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El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se ha caracterizado como un trastorno del desarrollo del autocontrol, conformado por dificultades en el intervalo de aten- ción, control de los impulsos y exceso de actividad motora (Bar- kley, 1997). Uno de los modelos más completos sobre el TDAH ha sido el propuesto por Barkley (1997), para quién el déficit en la in- hibición de la conducta conlleva un retraso o deterioro en el desa- rrollo de cuatro funciones neuropsicológicas: la memoria de tra- bajo no verbal, la memoria de trabajo verbal, la autorregulación del afecto/motivación/activación y la reconstitución. El componente más importante de este modelo es la inhibición de la conducta, que proporciona la base para que aparezcan las ha- bilidades neuropsicológicas anteriormente mencionadas. El otro componente del modelo es el control motor, que depende directa- mente del componente anterior y que está mediatizado por las cua- tro funciones ejecutivas que controlan la conducta. Así, según es- te autor, los problemas para mantener la atención son el resultado de la hipoactividad del sistema de inhibición conductual, especial- mente por un pobre control de la interferencia. En cuanto a los síntomas de este trastorno, estos varían con la edad (APA, 1995), de manera que en los/as niños/as pequeños/as,
los más característicos son una intensa actividad motora y una se- ria dificultad para manejarlos. Tal actividad motora se pone menos de manifiesto y puede reducirse a intranquilidad o a un sentimien- to interno de nerviosismo o inquietud con el paso de los años (ni- ñez y adolescencia). En niños/as de edad escolar, los síntomas de inatención pueden afectar al trabajo de clase y a la actuación académica, mientras que los síntomas impulsivos pueden llegar a romper con reglas fami- liares, interpersonales y/o educativas. Por lo tanto, este trastorno, que provoca dificultades para mantener la atención y autorregular la conducta, influye significativamente en la adaptación tanto al contexto escolar como sociofamiliar del alumnado que lo presen- ta (APA, 1995). En esta línea, Taylor (1990), señala que el alum- nado con TDAH continúa experimentando dificultades de rela- ción, de aprendizaje y de afectividad en la adolescencia, por lo que también se puede afirmar que posee un mayor riesgo de sufrir pro- blemas y dificultades de aprendizaje, de conducta, etc. Así pues, fruto de las posibles implicaciones a las que puede dar lugar este trastorno en la vida sociopersonal del sujeto con TDAH, en las úl- timas décadas ha aumentado el interés por encontrar tratamientos que sean eficaces para disminuir su sintomatología, lo cual ha da- do lugar a la aparición de varios enfoques de intervención. Desde el enfoque médico, la medicación psicoestimulante es el tratamiento más frecuentemente utilizado en estos sujetos. Su uti- lidad ha sido comprobada en estudios comparativos (Miranda, Pastor, Roselló y Mulas, 1996) y se ha determinado repetidamen- te que su eficacia es superior al placebo (Hinshaw, 1992). Desde un 70% hasta un 80% de los/as niños/as tratados/as con estimu-
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad:
intervención psicopedagógica
José Luis Arco Tirado, Francisco D. Fernández Martín y Francisco Javier Hinojo Lucena
Universidad de Granada
El propósito del estudio fue determinar el impacto de una intervención cognitivo-conductual sobre una muestra de alumnos diagnosticados con TDAH pertenecientes a ocho centros de enseñanza tres públi- cos y cinco concertados de Educación Primaria de la Provincia de Granada. Para llevar a cabo el estu- dio, se utilizaron diversas pruebas con las que se evaluó el control inhibitorio, el control perceptivo- motor, la memoria y la atención, consideradas como las manifestaciones más comunes del TDAH, en el contexto familiar y escolar. La intervención se basó en la formación de padres y docentes, así como en un posterior entrenamiento específico y directo sobre el alumnado. Los resultados de la interven- ción, muestran que se han producido mejoras significativas en las conductas problema que presenta- ban los alumnos, tanto en el contexto familiar como escolar.
Attention deficit hyperactivity disorder: a psychopedagogical intervention. The purpose of this study was to determine the impact of a cognitive-behavioural intervention among a sample of students diag- nosed with ADHD, belonging to three public and five semi-public Primary Education Schools within the province of Granada. In order to carry out this research several evaluation test were administered to evaluate inhibitory control, motor-perceptive control, memory and attention, considered those as the core features of ADHD, at family and school settings. The intervention consisted of instructing parents and teachers as well as providing training to students. The results show that significant improvement was obtained by students at both family and school settings.
Fecha recepción: 2-10-03 • Fecha aceptación: 18-2- Correspondencia: José Luis Arco Tirado Facultad de Psicología Universidad de Granada 18071 Granada (Spain) E-mail: [email protected]
Psicothema 2004. Vol. 16, nº 3, pp. 408-414 ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG www.psicothema.com Copyright © 2004 Psicothema
lantes responden positivamente, el resto, o no responde o muestra efectos secundarios graves (Pliszka, Carlson y Swanson, 1999). A pesar de los efectos positivos a corto plazo y el bajo coste de este tratamiento, el uso de estimulantes está rodeado de una gran con- troversia. Por un lado, se puede producir el fracaso de la medica- ción; por otro lado, pueden aparecer efectos secundarios como: in- somnio, falta de apetito, pérdida de peso, irritabilidad, dolor abdo- minal, dolor de cabeza y adormecimiento; y por último, puede que los sujetos experimenten preocupaciones y pensamientos innece- sarios al someterlos a este tipo de tratamiento. Todo esto ha con- ducido a cierto grado de rechazo por parte de muchos padres y profesionales, agravándose todavía más esta situación si se tiene en cuenta, que se desconocen los efectos a largo plazo que puedan producir este tipo de tratamientos. Desde el enfoque psicoeducativo, la intervención debe encua- drarse dentro de los distintos contextos o ambientes en los que se desenvuelve el/la niño/a, así como implicar a aquellas personas que en mayor medida interactúan con él/ella, es decir, padres y do- centes. Básicamente se pueden diferenciar dos corrientes en este tipo de intervención: (A) Conductual, cuyo objetivo principal de tratamiento es formar a padres y profesores en conocimientos ge- nerales sobre el TDAH y procedimientos que en su gran mayoría derivan de los principios del condicionamiento operante (técnicas de modificación de conducta), con el fin de comprender y dirigir mejor los problemas de comportamiento de sus hijos/as y/o alum- nos/as en casa y en el colegio (Weiss y Hetchtman, 1992). De es- ta forma, el comportamiento del/a niño/a y/o alumno/a se va con- formando en función de las consecuencias que le siguen. Este as- pecto es bastante importante ya que el trastorno a menudo se aso- cia con alteraciones en la interacción entre padres e hijos. (B) Cog- nitiva, cuyo objetivo principal de tratamiento es enseñar a los/as niños/as con TDAH técnicas de autocontrol y resolución de pro- blemas debido a que el déficit de autocontrol se considera como un aspecto central en este tipo de trastornos. Las técnicas o proce- dimientos más utilizados son: técnicas para aumentar la autorre- gulación, administración de autorrecompensas y autoinstrucciones (Meichembaum y Goodman, 1971). (C) Cognitivo-conductual, que comparte y combina los objetivos y procedimientos de los dos enfoques anteriores (Calderón, 2001). Por otro lado, también se pueden encontrar otras intervenciones denominadas «combinadas», que integran la medicación psicoesti- mulante con técnicas conductuales o intervenciones de carácter cog- nitivo-conductual. Los estudios que evalúan la efectividad de estas intervenciones para el tratamiento de TDAH han aportado resultados mixtos, por lo que no se conocen realmente su eficacia y eficiencia. Siguiendo el enfoque psicoeducativo, línea seguida en este tra- bajo, un gran número de estudios en los que se ha intervenido en niños/as y adolescentes con estas características a través de trata- mientos cognitivo-conductuales como único método, han puesto de manifiesto la eficacia de este tipo de intervenciones, aunque no siempre los resultados han sido satisfactorios. Baer y Nietzel (1991), en una revisión que realizaron de 36 estudios, señalan que los grupos que recibieron este tratamiento psicoeducativo, mejora- ron su conducta y rendimiento académico respecto al grupo con- trol. Sin embargo, Abikoff (1991) en una revisión de estudios so- bre sujetos que habían recibido este mismo tratamiento, encontró que los participantes no mantenían los progresos obtenidos gracias a la intervención. Quizás por la falta de generalización de los re- sultados, una de las críticas que más insistentemente han recibido este tipo de intervenciones.
En el contexto español también se han llevado a cabo interven- ciones de este tipo con sujetos que presentaban la condición de TDAH. Calderón (2001) implementó un programa cognitivo-con- ductual en niños/as con TDAH y obtuvo como resultados una dis- minución en las conductas relacionadas con el trastorno, un des- censo en los problemas de comportamiento y una disminución en la escala de problemas escolares, manteniéndose los cambios du- rante la fase de seguimiento. Por su parte, Miranda, Soriano, Pre- sentación y Gargallo (2000) desarrollaron una intervención psico- educativa en estudiantes con TDAH basándose en técnicas cogni- tivo-conductuales. Los resultados demuestran que este tipo de téc- nicas son útiles para potenciar los mecanismos de autorregulación y disminuir toda la demás sintomatología propia del TDAH, tanto en casa como en el colegio. Así, el objetivo general del estudio fue determinar el impacto de una intervención cognitivo-conductual sobre una muestra de alumnos/as diagnosticados/as con TDAH. Los objetivos específi- cos del estudio fueron: A) Conocer los cambios producidos en el comportamiento de los sujetos en casa y en el aula. B) Determinar el impacto de la intervención en variables mediadoras comunes al TDAH: el control inhibitorio, el control perceptivomotor de la conducta, la memoria y la atención. A su vez, se planteó como hipótesis del estudio que la interven- ción cognitivo-conductual producirá mejoras significativas de tipo Pre-Post en el control inhibitorio, el control perceptivomotor de la conducta, la memoria y la atención, a la vez que estas mejoras re- percutirán positivamente en el comportamiento escolar y familiar.
Método
Muestra
Fueron seleccionados un total de 23 alumnos/as diagnostica- dos/as con TDAH en tres escuelas públicas y cinco concertadas de los niveles segundo, tercero y cuarto de Educación Primaria de la provincia de Granada. Este grupo de alumnos/as estaba compues- to por 20 varones (86,96%) y 3 mujeres (13,04%), cuyas edades oscilaban entre los siete años y tres meses y los nueve años y cin- co meses. Con una edad media de ocho años y siete meses. Todos los sujetos habían sido diagnosticados por el Equipo de Orientación Educativa (EOE), siguiendo los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) publicado por la APA en 1995: (a) Puntuaciones eleva- das en los apartados de desatención e hiperactividad, (b) los sínto- mas habían aparecido antes de los 7 años, (c) un CI igual o supe- rior a 80, (d) ausencia de cualquier otro trastorno (Psicosis, déficit sensoriales o motores, etc.) y (e) las alteraciones llevaban presen- tes más de 11 meses y aparecían tanto en casa como en el colegio. Ninguno de los sujetos estuvo bajo tratamiento farmacológico an- tes y durante el tiempo del estudio. También participaron en el estudio de forma voluntaria los pro- fesores y padres de este alumnado. El grupo que participó en la formación se componía de 29 padres (22 madres y 7 padres) y de 39 docentes (23 tutores y 16 especialistas que impartían clase a es- te alumnado).
Instrumentos
De acuerdo con el modelo de inhibición de Barkley (1997), los instrumentos utilizados fueron:
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trucciones, modelado y reforzadores. Además, se puso a disposi- ción de los docentes y padres un servicio de tutoría al que podían asistir en caso de aparecer alguna dificultad, duda o consulta. Res- pecto a la asistencia, dos padres faltaron a dos sesiones y tres pa- dres a una sesión; cuatro profesores faltaron a dos sesiones y tres a una; y dos alumnos/as faltaron a dos sesiones y cinco a una se- sión; en todos los casos las sesiones fueron recuperadas. Por último, la evaluación del impacto del programa consistió en administrar de nuevo las pruebas de evaluación utilizadas al ini- cio y comprobar la presencia o no de efectos estadísticamente sig- nificativos, así como efectos clínicamente significativos (o educa- tivamente hablando significativos), tanto a padres como docentes y por supuesto a alumnos/as. Al finalizar todo el proceso, una vez analizados y valorados los resultados, se concertó una reunión con padres, profesores y otros implicados, donde se comunicaron y de- batieron los resultados de la intervención.
Análisis de datos
Para llevar a cabo el análisis estadístico de los datos se utilizó el Paquete Estadístico SPSS 11.0. Tras comprobar la normalidad de la distribución de los datos para las variables analizadas (prue- ba Kolmogorov-Smirnov), se realizan los contrastes paramétricos (prueba «t» para comparaciones intragrupo), entre las puntuacio- nes obtenidas en las distintas escalas que se administraron a pa- dres, docentes y alumnado, antes y después de la intervención.
Resultados
La prueba de Kolmogorov-Smirnov arroja resultados estadísti- camente no significativos en todas las variables, por lo que nues- tra asunción de normalidad en la distribución de las puntuaciones es correcta (Tabla 1). Los datos obtenidos de los padres a través de la Escala de Conners, reflejan una disminución estadísticamente
significativa entre los resultados pre-post en el factor oposicionis- mo (t= 3,49; p= 0,01), hiperactividad-impulsividad (t= 3,72; p= 0,01) e índice de TDAH (t= 4,62; p= 0,01), como se puede obser- var en la Tabla 2. Por su parte, los datos aportados por los docen- tes a través de la CTRS-R, reflejan la presencia de diferencias es- tadísticamente significativas en los factores de oposicionismo (t= 3,06; p= 0,01), desatención (t= 3,09; p= 0,01), hiperactividad-im- pulsividad (t= 3,25; p= 0,01) e índice de TDAH (t= 4,32; p= 0,01) entre los resultados de la pre-intervención y la post-intervención, como se puede observar también en la Tabla 2. En referencia a las pruebas aplicadas al alumnado, los resulta- dos manifiestan una disminución estadísticamente significativa en el número de errores cometidos (t= 2,45; p= 0,05) y un aumento significativo en la latencia (t= 2,35; p= 0,05) en el MFF20 (control inhibitorio). También, con relación a los procesos atencionales, las diferencias son significativas en la prueba de aritmética (t= -2,05; p= 0,05) y en la de claves (t= -3,61; p= 0,001) de la WISC-R. Por otra parte, en las pruebas de control motor y memoria (Prueba de copia y de memoria de la Figura de Rey), los resultados no son sig- nificativos (Tabla 2).
Discusión
Los resultados de esta intervención muestran la presencia de ganancias estadística y clínicamente significativas en los tres gru- pos (padres, profesores/as, alumnos/as) tras la intervención. Tal y como muestran los resultados, las diferencias pre-post en puntuaciones en CPRS-R para padres y CTRS-R profesores resul- tan significativas. Estos cambios están referidos a las conductas relacionadas con el TDAH (oposicionismo, desatención, hiperac- tividad-impulsividad e índice TDAH) tanto en el contexto familiar como en el escolar. En esta línea, diversos estudios, donde la in- tervención se ha basado en la formación de docentes y padres, han obtenido resultados dispares. Por un lado, Miranda, Soriano, Pre-
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Tabla 1 Prueba de Kolmogorov-Smirnov para las diferentes variables
PRUEBAS N Parámetros normales Diferencias más extremas Z de Sig. Kolmogorov- asintót. Media DT Abs. + – Smirnov (bilateral)
CTRS-R (Conners) Oposicionismo 39 66,30 13,90 0,124 0,124 -0,118 0,775 0, Desatención 39 75,10 11,96 0,168 0,168 -0,153 1,046 0, Hiperactividad Impulsividad 39 74,50 09,32 0,108 0,108 -0,094 0,676 0, Índice TDAH 39 76,26 08,88 0,174 0,140 -0,174 1,086 0,
CPRS-R (Conners) Oposicionismo 29 59,15 13,20 0,199 0,199 -0,112 1,070 0, Desatención 29 68,21 12,57 0,233 0,215 -0,233 1,254 0, Hiperactividad Impulsividad 29 65,63 15,21 0,196 0,196 -0,107 1,056 0, Índice TDAH 29 68,95 14,12 0,203 0,190 -0,203 1,091 0,
MFF20 Latencia 23 09,60 07,40 0,191 0,191 -0,187 0,916 0, Nº errores 23 27,12 09,86 0,070 0,070 -0,067 0,336 1,
COPIA F. REY 23 25,20 06,70 0,126 0,126 -0,112 0,606 0,
MEMORIA F. REY 23 14,20 05,60 0,210 0,198 -0,210 1,007 0,
ARITM. 23 08,25 03,30 0,141 0,141 -0,930 0,675 0,
CLAVES 23 32,95 09,25 0,107 0,107 -0,930 0,514 0,
sentación y Gargallo (2000), a pesar de utilizar otros instrumentos de medida, obtuvieron resultados significativos en las estimacio- nes de padres y docentes después de la intervención, disminuyen- do así la sintomatología del TDAH. Por otro lado, Montiel, Peña, Espina, Ferrer, López, Puertas y Cardozo (2002), utilizando los mismos instrumentos que se han usado en este estudio, encontra- ron diferencias significativas en las manifestaciones de los padres con respecto a todas las conductas relacionadas con el TDAH, to- do lo contrario que en el caso de los docentes, donde solo obtu- vieron diferencias significativas en el índice de TDAH. Por últi- mo, Miranda, García y Presentación (2002), utilizando otros ins- trumentos, obtuvieron resultados bastante satisfactorios ya que el 60,3% del alumnado participante presentaba mejoras. Continuando con los resultados anteriormente mencionados, los padres reflejan niveles de mejoría más elevados que los do- centes en las conductas relacionadas con el TDAH. Estas diferen- cias pueden venir ocasionadas por los diferentes contextos e inte- racciones del/a niño/a (Montiel, Peña, Espina, Ferrer, López, Puer- tas y Cardozo, 2002); ya que en casa las demandas de atención sostenida se dan con menos frecuencia que en clase, donde las ac- tividades requieren un gran esfuerzo sostenido. Además, se ha comprobado en otros casos que los padres constituyen informado- res menos sensibles a los cambios que se producen en el dominio atencional en niños/as con TDAH tras las intervenciones (Miran- da, García y Presentación, 2002). No obstante, quizás la mejoría que hemos encontrado en padres se deba a la formación y entre- namiento que han recibido en esta intervención y que otros pro- gramas no incluyen. Los posibles sesgos que pudiesen argumen- tarse contra la validez ecológica de las medidas obtenidas debido al efecto «halo» quedarían desactivados ya que las escalas de va- loración (CPRS-S) proporcionan valores de referencia normati- vos, que facilitan el diagnóstico y seguimiento de una forma obje- tiva (Amador, Idiazábal, Sangorrín, Espadaler y Foros, 2002).
En cuanto a los efectos positivos que experimentaron los/as alumnos/as con TDAH, evaluados a través de las restantes prue- bas, éstos se muestran estadísticamente significativos en dos nive- les de las manifestaciones del TDAH, según el modelo de Barkley (1997): control inhibitorio y atención. Se han encontrado ganan- cias en las pruebas utilizadas para evaluar el control inhibitorio (MFF20). Concretamente, ha aumentado significativamente la la- tencia a la hora de dar la primera respuesta y disminuido el núme- ro de errores que los/as alumnos/as cometían cuando se les pedía que encontraran el dibujo igual al modelo que se les presentaba. A su vez, en las pruebas de atención sostenida (subprueba de claves de la WISC-R) y atención dividida (subprueba de aritmética de la WISC-R) también se han encontrado ganancias. En este sentido, los resultados obtenidos con relación al control inhibitorio son bastante similares a los obtenidos en otras investigaciones basadas en intervenciones cognitivo-conductuales centradas en el trabajo directo con el alumnado (Braswell, 1993; Pfiffner y McBurnett, 1997; Calderón, 2001). Otras mejoras obtenidas como por ejemplo en la atención sostenida, podemos considerarlos como ejemplos de cambios clínicamente significativos, por la función complementa- ria y básica que esta conducta presenta no solo frente a la instruc- ción del profesor, sino ante cualquier otro aprendizaje fuera del co- legio. Es más, los resultados obtenidos para la escala de Conners en el caso de los padres, nos indican la generalización que se ha producido en el uso de esta habilidad cognitiva básica a otros con- textos no escolares. Por otro lado, aunque no se puede medir la magnitud del cambio que aporta cada una de las vías de interven- ción empleadas, si podemos defender la conveniencia de aplicar intervenciones «multicomponentes» dado el carácter multicausal del problema al que nos enfrentamos. Aunque ello pueda suponer cierta merma de la validez interna del trabajo. Un problema simi- lar afecta a los estudios publicados denominados «combinados», pues no aportan resultados de los efectos de cada uno de los com-
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Tabla 2 Medias y desviaciones típicas de la CPRS-R para padres, de la CTRS-R para docentes y de las pruebas completadas por el alumnado en las fases pre-intervención y post-intervención, y puntuaciones «t» de la comparación entre ambas (**: significativo)
PRUEBAS N PRE-INTERVENCIÓN POST-INTERVENCIÓN PRE-POST Media DT Media DT T
CTRS-R (Conners) Oposicionismo 39 66,30 13,90 56,90 11,17 -3,49** Desatención 39 75,10 11,96 68,90 10,89 -2,78** Hiperactividad Impulsividad 39 74,50 09,32 62,32 12,20 -3,72** Índice TDAH 39 76,26 08,88 61,10 08,15 -4,62**
CPRS-R (Conners) Oposicionismo 29 59,15 13,20 50,98 08,68 -3,06** Desatención 29 68,21 12,57 61,73 11,06 -3,09** Hiperactividad Impulsividad 29 65,63 15,21 58,79 12,33 -3,25** Índice TDAH 29 68,95 14,12 59,18 10,76 -4,32**
MFF20 Latencia 23 09,60 07,40 17,20 04,40 -2,35** Nº errores 23 27,12 09,86 16,52 06,32 -2,45**
COPIA F. REY 23 25,20 06,70 23,70 08,20 -0,74**
MEMORIA F. REY 23 14,20 05,60 15,10 07,60 -0,66**
ARITM. 23 08,25 03,30 09,76 03,80 -2,05**
CLAVES 23 32,95 09,25 39,45 11,66 -3,61**
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