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Espacio reservado para el sello de radicación FORMULARIO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES DE TRABAJADORES DEPENDIENTES, INDEPENDIENTES Y PENSIONADOS UEM (1 rrovenoveoao — [7] Añiacón O Novedad DD rosaco | Fecha de Radicación a ES so Il. NOVEDADES (ELIJA LA NOVEDAD QUE ESTÁ REPORTANDO Y SELECCIONE CON UNA X ) A NOVEDADES BÁSICAS DE AFILIADOS INCLUSIÓN DE PERSONAS ACARGO. RETIRS hos Voluntario Dirección y tlf (] Nombres O ru [] Cosizanto por fallecimiento O pmesony tora DATOS DE UBICACIÓN [Documentos de Idoniiación O Hermanos ( Pernonss caro [1 Caro ecirnico O Estado ca O acres [O] Cese o convivencia Foca Noweces [OOOO O Discapacidad O tiastros []] Cambio de grupo amar III” l!L DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA "E col JcJ rad]col re Nombre o Razón Social or Sua AA en Jr OO OOOO Direc Departamento. O CREDO IV.TIPO DE AFILIADO. Depencento[] Servo. [] Macro Taxista Pensionado_ [| Pensionado Pensionados | | Fidolidad | | Facultaiwos Facultativos |] Independiente )oméstico Comunitaria Independiente 2%! aporte del 0% aporte del 0,6% aporte del 2% 25 años aporte del 0,6% aporte del 2% aporte 0,6% Independiente aporte 2%| | Residente en el exterior O A primera vez 'n [Si estuvo afiliado a alguna Caja de Compensación, indique a cuál, or si NO tro. V DATOS BÁSICOS TRABAJADOR, INDEPENDIENTE O PENSIONADO Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido: Estado Civik, Fecha de Nacimiento: y Género wr ]eo[ jez[ jes Jeo[ 91 (EE |» as »O | odbododo +0 0:0 Nivel Ocupacional Nivel Educativo Operativo[|_] — Administrativo[] Directivo[] Staff[] Ejecutivo[ ] Profesional[] Técnico[| || Ninguno[ ] Primaia[] Secundaria[] Técnico[] Profesiona[ ] otro[ ] a O a lao Bástcolmesada | Callar EPS SO para indapendientes)] AFP (Solo para Independientes) cc a A ¡rección ivenda [aidpio: Rural OEA ET] bare Dirección Trabajo: Municipo: Rural Teléfono: CO) vs OLEA] Correo Electrónico: Pals de Residondia: VI. INFORMACIÓN OTROS EMPLEADORES PARALOS CUALES TRABAJA [] Actualmente [] Trabajo Anterior — Fecharetro: Fechaaliiación Nombre o razón social NE aja porla cual recibo subido: QM VII. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A) Fecha de nacimiento: ¡Género Trabaja: [Salario básico: [Fecha de” Ingreso a la empresa: cclesN reo Hu de0 "EEE EEE On dó dh "Os OO OO odon da dn Nombres: Primer apalido: Segundo apelido Razón soda: NIT Recibo subsidio] Caja porla cual recibe subsidlo OOOO Vil INFORMACIÓN GRUPO FAMILIAR (Para acceder al derecho de cuota monetaria debe anexar los documentos da descritos en la circular 02 de 2016 de la del Subsidio Familiar) Parentesco $l= El £ [no.oocumento identcación Nombres Apolidos $ Fecha de Nacimiento 813,8 $ RS Apreciado Afillado: Tú y tu familia son muy importantes para Colsubsidio, por eso queremos estar siempre en contacto contigo. Para lograrlo es indispensable que nos autorices para contactarte. Noolvides diligenciar de forma clara y correcta todos tus datos para contarte todo lo que tenemos paratí. Además ten presento que puedes reclamar tu tarjota de afiliación Multiservicios on alguno de nuestros Centros de Servicio o Puntos de Crédito autorizados, ocho (8) días después de haber radicado este formulario. AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE DATOS PERSONALES Autorizo expresamente de manera bre, previa, voluntaria y dobidamento informada a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio, identificada con el NIT 860.007.336-1, sobre la cual manifiesto conocer que cuenta con una variedad de áreas de negocio para la prestación de diversos bienes y servicios, tales como: la venta de todo tipo de mercaderías a través de sus supermercados, droguerías, tiendas y canal virtual, así como la prestación de servicios de vivienda, salud, educación y cultura, recreación y turismo, alimentos y bebidas y crédito social, para que en el desarrollo de las mismas se sirva: recolectar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, actualizar y disponer de los datos que sean suministrados por mi, así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a las personas jurídicas en las cuales tengan participación accionaria o de capital o entidades vinculadas, así como a sus aliados comerciales estratégicos con fines administrativos, comerciales y de mercadeo, para el envío de información sobre los diferentes programas y servidos, y en especial para el envío de campañas, promociones o concursos de carácter comercial y publicitario, invitaciones a eventos, evaluar la calidad del servico, realizar estudios o investigaciones de mercado, comercialización de servicios y productos a través de los diferentes canales de información, los cuales serán sometidos alos fines establecidos anteriormente conforme ala ley 1581 de 2012. Porlo anterior autorizo el envio de comunicaciones utilizando mis datos de contacto, tales como: Número de teléfono móvil Correo Electrónico, Redes sociales, Dirección de correspondencia, Teléfonos fijos o Cualquierotro medio de contacto que permitalatecnología. SI] NO[] Colsubsidio informa al titular que podrá consultarlos términos y condiciones en el link www.colsubsidio.com “Manual de políticas y procedimientos para el tratamiento de datos personales” y elevar cualquier solicitud, Petición oquejaoreclamoatravés de: Íneas de servicio al cliente Colsubsidio: Línea Audio servicio Bogotá 7457900,Inea nacional gratuita 018000947900, pagina web: www .colsubsidio.com opción servicio al cliente, correo electrónico servicioalcliiente£colsubsidio.com o personalmente en cualquiera de los Centros de Servicio Colsubsidio. EMPLEADOR SOLICITANTE/PENSIONADO SOLICITANTE Deciaro bajo la gravedad de juramento que a ate información es exacta y necesaria paras funciones delas Cejas y no puede ser suprimida en cumplimiento de los artículos 18,27 y37 dela Ley 2112, Ley 789/02, Dec.2340/03, Dec. 586/04 y Res. 058/04. Autorizo al pagador de mi mesada para descontar y entregara Colsubsidio el 2% 60,6 % del valor de mi mesada como aporte de miafiliación. FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE PARA USO EXCLUSIVO DE LA CAJA [Recibo Subsidio?|No: Beneficiarios Causa de rechazo Código Revisor Bless Observaciones. s0 O] 10 (Ver respaldo) a Vauavo Supersummao E) WI COlSuBSIdo com Tlsubsidio GS FC 190 Versión 1 
