilación de la atención por influencia de elevados niveles de ansiedad. b-Atención inestable= por agotamiento o cansancio, o como consecuencia de una inestabilidad psicomotora intensa. c-Atención inhibida= bloqueo de la atención por causas afectivas. Más persistente que la inestable. Típica de trastornos depresivos. d-Fatigabilidad de la atención= fácil agotamiento de la atención como consecuencia de algún daño cerebral, síndrome neurasténico (gran cansancio, hiperestésicos…) y por influencia de drogas. 3.2)Aproxesias: grado máximo de afectación de la atención (no hay ningún tipo de atención). En estados confusionales, coma, estupor y algunos trastornos orgánicos. Algunos autores incluyen el caso de algunos autistas (atención enfocada en el propio mundo interno) que tienen un nulo interés por el entorno, absortos en su mundo. 3.3)Pseudoaproxesias: falsa distraibilidad, un déficit aparente de la atención, ya que, en realidad, el paciente puede ser capaz de fijar su atención pero sólo en determinados objetos de su interés. El individuo muestra una aparente ausencia de relación con el medio externo, pero conservando y manteniendo la atención respecto a dicho medio, especialmente a las reacciones de las otras personas. Característico de pacientes con problemas disociativos, así como de simuladores, obsesivos y de hipocondríacos. Es decir, aquellos que presentan una especial preocupación y estado de alerta respecto al funcionamiento del propio organismo e incluso de la convicción de padecer una enfermedad en contra de la opinión objetiva y la evidencia negativa de las exploraciones realizadas. 3.4)Hiperprosexias: exacerbación de la atención. Focalizaciones intensas, exageradas y transitorias en el transcurso de lo sestados anormales de consciencia, que hemos designado como hipervigilancia, o en estados maníacos de los trastornos bipolares o psicosis maníaco-depresivas. Es distraibilidad; cambios bruscos o sincopados de la atención, que se desplaza de un objeto a otro de forma cte. El estímulo exterior más imperceptible es capaz de atraer, ya que existe una atención demasiado dispersa e inestable.
