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Acreditada en el Perú… GUIAAAAAAAAA CONSIDERACIONES PARA EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
- Datos Generales:
- Motivo de consulta: Para fines prácticos del curso de P…..
- Descripción General. -Aspecto/apariencia -Comportamiento y Actividad Psicomotora. -Actitud hacia el examinador.
- Humor y Afecto. -Humor. -Afecto. -Propiedad.
- Lenguaje.
- Trastornos de la percepción.
- Pensamiento. -Proceso y curso. -Contenido.
- Sensorio y cognición. -Alerta y nivel de conciencia. -Orientación. -Memoria. -Atención y Concentración. -Capacidad para leer y escribir. -Capacidad visoespacial. -Pensamiento abstracto. -Bases de información e inteligencia.
- Control de impulsos.
- Juicio e Insight (introspección).
- Fiabilidad. ANEXOS (protocolo, evidencias fotográficas)
Acreditada en el Perú… DESCRIPCIÓN GENERAL Apariencia. Constituye una descripción del aspecto del paciente y de la impresión física global que transmite al psicólogo, reflejado por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si el paciente parece particularmente extraño, puede preguntarse: “¿Le ha hecho alguien comentarios sobre su aspecto?”, “¿Cómo describiría su aspecto?”, “¿Puede ayudarme a comprender algunas de sus elecciones en lo referente a su aspecto?”. Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría de apariencia están el biotipo, postura, pose, vestuario, aseo, cabello y uñas. Los términos que se emplean habitualmente para describir la apariencia son sano, enfermo, enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliñado, aniñado o extraño. A continuación se citan signos de ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy abiertos. Comportamiento y Actividad psicomotora. Esta categoría se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuantitativos del comportamiento motor del paciente. Se incluyen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comportamiento esteriotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitación, combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad. También se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras manifestaciones físicas. Es importante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimiento general de todos los movimientos corporales. Cualquier actividad sin intención o propósito claro debe ser descrita. Actitud hacia el examinador. Puede describirse como colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona, insinuante, evasiva o cautelosa; entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel de “rapport” establecido. HUMOR Y AFECTO Humor. Se define como la emoción persistente y mantenida que colorea la percepción del mundo que el sujeto tiene. El psicólogo ha de interesarse en si el paciente realiza voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario, es necesario preguntárselo. Al explicitar el humor del paciente debe determinarse la profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones. Entre los adjetivos empleados en dicha descripción se incluyen depresivo, desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufórico, vacío, culpable, temerosos, fútil, auto-despreciativo, asustado, perplejo. El humor puede ser lábil, cuando fluctúa o varía rápidamente entre extremos (por Ej. Pasar en el transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al llanto desesperado). Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado. Es lo que el examinador infiere de la expresión facial del paciente, incluyendo la cantidad y el rango de la expresividad. El afecto puede o no ser congruente con el humor. Se describe como dentro del rango de la normalidad, constreñido, embotado o plano. En el rango normal del afecto existe una variación una variación en la expresión facial, tono de voz, uso de las manos y movimientos corporales. Cuando el afecto esta constreñido, aparece una reducción clara en el rango y la intensidad de la expresión. De modo similar, cuando el afecto esta embotado, la expresión esta aún más reducida. Para diagnosticar un afecto plano, no debería encontrarse virtualmente signo de expresión afectiva alguna, la voz del paciente debería ser monótona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constreñido
Acreditada en el Perú… lógico y coherente o completamente ilógico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a lo que la persona está pensando de hecho: ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones. Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presentar una sobreabundancia o una pobreza de ideas. Puede haber un pensamiento rápido, que llevado al extremo se denomina fuga de ideas. Un paciente puede exhibir un pensamiento enloquecido o dubitativo. El pensamiento puede ser vago o vacío. ¿Responde el paciente realmente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo? ¿Son relevantes o irrelevantes las respuestas? ¿Existe una relación causa-efecto clara en las explicaciones del paciente? ¿Existen asociaciones.... (Por Ej. Las ideas manifestadas parecen no estar relacionadas y ser expresadas idiosincráticamente)? Los trastornos en la continuidad del pensamiento incluyen declaraciones que son tangenciales, circunstanciales, divagaciones, evasivas o perseverativas. El bloqueo de pensamiento supone la interrupción del hilo de pensamientos antes de que haya completado la idea; el paciente puede presentar una incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que pretendía decir. La circunstancialidad indica la pérdida de la capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; En el curso de la explicación de una idea, el paciente aporta múltiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para eventualmente volver al punto de partida. La tangencialidad es una perturbación en la que el paciente pierde el hilo de la conversación y sigue pensamientos tangenciales estimulados por diversos estímulos, tanto internos como externos, irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento inicial. Las alteraciones en el curso del pensamiento pueden ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o incomprensibles entre pensamientos (ensalada de palabras), asociaciones por asonancia, asociaciones semánticas (por el doble significado) y neologismos (palabras nuevas creadas por el paciente a través de la combinación o la condensación de otras palabras). Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se incluyen los delirios, preocupaciones (que pueden incluir la propia enfermedad del paciente), obsesiones (¿Tiene ideas que sean intrusivas y repetitivas?), compulsiones (¿Existen cosas que Ud. hace de forma repetitiva una y otra vez?, ¿Hay cosas que Ud. tiene que hacer de determinada forma o en un orden concreto, y que si no las hace así tiene que repetirlas?), fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio, síntomas hipocondríacos e instintos antisociales específicos. ¿Piensa el paciente en hacerse daño? ¿Existe un plan? Una categoría principal dentro de las alteraciones del contenido del pensamiento la constituyen los delirios. Los delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes con el estado de ánimo (acordes con un humor depresivo o elevado) o no congruentes. Los delirios son creencias falsas, fijas, que no guardan relación con el origen cultural del paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe describirse, y el psicólogo ha de intentar evaluar su grado de organización y la convicción del paciente acerca de su validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se describe adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser extrañas y pueden implicar creencias sobre control externo. Los temas pueden ser: persecutorio o paranoide, grandioso, de celos, somático, de culpa, nihilista o erótico. Las ideas de referencia o de influencia deben también describirse. Como ejemplos de ideas de referencia pueden citarse la creencia de que la radio o televisión están hablando sobre uno. Serían ideas de influencia las creencias que implicasen que otra persona o una fuerza controlen algún aspecto del comportamiento propio.
Acreditada en el Perú… SENSORIO Y COGNICIÓN Este apartado de la evaluación del estado mental pretende determinar la función orgánico – cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y el nivel de Insight (introspección) y juicio. El Mini Mental State Examination (MMSE) es un instrumento rápido diseñado para una evaluación grosera de la función cognitiva. Evalúa la orientación, memoria, cálculo, capacidad de lectura y escritura, habilidad visomotora y lenguaje. Se hace una medición cuantitativa de dichas funciones en el paciente; un resultado perfecto supone 30 puntos. El MMSE se emplea ampliamente como un método simple y rápido para evaluar posible déficit cognitivo. Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente indican deterioro orgánico cerebral. La obnubilación de conciencia consiste en una disminución del grado de percepción del ambiente. El paciente puede no ser capaz de mantener atención frente a estímulos ambientales o de mantener un pensamiento o un comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilación o el enturbiamiento de la conciencia con frecuencia no es un estado mental fijo. El paciente típico sufre oscilaciones en el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menudo se acompaña de un deterioro de la orientación, aunque a la inversa esta relación no se cumple necesariamente. Algunos de los términos empleados para describir el nivel de conciencia de un paciente son: obnubilación, somnolencia, estupor, coma, letárgica, alerta y estado de fuga. Orientación. Los trastornos de orientación se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y persona. Cualquier deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir la orientación temporal se pierde antes que la espacial); de modo análogo cuando el paciente mejora el deterioro desaparece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el paciente puede decir la fecha y la hora aproximada del día. Además, si el paciente está en el hospital, ¿Sabe cuánto tiempo lleva ahí?, ¿Se comporta como si estuviera orientado en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la orientación espacial, no es suficiente con que el paciente mencione el nombre y la situación del hospital correctamente, debe además comportarse como si supiera donde está. Al evaluar la orientación en persona, el psicólogo pregunta si el paciente conoce los nombres de las personas que rodean al enfermo/a y si entiende sus relaciones con él/ ella. ¿Sabe quién es el examinador? Sólo en los casos más severos los pacientes no saben quiénes son. Memoria. Las funciones amnésicas se han dividido tradicionalmente en cuatro (4) áreas: Memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente y retención inmediata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito y después por si recuerda lo que tomo para desayunar o para cenar la noche anterior. Puede preguntársele en ese momento si recuerda el nombre del entrevistador, un test para medir la retención inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis números primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso. La memoria remota puede comprobarse pidiendo al paciente información sobre su infancia que puede corroborarse a posteriori. Para la memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que rememore algunos de los hechos o noticias más notables de los últimos meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la memoria reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la memoria remota o a largo plazo después.
Acreditada en el Perú… educación formal o de unos extensos fundamentos. En el fondo, el psicólogo estima la capacidad intelectual del paciente y si puede funcionar a nivel de una dotación básica. CONTROL DE IMPULSOS ¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro tipo? Una evaluación del control de impulsos es crítica para aclarar la conciencia del paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial del paciente para los demás y para sí mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastornos cognitivos, trastornos psicóticos, o resultado de defectos caracterológicos crónicos, como los observados en los trastornos de personalidad. Puede realizarse una estimación una estimación del control de impulsos a partir de la información de la historia reciente del paciente y de la observación del comportamiento durante la entrevista. JUICIO E INSIGHT Juicio. Durante la elaboración de la historia clínica, el psicólogo debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. ¿Comprende el paciente las consecuencias probables de su comportamiento y le influye dicha comprensión?, ¿Puede predecir el paciente lo que haría en una situación imaginaria? Por ejemplo, ¿qué haría el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente? Insight (Introspección). El insight constituye el grado de conocimiento o conciencia que el paciente tiene de estar enfermo. Puede exhibir una completa negación de su enfermedad o tener cierta conciencia pero echarles la culpa a otras personas, a factores exógenos, o incluso a factores orgánicos. Puede a veces reconocer que tiene una enfermedad pero atribuirlo a una parte de sí mismo desconocida y misteriosa. El Insight (introspección) intelectual aparece cuando el paciente puede admitir que está enfermo reconociendo que sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la principal limitación para el Insight intelectual es que los pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para modificar futuras experiencias. El verdadero Insight (introspección) emocional tiene lugar cuando el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y sentimientos profundos que le llevan al cambio en su personalidad y su comportamiento. A continuación se presenta un resumen de los niveles de Insight (introspección):
- Negación completa de la enfermedad.
- Ligera conciencia de la enfermedad y de necesitar ayuda pero negándolo al mismo tiempo.
- Conciencia de enfermedad pero culpando a los demás, a factores externos o a factores orgánicos.
- Conciencia de enfermedad que es debida a algo desconocido en el paciente.
- Insight (introspección) intelectual. Admisión por el paciente de la enfermedad y de que los síntomas o déficit en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos conocimientos a futuras experiencias.
Acreditada en el Perú…
- Verdadero Insight (introspección) emocional: conciencia emocional de los motivos y sentimientos en el paciente y en las personas importantes en su vida, que pueden llevar a cambios básicos en el comportamiento. FIABILIDAD La sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del psicólogo sobre la fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de modo apropiado sobre su situación. Asimismo, se acompaña de una estimación de la impresión sobre la veracidad del paciente. Por ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso significativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sabe que pueden causar una mala impresión (por Ej. Problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabilidad del paciente es buena. Cuando el psicólogo ha completado una historia psicológica y una evaluación del estado mental detalladas, la información obtenida se escribe y organiza en el informe psiquiátrico. El informe psicológico sigue el esquema estándar para la entrevista psicológica y la evaluación del estado mental. En dicho informe, el psicólogo:
- señala la crítica cuestión de los estudios diagnósticos adicionales que deben hacerse,
- añade un resumen de los hallazgos, tanto positivos como negativos,
- realiza una tentativa de diagnóstico multiaxial,
- da un pronóstico,
- Ofrece una formulación psicodinámica y
- suministra un conjunto de recomendaciones de manejo. EMPIEZA AQUÍ (los que están en amarillo tienes que completarlo y de allí mismo igual de guías)
EXAMEN MENTAL
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: Frank Nilsen López Mendoza
Sexo: Masculino
Edad: 17 años
Fecha de Nacimiento: 17 de junio del 2004
Lugar de Nacimiento: Tarapoto, San Martin
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: Estudiante
Número de hijos: 0
Dirección:
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Se siente ubicado en su medio, realiza sus acciones siguiendo un orden
determinado, lo cual muestra que es metódica para realizar diversas acciones.
Es una persona que presenta timidez y es huidiza a menudo
V. LENGUAJE
Presenta un lenguaje, coherente y coloquial, con pausas prolongadas, lo que
nos demuestra que existe un trastorno de Aumento de Latencia, ya que es
propio de las depresiones melancólicas y se suele asociar con cierta inhibición
psicomotora, su tono de voz era adecuada durante la entrevista.
VI. TRANSTORNO DE LA PERCEPCIÓN
No presenta indicadores psicopatológicos en esta área.
VII PENSAMIENTO
Se percibe cierto pensamiento distractivo, ya que en medio de las respuestas
brindadas trataba de cambiar de tema debido a ciertas distracciones, aun así,
su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo, es adecuado
VIII SENSORIO Y COGNICIÓN
8.1) ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
Presenta un estado de conciencia lúcida; es decir es una persona capaz de
mantener una conversación y responder acertadamente a las interrogantes que
se le formulan.
8.2) MEMORIA
Su memoria a corto y largo plazo permanece conservada, permitiéndole evocar
hechos recientes y pasados. No tiene dificultades en su memoria inmediata
para adquirir y retener nueva información.
8.3) ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Su nivel de atención muestra orientación, exploración, concentración y
vigilancia, permitiéndole así desarrollar actividades de forma adecuada, ya que
está consciente del tiempo, espacio y lugar.
8.4) CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
El evaluado presentó buena habilidad para escribir, sin embargo, era un poco
lento a la hora de trascribir y en cuanto a leer los textos se expresaba con una
voz fuerte y moderada.
8.5) CAPACIDAD VISOESPACIAL
El evaluado tiene una buena habilidad para desenvolverse, para trascribir
textos presentados desde el monitor hacia una hoja. No presentó
inconvenientes al momento de realizar lo que se le pidió.
8.6) PENSAMIENTO ABSTRACTO
Acreditada en el Perú…
Presenta un estado de conciencia lúcida; es decir es una persona capaz de
mantener una conversación y responder correctamente a las preguntas que se
le llegan a formular.
8.7) BASES DE INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
Coeficiente intelectual normal promedio, lo cual es reflejado en el uso de
lenguaje sencillo, en el manejo de información básica en base a cálculos
simples y cultura general; conocimientos que llega adquirir nivel educativo y
cultural.
I. CONTROL DE IMPULSOS
Se muestra inestable, con poca capacidad para controlar racionalmente sus
impulsos, dejándose llevar por sus ideas y sentimientos.
II. JUICIO
Con respecto al juicio y sentido común, el usuario toma conciencia de sus
actos, actúa midiendo las consecuencias de los mismos y no reacciona de
manera negativa.
III. INSIGHT
Entiende, comprende, analiza e internaliza la entrevista y el porqué.
IV. FIABILIDAD
Presenta información congruente durante toda la entrevista, pero no se
expande demasiado en sus respuestas.
