SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE GUANAJUATO
SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE GUANAJUATO
JURISDICCION SANITARIA VI
JURISDICCION SANITARIA VI
DEPARTAMENTO DE PROMOCION DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE PROMOCION DE LA SALUD
CAISES COLON
CAISES COLON
TARJETA FAMILIAR
TARJETA FAMILIAR
NOMBRE DE LA UNIDAD DE SALUD
NOMBRE DE LA UNIDAD DE SALUD: _____________________________________________________
: _____________________________________________________ MUNICIPIO:
MUNICIPIO: _________________________________________________
_________________________________________________ LOCALIDAD:
LOCALIDAD: ___________________________________________________
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FECHA DE APLICACION DE LA TARJETA FAMILIAR:
FECHA DE APLICACION DE LA TARJETA FAMILIAR: ____________________________________
____________________________________ RESPONSABLE:
RESPONSABLE: _________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
IDENTIFICACION FAMILIAR
IDENTIFICACION FAMILIAR
FAMILIA: __________________________________________________ DOMICILIO: __________________________________________________________________ COMUNIDAD ______________________________________________________No. MANZANA: _______________
FAMILIA: __________________________________________________ DOMICILIO: __________________________________________________________________ COMUNIDAD ______________________________________________________No. MANZANA: _______________
DERECHOHABIENCIA: _____________________________ TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD DE SALUD: _______________________ MEDIO DE TRANSPORTE: ____________________________________ CUENTA CON EL PROGRAMA OPORTUNIDADES: SI ( ) NO ( )
DERECHOHABIENCIA: _____________________________ TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD DE SALUD: _______________________ MEDIO DE TRANSPORTE: ____________________________________ CUENTA CON EL PROGRAMA OPORTUNIDADES: SI ( ) NO ( )
No. EMIGRADOS: _____________ SEXO Y EDAD DE LOS EMIGRADOS: ______________________________________________________ LUGAR DE EMIGRACION: _______________________________________ INGRESO MENSUAL FAMILIAR: __________________________
No. EMIGRADOS: _____________ SEXO Y EDAD DE LOS EMIGRADOS: ______________________________________________________ LUGAR DE EMIGRACION: _______________________________________ INGRESO MENSUAL FAMILIAR: __________________________
PISO
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TIPO DE COMBUSTIBLE
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FUENTE DE AGUA COMO LLEGA
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COMUNIDADE
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