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RECURSO :
PROTECCION ABOGADO
PATROCINANTE : DINKO
YURAC REY RUT :
RECURRENTE :
RUT :
RECURRIDO : ISAPRE BANMEDICA S.A.
RUT : 96.572.800-
REPRES. LEGAL : FERNANDO MATTHEWS CADIZ
RUT : SE IGNORA
ALZA GES-AUGE : 0,36 UF a 0, EN LO PRINCIPAL: RECURRE DE PROTECCIÓN; PRIMER OTROSI: SOLICITA ORDEN DE NO INNOVAR; SEGUNDO OTROSI: ACOMPAÑA DOCUMENTOS; TERCER OTROSI: PATROCINIO ILTMA. CORTE DE APELACIONES DE ANTOFAGASTA DINKO YURAC REY , Abogado, domiciliado para estos efectos en calle Sucre N° 363, oficina 32-A, Antofagasta, a US. ILTMA respetuosamente digo: Que, con el mérito de lo dispuesto en el Nº 1 y 2, del Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema número 94-2015 que fija el texto refundido del auto acordado sobre tramitación y fallo del recurso de protección de las garantías constitucionales, por este acto vengo en DEDUCIR ACCIÓN DE PROTECCIÓN CONSTITUCIONAL en favor de don XXXXXXXXX, chileno, Tecnólogo Médico, Rut XXXXXXX, domiciliado en XXXXXXXX, EN CONTRA DE ISAPRE BANMEDICA S.A., Institución de Salud Previsional, representada legalmente por don Fernando Matthews Cádiz, ignoro profesión u oficio, domiciliados en Avenida Apoquindo N° 3600, piso 3, Las Condes, Santiago, en razón de los siguientes fundamentos de hecho y de derecho que paso a exponer: FUNDAMENTOS DE HECHO. Que, con fecha 3 de marzo del 2016 se publica en el Diario oficial el Decreto N° 3 del 2016 que Informa
el precio que cobrarán las Instituciones de Salud Previsional por las Garantías Explícitas en Salud aprobadas por dicho Decreto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a contar del día 1 de Julio de 2016. Que dicho Decreto Nº 3 del 2016 antes dicho, es modificado por Decreto Supremo Nº 22, que a partir del 1 de marzo del 2018, dice que se implementaran una seria de mejoras y cambios en algunas prestaciones GES dentro de las 80 patologías de salud garantizadas. Que mediante carta llegada a su domicilio con fecha 26 de enero del 2018, se le informa que su plan de salud se verá incrementado en un 0.03 UF, esto es de un costo GES de 0.36UF a 0.39UF mensuales. De esta manera, ha tomado conocimiento que la Isapre recurrida ha aumentado el precio GES-AUGE de 0.36UF a 0,39 UF mensual por cada beneficiario del Plan de Salud, de tal manera que el precio total a pagar por el mismo Plan de Salud aumenta en forma desproporcionada y sin justificación razonable. Lo anterior, sin brindar ningún antecedente que justifique razonablemente la adecuación del precio GES. Por último, se informa al afiliado recurrente que, atendida la entrada en vigencia de las nuevas prestaciones de salud garantizados a contar del 1 de marzo al 30 de abril del presente año, puede desahuciar su contrato sin expresión de causa. FUNDAMENTOS DE DERECHO. En la especie, el hecho concreto, preciso y específico mediante el cual la Isapre recurrida conculca sus derechos constitucionales, se manifiesta en el cobro injustificado del nuevo valor por concepto GES/AUGE, informado al afiliado, puesto que a partir de la fecha que en ella se señala, la cual es el 1 de marzo del 2018 entrara en vigencia el Decreto Supremo Nº 22 que modifica el Decreto Supremo Nº3 del 2016, acto por el cual la Isapre recurrida pretende modificar unilateralmente, y sin justificación o razón alguna, las estipulaciones contractuales preestablecidas relativas al precio GES, ítem que constituye un componente o factor de determinación del valor total a cobrar por la Isapre por el plan de salud del afiliado.
se dan mayores detalles en la carta remitida al domicilio por la isapre. Así las cosas, la Isapre recurrida informa la siguiente alza de la prima GESAUGE por la incorporación de estas nuevas prestaciones dentro de las 80 patologías existentes, la que asciende de 0,36 UF a 0,39 UF. Analizado el marco legal regulatorio a partir del cual la ISAPRE recurrida pretende justificar el acto que esta parte reprocha de ilegal y arbitrario, a continuación, pasaremos a exponer los motivos y fundamentos por los cuales se recurre de protección en contra del alza injustificada y desproporcionada del precio GES/AUGE. I.- ACTO ILEGAL Y ARBITRARIO POR FALTA DE MOTIVACIÓN Y JUSTIFICACIÓN FÁCTICA. DECISIÓN DE ALZAR PRECIO GES ES REGLADA Y NO DISCRECIONAL. En primer lugar, parece relevante a esta parte destacar que la DETERMINACIÓN DEL PRECIO GES/ AUGE ES UNA DECISIÓN AUTÓNOMA, PARTICULAR, E INDEPENDIENTE DE CADA ISAPRE puesto que la ley del ramo sólo confiere una FACULTAD a la ISAPRE para revisar el valor que cobran por concepto de prima GES/AUGE, en el evento de que se incorporen nuevas patologías y/ o prestaciones al GES. En efecto, el artículo 206 del DFL N°1, de 2005, de Salud, señala que “en las modificaciones posteriores del decreto que contiene las Garantías Explícitas en Salud, la Institución de Salud Previsional podrá alterar el precio, lo que deberá comunicar a la Superintendencia en los términos señalados en el inciso segundo de este artículo. Si nada dice, se entenderá que ha optado por mantener el precio”. De tal manera que hay que partir de la base que la inclusión de nuevas patologías y/o prestaciones al GES no necesariamente implica ni justifica, por ese solo hecho, el alza correlativa del valor que cada ISAPRE cobra por GES/AUGE. Así, no le merecen dudas a esta parte que la ISAPRE recurrida está legitimada para adecuar el precio GES/ AUGE del plan de salud, puesto que los artículos 205 y 206 del Decreto con Fuerza de Ley Nº1 de Salud de 2005
contemplan la posibilidad de revisar el precio GES/AUGE de los planes a que alude, pero la facultad que ésta norma legal contempla no es discrecional, sino reglada como pasaré a argumentar. En la especie, la facultad adecuatoria de los planes de salud conferida a las ISAPRE por el DFL1 de 2005 es una facultad extraordinaria y de carácter excepcional conferida por ley a una de las partes del Contrato, por lo que su ejercicio debe ser fundado y motivado, tanto en el derecho como en los hechos, a fin de evitar arbitrariedades, lo que en definitiva se traduce en que la ISAPRE, además de invocar su facultad legal, deben fundar su acto en antecedentes fácticos verificables, fidedignos y concretos, lo que indudablemente conducirá a una aplicación prudente y razonable de la referida facultad legal. Así, si bien la referida facultad no parece reglada, en atención a su carácter excepcional, toda revisión o adecuación del precio del plan de salud exige ser motivada y fundada, por cuanto ni siquiera es suficiente causa de la revisión la simple introducción de nuevas prestaciones dentro de las 80 patologías existentes al GES por acto de autoridad, desde que, incluso la autoridad sectorial ha manifestado públicamente su reproche a esta alza del precio GES por parte de las ISAPRE en consideración a las utilidades generadas en el pasado por la recaudación por este solo concepto. Esta interpretación restrictiva de los motivos que justifican una objetiva revisión y alza del valor GES, resulta avalada por la naturaleza privada de los contratos de salud, a los que les resulta aplicable el artículo 1545 del Código Civil, al cual hace excepción los artículos 205 y 206 del DFL 1, de 2005, de Salud, por lo que al tenor de la naturaleza excepcional y de carácter extraordinario de la referida facultad, la ISAPRE recurrida se encuentra obligada a aplicarla en forma restringida y excepcional, a fin de evitar su abuso, atendida la especial situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la ISAPRE a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de la contratación. Así las cosas, en el evento de que la ISAPRE decida hacer uso de la facultad legal de alzar el precio GES/AUGE por la inclusión de nuevas prestaciones,
De allí que el alza de la prima GES/AUGE es ilegal y arbitraria puesto que se ha ejercido por la ISAPRE recurrida la facultad legal concedida por el artículo 206 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de 2005, en forma caprichosa y antojadiza, sin justificar ni señalar cuáles son las causas objetivas para aumentar el precio del GES en el porcentaje señalado, quedando claro que la facultad revisora de la ISAPRE para efectuar la denominada adecuación del precio GES/AUGE del plan de salud, que por ley se le otorga, sólo estará revestida de legitimidad si existe razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión obedezca a una variación real, efectiva y significativa de sus costos y cuyo ejercicio no persiga sólo un mayor lucro para una de las partes, no bastando invocar la mera potestad formal legal para fundar el acto, ni escudarse en un acto de autoridad para justificar el alza de la prima GES-AUGE en los planes de salud. II.- ACTO ILEGAL Y ARBITRARIO POR FALTA DE INFORMACION SUFICIENTE Y OPORTUNA. El artículo 172 del DFL 1, dispone que las “Instituciones de Salud Previsional deberán proporcionar información suficiente y oportuna a sus afiliados respecto de las materias fundamentales de sus contratos, tales como valores de los planes de salud, modalidades y condiciones de otorgamiento”. Este derecho a la información fue vulnerado por el acto recurrido, ya que la información proporcionada por la ISAPRE en su comunicación es INSUFICIENTE E INOPORTUNA como pasaré a explicar. La información entregada es INSUFICIENTE, pues la razón de hecho invocada por la ISAPRE no aparece justificada o respaldada en ningún antecedente fidedigno acompañado en la comunicación. La ley del ramo ampara el derecho a la información, motivo por el cual la ISAPRE está obligada a darme una información suficiente y oportuna en la comunicación que me dirija, LA QUE DEBE BASTARSE POR SÍ MISMA. En la comunicación la Isapre SÓLO SE LIMITA A INFORMAR DE MANERA GENERALIZADA Y VAGA EL ALZA DEL PRECIO GES/AUGE, PERO NO ENTREGA NINGÚN ANTECEDENTE O DOCUMENTO QUE JUSTIFIQUE RAZONABLEMENTE LA NECESIDAD DE ALZAR EL PRECIO GES A RAÍZ DE LA INCORPORACIÓN EN DEFINITIVA DE NUEVAS PRESTACIONES.
En efecto, ya en su jurisprudencia pasada sobre la materia, la Excma. Corte Suprema reprochaba que la información entregada por la Isapre era “claramente insuficiente” lo cual no le permite al “cotizante siquiera vislumbrar si esa alza porcentualmente significativa corresponde a una aplicación razonable de la aludida facultad por cuanto se apoyaría en mayores gastos que no se pormenorizan y que por consiguientes no son comprobables”. Agrega la Corte que “la información entregada por la Isapre no sólo no sub sana la falta de publicidad que se ha anotado, sino que genera una mayor incertidumbre acerca de cómo ella estimó los diversos costos a que alude para determinada el precio exacto que iba a fijar por la mayor cobertura de las Garantías Explícitas en Salud e, incluso, sobre si procedía considerar algunos de esos importes en la determinación del precio GES”. (EN: Sentencia de la Excma. Corte Suprema de fecha 24 de febrero de 2011. Rol Ingreso Corte N°9044-2010, caratulada Zanolli Radical, Amelia con Isapre Colmena Golden Cross S.A.). Así las cosas, su omisión, o bien, una justificación vaga, generalizada e imprecisa, tal como da cuenta la comunicación sobre el alza del precio GES, implica que tal información, aún cuando sea dada con posterioridad, y sólo con motivo de una acción legal o administrativa entablada por el afiliado, sea extemporánea e inoportuna. Así, la falta de motivación del acto de adecuación contractual, es motivo suficiente para tildarlo de arbitrario, antojadizo y caprichoso, porque al tratarse de una facultad propiamente excepcional conferida por Ley a las ISAPRE, debe necesariamente fundarse y respaldarse en datos y antecedentes objetivos, y el hecho de no hacerlo, tal cual como aparece en la comunicación enviada por la ISAPRE, evidencia que el incremento del valor del Precio GES radica exclusivamente en la sola voluntad unilateral de la ISAPRE que carece de la debida justificación. Por otra parte, la revisión de los contratos de salud previsional por las Instituciones de Salud Previsional, no está concebida como una cláusula de reajustabilidad o de estabilización a favor de ellas, sino para salvar los mayores costos extraordinarios de las prestaciones basadas en aspectos imposibles de prever,
desembolso monetario. En este sentido, la isapre recurrida atenta arbitrariamente en contra de mi patrimonio, por la vía del mayor gasto que representaría el alza del precio del plan de salud para poder mantener las actuales condiciones contractuales. Hay que tener presente que el alza del valor del plan de salud supone una efectiva disminución de mis ingresos mensuales, equivalente al alza del precio del plan en referencia, lo que afecta mi patrimonio y, por ende, menoscaba el derecho de dominio que tengo sobre la intangibilidad de las condiciones de salud. POR TANTO, En mérito de lo expuesto y lo dispuesto en los artículos, 19 N°24, artículo 20, de la Constitución Política del Estado de Chile, DFL No.1-2005, de Salud, y demás disposiciones legales y reglamentarias pertinentes, RUEGO A US. ILUSTRISIMA : Se sirva tener por entablada acción de protección constitucional en contra de ISAPRE BANMEDICA S.A. sociedad del giro de su denominación, representada legalmente por don FERNANDO MATTHEWS CADIZ, ambos ya individualizados, acogerlo a tramitación, adoptando las providencias necesarias para reestablecer el imperio del derecho y asegurarme la debida protección en el ejercicio de mis legítimos derechos constitucionales, y en definitiva, ordenar que se deje sin efecto el acto arbitrario e ilegal de revisión, variación y adecuación del precio GES del plan de salud que me vincula con la isapre recurrida, declarando que debe mantenerse inalterable el precio GES del plan de salud del afiliado recurrente en las mismas condiciones y términos vigentes en que lo estaba hasta antes de la época del acto de revisión, con expresa condenación en costas. PRIMER OTROSÍ: RUEGO A US. ILUSTRISIMA se sirva d i c t a r ORDEN DE NO INNOVAR en estos autos, oficiando al efecto al recurrido ISAPRE BANMEDICA S.A., ya individualizado, ordenando la suspensión o paralización de los efectos de la adecuación del precio GES en atención a la proximidad de la fecha en que se procederá a la adecuación del plan de salud, esto es, a partir de la entrada en vigencia del Decreto Supremo Nº 22, el 1 de Marzo del 2018, acto cuyos efectos me producirán un perjuicio patrimonial irreparable e irreversible para mis legítimos intereses amparados constitucionalmente, habida cuenta de las eventuales dilaciones procesales
que la tramitación del presente recurso pueda sufrir hasta su resolución definitiva. SEGUNDO OTROSI: RUEGO A US. ILUSTRISIMA se sirva tener por acompañado, con citación, ordenando agregarlo a sus antecedentes, el siguiente documento: 1.- Carta de Isapre Banmedica, fechada al 26 de enero del
TERCER OTROSÍ: Tener presente que, en mi calidad de abogado habilitado para el ejercicio de la profesión, patrocinare personalmente esta causa, en virtud del artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile y el artículo 2 del Auto Acordado Sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales.
