Tipos de ametropia: Míopia, Apuntes de Óptica

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Seguidamente se desarrolla el apartado el tema de. Miopía , de la Unidad de errores refractivos de la asignatura.

En el apartado de generalidades el objetivo es recuperar los conocimientos previos que los alumnos tienen sobre estos aspectos, explicados en asignaturas anteriores. Los síntomas y signos no son tratados de forma general en este apartado ya que se referenciarán al tratar de cada uno de los tipos de miopía. En el apartado de clasificación se mencionaran y definirán los tipos de miopía para desarrollarse más detalladamente en puntos posteriores.

Se sabe que existen diversos factores relacionados con la etiología de la miopía. Además, los distintos tipos de miopía presentan factores etiológicos distintos. Es por ello que se tratarán con mayor detalle en los apartados correspondientes.

Si se repasa la bibliografía más actual sobre errores refractivos se puede observar la gran información y el gran número de estudios que se están llevando a término relacionados con la miopía. Una de las principales causas es el aumento en la prevalencia de miopía que se está observando a nivel mundial y especialmente en EEUU y Europa.

Mucho más útil que la clasificación anterior, es la que se muestra en la presente diapositiva. Decimos que es una clasificación clínica ya que atiende a diversos aspectos del comportamiento visual del paciente y permite entender sus síntomas visuales. Además, cada uno de estos tipos de miopía tiene trazos generales sobre los criterios de prescripción recomendados.

La miopía simple es la de mayor prevalencia en la población y se caracteriza por:

• Es una miopía funcional. Debida a las lógicas variaciones de los parámetros oculares en la población, entre otras causas.
• No provoca la aparición de patología ocular asociada; consecuentemente la AV será normal con la prescripción del error refractivo.
• El valor del examen de la retinoscopía es muy similar al del subjetivo
• Presenta una progresión en su magnitud (característica general importante) hasta el inicio de la edad adulta.

Tal y como se desprende de su nombre, la pseudomiopía es aquella condición en la que parece que el sujeto presenta miopía (ya que se comporta visualmente como un miope y presenta los síntomas característicos de los miopes) pero no es así, ya que cuando se realiza la valoración objetiva del defecto refractivo mediante la retinoscopía, no se detecta la miopía. Su causa etiológica es un pequeño espasmo del músculo ciliar. Es importante una mayor reflexión sobre el valor de la refracción en los casos en que existe dicho espasmo del músculo ciliar, ya que puede surgir una confusión:

• Si la persona es realmente emétrope (o casi) cuando existe un espasmo ciliar aumenta la potencia y consecuentemente se convierte en miope. Son casos en que el valor de la retinoscopía ronda las 0, D y el examen subjetivo puede variar, por lo general, entre - 0,50 y - 2, D.
• Si la persona es miope cuando aparece un espasmo ciliar aumenta de potencia ocular y consecuentemente se convierte en más miope. La magnitud de este espasmo también suele oscilar con mayor frecuencia entre 0,50 y 2,00 D. Así, por ejemplo, una persona cuya retinoscopía da un valor de - 1,25 D pero en el examen subjetivo no alcanza buena AV hasta que anteponemos la lente de - 2,25 D
• Si la persona es hipermétope el espasmo del músculo ciliar aumenta la potencia ocular y consecuentemente provoca una disminución de la refracción hipermetrópica. Podemos tener un caso en que el valor de la retinoscopía sea de +3,50D pero por el espasmo comentado la persona no tolere una prescripción superior a un +2,00 (sin perder AV). Este último caso se denomina hipermetropía latente que se comentó con mayor amplitud en el módulo de hipermetropía.

La miopía, aún de baja magnitud, es un error refractivo que produce disminución de la agudeza visual de lejos. La agudeza visual en visión próxima puede ser variable ya que dependerá de la magnitud de la miopía, la distancia de trabajo y la existencia simultánea o no de un grado significativo de astigmatismo. En cuanto a la sintomatología que refiere el paciente hace referencia a la mala agudeza visual en visión lejana. Si la miopía está acompañada de disfunciones de la visión binocular el paciente referirá además de la disminución de visión y otros síntomas relacionados con el problema acomodativo o de visión binocular. Una baja miopía no justifica de entrada la sintomatología en VP. Por las diferentes características que presentan los criterios de prescripción se analizarán de forma independiente para los distintos tipos de miopía.

Más de detalle sobre las variaciones refractivas que se esperan con la edad en las personas con miopía simple:

• En los niños pequeños, antes de iniciar la escolaridad obligatoria, no existe un gran número de miopías
• Cuando se acaba el periodo escolar ha aumentado marcadamente el porcentaje de miopes. Además, remarcar que no sólo aumenta el número de miopes sino que en el periodo de los 6 a los 18- 20 años las miopías que aparecen aumentan progresivamente de valor con el paso de los años. Remarcar que esta progresión presenta una gran variabilidad entre personas.
• A partir de los 20 años (aproximadamente) el defecto refractivo se estabiliza o las variaciones son mínimas Cuando empieza la vejez suele aumentar marcadamente la presencia de cataratas. La catarata senil es una opacificación del cristalino y puede existir una densificación del mismo (aumento del índice de refracción). Consecuentemente aumenta la potencia ocular y se produce la aparición o aumento de la miopía.

Alguna reflexión más sobre la miopía simple se muestra en la diapositiva.

Los síntomas que presentas los sujetos miopes sin corrección o con una hipocorrección suelen ser fácilmente reconocibles ya que refieren una reducción de visión en VL, manteniendo una adecuada visión de cerca. Los signos clínicos que pueden coexistir son:

• Reducción de la apertura palpebral mediante guiños para mejorar la AV gracias al aumento de la profundidad de foco del ojo.
• Es frecuente que los miopes presenten diámetros pupilares ligeramente mayores que lo esperado por la edad. Además, el hecho de acomodar menos de cerca provoca que la miosis de proximidad sea ligeramente menor.
• Recordemos nuevamente el concepto de la tríada proximal cuando se miran objetos próximos (acomodación-convergencia- diámetro pupilar). Puesto que un miope en VP acomoda menos que un emétrope también se provoca una menor respuesta de la convergencia acomodativa. Esto puede provocar exodesviaciones de grado variable, principalmente de cerca.
• Un miope hipocorregido presenta el gesto habitual de acercarse las gafas a los ojos, y lo realiza con gran frecuencia. Esto es debido a que una disminución de la distancia de vértice entre las lentes negativas y el ojo aumenta la potencia efectiva de las mismas. Este gesto provoca una ligera mejora de la imagen de la retina y de la AV.

Los puntos a tener en cuenta en el examen clínico son:

• El valor de la retinoscopía y el subjetivo son similares (ya se ha comentado con anterioridad)
• No provoca alteraciones o degeneraciones del globo ocular con lo que la AV siempre será buena con la adecuada prescripción.
• Si un miope, imaginemos, de - 2,00 nunca ha llevado gafas, apenas realiza esfuerzo acomodativo cuando mira en VP. Es por ello que puede suceder que cuando le pongamos la prescripción de su error refractivo y determinemos su amplitud de acomodación la encontremos disminuida para su edad. Le estamos exigiendo que utilice una capacidad acomodativa que nunca había necesitado. En estos casos es adecuado permitir un margen de tiempo a la persona para la adaptación a su nueva prescripción. Por lo general la capacidad acomodativa se encuentra normalizada tras 2- 3 meses.

El tratamiento clínico de la miopía simple lo podemos abordar atendiendo a distintos factores, el primero de ellos la edad del individuo miope.

• El mundo visual del niño son las distancias próximas, tanto más próximas cuanto más pequeño es el niño. Es por ello que puede recomendarse una ligera hipocorrección a estas edades. Existe controversia sobre la magnitud e incluso sobre la necesidad o utilidad de la hipocorrección mencionada.
• En el periodo de 6 a 30-40 años es necesario hacer una referencia a la necesidad de evitar las hipercorrecciones miópicas. En pacientes jóvenes hay que tener cuidado para no prescribir más miopía de la que presenta la persona. Con frecuencia es fácil que el individuo refiera mayor confort durante el examen subjetivo con un cierto grado de miopía de más (0,50 D por ejemplo) debido a que ese - 0, provoca un aumento de contraste de las letras del optotipo de VL. Recordar que cualquier aumento de - 0,25 en el examen subjetivo tiene que venir marcada obligatoriamente por un aumento del poder de resolución (AV); por lo que si tan sólo provoca mayor contraste, ese cambio refractivo no es necesario. La tendencia de la miopía es a progresar. Tanto más temprana sea la aparición de la miopía la progresión será mayor. Así una miopía que aparece antes de los 5 años progresará a una miopía alta. Si aparece después de los 10 años rara vez progresará más de 4,00-6,00D. La miopía tiende a estabilizarse hacia los 17 años. Esto no quiere decir que ya no aumenta si no que la progresión es menor y a más intervalo de tiempo.

• 40 años: En esta franja de edad son válidas las mismas consideraciones del apartado anterior. Remarcaremos, además, que un miope habitualmente sin corrección o hipocorregido de esta edad presenta mejor visión de cerca de la esperada. En el momento en que se prescribe la miopía total para lejos provocará inevitablemente una pérdida de confort en VP con esa nueva prescripción.