SINUSITIS: CARACTERÍSTICAS GENERALES, Apuntes de Otorrinolaringología

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SINUSITIS

FACULTAD DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGÍA:

GRUPO 04

DR. GUSTAVO GOUJÓN RUIZ

ELABORADO POR:

RANDY DE LOS SANTOS VEGA

No. DE CUENTA – 1620364

SENOS PARANASALES (SP)

Anatomía Los senos paranasales son expansiones de las fosas nasales en los huesos craneales que las rodean, de donde toman su nombre. Mantienen comunicación entre ellas a través de los osteum de drenaje. Los senos anteriores (maxilar, frontal, etmoidal anterior) drenan en la fosa nasal a través del meato medio, los senos posteriores (esfenoidal y etmoidal posterior) lo hacen por el meato superior. Los SP no se encuentran totalmente desarrollados en la infancia, por lo que durante la niñez su lesión tiene unas características diferenciales claras con la de edad adulta. Senos Maxilares (SM) En número de dos (localizados en los cuerpos de los maxilares superiores) no adquieren un tamaño apreciable hasta el año de vida, por lo que la sinusitis maxilar antes de esta edad es muy rara. Son los de mayor tamaño, aproximadamente presentan un volumen de unos 15 ml. Frecuentemente son asimétricos, y tienen en ocasiones prolongaciones o cámaras secundarias; esto puede dar lugar a errores de interpretación en las radiografías y como consecuencia a malos diagnósticos. Se abren a las fosas nasales a través del meato medio (situado en porción superior de la pared interna del seno), por lo que el drenaje espontáneo es dificultoso al estar el osteum en un punto elevado de la cavidad. Senos Frontales (SF) Son muy variables tanto en su forma como en su tamaño. Presentando un volumen que oscila entre 4 y 7 ml (antes de los 7-8 años no presentan significación patológica, por su poco desarrollo), la asimetría es prácticamente una constante y la agenesia de seno frontal unilateral o bilateral aparece en un 4-5% de la población. En otras ocasiones el seno frontal presenta prolongaciones y subdivisiones. Se comunica por medio del conducto nasofrontal con el meato medio de la cavidad nasal del mismo lado. Tienen el osteum de salida por debajo del cornete medio. Están separados entre sí por un tabique óseo (tabique interfrontal). Senos Etmoidales (SET) Formado por un conjunto de entre 6 y 10 celdas, con un volumen aproximado de 2-3 ml. Existe comunicación entre todas las celdas de un mismo lado; presentan frecuentemente drenajes comunes. Desde un punto de vista clínico podemos dividir las celdas etmoidales en dos grupos: uno anterior y otro posterior. Las celdas están presentes desde el nacimiento, cosa que no ocurre con los otros senos paranasales,

siguientes síntomas: estornudo, prurito, rinorrea y obstrucción nasal. Por otro lado, la Sinusitis es la inflamación de la mucosa que reviste los senos paranasales, secundaria a procesos infecciosos o no infecciosos, caracterizada por descarga nasal (anterior o posterior, que puede ser hialina o mucopurulenta), halitosis, tos persistente, obstrucción nasal, dolor o presión facial, cefalea y alteraciones olfatorias. Debido a que la inflamación de los senos paranasales (sinusitis) es precedida en la mayoría de los casos por inflamación de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis), es frecuente utilizar el término rinosinusitis, en el que tanto la mucosa nasal y sinusal se encuentran afectadas simultáneamente por un proceso inflamatorio. Existen 3 factores que son esenciales para una función fisiológica normal de los senos paranasales y consisten en:  Un complejo osteo-meatal patente  Presencia de un transporte mucociliar normal  Presencia de cantidad y cualidad normales de las secreciones nasales Las anomalías en alguno de estos factores se vinculan con el desarrollo de una sinusitis. Epidemiología La rinosinusitis representa una alteración con un alto y claro incremento en su prevalencia. Entre los padecimientos alérgicos y virales de la vía aérea superior, la rinosinusitis constituye una de las alteraciones más frecuentes del aparato respiratorio. Actualmente, México no cuenta con datos estadísticos que refieran la incidencia de este padecimiento, mientras que los reportes del Centro Nacional de Estadística de Salud de Estados Unidos indicaron que la sinusitis fue el padecimiento más frecuente que afectó a 31.2 millones de individuos en 1985 y aumentó a 50 millones en 1993. Etiología La infección sinusal es típicamente causada por una infección de vías respiratorias superiores, como un resfriado. La flora normal de los senos paranasales está formada por Staphylococcus epidermidis, Neisseria catarrhalis y bacilos difteroides. Los microorganismos que producen infecciones de los senos paranasales varían de una región geográfica a otra, en las diferentes estaciones del año y con el tiempo. Se modifican con la administración de antibióticos, cepas existentes en las unidades hospitalarias y epidemias virales que producen infecciones respiratorias superiores. Los factores que favorecen la sinusitis incluyen:  Sequedad del aire inspirado (aire acondicionado, calefacción)  Polución  Tabaquismo  Rinitis alérgica

 Malformaciones estructurales de las fosas nasales o senos: desviación de septum, alteraciones de cornetes, etcétera  Inmunodeficiencias: SIDA  Abuso de sprays nasales  Situaciones que causen congestión de la mucosa nasal: irritantes nasales  Obstrucción mecánica: costras, cuerpos extraños, etcétera  Traumatismos nasales  Buceo, natación (introducción de bacterias bajo presión)  Intubación reciente  Infección dental  Hipertrofia adenoidea  Alteraciones de la motilidad ciliar Fisiopatología La sinusitis es un proceso inflamatorio que afecta la membrana mucosa de uno o más senos. La rinosinusitis aguda es generalmente precedida por la inflamación inducida por alguna infección viral en los senos; entre 5 y 10% de las infecciones de las vías aéreas superiores en los niños evoluciona a rinosinusitis aguda. El crecimiento y la debilidad inmunológica de la membrana mucosa y el bloqueo del seno por la infección viral son factores que se piensa causan sobreinfección bacteriana del seno paranasal estéril, sobre todo por microorganismos locales. La rinosinusitis crónica se origina por alguna alteración en la ventilación y el drenaje de los senos, secundario al bloqueo osteomeatal del meato medio, que produce cambios inflamatorios en la mucosa nasal de los senos paranasales. Los mecanismos patológicos que originan que la rinosinusitis se convierta en un evento crónico son la disfunción mucociliar, mucostais, hipoxia consecutiva y descarga de productos microbianos. El origen de la rinosinusitis puede ser alérgico, irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o micótico [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes inmunodeficientes]), la causa viral (rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus) es la más frecuente. La rinosinusitis de origen bacteriano representa sólo 0.5 a 2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evoluciona después de un episodio viral. S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis son los microorganismos encontrados en 75% de los casos de rinosinusitis aguda, mientras que en la rinosinusitis crónica, los agentes aislados frecuentemente son S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micóticos. El líquido obtenido de la irrigación de los senos paranasales en pacientes con rinosinusitis crónica contiene neutrófilos, eosinófilos, mastocitos y basófilos. Las altas concentraciones de histamina, leucotrienos y prostaglandina D2 indican la participación de dichas células en la inflamación crónica de los senos. La infusión continua de neutrófilos se atribuye al efecto quimiotáctico de IL-8, la cual es sintetizada por las células epiteliales, glandulares y los leucocitos. También, la función de la IL-3 es importante, pues se sintetiza por las células T activadas y permite la estimulación, diferenciación y activación de macrófagos, neutrófilos mastocitos y eosinófilos. La rinorrea prolongada (más de 10 días) permite pronosticar la infección

exudado, tanto seroso como mucoide, no puede eliminarse del seno afectado, lo cual favorece la proliferación posterior de bacterias. Otros factores predisponentes son:  Síndrome de Kartagener: trastorno autosómico recesivo en el que existe un defecto en la ultraestructura de los cilios de las vías respiratorias superiores e inferiores, y que se caracteriza por la presencia de sinusitis, bronquiectasias y situs inversus.  Inmunodepresión o inmunodeficiencia  Desnutrición  Hipogammaglobulinemia  Fibrosis quística del páncreas: en la que existe una disfunción de los canales de cloruro que lleva a una impermeabilidad a esta sal, que incrementa resorción de sodio e induce cambios en la absorción de líquidos. Existe un aumento en la interleucina 9, que produce una hipersecreción de moco Tiene una incidencia de 1 en 2000 nacidos vivos, predomina en raza caucásica y es una enfermedad multisistémica que afecta a los pulmones, páncreas, tracto gastrointestinal, senos paranasales, glándulas sudoríparas y órganos reproductivos. Las fuentes de infección pueden ser del propio seno, rinógenas, odontógenas, hematógenas y por vecindad (pared ósea). Entre los factores locales se encuentran las desviaciones del tabique que cierran al infundíbulo, poliposis nasal, adenoides hipertróficas y neoplasias benignas y malignas que obstruyen la ventilación normal de los senos paranasales. Las infecciones dentales pueden servir como foco de crecimiento bacteriano, y drenar en forma espontánea, o por manipulación quirúrgica, en el antro maxilar, con formación de una fístula bucoantral. Además, los deportes acuáticos con inmersión en aguas contaminadas favorecen el desarrollo de sinusitis. Las infecciones bacterianas agudas producen vasodilatación, con aumento de la permeabilidad de los capilares, edema de la submucosa e incremento de la producción de moco por las glándulas, que toman insuficiente al epitelio ciliado de la mucosa nasal para su transporte. En el periodo de resolución se evacua el exudado purulento, se resorbe el edema y se restablece la función normal del epitelio respiratorio. Muchas veces, las sinusitis hospitalarias son complicaciones de intubación endotraqueal y ventilación mecánica; los gérmenes que más se cultivan son pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, enterobacterias, Proteus mirabilis, Serratia, gérmenes grampositivos como estreptococo y estafilococo, anaerobios como peptoestreptococos, Prevotella y fusobacterias. Sinusitis crónica Durante el proceso subagudo de la sinusitis predominan cambios del tipo proliferativo que persisten en las formas crónicas, en las que, además de proliferación

polipoide, hay lesiones cicatrízales con fibrosis, y valores altos de activador tisular del plasminógeno. Las infecciones mixtas, por aerobios y anaerobios, son las que se relacionan con más frecuencia con sinusitis crónicas (60-70%). Las bacterias más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans, estafilococo dorado, bacilos difterioides, E. coli y proteus vulgaris. Algunos gérmenes menos comunes son pseudomonas aeruginosa y klensiella. Entre los microorganismos anaerobios se encuentran estreptococos microacr{ofilos, Corybacterium, bacteroides, peptoestreptococos y Veillonella, así como fusobacterias, Provotella y propionibacterias. Histopatológicamente, la sinusitis supurativa crónica se puede clasificar en:  Edematosa  Granular o infiltrante  Fibrosa  Mixta Hay engrosamiento de la capa suepitelial y es posible o no la necrosis del epitelio, que también sufre metaplasia, de tal forma que cambia de epitelio cuboide ciliar seudoestratificado a escamoso estratificado. Existe, además, formación de tejido conectivo vascular que precede a la del tejido cicatrizal. El edema del estroma se debe a obstrucción venosa y linfática. Asimismo, hay infiltrado inflamatorio crónico con linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y eosinófilos. La formación secundaria de pólipos se debe a la proliferación y edema del estroma. Por otro lado, el hueso puede reaccionar a la infección crónica en dos formas: necrosis o proliferación. Clínica (signos y síntomas ) Sinusitis aguda Durante la infancia la clínica de la SA tiene ciertas diferencias con la del adulto; en este periodo de la vida lo más característico es la existencia de exudado nasal persistente acompañado de tos diurna, tras haber padecido un cuadro catarral de vías altas.  Dolor: en inflamaciones agudas de los senos maxilares o frontales, el dolor se concentra en la región afectada. La posición con la cabeza hacia abajo puede exacerbarlo. El dolor por sinusitis etmoidal se concentra en la región glabelar, y el canto interno, en tanto que el del seno esfenoidal es poco localizado; algunos lo refieren como retroorbitario o procedente de las regiones frontal, bitemporal o incluso occipital. En la sinusitis maxilar aguda, el dolor se localiza en ocasiones en la región de la arcada dentaria superior. El dolor de cabeza de origen nasal se debe a la congestión y el edema que se desarrollan alrededor del ostium de los senos, y puede ser continuo o intermitente, sobre todo al medio día y por la tarde.

sensación luminosa cuando los ojos se encuentran cerrado, la ausencia de alguna de estas características indica afectación sinusal.  Endoscopia nasal Radiología de senos paranasales La sinusitis puede diagnosticarse por la clínica, pero cuando esta no basta, se realiza una exploración radiológica. La opacificación del seno sin destrucción ósea, niveles hidroaéreos, engrosamiento de la mucosa (más de 4 mm de grosor) son criterios diagnósticos. Como norma se acepta que el encontrarse opaca totalmente una cavidad traduce la existencia de secreciones hasta en un 80% de los casos. La normalidad en el estudio radiológico nos indica con bastante seguridad que el seno estudiado no se encuentra afectado. La indicación para el estudio radiológico viene determinada por los siguientes criterios: mal estado general, inmunodepresión, mala respuesta al tratamiento, sinusitis recidivante y sinusitis crónica. Los senos paranasales se valoran en forma convencional con cuatro proyecciones básicas:  Proyección de Waters o naso-mento-placa (maxilares y etmoidales ): proyecta la porción petrosa del hueso temporal por debajo del antro maxilar  Proyección de Caldwell o fronto-naso-placa (etmoidales y frontales): ideal para valorar seno frontal y celdillas etmoidales  Proyección lateral (esfenoidal y cavum): balor las paredes óseas de los senos y muestra con claridad el seno esfenoidal, silla turca, tablas interna y externa del seno frontal  Proyección submentovertical o cráneo basal (etmoidales y esfenoidales): se delinean con precisión las paredes óseas de los antros maxilares y los senos esfenoidales La mucosa de un seno paranasal normal no se ve en las radiografías; se torna visible cuando existe edema o hiperplasia secundaria a procesos infecciosos o de origen alérgico o tumoral. En general, se considera que existe afectación sinusal si la mucosa (antro maxilar) tiene un grosor de 6 mm cuando menos. Otros métodos radiológicos de diagnóstico son la RM y la TC de los senos paranasales, en sus formas lineal y axial computarizada, en proyecciones coronal, sagital y horizontal; ambas son de gran utilidad, sobre todo en procesos tumorales. En los casos de hiperplasia de la mucosa, Eichel ha sugerido los siguientes estadios de acuerdo con los hallazgos tomográficos:  Estadio I: enfermedad unilateral sin pólipos o masas nasales  Estadio II : enfermedad unilateral con poliposis nasal o masa nasal  Estadio III: enfermedad bilateral sin poliposis o masas nasales

 Estadio IV : enfermedad bilateral con poliposis o masas nasales La disminución del volumen del antro maxilar, secundaria a un abombamiento hacia dentro de las paredes de este seno se denomina atelectasia maxilar , y se relaciona con una elevación de la presión negativa; es frecuente observar un moco grisáceo espeso en su interior. Kass establece tres estadios de esta anomalía:  Estadio I: hay una deformidad membranosa con una lateralización de la fontanela nasal posterior  Estadio II: deformidad ósea con abombamiento interno de una o más paredes óseas del antro maxilar  Estadio III: se reconoce una deformidad clínica, con enoftalmos y deformidad de la parte media de la cara Diagnóstico Diferencial Son muchos los cuadros que pueden asemejarse a la patología rinosinusal, pero básicamente podemos establecer tres grandes grupos al hacer el diagnóstico diferencial de estos procesos:  Procesos inflamatorios : alérgicos, víricas, bacterianas (agudas o crónicas), pólipos nasales  Procesos no inflamatorios : rinitis vasomotora esencial o inducida por fármacos (IECAs, reserpina, cocaína), hormonales (embarazo, hipotiroidismo)  Procesos mecánicos : alteraciones estructurales del tabique, tumores, cuerpos extraños Complicaciones de la Sinusitis Complicaciones craneales de la sinusitis Las vías de infección a través de la cuales se originan las complicaciones intracraneales son por vía venosa, osteólisis de la pared posterior, defectos en el cierre de las suturas, postraumáticas, linfáticas, a través de los filetes del nervio olfatorio y septicemia de origen sinusal. Se originan con más frecuencia por el seno frontal, seguido del esfenoidal, que puede dar lugar a meningitis supurativas que llevan a la muerte del enfermo. Las complicaciones supurativas intracraneales de la sinusitis representan 8.5% de los casos y, de estas, el absceso epidural se reconoce en 23%, el empiema subdural en 18%, la meningitis en 15-18% y el absceso cerebral en 14%. la trombosis del seno longitudinal superior comprende 9-10% de los casos, la osteomielitis 9% y la trombosis del seno cavernoso 8-9%.  Meningitis: factores predisponentes: antecedentes de traumatismos directos, dehiscencias congénitas de las paredes de los senos o cirugía intranasal. Tratamiento médico, seguido de drenaje y limpieza quirúrgica del seno  Absceso cerebral : del total de los abscesos cerebrales, 10% provienen de la nariz y los senos paranasales. Es característico el desarrollo de abscesos

Mucocele Es una complicación tardía de la sinusitis que resulta de una obliteración del orificio de drenaje del seno por tejido cicatrizal (fibroconectivo). También es consecutivo a la obstrucción de una o varias glándulas seromucosas, las cuales se agrandan lentamente hasta ocupar el seno paranasal por completo, con la subsecuente erosión de las paredes óseas. Otra causa es iatrogénica. El tratamiento es quirúrgico. Neumocele del seno frontal Es una acumulación de aire a presión. Cuando ocurre en la frente aparece un neumocele externo y, si el defecto es en la pared posterior, se forma un neumocele intracraneal. Es consecuencia de fracturas, traumatismos, cirugía, hendiduras congénitas, dehiscencias y procesos infecciosos crónicos del hueso secundarios a sífilis, sinusitis y osteomielitis. Complicaciones orbitarias de la sinusitis  Exoftalmos : provocado por sinusitis maxilar aguda, etmoiditis agudas y crónicas, sinusitis frontal aguda y crónica y esfenoiditis aguda y crónica  Enoftalmos : se presenta después de infecciones secundarias a celulitis orbitaria, cirugía de la órbita y senos paranasales, lesiones orbitarias y fracturas de alguna de las pares de la órbita  Edema palpebral: relacionado con sinusitis aguda maxilar, etmoidal y frontal. El edema es blando e indoloro y no suele afectar la motilidad ocular  Masa orbitaria: una masa palpable en la región orbitaria puede ser el primer signo de afección sinusal  Celulitis orbitaria : se clasifica como: o Preorbitaria o Orbitaria o Absceso subperióstico o Absceso orbitario o Trombosis del seno cavernoso Se recomienda drenaje y desbridamiento quirúrgico en los siguientes casos: formación de un absceso, agudeza visual menor de 20/60, pruebas de progreso de la enfermedad y falta de respuesta al tratamiento médico en 48-72 horas.  Neuritis óptica: se distingue pérdida de la agudeza visual, trastorno en la identificación de colores, escotoma central, dolor con el movimiento del globo ocular, disminución de las respuestas pupilares en el ojo afectado y edema del disco óptico, en especial si la inflamación se localiza en la parte anterior del nervio. La causa más común de es la esclerosis múltiple.

 Síndrome de la fisura orbitaria superior : cuando la pared lateral del seno esfenoidal está bien neumatizada, tiene una relación anatómica muy cercana con la fisura orbitaria superior, de tal manera que un proceso inflamatorio agudo o crónico del seno esfenoidal puede extenderse a esta región. Tratamiento médico de la Sinusitis Los objetivos son erradicar el germen del seno, aliviar los síntomas y mejorar el drenaje de los senos afectados Las sinusitis purulentas agudas y subagudas se controlan de forma adecuada con tratamiento médico conservador, en tanto que las crónicas requieren con frecuencia reparación quirúrgica para retirar la mucosa dañada de modo irreversible. Principios terapéuticos:  Antibioticoterapia sistémica específica : se deben emplear los antibióticos empíricamente, de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los gérmenes. La duración de esta debe ser de 10 a 14 días. Se recomienda terminar cuando menos una semana después desaparecer los síntomas clínicos. Las opciones abarcan desde Amoxicilina con clavunalato, trimetropim con sulfametoxazol y cefalosporinas con sulfametoxazolonas con eficaces contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilos influenzae. Las quinolonas también son útiles.  Descongestionantes bucales y sistémicos: es útil la fenilefrina en sol al 0. o 0.5% para administración tópica nasal. Los vasoconstrictores y antihistamíncos sitémicos, como la clorfeniramina compuesta y la seudoefedrina o la loratadina, cetirizina y epinastina con seudoefedrina, ayudan a descongestionar la mucosa nasal, disminuir la rinorrea y mejorar la ventilación  Analgésicos  Irrigación de los senos paranasales  Antiinflamatorios Tratamiento quirúrgico de la Sinusitis La cirugía está indicada en sinusitis crónicas que no responden al tratamiento médico y en los siguientes casos:  Complicaciones intracraneales  Necrosis de las paredes óseas del seno afectado  Formación de mucocele o piocele  Celulitis orbitaria con formación de absceso o neuritis retrobulbar  Poliposis nasal