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OTORRINOLARINGOLOGIA
Otitis Externa. La patología infecciosa del oído externo esta constituida por un grupo de enfermedades que afectan fundamentalmente al canal auditivo externo y que se pueden extender al pabellón auricular o L cada externa epidérmica de la membrana timpánica. Sintomas: 1.- Dolor 2.- Otorrea 3.- Picor 4.- Sensacion de plnitud 5.- Hipoacusia leve de transmisión. Ocurre frecuentemente en los meses estivales, teniendo una relación marcada con la exposición al agua, debido a la alcalinización producida por retención de agua de piscina, además de que también son factores el traumatismo, la extracción de cerumen, la presencia de cuerpos extraños o el rascado para aliviar la sensación de picor. Las reacciones alérgicas pueden afectar al oído produciendo una otitis externa crónica. Su desarrollo depende de la interaccion de el agente patógeno, el huésped y el medio ambiente. Como definición se puede decir que es una infección de los folículos pilosos del tercio externo del conducto auditivo externo. Tambien se denomina forúnculo del conducto auditivo extern. Raro
es que se infecten varios folículos apareciendo amplias zonas de afectación, con cuadros de tipo ántrax. Etiologia: El agente causal mas común para este padecimiento es el Staphylococcus aureus. Patogenia: El germen se inocula por rascado procedente de las fosas nasales o de otros lugares en donde se encuentra este germen como no patógeno. Clinica: Inicia con la aparición de prurito en la zona del meato auditivo externo, en pocas horas se transforma en dolor que va creciendo en intensidad, en este punto el paciente no refiere otorrea, ni sensación de hipoacusia, pueden aparecer adenopatías satélites inflamatorias periariculares y retroauriculares, por lo que la palpación del trago y la movilización del pabellón resulta en extremo dolorosa. Diagnostico: En la otoscopia se aprecia una tumoración hiperemica y que en ocaciones fluctua, es frecuente observar en el vértice un pequeñon absceso centrado en un pelo del conducto, la otoscopia se debe realizar con cuidado para no producir mas dolor, la localizacion del forunorúnculoeneralmente en la cara antero inferior del CAE, con un timpano de aspecto normal. En algunos casos la inflamación se extiende por el meato auditivo, por la región retroauricular y por el pabellón que es desplazado hacia adelante. Puede aparecer fiebre y afectación del estado general, esta inflamación puede producir que la otoscopia sea mas complicada de realizar lo que puede generar un error en diagnostico dirigiéndonos hacia una mastoiditis, debido a que puede ser complicado el observar la membrana timpánica.
Se tienen que tener en cuenta ciertas características del huésped. Las personas que sufren de una sudoración excesiva mantienen un mayor grado de humedad, por lo que en verano con mas calor se establecen las condiciones para la aparición de este tipo de otitis. El manto lipidico que cubre la piel se encarga de proteger de la infección por bacterias u hongos. Los lavados frecuentes impiden la restauración de esta capa lipidica lo que favorece la aparición de infecciones. Esta capa debe tener un pH acido, por lo que si se hace alcalino de igual manera favorecemos la aparición de este tipo de infecciones. La ausencia de cerumen es un factor importante que debe conocerse. El cerumen debe de mantenerse, solo debe de ser retirado cuando este produce obstrucciones o malestares como dolor, mayormente estas molestias serán menores y de poca importancia. Se debe tener en cuenta de igual manera otro tipo de factores como pueden ser alergias, stress, ambiente polviento, caontaminacion bacteriana o química de las aguas. En los últimos años se han observado infecciones atípicas asociadas a diferentes sindromes de inmunodeficiencia. Clinica. Otalgia moderada a intensa, que es acompañada de tumefacción que estenosa el CAE, eritema y con frecuencia otorrea purulenta, lo que provoca una difícil otoscopia. La otorrea es poco abundante y se manifiesta tardíamente teniendo un periodo variable de molestias y dolor que comienza con una secreción clara que arrastra una cierta cantidad de detritus y descamación, con el paso
del tiempo si no es atendida producirá que sea purulenta, de color verde, pastosa y con un marcado olor fetido. La presión en el trago o la movilización del pabellón resulta ser dolorosa, la masticación, el bostezo y otros movimientos de la articulación temporo-mandibular, sin embargo es poco probable la aparición de trismus. El prurito es de manera frecuente el síntoma con el que aparece la enfermedad. Con el tiempo la mayoría de los síntomas se hacen imperceptibles o desaparecen quedando un picor pertinaz que a veces es el único indicio de la persistencia de la enfermedad. Los pacientes refieren una sensación de ocupación molesta y otros como una presión continua. La hipoacusia de transmisión es frecuente pero de poca intensidad. Diagnostico. En estos procesos existe enrojecimiento de la piel del meato auditivo externo e incluso del pabellón auricular. Se encuentra una secreción acantonada que cuando se seca forma unas costras amarillentas, puede haber una gran inflamación del CAE que se extiende en la piel de la región mastoidea, con enrojecimiento e inchazon que desplaza hacia adelante el pabellón auricular. Por lo que es necesario hacer un diferencial con mastoiditis. La otoscopia es difícil debido a que la tracción del pabellón auricular hacia atrás es imprescindible, y este movimiento resulta doloroso. La introducción del especulo resulta aun mas dolorosa por lo que es importante seleccionar el calibre de especulo
En casos moderados se utilizan aplicaciones topias con gotas, no se recomiendo taponar el conducto con una gasa pues puede producir molestia y erosion de la piel. Se debe administrar un antibiótico via oral ciprofloxacino 1g al dia, betalactamicos o macrolidos en dosis suficientes, en caso de dolor muy intenso con diseminación a las partes blandas periauriculares o cuando no se resuelve de manera tópica se usan analgésicos – antiinflamatorios. En las otitis externas difusas severas que por lo general son asociadas a inmunodeficiencias se realiza un tratamiento basado en antibióticos sistémicos y corticoides siendo el ciprofloxacino el de elección ante infección por Pseudomona aeruginosa, la corticoterapia se establecera con una dosificación y duración en relación con la evolución de la enfermedad. Los corticoides se deben evitar únicamente en caso de enfermedad sistémica que los contraindique como la diabetes. Una ves obtenida la curación se debe prevenir al paciente de la posibilidad de futuros brotes, dándole las indicaciones de no introduc ir objetos extraños a los oídos y sustituir la natación por otro deporte. OTITIS EXTERNA MALIGNA Es una infección del oído externo que aparece en pacientes diabéticos o debilitados, de edad avanzada. Se extiende por los tejidos blandos próximos al hueso temporal, lo que produce osteomielitis de la base del cráneo y tiende a afectar a los pares craneales y complicaciones endocraneanas. Etiologia.
Es típica del paciente diabético y anciano. La inmunodeficiencia sistémica por leucemia o por tratamientos con quimioterapia, la hipogammaglobulinemia y la corticoterapia a dosis elevadas pueden inducir la aparición de la otitis externa maligna. Se han detectado casos de pacientes no diabéticos, inmunocompetentes y niños. La edad media de edad supera los 70 años y existe un incidencia en el sexo masculino de proporción 2:1. El agente causal es Pseudomona aeruginosa. Existen casos donde se han encontrado como agentes causales a otros microorganismos siendo de importancia el Aspergillus fumigatus debido a su asociación a VIH. Patogenia. Sobre una otitis externa difusa común teniendo los factores desecadenantes producirá la complicación a una maligna. La Pseudomona produce endotoxinas, algunas de ellas neurotóxicas que son responsables de la neuropatía craneal periférica, estas toxinas generan vasculitis necrotizante que contribuye a la destrucción de tejidos locales e interfieren en la fagocitosis. La infección se origina en el CAE con formación de tejido granulomatoso en su porción inferior a nivel de la unión osteocartilaginosa, sobrepasando el revestimiento cutáneo, progresa y da lugar a una condritis y/o osteomielitis. Puede diseminarse a través de los orificios de Santorini hacia la fosa infratemporal, la glandula parótida y el foramen estilomastoideo, afectando al nervio facial, o afectando al foramen yugular involucrando a los pares IX, X, XI, XII. Puede dar complicaciones
6.- Abscesos detectables en las curas locales. 7.- Pseudomona aeruginosa en la microbiología. Criterios menores: 1.- Diabetes. 2.- Edad avanzada. 3.- Ineficiencia del tratamiento convencional. 4.- Datos radiológicos de afectación osea. 5.- Mal estado general y/o hipoinmunidad. 6.- Afectacion de pares craneales. No se cuenta con estudios de imagen que permitan ver el grado de extensión de la enfermedad y que permita un seguimiento adecuado de la repsuesta al tratamiento. El estudio mas aceptado es gammagrafía con tecnecio-99 para el diagnostico ya que muestra signos de osteítis. La gammagrafía con galio-67 nos servirá para monitorizar la respuesta al tratamiento. La TAC nos permite evaluar la extensión y afectación osea, la resonancia magnetica nos permite evaluar la afectación meníngea y de partes blandas. El diferencial se debe realizar con el pioderma gangrenoso y con procesos neoplasicos malignos. Tratamiento. El tratamiento de elección debe ser antimicrobiano prolongado que normalmente implica ingreso hospitalario siendo en ocaciones deribado a tratamiento quirúrgico de las lesiones.
Debe usarse: Ciprofloxacino a dosis altas y prolongadas de 400 mg/8h IV durante 4-8 semanas. El tratamiento debe mantenerse hasta que la gammagrafía con galio demuestre la desaparición total de la actividad. Por aumento en la resistencia al ciprofloxacino se usa Ceftazidima 1gIV cada 8h durante 4-8 semanas. Piperacilina-Tazobactam 4g IV cada 8h por 4-8 semanas. Pronostico. A finales de los años ochenta la mortalidad estaba entre un 23 – 67 %, con los tratamientos actuales la mortalidad es baja y debida a la edad, al estado general o a las complicaciones colaterales. OTITIS EXTERNA FUNGICA. Es una otitis producida por hongos saprofitos oportunistas que se encuentran en el CAE, también denominada otomicosis. Etiologia. Los agentes mas comunes son Aspergillus y de Candida. Situaciones predisponentes: 1.- Epocas calurosas, producen sudoración lo que implica la aparición de maseracion. 2.- Las otitis medias y externas con otorrea crónica en las que se administran tratamientos con gotas antibióticas y corticoides por tiempo prolongado. 3.- Las cavidades radicales aticomastoideas resultantes de procedimientos quirúrgicos que permanecen humedas.
24 h durante 10-15 dias, Clotimazol 2-3 gotas cada 8-12h durante 10-15 dias. Terminado el tratamiento es recomendable aplicar soluciones que van a secar el CAE impidiendo la recidiva de la infección, pueden ser gotas de alcohol boricado a saturación de 3 gotas diarias durante 10-15 dias. Solo en pacientes inmunodeprimidos se debe asociar un antifungico oral. Es importante recordar que no se debe mojar el oído afectado. OTITIS EXTERNAS VIRICAS. Otitis vírica hemorrágica. Etiologia. Hay una inflamación del epitelio del oído externo que incluye la capa mas externa del timpano y por tanto forman una unidad histológica con el resto del oído externo. Clinica. El paciente presenta otalgia no tan intensa como en la bacteriana, en uno o ambos oídos y el dolor se controla con analgésico, después d ehoras o días las microvesiculas al romperse provocan la aparición de un exudado sanguinolento, que llena el CAE y termina por surgir al exterior, el dolor no cesa al comenzar la otorragia, sin existir hipoacusia. Diagnostico.
La otoscopia muestra unas formaciones bullosas llenas de un contenido hemorrágico y situadas en las paredes del CAE oseo. Tratamiento. Solo cuando se sospecha la continuidad del proceso hacia el opido medio debe realizarse antibioterapia sistémica. Es sintomático con antiinflamatorios – analgésicos, siendo conveniente también la limpieza con aspiración suave del CAE y la administración de gotas antisépticas o antibióticos con corticoides para prevenir la sobreinfección. MIRINGITIS BULLOSA. Es una enfermedad producida por virus que afecta la parte mas profunda del CAE y a la membrana timpánica, generalmente acontece con el curso de un catarro. Etiologia. Se sugiera que son desencadenantes las mismas entidades como pueden ser los rinovirus. Clinica. En el curso de un catarro aparece una intensa otoalgia por afectación de la capa epidérmica de la membrana timpánica. Diagnostico. La otoscopia nos permite ver una o varias bullas de contenido hemorrágico sobre la membrana y a veces sobrepasan sus limites afectando las inmediaciones del CAE. Es típico que el dolor desaparezca cuando se rompen las vesículas.
La exploración suele demostrar la presencia de adenomegalia satélite pretragal. Diagnostico. Se realiza con la aparición de lesiones cutáneas en el oído externo y a veces en otras partes de la cabeza. Se debe realizar la exploración del VII y VIII pares. La RMN y estudios de PCR puden ayudar a la identificación del agente causal. Tratamiento. Es con aciclovir, famciclovir o valaciclovir,la utilización de corticoides ayuda a nuestro juicio a limitar el edema que comprime el nervio facial en su vaina epineural y en su estuche oseo. El uso de soluciones antisépticas nos ayuda para evitar las sobreinfecciones bacterianas. OTITIS EXTERNA POR HERPES SIMPLE. Afectacion del oído externo por el Herpes virus hominis tipo 1. Las lesiones aparecen en personas suceptibles, en determinadas zonas de preferencia como son labios y ala nasal fundamentalmente. Son desencadenadas por diversos factores como la exposición al sol, al viento, la menstruación, fiebre, stress, impactos emocionales. Se caracteriza por la aparición de varias vesículas en un area de 5 a 10 mm por lo general siguiendo territorio de inervación del trigémino o del plexo cervical superficial. Los síntomas principales son el picos, y el dolor local, cuando las vesículas se rompen son sustituidas por costras oscuras o amarillentas que desaparecen entre 7 y 10 dias.
El tratamiento es con aciclovir en forma tópica y prevención de síntomas graves. OTITIS ECCEMATOSA. Puede acompañar el eccema atópico típico a otras infecciones cutáneas primarias. Se caracteriza por una dermatitis eritematosa, descamatuiva y pruriginosa, esto puede ser el resultado de un eccema del pabellón auricular o del CAE.
