Reumatología, Artritis septica, Diapositivas de Biología

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S

SEPTICA

Reacción inflamatoria del espacio articular secundario a la

colonización de la cavidad articular por un germen con tendencia a

la supuración y a la destrucción articular./ EMERGENCIA MÉDICA -

MONOARTICULAR (80-90%) , POLIARTICULAR (10-20%)

DEFINICIÓ N MICROOGANISMOS:

1. BACTERIA ( PIOGENA)
2. HONGO
3. VIRUS VÍA DE CONTAMINACIÓN:

+ Frecuente es la

hematógena a

partir de un

foco primario

MENOS FRECUENTE son la

inoculación directa y la

extensión local a partir de un

foco vecino( OSTEOMIELITIS O

BURSITIS)

● (^) Diseminación hematógena suele afectar a la metáfisis de los huesos largos. ● (^) Afectación vertebral

ETIOLOGI A Staphylococcus aureus más común ( 50- 60 % de los casos) JOVENES: Gonococos S. epidermidis es el primer microorganismo en infecciones protésicas Pasteurella multocida

1. La prevalencia de artritis

séptica es del 8-27% de los

pacien-

tes que presentan dolor agudo en

una o más articulaciones.

II. El factor de riesgo más

importante para desarrollar

artri-

tis séptica es la alteración previa

articular.

FACTORES PREDISPONENTES Mieloma - Leucemia, LUPUS : uso de esteroides, IMUnos

PATOGENESI S DE ARTRITIS SEPTICA ● (^) Staphylococcus aureus es el germen más frecuente. ● Produce una artritis más destructiva ● (^) Es el prototipo para el estudio de la patogenia de artritis septica ● (^) Alta virulencia

CLÍNICA ● (^) El 80% de la AS bacteriana es típicamente monoarticular , siendo la rodilla la localización más frecuente (50%), seguida de cadera, hombro, tobillo, codo y muñeca. ● (^) La afectación de articulaciones cartilaginosas del esqueleto axial (sacroilíacas, sínfisis del pubis y esternoclavicular) es más frecuente en UDVP y en pacientes con catéteres endovenosos. ● (^) La presentación clínica más frecuente es un cuadro agudo de dolor (85%), inflamación (78%) y limitación funcional (27%) en una articulación. ● (^) El 50% se acompaña de fiebre (menos frecuente en ancianos) y malestar general. ● (^) Habitualmente aparecen a las 48-72 horas de la llegada del patógeno.

● El cuadro clínico suele presentarse de forma aguda, con fiebre alta en picos, importante alteración del estado general. ● Las articulaciones que se ven afectadas con mayor frecuencia son las grandes articulaciones de los miembros inferiores y, de forma característica, las articulaciones axiales , especialmente sacroilíacas y esternoclaviculares, seguidas de la sínfisis púbica y las articulaciones costocondrales. Por microorganismos piógenos no gonocócica ● La forma de presentación suele ser aguda, con fiebre que puede ser elevada, por encima de 39ºC, aunque no son frecuentes los escalofríos. ● Los síntomas constitucionales y la afectación del estado general son especialmente frecuentes en los pacientes con enfermedades de base o en los pacientes con bacteriemia asociada. ● (^) En las articulaciones superficiales estos signos inflamatorios son evidentes con frecuencia, observándose eritema periarticular en el 50% de los casos. Usuarios de drogas por vía parenteral

Por microorganismos no piógenos Estas infecciones, por lo general, se presentan de forma insidiosa, subaguda con afectación habitualmente monoarticular. Artritis Tuberculosa ● La manifestación más frecuente es una monoartritis granulomatosa crónica , que suele afectar a las grandes articulaciones que soportan peso como caderas, rodillas y tobillo. ● Se diagnostica de forma tardía, ya que tanto los síntomas locales como generales de inflamación suelen ser poco acentuados. ● Puede producirse un trayecto fistuloso con drenaje de caseum. Artritis por Brucella ● Presenta un gran polimorfismo clínico. ● En general asocia signos inflamatorios menos evidentes que en las artritis piógenas, y puede ser poliarticular y migratoria. Infecciones por Candida ● Afectan generalmente a una sola articulación, en especial la rodilla. ● La infección se produce por inoculación directa durante intervenciones quirúrgicas, inyecciones intraarticulares o por vía hematógena en pacientes inmunosuprimidos. ● También se observan en pacientes UDVP.

DIAGNÓS TICO ● (^) El diagnóstico de artritis séptica debe sospecharse en pacientes con inicio agudo de al menos una articulación hinchada y dolorosa, con o sin factores de riesgo relevantes. ● (^) El diagnóstico de artritis séptica se realiza con base en el análisis y cultivo del líquido sinovial. ● (^) El cultivo de líquido sinovial se considera el gold standard para el diagnóstico.

ARTROCEN La artrocentesis se debe realizar tanto para el diagnóstico etiológico como para^ TESIS diferenciarla de otras entidades que pueden cursar con clínica similar. En algunos casos, es necesario realizar la artrocentesis guiada con tomografía computarizada o ecografía. Debe llevarse a cabo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Incluso en algunos casos, como en la articulación de la cadera o sacroilíaca, puede requerir la realización de artrotomía quirúrgica para limpieza de la articulación y toma de muestra para diagnóstico. El líquido extraído se debe enviar para tinción de Gram, cultivo, recuento de leucocitos y visualización de cristales.

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL ● Todas las características del líquido sinovial son importantes en el diagnóstico de AS: aspecto, viscosidad, número y diferenciación celular, así como la presencia de microcristales. ● (^) La detección de esterasa leucocitaria (EL) mediante tira reactiva en el líquido sinovial es producida por los neutrófilos activados y se detecta cuando hay leucocitosis en el líquido sinovial. ● La determinación de glucosa en líquido sinovial tiene también poca especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de AS. ● La combinación de EL elevada y glucosa baja sugiere infección.

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS La tinción de Gram del líquido sinovial es una técnica sencilla, rápida y barata, pero su sensibilidad global es de solo el 30%- 50% La tinción de Gram se debe realizar en todos los casos, ya que es positiva en el 75% de las artritis por microorganismos Gram positivos y en el 50% de las producidas por Gram negativos, y es muy útil para guiar el tratamiento antibiótico. En todos los pacientes con sospecha de artritis bacteriana se deben sacar hemocultivos, incluso aunque no presenten fiebre, ya que son positivos en un 25- 50% de los casos.

PRUEBAS DE IMAGEN ECOGRA La ecografía^ FÍA puede utilizarse para identificar la presencia de derrame articular, fundamentalmente en las articulaciones profundas, y permiten guiar la artrocentesis en ellas. Permite determinar la afectación de partes blandas, identificar tumefacciones dependientes de los tejidos periarticulares. GAMMAGRAFÍ La gammagrafía^ A ÓSEA ósea permite realizar un diagnóstico precoz, ya que el trazador se acumula en las primeras 48 horas de evolución; pero su uso en AS es poco importante. RADIOGR AFÍA La radiografía basal es necesaria para poder comparar las imágenes en el caso de un curso insidioso o desfavorable. En las primeras fases, el estudio radiológico puede ser normal o presentar datos inespecíficos con osteopenia periarticular o tumefacción de partes blandas, pero a partir de la tercera semana se observa una disminución del espacio articular y, posteriormente, lesiones erosivas por osteítis subcondral. TAC Y RESONANCI A La TC y la resonancia magnética pueden realizarse en aquellos casos de articulaciones profundas, para confirmar la existencia de abscesos u otras complicaciones y en la planificación preoperatoria de algunos pacientes en los que se vaya a realizar desbridamiento quirúrgico.