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PATOGENIA DEFINICIÓN pág. 153 DIAGNÓSTICO Y TRAT. pág. 161 ¿OPERAR O TRAT. ENDOSCÓPICO? pág. 166
Patogenia
M. TERESA ARROYOa
Y JAVIER ALCEDOb
aServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España. bSección de Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
La heterogeneidad clínica de la ERGE se explica porque es una entidad de etiopatogenia multifactorial en la que la importancia de cada uno de los mecanismos patogénicos es variable.
El principal mecanismo patogénico implicado es la disfunción del esfínter esofágico inferior, hipotonía o relajaciones transitorias. Conforme se agravan las lesiones, aumenta el peso de la hipotonía esfinteriana como mecanismo causante.
La capacidad defensiva y de resistencia de la mucosa del esófago, que podría estar genéticamente determinada, es clave y resulta un factor determinante en la producción de lesiones. En el desarrollo de síntomas interviene, además, la propia sensibilidad visceral esofágica.
Dentro de los factores agresivos, el ácido clorhídrico es el elemento crítico y principal mediador de la afectación tisular, junto a la interacción con la pepsina. Otro factor fundamental es el tiempo de exposición al ácido, que se correlaciona con la gravedad de las lesiones.
Reflujo
gastroesofágico
Actualización
Puntos clave
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una entidad crónica y recidivante que representa un problema de salud frecuente y gravoso para cualquier sistema sanitario. En su etiopatogenia se produce un desequilibrio, con una participación variable en intensidad e implicación, entre diferentes factores esofágicos y gástricos (esfínter esofágico inferior, resistencia mucosa, factores defensivos intrínsecos, ácido y pepsina, tiempo de exposición etc). Esta etiopatogenia multifactorial y que la hipotética secuencia patogénica de reflujo esofágico, síntomatología, lesiones y complicaciones no sea constante determina la gran variabilidad que caracteriza a esta enfermedad y que debemos tener presente para su adecuado tratamiento.
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un mo- vimiento retrógrado del contenido gástrico hacia la luz del esófago, que en personas sa- nas se produce varias veces al día durante breves períodos, y que puede pasar inadverti- do. Es un fenómeno considerado como fisio- lógico, que puede adquirir cualidad patológi- ca y ocasionar daño mucoso si se produce un desequilibrio entre los factores de agresión y los mecanismo esofágicos de defensa1-6^ (tabla 1). La participación de unos u otros mecanis- mos va a condicionar diferentes grados de ERGE. Pero además de reconocer que la ERGE tiene una base etiopatogénica multi- factorial (fig. 1), en la actualidad, con el me- jor conocimiento de estos mecanismos, sabe- mos que la hipotética secuencia de RGE, sintomatología, lesiones y complicaciones no
siempre está presente e incluso la enferme- dad puede comenzar con manifestaciones ex- traesofágicas, donde la fisiopatología llega a ser más compleja e intervienen otros factores (tabla 2)7,8.
Tabla 1. Mecanismos fisiológicos antirreflujo
Barrera antirreflujo Esfínter esofágico inferior Esfínter diafragmático Esófago abdominal Ligamento freno-esofágico Ángulo de His Aclaramiento esofágico Peristalsis esofágica Secreción salival Resistencia mucosa esofágica Mecanismos preepiteliales (capa de mucosidad, iones bicarbonato) Mecanismos epiteliales (uniones intercelulares) Mecanismos postepiteliales (flujo mucoso)
Tabla 2. Factores patogénicos implicados en las manifestaciones extraesofágicas
Tos Irritación ácida laríngea Hipersecreción mucosa Estimulación del reflejo esofágico-bronquial Asma Reflejo mediado por el nervio vago Aumento de la reactividad bronquial Microaspiración del contenido gástrico Dolor Contracciones sostenidas fibra torácico longitudinal Hipersensibilidad visceral
En lo que sí coinciden diferentes estudios es en señalar que su tamaño tiene implicación en la gravedad de la ERGE, que junto a la hipo- tonía del EEI, son los mejores predictores de la presencia de esofagitis y de su gravedad13-15. El EEI es el elemento primordial, si no el más importante, de la barrera antirreflujo. Perma- nece contraído tónicamente y cerrado para evitar el ascenso de contenido gástrico, y ade- más tiene capacidad funcional para adaptarse a los cambios fisiológicos, como por ejemplo aumentar su presión cuando se incrementa la presión gástrica. Se ha encontrado una rela- ción directa entre el grado de lesión mucosa y el de deterioro esfinteriano, si bien no siem- pre está presente en la génesis de RGE. La hi- potonía esfinteriana permite el reflujo y sobre todo cuando tiene una presión inferior a 5 mmHg determina un reflujo de forma reite- rada y prácticamente continua. Conforme se incrementa la intensidad de las lesiones, au- menta el peso de la hipotonía esfinteriana co- mo mecanismo causante16-18^ y, de hecho, en los sujetos con esófago de Barrett se han ob- servado alteraciones más acusadas del EEI que en el resto de pacientes con ERGE19,20. Pero también se puede detectar reflujo patoló- gico con un EEI con un tono basal normal. En estos sujetos, el mecanismo patogénico principal es la relajación transitoria del EEI (RTEEI)^21. Éste es también el mecanismo causante del “reflujo fisiológico”. Su importan- cia patogénica en la ERGE es indiscutible y su conocimiento nos puede ayudar a definir las estrategias terapéuticas. La etiología de la RTEEI no está totalmente aclarada. Podría tener su origen en una respuesta fisiológica a la distensión gástrica por gas o alimentos gra- sos y parece depender de reflejos neurales, ya que no están presentes en la acalasia^22. El re- flujo relacionado con la relajación transitoria es intermitente, pero suele ser mayor su pre- sentación nocturna, lo que determina una ma- yor gravedad. Se ha observado RTEEI en el 65% de los episodios de reflujo en pacientes con esofagitis y en el 94% de los casos de re- flujo subclínico en pacientes sanos23,24.
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia la luz del esófago y puede ser fisiológico y pasar inadvertido.
El RGE se convierte en patológico cuando se produce un desequilibrio entre los factores de agresión y los mecanismos esofágicos de defensa.
Los principales mecanismos esofágicos de defensa son la barrera antirreflujo, el aclaramiento esofágico, la resistencia de la mucosa esofágica y la sensibilidad visceral esofágica.
En la barrera antirreflujo la disfunción del esfínter esofágico inferior tiene un papel primordial.
La hipotonía del EEI determina reflujo, pero la pérdida del tono esfinteriano no siempre está presente en la ERGE.
En las formas graves de la ERGE es habitual la hipotonía esfinteriana.
En el RGE fisiológico y en los sujetos con EEI normotónico el principal mecanismo patogénico es la relajación transitoria del EEI.
Lectura rápida
Mecanismos esofágicos de defensa
1. Hay una serie de elementos netamente ana- tómicos en la unión gastroesofágica que crean una barrera mecánica que se opone al RGE. Esta barrera antirreflujo está constituida por una zona de alta presión (10-30 mmHg) ori- ginada por el tono del esfínter liso esofágico inferior (EEI), al que se suman el cruce de los pilares diafragmáticos, el ligamento frenoeso- fágico, el aumento de presión que supone la localización intraabdominal del EEI, y el án- gulo de His^5. La hernia hiatal es el paradigma de desestructuración anatómica y alteración de la unión gastroesofágica. Tiene consecuencias sobre varios factores que favorecen y agravan el RGE; sin embargo, la presencia de hernia de hiato no es sinónimo de RGE, y mucho me- nos de ERGE. En la tabla 3 se recogen las di- ferentes vías por las que la hernia de hiato puede favorecer la aparición de esofagitis9-12.
Patogenia M.T. Arroyo y J. Alcedo
Tabla 3. Factores implicados en el reflujo gastroesofágico secundario a hernia de hiato
Reflujo del contenido gástrico atrapado en el saco herniario Disminución del umbral desencadenante de relajación transitoria del EEI Mal funcionamiento de la barrera gastroesofágica Disminución de longitud del EII por desplazamiento Pérdida del efecto de esfínter atribuido al diafragma crural
Figura 1. Base patogénica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
F a c t o r esa g r e s^ i^ v^ o^ s
Barrera antirreflujo
F a c t o r e s d e f e n s^ i^ v^ o^ s
Esfínter esofágico inferior Aclaramiento esofágico Motilidad esofágica Resistencia mucosa Sensibilidad visceral
Tiempo de exposición
Reflujo duodenal
Pepsina
CIH
mentan un aumento de la exposición al ácido, fundamentalmente a expensas del reflujo noc- turno y en posición de decúbito supino37-39. El reflujo duodenogástrico, que incluye ácidos biliares y enzimas pancreáticas (tripsina), tam- bién es capaz de causar lesión esofágica de- pendiente del pH, lo que se ha implicado en la patogenia, no sólo de la ERGE no complica- da, sino también del esófago de Barrett y del adenocarcinoma esofágico. De hecho, varios estudios han comprobado que el contenido de bilis en la cavidad gástrica y el reflujo del mis- mo hacia el esófago aumentan gradualmente conforme se progresa en el espectro de lesio- nes de la enfermedad, desde formas no erosi- vas hasta la esofagitis grave y el esófago de Barrett complicado con úlcera, estenosis, dis- plasia y adenocarcinoma6,18,40. Parece razonable que un vaciamiento gástrico enlentecido o los aumentos de presión intraab- dominales e intragástricos predispongan al paso del contenido del estómago hacia el esófago. Sin embargo, recientes estudios no han demostrado asociación entre estos factores y la presencia o ausencia de esofagitis, por lo que se ha de consi- derar este factor como de trascendencia menor, entendiendo que pueda contribuir al desarrollo de ERGE en un subgrupo de pacientes6,8,35.
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Patogenia M.T. Arroyo y J. Alcedo
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