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EL ROL DEL PSICOANALISTA EN EL EQUIPO
DE ESTIMULACION TEMPRANA *
Elsa Coriat
Cuando me tocó ponerle un título al presente trabajo, me llevó bastante tiempo decidirme entre “el rol del psicoanalista” o “el rol del psicólogo”. Después de todo, la mayoría de los profesionales del campo psi que trabajan en equipos de estimulación temprana, por más que muchos de ellos se forman en el estudio del psicoanálisis, no se denominan a sí mismos “psicoanalistas” sino “psicólogos”. En cuanto a mí, desde que me recibí en la Universidad, tengo el título de psicóloga, sin embargo, me presento como psicoanalista. ¿Habrá alguna diferencia importante entre una palabra y otra? ¿...o se tratará solamente de un capricho personal? Como bien sabemos, el llamado campo psi no es unívoco; dentro de él hay una enorme variedad de líneas y tendencias. Podríamos pasar por alto estas diferencias sin darles mayor importancia si no fuera por el hecho de que distintos caminos conducen a distintos resultados. En el Centro “Dra. Lydia Coriat”, a lo largo de muchos años de trabajo hemos recibido en consulta a niñitos que ya habían pasado por tratamientos de estimulación temprana. Si pensamos que, en la vida de un bebé y su familia, el tratamiento de estimulación temprana tiene una importancia fundante, podemos reconocer que esos chiquitos eran el resultado mismo de tal tratamiento. Y los resultados con los que nos encontrábamos eran demasiado diversos entre sí. No me refiero aquí a las obvias e inevitables diferencias que encontramos entre un niño y otro, sino a que, mientras algunos de ellos, tuvieran la patología orgánica que tuvieran, se encontraban recorriendo el camino de la vida que le corresponde a cualquier ser humano, otros estaban detenidos en el tiempo de una falsa conexión. Cuando digo “falsa conexión” me refiero a los niñitos que en otras oportunidades he llamado “niños-robot”, de una pobreza psíquica extrema, que tantos consideran el resultado esperable de la patología orgánica presente, pero que nosotros bien sabemos que no es así. Niños a los que no les ha faltado ni el amor ni la atención de sus padres, al contrario. Llevados a tratamiento desde muy pequeños, sus padres cumplieron al pie de la letra las indicaciones dadas. ¿En qué consistían estas indicaciones? Ninguna demasiado terrible: hacerle masajes o moverle tal o cual parte del cuerpo para fortalecer los músculos, pasarle sobre la piel superficies con distinto grado de rugosidad para enseñarle la diferencia, tratarlo con afecto, etc., etc. Por este camino, se puede conseguir fortalecer un músculo, pero lo que se impide es que el bebé se entere que él es el dueño de su cuerpo, dado que es otro el que se lo mueve, o sea que se fortalece un músculo y se aplasta el incipiente nacimiento del yo. Pasarle por la piel una superficie rugosa y otra suave ni le hará daño ni le agregará nada, pero que el otro lo ponga en el lugar de considerarlo tan estúpido que no puede darse cuenta por sí solo de la diferencia que existe entre tocar la barba rugosa del papá, la suavidad de la sabanita, el duro contacto del sonajero o los barrotes de la cuna, contribuye a armar una relación madre-hijo en la que la madre se siente
- Capítulo VII del libro El psicoanálisis en la clínica de bebés y niños pequeños , Ed. La Campana, La Plata, Pcia. de Bs.As., Argentina,1996.
compulsada a participar hasta en la respiración de su hijo, considerándolo incapaz de hacerlo por sí solo. ¿No nos encontramos frecuentemente con madres que sienten pánico de sacar a su hijo de la habitación en que duermen los padres por temor a no escucharlo respirar? Hace muy poco recibí en consulta a un chiquito de 3 años, afectado de un síndrome genético conocido pero poco frecuente. Aunque empezaban a vislumbrarse algunos problemas de conducta y de desconexión, que no habían aparecido previamente, llamaba la atención el buen nivel alcanzado por el niño, que incluso iba a jardín común con chicos de su edad. Los padres nos cuentan que, desde los primeros meses, habían concurrido a un instituto en el que, cada vez que iban, les daban ejercicios para realizar en casa. ¿Contradecía este caso nuestras tesis? ¿Cómo era posible que, con semejante encuadre de tratamiento, su resultado, es decir, este chiquito, estuviera tan bien? La entrevista continúa y, ya más en confianza, la madre nos confiesa que la mayoría de las veces no cumplía en su casa con los ejercicios encargados, que muchas veces faltaba a sesión porque total no había avanzado en lo que le habían dicho que tenía que hacer. Para nuestros adentros, nos sonreímos: el tratamiento había sido inocuo porque la madre no se había identificado con él; pero quedaba un resto problemático: la madre se sentía profundamente culpable por lo que no había hecho y atribuía a esa causa los puntos en los que en el niño aparecían dificultades. Según ella, no había estado lo suficientemente encima. El padre compartía este punto de vista y esto generaba a su vez un conflicto de pareja, de recriminaciones mutuas acerca de quién era culpable de cada cosa. ¿Cuales eran las dificultades que el niñito presentaba? Tal vez la más candente era que, sabiendo hacerlas, no quería hacer las cosas por sí sólo, en especial las referidas a los hábitos de la vida cotidiana: comer, vestirse, etc. Hacía falta que la madre estuviera encima, no haciéndolo ella por él, pero sí exigiéndole que lo haga, paso por paso, lo cual la sacaba de las casillas. A pesar de lo acotado del material creo que puede percibirse que aquí la cuestión no pasaba por el hecho de que la madre estuviera más encima de su hijo haciéndole hacer cosas, sino por cómo conseguía correrse, cómo conseguía transmitirle al niño la no necesariedad de su presencia permanente. ¿Conocen ustedes algún ejercicio para lograrlo? Con ejercicios, con tareas para el hogar para los padres, dentro de ciertos límites y de cierta manera puede lograrse que un niño aprenda alguna cosa, pero ¿conocen ustedes algún ejercicio para conseguir que un chico (o un bebé) quiera hacer lo que sabe o lo que puede? Y ése es el quid de la cuestión: el deseo. La vida humana se mueve dirigida por los hilos del deseo, pero el deseo no nos viene impreso en el bagaje congénito con el que nacemos. El deseo se construye. Los pasos fundantes de su construcción acontecen en el tiempo de la estimulación temprana. Quien se hace cargo del tratamiento de un bebé, lo sepa o no lo sepa, está interviniendo en el tiempo en que el deseo se construye, y, según cómo intervenga lo propiciará o lo aplastará para siempre. En un cierto momento de nuestro recorrido clínico, conseguir que la inscripción del deseo diera sus primeros pasos en los pacientitos que nos traían a tratamiento de estimulación temprana, pasó a convertirse en nuestra principal preocupación, en el más caro objetivo a lograr. ¿Cómo conseguirlo? ¿De qué manera llevar adelante un tratamiento de estimulación temprana de forma tal que, tuviera el pacientito la patología orgánica que tuviera, a su fin, cuando llegara el tiempo en que el bebé se convirtiera en nene, este nene disfrutara de un juego creativo, índice privilegiado, a esta edad, de la presencia del deseo? Como el psicoanálisis es la disciplina que se ocupa del deseo, a él dirigimos nuestras preguntas. Claro, nos encontramos con que la teoría psicoanalítica da las pistas necesarias como para trabajar en un paciente los obstáculos que traban y enajenan el deseo, posibilitando que éste se exprese; pero los pacientes del psicoanálisis son adultos neuróticos, es decir, seres humanos en los que el deseo ya ha sido marcado, ya está presente, aunque esto sea en forma siempre fallida.
no salió a la primera de cambios puede insistir, buscando o inventando la forma en que el bebé descubra que la nueva propuesta resulta interesante. En situaciones como ésta no es necesariamente la herida narcisista la que interfiere, sino la organicidad innata del bebé, que viene menos dotada para estimular a la mamá a que le ofrezca otra cosa que no sea sus mimos cuerpo a cuerpo. También me refiero a cuestiones tan elementales como, por ejemplo, el caso de algún bebé cuya afección motriz le impide instalarse cómodamente en un bebesit o en una sillita comunes. Viendo su dificultad los padres pueden tender a dejarlo acostado en la cunita, alternando incluso con tenerlo a upa buena parte del día, pero el bebé se verá privado de la experiencia fundante que implica la posición sentado... Y que simplemente se podría haber solucionado con alguna pequeña modificación técnica en la sillita. Una de las funciones más importantes del especialista en estimulación temprana podría decirse que es oficiar de puente específico para que el punto en el que el bebé nació diferente no invada y tergiverse los demás aspectos de su vida. La vida de cualquier bebé se ordena en función del deseo inconsciente de quien ejerza la función materna..., excepto la vida de los bebés que están ordenadas desde los manuales de estimulación temprana o las recetas dadas por el profesional a cargo, con un programa prefijado a ser cumplido por sus madres. Cuando la espontaneidad cotidiana de la relación madre-hijo, regida por el deseo, se ve sustituida por las indicaciones de un programa a cumplir, allí es donde se producen robots en lugar de bebés. Pero, del lado del profesional, ¿cómo hacerse cargo de la conducción de un tratamiento si no se sabe de antemano qué es lo que en él se tiene que hacer, si no se cuenta con un programa de trabajo? Aquí es donde nuevamente el psicoanálisis nos aporta su largo recorrido clínico y su fundamentación teórica acerca de cómo concebir y poner en práctica la dirección de una cura careciendo de un programa escrito previamente, y en cambio proponiéndose construirlo en el camino mismo, a posteriori, en la nueva aventura creativa de cada sesión. Aventura para la cual el profesional tiene que estar preparado con un extenso bagaje de saber, por lo menos en los múltiples aspectos que se refieren al desarrollo y la maduración de un bebé en todas sus áreas; pero donde lo más importante es saber cuándo y de qué manera extraer de su mochila cada conocimiento adquirido y cómo ofrecerlo a los padres, para que ellos construyan y decidan cada acto en relación a su hijo según su propia modalidad, única manera de sostener y realimentar en ellos el deseo que efectivamente los habita, transmitiendo su chispa al futuro heredero. La teoría psicoanalítica nos es imprescindible para saber en qué estructura estamos trabajando, cuáles son sus elementos y sus leyes, y cómo operar con ellos para acceder, al término del recorrido, a lo que nos exige nuestro deseo y nuestra ética: nada más ni nada menos que un niñito con ganas de jugar, de descubrir el mundo. Si eso anda, tendremos que reconocer que él habrá sido quien nos enseñó a nosotros y a sus padres de qué manera resolver sus particulares dificultades motrices, sensoriales o cognitivas. Pero si él nos pudo enseñar habrá sido porque nosotros supimos preguntarle, dándole lugar a escuchar o leer su respuesta. La psicología, en todas sus numerosas versiones, no se ocupa de dar cuenta de la estructura inconsciente que nos determina, sino justamente de lo que no es invisible a los ojos, por eso no nos sirve para orientarnos en cómo llevar adelante un tratamiento. Valoramos ampliamente, ¡y bien que los utilizamos!, los aportes de la psicología en tanto ciencia descriptiva de las conductas del bebé en cada tramo de su recorrido evolutivo, pero es el psicoanálisis el que nos da las pistas de cómo intervenir para que esas conductas se vayan desplegando en forma satisfactoria.
Me parece que hasta aquí he alcanzado a presentar un mínimo esbozo de cuál es el lugar del psicoanálisis en la estimulación temprana; pero todavía no he dicho ni media palabra acerca del rol del psicoanalista en el equipo de trabajo. No me quedaba más remedio que empezar por donde empecé porque en última instancia podría decirse que lo fundamental del rol del psicoanalista es encarnar, en la clínica, ante cada caso, la presencia activa de esta manera de encarar el trabajo de la que venía hablando. Consideramos que, para estimulación temprana, el equipo mínimo está constituido por un neuropediatra, un psicoanalista y un especialista en estimulación temprana. Tres profesionales pero un único tratamiento, a cargo del especialista. Terapeuta único, entonces, sostenido en el seno de un equipo interdisciplinario. La primera entrevista, la llamada entrevista de admisión, estará a cargo de un neuropediatra y un psicoanalista. Después de formular la pregunta: “¿Qué es lo que los trae por aquí?” y escuchar lo que los padres demandan, el neurólogo investigará la patología orgánica hasta el límite que le permita el conocimiento científico de la época y el psicoanalista intervendrá allí donde le parezca oportuno. De entrada, la mayoría de los padres vienen a consultar al médico y están pendientes de lo que él vaya a decir. Muchas veces, no todas, a partir de las intervenciones del analista, comienzan a interesarse también por lo que este pueda decir. En todos los casos, la simple presencia del analista al lado de la del médico, indica a los padres que la problemática en la que está comprometido su bebé, no es tan solo una pura cuestión orgánica. Se propone a los padres iniciar un tratamiento de estimulación temprana con una frecuencia semanal, y tener cada tantos meses controles neurológicos por un lado y entrevistas con el psicoanalista por el otro. Frecuentemente, la primer entrevista con el psicoanalista es pocos días después de la entrevista de admisión, pero aquí concluye lo que podemos decir como factor común de todos los casos, porque a partir de allí comienzan a aparecer las diferencias particulares de cada caso no sólo en el material a trabajar en la entrevista sino hasta en la frecuencia con que vuelven a solicitarla. A veces, de entrada, hay una serie de 3 ó 4 entrevistas seguidas; a veces no vuelven a solicitarla hasta el momento de concluir estimulación temprana y pasar a psicopedagogía inicial, y si lo hacen es por expresa indicación del especialista. Sin embargo, en todos los casos, al concluir cada entrevista se les propone a los padres que no dejen pasar más de 3 meses para concurrir a la siguiente. ¿Qué ha ocurrido? ¿Por qué tantos padres —no todos— concurren tan espaciadamente o se niegan a venir? Sería necesario analizar la particularidad de cada caso, pero de conjunto podemos decir que el peso de la transferencia se ha volcado sobre el profesional que tiene a su cargo el tratamiento y sienten como un exceso ir a hablar con otro de las mismas cuestiones que hablan con aquél..., lo cual, si el chiquito avanza, es exactamente lo que debe ocurrir. En un equipo de estimulación temprana bien conformado ni el psicoanalista ni el neurólogo son la pieza central. Pero entonces, ¿para qué seguimos proponiendo la realización de entrevistas con un psicoanalista? Por un lado, es un lugar que de nuestra parte debe ser ofertado porque nunca podemos saber de antemano quién y cuándo podrá aprovecharlo, y desde la experiencia habida con los que se deciden a utilizarlo sistemáticamente sabemos que puede ser muy fecundo, incluso imprescindible. Por otro lado, el rol del psicoanalista no se juega sólo en la intervención directa con el paciente —que, como estoy diciendo, es más o menos aleatoria—, sino que, en todos los casos, es pieza clave en la interconsulta, interviniendo en el análisis de los obstáculos que puedan aparecer en todo tratamiento y trabajar, junto con el especialista, cómo encarar la dirección de la cura. Les cuento que a veces los pacientes se quejan de que la entrevista con el psicoanalista no les sirvió para nada. Esto ocurre cuando solicitan la entrevista no por deseo propio sino para
de generar una demanda. A veces esto es posible y productivo, otras nos estrellamos contra una pared. Ya cerca del final de mi exposición, alguna palabra acerca de quién ocupa el lugar de psicoanalista en estas entrevistas. Ya se nombre a sí mismo como psicólogo o como psicoanalista lo que no debe hacer es disfrazarse de psicoanalista; quiero decir que debe tener claro que la estructura de la situación clínica es muy distinta a la de un tratamiento psicoanalítico, y, por lo mismo, su posición y la modalidad de sus intervenciones no pueden ser iguales a las que despliega cuando un analizante está recostado en el diván; se requiere de él una intervención activa en el trabajo de recortar la demanda de los padres, y especialmente en el de generarla. Debe tener claro que su paciente es el bebé, que es por quien se consulta, y no los padres. Si los padres están ahí y es imprescindible trabajar con ellos, es porque buena parte del bebé se encuentra contenida en ellos —la totalidad de su historia, buena parte de su futuro y las manos que lo marcan en el presente—, pero que consulten por el bebé exige dirigir las intervenciones hacia otro lugar que si consultaran por ellos. Por último, debe tener claro que se trata de entrevistas propuestas en un marco interdisciplinario; que, aún en los casos en que se reconozca una demanda por parte de los padres hacia el analista, lo que está siempre presente es la demanda del especialista en estimulación temprana, las preguntas que él se formula en relación al paciente y al curso de su tratamiento. En este sentido, es imprescindible una interconsulta antes de cada entrevista, para saber en qué está el paciente y con qué problemas se encuentra el especialista, y es imprescindible también una interconsulta a posteriori, para trabajar entre ambos el nuevo material y, a partir de ahí, precisar cuestiones en relación a la dirección de la cura. Si un tratamiento mínimamente funciona, la transferencia de los padres recaerá sobre el especialista. En su curso —a veces más, a veces menos— el especialista se encontrará inevitablemente con cuestiones que trascienden su formación y su marco de trabajo, planteando obstáculos en la cura. Es a él a quien le corresponde transmitir su inquietud a los padres, plantear las limitaciones de su campo y proponerles que trabajen determinadas cuestiones en la entrevista con el psicoanalista. La entrevista resultará tanto más productiva cuanto más haya sido trabajada con los padres, en las sesiones de tratamiento, la pregunta que genera una nueva consulta con el analista. En definitiva quiero decir que, en la medida que estas entrevistas son sólo la llave necesaria para abrir ciertas puertas que se traban en un tratamiento de estimulación temprana, o el lugar tercero que subraya y revaloriza los logros obtenidos en el tratamiento, otorgándoles una nueva dimensión, estas entrevistas sólo pueden tener sentido y eficacia si funciona la transferencia mutua entre ambos profesionales. Es decir: si cada uno, tanto terapeuta como psicoanalista, reconoce el saber del otro y la necesidad de intercambio para el mejor desempeño de su propia especificidad. Creo que para que avance la clínica y le abramos un nuevo destino a nuestros pequeños pacientes, no hay otra manera que enfrentar interdisciplinariamente el desafío que nos impone lo real: la dureza de lo orgánico y los fantasmas que venimos heredando desde hace generaciones.
