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INFERMERIA INTEGRADA II

Prof.: Nuria Saavedra y Sandra Urbano

Curso 2013 - 2014

SIGNOS VITALES

Infermeria Integrada II Profesoras: Nuria Saavedra y Sandra Urbano

Los signos vitales, a veces se les denominan constantes vitales, reflejan el estado fisiológico del organismo y proporcionan información decisiva para evaluar el equilibrio homeostático.

Incluyen cuatro áreas de evaluación fundamentales: la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial.

El término “ vital ” se utiliza porque la información que se obtiene es el indicador más claro del estado de salud general. Estos cuatro signos constituyen los datos basales de la evaluación para valorar el nivel de salud. Aunque no es un signo fundamental, el dolor se considera el 5º signo vital y debe evaluarse al mismo tiempo que los signos vitales.

1. La temperatura representa el equilibrio entre la ganancia y la pérdida de calor, y se regula en el hipotálamo del encéfalo. Las variaciones de la temperatura indican el estado de salud del organismo.
2. El pulso es un índice de la actividad cardíaca; evaluando su frecuencia, ritmo y volumen se puede tener una idea general de la actividad del corazón.
3. La respiración, el acto de introducir oxígeno en el organismo y eliminar el dióxido de carbono, proporciona información sobre el proceso respiratorio completo de la persona. Si el patrón respiratorio está alterado, la evaluación de su curso proporciona información importante sobre los cambios del estado de salud del individuo.
4. La presión arterial proporciona información sobre el estado del corazón, las arterias y arteriolas, la resistencia vascular y el gasto cardíaco. Las lecturas de la presión arterial en serie proporcionan el mejor indicio del estado cardiovascular de la persona.
5. La evaluación del dolor continua y constante es esencial para mantener la homeostasis y la calidad de vida de la persona.

Factores que influyen en los signos vitales:

Edad : el mecanismo termorregulador es inmaduro en los recién nacidos, por lo que la temperatura fluctúa en respuesta al entorno. El sistema termorregulador de los ancianos es ineficaz debido a los cambios fisiológicos del envejecimiento.

La respiración y el pulso también varían con la edad. La presión arterial puede aumentar con la edad.

Sexo : en las mujeres la temperatura fluctúa más que en los varones, debido a cambios hormonales.

Raza y herencia : Las alteraciones de la presión arterial parecen ser la diferencia principal de los signos vitales, generalmente debido a que unos grupos son más susceptibles a las alteraciones hemodinámicas.

Fármacos : algunos fármacos pueden modificar directa o indirectamente la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial.

Dolor : el dolor agudo estimula el sistema simpático (aumento de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial). Al dolor crónico se le relaciona con la estimulación del sistema parasimpático (disminuye la frecuencia del pulso y puede reducir la frecuencia cardíaca).

Ritmos circadianos : los ritmos biológicos, o biorritmos, controlan determinados patrones fisiológicos junto con los factores del entorno.

LA TEMPERATURA

El control de la temperatura es una función homeostática, regulada por un mecanismo complejo en el que participa el hipotálamo. La temperatura del interior del cuerpo se mantiene con variaciones de ±0,38ºC (excepto en los casos de enfermedades febriles). El centro regulador de la temperatura (se encuentra en el hipotálamo) mantiene la temperatura interna constante.

El termómetro es el instrumento que se utiliza para medir la temperatura corporal. Inicialmente se han utilizado termómetros de mercurio, desde el 2002 (normativa que eliminó la utilización de utillaje que

SIGNOS VITALES

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En general se habla de:

• Hipotermia: cuando la temperatura corporal es inferior a los 35o^ C.
• Febrícula: cuando la temperatura corporal es de 37.1-37.9o^ C.
• Fiebre: cuando la temperatura es igual o superior a 38o^ C y menor de 40º.
• Hipertermia: cuando la temperatura corporal es superior a 41ºC.

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VALORES NORMALES

Lactantes 120 -160 lpmin De 2 a 5 años 80 - 110 lpmin Adolescentes 60 - 90 lpmin Adultos 60 - 100 lpmin

El pulso presenta una serie de cualidades que reflejan el estado del sistema cardiovascular, tales como su ritmo (regular/irregular), amplitud (normal, débil, filiforme, saltón, imperceptible) y frecuencia (taquicardia/bradicardia).

FRECUENCIA RITMO AMPLITUD Taquicardia Regular – rítmico Normal Bradicardia Irregular – arrítmico Débil Filiforme Saltón Imperceptible

Taquicardia : pulso superior a 100 lpm. Este aceleramiento en el corazón puede ser causado por factores como tabaquismo, alcoholismo o drogas. El pulso rápido puede ser un signo de la presencia de una infección o deshidratación.

También es derivado en ocasiones dependiendo de las emociones, dolor, y pensamientos que tenga la persona. Por insuficiencia renal, depresión, infección, fiebre, anemia, actividad física intensa.

Bradicardia : pulso inferior a 60 lpm. Puede ser debido a enfermedades cardíacas, a medicación, personas jóvenes deportistas, atletas de elite, relajación profunda.

Arritmia : cuando se producen latidos irregulares. Puede ser debido a medicación, problemas cardíacos, drogas (cocaína, tabaco, cafeína). Hay factores que predisponen a la aparición de arritmias: herencia, colesterol, obesidad, diabetes, hipertensión.

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LA RESPIRACIÓN

La respiración es el proceso que utiliza el cuerpo, a través de los pulmones, para intercambiar gases entre la atmosfera y la sangre con el fin de transportar el oxígeno a los tejidos y las células del organismo y eliminar el dióxido de carbono. Los pulmones desempeñan una función principal en este proceso. Otra función de la respiración consiste en mantener la homeostasis sanguínea arterial manteniendo el pH de la sangre. Los pulmones lo consiguen mediante el proceso de la respiración.

El ciclo respiratorio consta de dos fases: una inspiración y una espiración. La inspiración es un proceso activo en el cual el diafragma desciende, los músculos intercostales externos se contraen y el tórax se expande para permitir que el aire entre en el árbol traqueobronquial. La espiración es un proceso pasivo mediante el cual el flujo de aire sale del árbol respiratorio.

La calidad de la respiración constituye una información basal importante. Si el patrón respiratorio varía desde la normalidad, es necesario realizar una evaluación completa (por ej.: sonidos bronquiales, respiración ruidosa, forzada, etc.). Además de evaluar el patrón respiratorio, también es necesario evaluar la frecuencia y la profundidad de la respiración.

La frecuencia respiratoria es el número de ciclos respiratorios por unidad de tiempo. Su medida se realiza en unas condiciones determinadas (reposo o actividad) y se expresa en respiraciones por minuto (lpm). La medida de la frecuencia respiratoria se efectúa en el pecho.

La medición de la respiración puede proporcionar información importante acerca del estado de salud de la persona.

Las otras cualidades que reflejan el estado del sistema respiratorio son el ritmo: regular o irregular. Y la profundidad de la respiración (volumen corriente) es la cantidad de aire que entra y sale en cada respiración: superficial, normal o profunda.

CICLO RESPIRATORIO = UNA INSPIRACIÓN + UNA ESPIRACIÓN

VALORES NORMALES

RECIÉN NACIDOS 35-40 RPM

NIÑOS 20-30 RPM

ADOLESCENTES 12-20 RPM

ADULTOS 12-24 RPM

Eupnea : Respiración normal, regular Bradipnea : Regular, aunque anormalmente lenta. ≤ 12 RPM Taquipnea : Regular, aunque anormalmente rápida. ≥ 20 RPM Hiperpnea : Aumento de la profundidad de las respiraciones. Apnea : Cese de las respiraciones durante varios segundos. Hiperventilación : Aumento de la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Puede producirse hipocapnia. Hipoventilación : Frecuencia respiratoria anormalmente lenta y la profundidad de la ventilación, puede deprimirse. Puede producirse hipercapnia.

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LA PRESIÓN ARTERIAL

El corazón genera una presión durante el ciclo cardíaco para que la sangre llegue a todos los órganos del cuerpo. El flujo sanguíneo se dirige desde el corazón a las arterias, los capilares y las venas, y después regresa al corazón. La Presión Arterial es la presión máxima y mínima que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos arteriales.

La presión sanguínea en el sistema arterial varía con el ciclo cardíaco, alcanzando el nivel más alto en el punto máximo de la sístole y el nivel más bajo al final de la diástole. Denominamos a la presión máxima: sístole. Denominamos a la presión mínima: Diástole

La medición de la presión arterial proporciona información importante sobre el estado de salud general de la persona y su medición de forma regular (una lectura única no es suficiente) permite introducir medidas de prevención y de promoción de la salud; así como detectar posibles problemas, sobre todo a nivel cardiovascular. Su medida se realiza en reposo y se expresa en milímetros de mercurio.

Las lecturas de la presión arterial se registran junto con los sonidos de Korotkoff. Estos sonidos se describen como fases “K”. La lectura sistólica, corresponde al primer sonido de Korotkoff (1ª fase será el valor de la Tensión Arterial sistólica) La lectura sistólica representa la presión máxima en la aorta tras la contracción del ventrículo izquierdo.

La lectura diastólica debe tomarse en el momento en que se produce el último sonido de Korotkoff (5ª fase, será el valor de la Tensión Arterial diastólica).

LA PRESIÓN ARTERIAL ES LA PRESIÓN MÁXIMA I MÍNIMA QUE EJERCE LA

SANGRE CONTRA LAS PAREDES DE LOS VASOS ARTERIALES

VALORES NORMALES

Recién nacidos: 50 / 25 mmHg A los 4 años: 85 / 60 mmHg A los 12 años: 100 / 60 mmHg Adultos: 120-100 / 80 -60 mmHg Ancianos: 140 / 80 mmHg

FASES DE LOS SONIDOS DE KOROTKOFF

(Así denominamos el sonido que auscultamos a través del fonendoscopio) 1ª FASE: APARICIÓN DEL SONIDO 2ª FASE: DISMINUCIÓN DEL TONO 3º FASE: GOLPETEO MÁS INTENSO Y AGUDO 4ª FASE: SONIDO MÁS SUAVE QUE SE DESVANECE 5ª FASE: AUSENCIA DE SONIDO

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DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS.

1. Temperatura.

Descripción de la técnica general:

-Informar al paciente.

-Bolígrafo de color azul.

-Gráfica de registro.

-Lavarse las manos.

-Ponerse guantes desechables según necesidad (básicamente para Tª Rectal)

-Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda.

-Asegurarse que la zona a colocar el termómetro esté limpia y seca.

-Sujetar el termómetro por la parte contraria al bulbo y comprobar que este por debajo de 35°C. Si est a por encima bajarlo sacudiéndolo. (Termómetro de mercurio)

-Encender el termómetro, en la parte contraria al bulbo: botón de on/off y observar que en la pantalla aparecen las siglas Lº. (Termómetro digital)

-Colocar el termómetro y pedir al paciente que mantenga la posición adecuada.

-Mantener colocado el termómetro durante 2-5 minutos dependiendo de la zona. (Termómetro de mercurio)

-Mantener colocado el termómetro hasta escuchar el pitido que nos avisa que ha finalizado la lectura de la temperatura. (Termómetro digital)

-Retirar el termómetro y realizar la lectura.

-Informar al paciente.

-Después de cada toma limpiar el termómetro con agua y jabón.

-Secarlo y asegurarse de que está a menos de 35°C.

-Lavarse las manos.

-Anotar la temperatura y zona corporal donde se realiza la toma en el registro e informar de cualquier anomalía.

Técnica de temperatura bucal:

-Introducir el termómetro por la parte del bulbo, debajo de la lengua. En el espacio sublingual posterior y hacia un lado.

-Pedir al paciente que lo sujete cerrando los labios.

-Mantener el termómetro durante 3 minutos si el termómetro mercurio o hasta escuchar el pitido si el termómetro digital.

Ventajas: Accesible y cómoda para el paciente. Proporciona una lectura de la temperatura superficial exacta. Indica cambios rápidos en la temperatura central.

Inconvenientes: Se afecta por la ingesta de líquidos calientes o fríos, humo y la administración de 0xigenoterapia. En tal caso se debe esperar 20 minutos para realizar la medición.

No utilizar en lactantes; niños y pacientes confusos o que no cooperen.

Técnica de la temperatura axilar:

-Colocar el termómetro en el hueco axilar. Comprobar que esté seco.

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-Para una valoración correcta se comprobará la igualdad bilateral de los pulsos periféricos.

-Comentar los resultados con el paciente.

-Lavado de manos.

-Registrar en gráfica la frecuencia y características del pulso.

-Informar de cualquier anomalía.

Descripción de la técnica por auscultación: Pulso apical:

-Limpiar auriculares y diafragma del estetoscopio.

-Lavado de manos.

-Informar al paciente del procedimiento.

-Paciente en decúbito supino o sentado con el esternón y el lado izquierdo del tórax a la vista.

-Localizar el vértice cardíaco que se encuentra por debajo del 5° espacio intercostal, a nivel de la l ínea media clavicular izquierda.

-Calentar el diafragma con la palma de la mano unos segundos.

-Colocar el diafragma sobre el vértice cardíaco y auscultar los sonidos cardíacos (lab-dab).

-Cuando se escucha con claridad contar la frecuencia de latidos durante un minuto. Cada (lab-dab) equivale a un latido cardíaco.

-Colocar al paciente en posición cómoda.

-Informar al paciente de los resultados.

-Lavarse las manos y limpiar el estetoscopio.

-Registrar la valoración obtenida e informar de cualquier anomalía.

Causas que puedan disminuir las pulsaciones arteriales:

-Enfermedades vasculares periféricas (Raynaud, arteriosclerosis) pueden reducir el volumen del pulso.

-La Hipotermia en la zona de la determinación reduce el flujo sanguíneo periférico.

-Los vasoconstrictores farmacológicos (adrenalina, dopamina) reducirán el volumen del pulso periférico.

-El Bajo Gasto Cardíaco y la Hipotensión reducen el flujo sanguíneo a las arterias periféricas.

3. Respiración.

Material necesario:

-Reloj con aguja secundaria o pantalla digital.

-Bolígrafo de color negro.

-Gráfica de registro.

Técnica para medir la respiración:

-Lavado de manos.

-Colocar al paciente sentado o tumbado a 45°.

-Asegurarse de que el tórax esté visible.

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-En este caso no le explicaremos lo que vamos a hacer, para que no altere su respiración. Por eso, no retiraremos los dedos de la arteria radial (como si tomáramos el pulso) y observaremos el movimiento del tórax.

-Primero observar un ciclo respiratorio completo (inspiración + espiración).

-Después, contar los movimientos de ascenso (inspiración) durante un minuto.

-Si no se observa con claridad el movimiento torácico, colocaremos la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen.

-Mientras tomamos la Frecuencia, valoraremos la Profundidad observando la expansión del tórax y el Ritmo del ciclo ventilatorio.

-Acomodar al paciente.

-Lavado de manos.

-Anotar la F.R. y sus características en la gráfica e informar de los hallazgos anómalos.

4. Tensión Arterial.

Descripción de la técnica:

-Aconsejar al paciente que evite el tabaco y la cafeína durante los 30 minutos previos a la valoración.

-Comprobar que el esfigmomanómetro esté bien calibrado. Para que las lecturas sean correctas se debe hallar siempre a "cero".

-Decidir cuál es el punto idóneo para la colocación del manguito.

Los manguitos pueden ser de diferentes tamaños, el que seleccionemos será proporcional a la circunferencia de la extremidad a valorar.

Anchuras de brazal: Niños: de 5 a 9 cm. Adultos: de 12 a 13 cm. Obesos: de 14 a 15 cm. Muy obesos: de 16 a 18 cm.

-Evitar extremidades con problemas circulatorios, paresias, fístulas A.V o vías E.V.

-Informar al paciente y hacer que descanse unos 5 minutos antes de la medición.

-Bolígrafo de color verde.

-Gráfica de registro.

-Lavado de manos.

-Colocar al paciente en posición supina o sentado. El brazo debe estar descubierto, extendido a nivel del corazón y bien apoyado con la palma de la mano hacia arriba.

1°: Técnica por palpación:

-Localizar la arteria humeral y colocar el borde inferior del manguito a 2,5 cm. Por encima de la fosa antecubital, dejando así espacio para la colocación posterior del Estetoscopio.

-Palpar la arteria humeral o radial. Hinchar el manguito rápidamente, hasta llegar a una presión de unos 30 mm de Hg, por encima del punto en el cual el pulso desaparece.

-Desinflarlo de manera constante y lenta. Anotar el momento en que el pulso reaparece y que reflejará la T.A. Sistólica .( por palpación sólo se obtiene la T.A. Sistólica.)

-Desinflar totalmente el manguito y esperar 30 segundos.

La técnica por palpación es conveniente porque nos reafirma la T.A. Sistólica que se obtiene por auscultación, pero no es imprescindible usar siempre las dos técnicas.