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Hepatitis
A, B Y C son más representativas de Perú, la C es una de las crónicas que ha sido manejado con la vacunación. Pero LA HEPATITIS no solo son por Virus si no también por OTRAS ENTIDADES: Inflamación hepática Tropismo y lesión hepática (casi) exclusiva Herpes 1 Y 2, Varicela, CMV, EBV, Herpes Humano 6, Sarampión, Rubéola, Adenovirus, Echo, Coxsackie, Parvovirus B 19 , Fiebre Amarilla, Dengue, Fiebre Lassa, Marburg, Ébola Virus de hepatitis A B C D E Solo B y C tienen tratamiento específico, y los demás son también complicada que pueden llevar a falla hepática. Número global estimado de muertes por hepatitis viral, VIH, malaria y tuberculosis, 2000 - 2015. Otro problema es el acceso al tto y dx, entonces la carga de enfermedad se ha ido incrementando. Distribución regional de la mortalidad por hepatitis virales. Perú es uno de los centros con hepatitis viral A, B, C y E. Hepatitis virales características básicas. Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Transmisión ▪ Fecal-oral (agua o comida contaminada) ▪ Sangre (perinatal, transfusiones, agujas contaminadas) ▪ Transmisión ▪ Sangre (perinatal, transfusiones, agujas contaminadas) ▪ Transmisión Asociado a uso de drogas endovenosas (agujas y jeringas). En Perú antes muchos px con hemodiálisis. Periodo de Incubación 28días (15-50 d)^ 120días (45-160d)^ 45días (14-180 d) Síntomas en infección aguda
- Fiebre - Dolor Abdominal - Pérdida de apetito. - Artralgia
- Fatiga - Alcohol - Náuseas - Ictericia - Vómitos Como cuadro de infección aguda, todas se parecen a excepción de Hep. A que puede INICIAR con cuadro de diarreas por su tipo de transmisión. Aguda Crónica Hepatitis A, B, C Hepatitis B Hepatitis C Alteraciones laboratorio AST/ALT (comúnmente > 1000 ) Grandes transaminasemias Bilirrubina total Normal o elevación leve a mod AST/ALT Curso Usualmente resuelve en 3 m. Raramente fulminante A Hep. B le damos 6 meses y si persiste anticuerpos ya se considera cronicidad. Dx Hep. C aguda es muy complicado. Muchos asintomáticos Infección crónica en:
- 90% de infantes
- 25 - 50 % de niños 1-5 a
- 6 - 10% de niños mayores y adultos Infección crónica en 75 - 85%. Tratamiento Manejo de soporte^ Terapia antiviral
Infección por el Virus de la Hepatitis viral A (VHA)
Epidemiología
1,4 millones de nuevos casos de hepatitis A por año. 7134 muertes. Reportada hasta el año 2020 Miembro de Picornaviridae única especie de Hepatovirus que infecta a humanos. Virus de ARN monocatenario sin envoltura Identificado en el 1973 Seis genotipos, tres que se infectan a los humanos y tres que afectan a los simios. A pesar de que el HAV se descubrió hace más de 4 décadas, ha sido bien caracterizado y su detección y diagnóstico se han implementado ampliamente; los cambios en las condiciones socioeconómicas y los mecanismos de control del virus han desencadenado nuevos escenarios de circulación y transmisión → nuevos objetivos de evaluación. En Perú común brotes de Hep A en colegios, en niños, No causan enfermedad hepática crónica, pero puede causar síntomas debilitantes y, en raras ocasiones, hepatitis fulminante, que a menudo es mortal, la OMS estima que en 2016 → el 0,5% de mortalidad por hepatitis viral. 34 países tienen vacunación de VHA en los programas de inmunización en niños. Estrategia de salud pública más importante. En algunos territorios: vacunación para personas en riesgo y que viajan a regiones donde el VHA es endémico.
Transmisión de VHA.
✓ Ser humano: único huésped natural de este ARN virus. ✓ Periodo de incubación:28 días (15-50) ✓ Cuadro clínico moderado o grave, ictericia 10% Puede ser leve, moderado, severo. ✓ Gravedad del cuadro aumenta con la edad. Vía feco-oral, consumo de comida contaminada por mala higiene. Contacto de persona a persona : ▪ Transmisión dentro de los hogares ▪ Transmisión sexual ▪ Transmisión de institución residencial ▪ Transmisión guardería ▪ Transmisión entre personal militar Contacto con alimentos o agua contaminados ▪ Consumo de mariscos, verduras u otros alimentos crudos o poco cocidos ▪ Consumo de alimentos contaminados por manipuladores y alimentos infectados. En Perú considerar más= la mala higiene. Transfusión de sangre Uso de drogas ilícitas
Seroprevalencia
de HVA
Perú es una zona de rango intermedio. Países cercanos a Asia con gran incidencia. Curso de la VHA. Podemos tener una etapa de viremia y una de generación de inmunoglobulina. Lo importante es ver el cuadro clínico + la Ig, porque su creación es cuando ya paso el cuadro como tal, por eso la Ig es importante cuando HAY cuadro clínico acompañante.
Manifestaciones clínicas.
Adultos → enfermedad autolimitada, sintomática en más del 70% Niños → son poco comunes en < 6 años de edad. Aparición brusca de náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, malestar general y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho , días a una semana, aparece coluria, acolia, seguidos de ictericia y prurito ( 40 - 70%). Los primeros signos y síntomas suelen disminuir cuando aparece la ictericia y esta suele alcanzar su punto máximo en dos semanas. La aparición de la ictericia sin preludio es un signo de recuperación supuestamente. Manifestaciones extra hepáticas ▪ Vasculitis leucocitoclástica ▪ Artritis ▪ Glomerulonefritis ▪ Crioglobulinemia ▪ Neuritis óptica ▪ Mielitis transversa ▪ Necrólisis epidérmica tóxica ▪ Miocarditis ▪ Trombocitopenia ▪ Anemia aplásica ▪ Aplasia de glóbulos rojos Complicaciones Hepatitis colestásica: Colestasis prolongada de más de 3 meses; <5% En general, hepatitis colestásica se resuelve espontáneamente sin secuelas; el reconocimiento es importante para evitar pruebas innecesarias. La ecografía es apropiada para descartar obstrucción biliar; la colangiografía o la biopsia hepática no suelen ser necesarias. El tratamiento suele ser de apoyo En casos más raros, la hepatitis Fulminante,
Tratamiento y prevención.
Tratamientos no hay específico ▪ Sintomáticos ▪ Soporte prevención ▪ Higiene y medidas sanitarias ▪ Vacunación ¿Quiénes deben vacunarse para Hepatitis A? ▪ Niños menores de 1 año. ▪ Viajeros a países endémicos ▪ Personas con enfermedades crónicas, hepatitis B o C ▪ Personas con trastornos de la coagulación ▪ Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Porque puede transmitirse por vía sexual, hombres que tienen relación o besas a nivel del glande. Seroprevalencia para VHA en Perú. Poblaciones jóvenes.
Conclusiones:
Es frecuente en países con pobres servicios sanitarios. En países industrializados, es responsable de brotes. Generalmente, de curso benigno. Hepatitis fulminante >1% Existe la prevención mediante vacuna. Infección por el Virus de la Hepatitis viral B (VHB) Es muy peruano. Se veía px con infección, cirrosis, cáncer de hígado en niños, actualmente ya no se ve, es muy inusual porque ya se promueve la vacunación
Epidemiología de la infección por VHB
▪ En 2015, de 257 millones de personas, el 3,5% de la población mundial, vivían con infección crónica por VHB, lo que la convierte en la infección de transmisión sanguínea más común en el mundo. También por secreciones. ▪ Las infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC) representan los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de HCC. ▪ Incidencia de HCC (hepatocarcinoma) en aumento: de 841 000 casos con 780,000 muertes ( 2018 ) a 1,4 millones de casos con 1,3 millones muertes ( 2040 ) La vacunación ha cambiado esto ▪ Para los portadores crónicos del VHB las opciones terapéuticas actuales no proporcionan una curva virológica, pero los tratamientos con análogos de nucleós(t)idos (NA) pueden reducir eficazmente el riesgo de CHC y el tratamiento NO CURA ▪ Virus ADN hepadnavirus ▪ Único huésped reservorio: humano ▪ Más de 350 millones de infectados crónicos en todo el mundo Perú es una zona endémica, Asia,China tiene una alta incidencia. ▪ Carcinógeno humano: hasta el 50% de los carcinomas hepatocelulares ▪ Tiene tratamiento específico ▪ Prevenible por vacunación Virus de Hepatitis B. Viriones DNA Antígeno australiano: HBsAg Core Antígeno E: interior del virus → Significa replicación viral, se usa más la CARGA VIRAL. ➔ Los tres últimos se usan para el dx. Pero se usa más el HBsAg, Core y el Anti-HBsAg (anti-antígeno australiano) para evaluación inicial.
Transmisión
▪ Exposición parenteral o mucosa a fluidos ▪ Concentraciones más altas de virus están en el en la sangre y en los fluidos serosos. Trasfusión de sangre. ▪ El semen es un vehículo para la transmisión sexual. Médicos se han contagiado en operaciones Gastroenterologia, mala manipulación de material, y en hemodiálisis. Epidemiología y modos de transmisión de infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Perú es un País con prevalencia relativamente alta: INTERMEDIO.
Prevención
La infección por hepatitis b es prevenible mediante vacunación en niños, es la mejor etapa. Protección de la vacuna de hepatitis B Con las 3 dosis no requiere refuerzo ya es de por vida. Antes se daba a los 10 años, pero actualmente el esquema completo protege de por vida. Se deberá aplicar la vacuna contra el VHB en 3 dosis según el esquema nacional de vacunación a: ֍ Toda persona no protegida que lo solicite. ֍ Todo personal de salud obligatoriamente al ingresar laboralmente a una institución que brinda servicios de salud ֍ Todo estudiante de las ciencias de la salud obligatoriamente al ingresar a prácticas clínicas ֍ Todo personal destinado a la limpieza de áreas asistenciales ֍ Personas que pertenecen a los pueblos originarios indígenas ֍ Personal de las fuerzas armadas y policía nacional del Perú ֍ Personal de la Cruz roja ֍ Personal de la defensa civil ֍ Personal del cuerpo de bomberos ֍ Personas que sufrieron violencia sexual ֍ Personas politransfundidas ֍ Personas hemodializadas ֍ Personas con patologías psiquiátricas ֍ Personas con diagnóstico oncológico ֍ Personas con diagnóstico de infección por VIH ֍ Trabajadores sexuales ֍ Hombres que tienen sexo con hombres ֍ Personas privadas de su libertad ֍ Personas que viven en albergues asirios o similares ֍ Contactos sexuales de un caso confirmado de infección por el VHB ֍ Personas con infección por el VHC ֍ Personas que serán sometidas a terapia inmunosupresora ֍ Personas que viven en áreas de alta endemicidad ֍ Personas que sufren accidente ocupacional con exposición o material potencialmente contaminado con el VHB. Infección por el Virus Hepatitis C Única Hepatitis que se puede CURAR.
Epidemiología de la infección por VHC
1,75 millones de personas/año Cirrosis hepática o HHC → muerte en más de 350,000 pacientes En 2020, se estimó que 58 millones de personas tenían infección crónica por VHC A diferencia del VHB, actualmente no existe una vacuna preventiva para el VHC. Agentes antivirales de acción directa (AAD) muy eficaces que pueden curar a la gran mayoría (>90%) de los pacientes con VHC. Son los famosos Pangenotípicos. (6 genotipos a la vez). Hepatitis C algunas cifras importantes 70 millones en el mundo viven con hepatitis C Prevalencia mundial promedio: 1.6% En Perú, prevalencia estimada 0.5% (0.3%-0.48%) en población general Indicación principal para trasplante hepático Genotipos 1 al 6, en Perú: 1 a, 3 , 2 en orden de prevalencia 30% tendrán cirrosis 5 veces más prevalentes que el VIH
Infección por el Virus Hepatitis C
✓ El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus de ARN miembro de la familia Flaviviridae, género Hepacivirus ✓ 6 genotipos patógenos para el ser humano conocidos ✓ No prevenible mediante vacuna ✓ Tratamiento específico ✓ Causa importante de hepatocarcinoma y linfoma. Infección aguda por VHC con curación posterior Dx normalmente con anticuerpos contra Hep.C como sospecha, pero tienen baja especificidad. Por eso casi siempres se termina pidiendo CARGA VIRAL. Además, nos sirve para estadiaje. Px hace cuadro de transaminasemia y luego disminuye entrando a una etapa latente incluso con valores normales de transaminasas con cargas virales bajas y así permanece años hasta hacer un cuadro crónico donde vuelven a subir y la carga viral persiste.
Hepatitis viral C enfermedades clínicas.
Hepatitis viral C ¿Quién está en riesgo? Trasplantes no hay adecuado Screening. Hemodiálisis → principal grupo en Perú Transfusión de sangre → Perú Drogas EV → en Perú y EE.UU.
Hepatitis viral C ¿Qué pasa si ignoramos?
Complicaciones Otras complicaciones: Enfermedad renal Fatiga/depresión Artralgias Muerte Genotipos de Hepatitis C en las Américas: 1 más en Perú,2,
¿Cuál es la información básica que debe obtenerse en todo paciente con hepatitis C?
- Genotipo
- Carga viral
- Estadio de fibrosis (APRI, Fibroscan → se recomienda, que es la elastgrafía, para ver la rigidez del hígado, así evitamos biopsia)
- Saber si hay cirrosis: compensada vs descompensada (no se necesita biopsia hepática)
- Tratamiento Previo vs Naïve
- Coinfección con hepatitis B o VIH.
Estrategias de tratamiento
Evolución de tratamiento: una historiade éxito. Terapia de antivirales de acción directa. Agentes Antivirales para Hepatitis C
- Inhibidores de proteasa.
- Inhibidores de NS 5 A.
- Inhibidores de Polimerasa. Para Perú SOFOSBUVIR/ VELPATASVIR (Epclusa) El Pibrentasvir/ glecaprevir → su beneficio es que se da 8 semanas. TTO de Hep C se da por 12 semanas a 16 semanas y se ha cortado desde 2017 a 8 semanas, pero no hay e Perú. Recomendaciones EASL 2018 Ahora incluso en cirrosis la guía promueve por 8 semanas, debido a su eficacia.
Conclusiones
Junto con VHB, causa de mayor mortalidad por hepatitis en el mundo. A mayor edad mayor probabilidad de cronicidad Conduce a hepatocarcinoma Existe tratamiento con más del 95% de eficacia No existe la prevención mediante vacuna. Mortalidad por VHB y VHC en las Américas, 2000. La mortalidad es alta, se divide más en Hep. B (70%) y Hep. C (17%). Si bien Perú tiene una prevalencia baja, debemos tener en cuenta el grupo de hemodiálisis. ¿Qué marcadores serológicos pedir? NOTA: HCV RNA si anti-HCV es positivo. Infección por el Virus Hepatitis D Una patología que se ve en la Selva donde hay casos de super infecciones. La hepatitis delta no se desarrolla si el paciente NO tiene Hepatitis B. ➔ Debe tener de antemano Hep B o infectarse a la vez, para que se de Hep. Delta. Para super infección: px con Hep. B luego infecta Hep. D Coinfección= a la par La diferencia es que en coinfección hay presencia de IgM de CORE de Hep. B Infección por el Virus Hepatitis E Al igual que Hep.A se contagia fecal-oral. Aún hay en Lima, brote hace 5-7 años
en zonas de recursos altos. Epidemiología de la infección por^ HVE
❖ ~20 millones de infecciones en todo el mundo ❖ 3 millones de casos sintomáticos y 70,000 muertes/año
