FORMATO: SOLICITUD DE CONCILIACIÓN
CÓDIGO CCA-F1-P1-C02-CO
VERSIÓN 4
FECHA: 2/03/2021
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Nota: Todos los datos del solicitante son obligatorios si es persona natural, si es persona
jurídica los marcados con asterisco*.
Nombres: * ____________________________________________________________________
Apellido 1: ____________________________Apellido 2: ________________________________
N° de identificación o Nit: * __________________________ Expedida en: _________________
Sexo: ____________ Edad: __________ Estado civil: __________________________________
Estrato: ___________ Escolaridad: _________________________________________________
Ocupación: _______________________________ Teléfono: * ___________________________
Dirección: * ____________________________________________________________________
Localidad: _______________________________ Ciudad: *______________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________________________________
Email: *________________________________________________________________________
Presenta algún tipo de discapacidad: Si: ______ No: _______Cual: ____________________
El Conflicto se genera por su incapacidad: ___________________________________________
Hace parte de un grupo minoritario: Si: ______ No: _______Cual: ____________________
DATOS PERSONALES DEL APODERADO
Nombres: _____________________________________________________________________
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electrónica se considera como copia NO CONTROLADA
No. Solicitud: _________________
Fecha: ______________________
