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Toracocentesis
y drenaje pleural
FEDERICO MARTINÓN-TORRESa Y JOSÉ MARÍA MARTINÓN-SÁNCHEZb,c
aServicio de Críticos, Intermedios y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. bServicio de Críticos, Intermedios y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. cFacultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. España.
Puntos clave
La toracocentesis diagnóstica, ya sea directa o bajo control ecográfico, debe realizarse siempre que la ocupación del espacio pleural sea de etiología desconocida o condicione un deterioro respiratorio.
El motivo más frecuente de colocación de un drenaje pleural en un niño será el tratamiento de un derrame pleural complicado.
El drenaje de aire pleural se debe realizar a la altura del segundo o tercer espacio intercostal, en línea medioclavicular o línea axilar anterior, en dirección anterior y superior.
El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el quinto y séptimo espacio intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea axilar media, en dirección posterior e inferior.
La punción torácica se realizará siempre a la altura intercostal, deslizando la aguja por encima del borde superior de la costilla inferior para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
La colocación de un drenaje pleural debe realizarse asépticamente, con una adecuada analgosedación, control y seguimiento del paciente, así como por un personal y en lugares preparados para la resolución de cualquier complicación derivada.
La colocación de un drenaje pleural se realizará preferiblemente utilizando la técnica de Seldinger, particularmente cuando se realice de forma electiva, por ser un método más seguro, más rápido y menos agresivo que otras modalidades de toracostomía.
La complicación más frecuente en la colocación de un drenaje pleural es la aparición de un neumotórax.
La acumulación de aire y/o líquido en el espacio pleural es
un proceso patológico que interfiere en la fisiología respi-
ratoria normal y conlleva una morbimortalidad variable,
según la cantidad y las características del material acumu-
lado y su velocidad de instauración.
La toracocentesis es el procedimiento empleado para la
obtención puntual de material pleural con fines diagnós-
ticos (toracocentesis diagnóstica) y/o terapéuticos (tora-
cocentesis evacuadora), y se realiza percutáneamente con
una aguja hueca fina o un catéter sobre aguja.
En determinadas circunstancias, como el neumotórax y
los derrames pleurales de gran cuantía o alta densidad, se-
rá preciso colocar un drenaje pleural. Esta técnica, deno-
minada toracostomía con tubo, inserción de tubo torácico
o drenaje pleural, se puede realizar percutáneamente me-
diante técnica de Seldinger o trocar, y mediante disección.
CARACTERÍSTICAS DE LAS TÉCNICAS DISPONIBLES Toracocentesis La toracocentesis (TRC) consiste en la punción puntual de la pa- red torácica para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleu- ral, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja (figura 1)1,2. Distinguimos:
- La TRC diagnóstica: aplicada para la obtención de un volumen pequeño de líquido pleural (10-60 ml) con fines diagnósticos1-3.
- La TRC evacuadora o terapéutica: se utiliza como procedi- miento de emergencia para la retirada del aire y/o líquido pleural que suponen un riesgo para la vida1-5.
Figura 1. Sistemas de toracocentesis y drenaje pleural. A. Sistema de toracocentesis con aguja hueca, llave de 3 pasos y jeringa. B. Sistema de toracocentesis con catéter sobre aguja (Abbocath®) de 14 G, llave de 3 pasos y jeringa. C. Sistema de toracostomía con trocar. Obsérvese detalle del extremo distal con múltiples orificios y del trocar rígido en el interior del drenaje. D. Sistema de toracostomía mediante Seldinger. Contiene aguja hueca, bisturí, guía metálica flexible con punta en forma de “J”, dilatadores de diferentes tamaños y drenaje con múltiples orificios distales.
A B C D
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Drenaje pleural o toracostomía con tubo La toracostomía (TCS), también denominada toracostomía con tubo o inserción de drenaje pleural, consiste en la introduc- ción y utilización de un tubo para el drenaje mantenido del es- pacio pleural4,5. Esta técnica se indica habitualmente para el tratamiento del neumotórax, la evacuación de líquido pleural acumulado en gran cantidad o con alta densidad y en situacio- nes en las que la resolución espontánea no es esperable (derra- mes paraneumónicos complicados o empiema)4-7. Existen diferentes variantes técnicas de la TCS:
- La TCS quirúrgica abierta: disección de planos y realización ins- trumental de túneles para la posterior introducción del catéter (fig.2).
- TCS con trocar: punción directa con la ayuda de un trocar que se adapta al interior del drenaje (fig. 1C).
- TCS mediante técnica de Seldinger: punción con aguja fina hueca para la localización del espacio pleural, guía metálica fle- xible, dilatación e introducción del catéter pleural (fig. 1D).
La TCS es una técnica más agresiva y más lenta que la TRC, en la que utilizamos drenajes de mayor calibre, que permanecen durante más tiempo en el espacio pleural4,5.
INDICACIONES
La pleura que rodea el pulmón consta de 2 hojas, pleura parie- tal y pleura visceral, entre las que existe un espacio virtual1,2. Cuando entre las 2 hojas se acumula aire (neumotórax), líquido (derrame pleural) o ambos (hidroneumotórax), se interfiere la fisiología respiratoria normal: a medida que el aire o el líquido pleural se acumulan, el volumen pulmonar y, secundariamente, la capacidad vital del paciente disminuyen1,2. Si la cantidad de aire o gas es lo suficientemente grande, o si se acumula rápida- mente, se puede desarrollar una insuficiencia respiratoria agu- da1,4,5.
Derrame pleural La etiología del derrame pleural en el paciente pediátrico es varia- ble (tabla 1), si bien el derrame paraneumónico es el más frecuen- te6,8,9. En función de las características del líquido se clasifican en trasudados o exudados (tabla 2)6,9,10. Siempre que la etiología del derrame pleural sea desconocida o exista un deterioro respiratorio, será recomendable la realización de una TRC diagnóstica2,6,9,10. La colocación del drenaje pleural estará indicada en los derrames voluminosos, de alta densidad, y en los derrames paraneumónicos
Figura 2. Pasos de la toracostomía abierta o por disección. A. Durante la maniobra de anestesia local, o en su defecto utilizando una jeringa con aguja fina, comprobamos que en el lugar de punción seleccionado obtenemos por aspiración material pleural. B. Realizaremos, en la zona anestesiada, una incisión con bisturí (paralela al borde superior de la costilla) lo suficientemente amplia como para que podamos deslizar el catéter (0,3-0,5 cm). Esta incisión en la piel se realiza aproximadamente un espacio intercostal (EIC) más abajo del lugar de colocación del tubo y se crea así un túnel subcutáneo que previene la contaminación de la piel y reduce la probabilidad de desarrollar un neumotórax. C. Con un mosquito curvo o pinza de disección iremos disecando los planos subcutáneo y muscular, hasta llegar a la pleura. En ese momento, saldrá a través de la incisión líquido o gas. D. Introducimos un dedo con movimientos circulares y comprobamos la patencia del trayecto (opcional, dependiendo del calibre del tubo de toracostomía a introducir). E. Sujetaremos el extremo distal del tubo con la pinza y lo introduciremos hasta el espacio pleural, en la dirección deseada: anterosuperior para aire, posteroinferior para líquido. F. Deslizamos el tubo torácico, asegurándonos de que el orificio de drenaje más proximal queda introducido en la cavidad pleural 1-2 cm.
A B C
D E F
Àxel Oliveres
- Líquido libre escaso o loculado: punción guiada ecográficamente.
b) Neumotórax: generalmente en posición alta, idealmente en el segundo EIC, en la línea medioclavicular. Como alternativa, se puede puncionar a la misma altura o en el tercer EIC y en las líneas axilar anterior, media o incluso posterior, siempre en di- rección anterior y superior. Sus ventajas son, fundamentalmen- te, cosméticas, al evitar la punción pectoral.
5. Preparación del área de punción:
a) Desinfección de un área amplia alrededor del lugar seleccionado. b) Infiltración con anestésico local (lidocaína al 1% o bupiva- caína al 0,25%, sin adrenalina, aguja de 22 a 26 G). Algunos au- tores aprovechan la infiltración para comprobar la presencia de líquido o aire pleural y asegurar así la elección correcta del pun- to de punción antes de colocar el catéter o drenaje definitivos. En niños en los que se ha realizado analgosedación sistémica, la
a) Derrame pleural o hidroneumotórax:
- Líquido libre abundante: generalmente en posición declive, al menos un espacio por encima de la localización de la cúpula diafragmática, en la línea escapular o línea axilar posterior. Ha- bitualmente, se punciona a la altura del séptimo espacio inter- costal (EIC), localizado justo debajo de la punta de la escápula cuando el brazo está levantado. La localización puede ser más anterolateral en pacientes en cama (línea axilar posterior o me- dia), para evitar el dolor o la obstrucción cuando se apoyan so- bre el catéter. La dirección de punción e inserción del drenaje será posterior e inferior.
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A. Entorno del procedimiento a) Personal instruido en reanimación cardiopulmonar b) Seguimiento
- Pulsioximetría
- Registro electrocardiográfico (recomendable)
- Capnografía (opcional) c) Fuente de oxígeno, cánulas y mascarilla de tamaño adecuado para su edad d) Equipo de reanimación (particularmente si existe analgosedación sistémica) B: Material necesario B1. En todos los casos:
- Almohada-rodete
- Guantes estériles, gorro y mascarilla quirúrgicas
- Antiséptico local (povidona yodada o similar)
- Gasas y compresas estériles
- Jeringas estériles de 5, 10 y 20 ml
- Agujas de 22 y 24 G
- Anestésico local: lidocaína 1% o bupivacaína 0,25%
- Llave de 3 pasos
- Sistema de fijación: porta, seda, tijeras y esparadrapo
- *Conexión tipo Hemlich (especialmente útil en emergencias)
- *Sistema de drenaje y sellado, tipo: a) Sello de agua b) Sistema de succión de doble botella c) Sistemas desechables tipo Pleur-evac®
- *Sistema de succión para generar presión negativa de 20-30 cm de H 2 O B2. Material específico: a) Toracocentesis: Aguja hueca, cánula plástica o catéter sobre aguja (Abbocath®, Angiocath®) de calibres 14-18 G b) Toracostomía:
- Tubo torácico de calibre adecuado (tabla 5)
- Según la técnica a aplicar:
- Equipo de toracostomía quirúrgica (bisturí, pinzas, tipo fórceps, curvas y rectas, mosquitos, pinza para drenajes)
- Equipo de Seldinger (aguja, guía metálica flexible, dilatadores y tubo torácico)
- Equipo de tubo con trocar (de 12 a 36 French)
- Será necesario según la indicación de la técnica.
Tabla 3. Entorno del procedimiento y material necesario
A. Material para la recolección de muestras de líquido pleural
- Jeringa de gases
- Cultivo aeróbico y anaeróbico
- Tubo de cultivo para micobacterias y hongos
- Tubo de citología
- Tubo para hematología
- Tubo para bioquímica
- Tubo sin aditivos de reserva (recomendable)
B. Análisis a realizar en la muestra obtenida
- Inspección: color, olor, viscosidad, turbidez
- Gram (exigir siempre esta prueba)
- Citología
- Cultivos (aerobios, anaerobios, tuberculosis y hongos)
- Proteínas totales
- Glucosa
- Amilasa
- Lactato deshidrogenasa
- pH
- Recuento de hematíes, hematocrito.
- Recuento de leucocitos y diferencial
- Lípidos: triglicéridos y colesterol
- Densidad
- Adenosindesaminasa (ADA)
- Anticuerpos antinucleares
- Complemento
- Células lupus eritematoso. Preparado celular para lupus eritematoso sistémico (LES)
- Factor reumatoide
Tabla 4. Material necesario para la recolección y procesamiento de muestras de líquido pleural y principales análisis a realizar en la muestra obtenida
infiltración con anestésico local no es obligatoria. En procedi- mientos electivos, la crema EMLA puede aplicarse previamen- te a la infiltración con anestésico.
6. Modo de punción: Se puncionará perpendicularmente a la superficie torácica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del EIC seleccionado, para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal que se extiende a lo largo de todo el borde inferior de la costilla. Mientras se punciona, se as- pirará suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural (con la obtención de líquido y aire). De no ser así, valorar la punción en un EIC superior o inferior, volver a examinar al pa- ciente clínica y radiológicamente y/o realizar la nueva punción bajo control ecográfico. 7. Material y método específicos (figura 1):
a) Toracocentesis:
- Catéter sobre aguja de 14-18 G (Angiocath® o Abbocath®): con la ayuda de un bisturí, podemos hacer un agujero extrala-
teral en el catéter para facilitar el drenaje. Se introducirá a tra- vés del área infiltrada, y una vez alcanzado el espacio pleural, retiraremos la aguja, deslizaremos hacia dentro el catéter plás- tico y lo obturaremos proximalmente para evitar la aspiración de aire. A continuación, colocaremos una llave de 3 pasos y/o la conexión pertinente al sistema de drenaje. Alternativamen- te, podemos realizar la punción con el catéter sobre la aguja, conectado a una llave de 3 pasos y aspirando continuamente. Cuando alcancemos el espacio pleural, cerraremos la llave, des- lizaremos el catéter al tiempo que retiramos la aguja, pinzare- mos el catéter y volveremos a colocar la jeringa y la llave de pa- so que abriremos y cerraremos para la evacuación. Una vez obtenida la muestra o evacuado el material, retiraremos el dre- naje.
- Punción con aguja hueca de 20-24 G: puncionamos perpen- dicularmente con el montaje aguja-llave de 3 pasos-jeringa, y realizamos una aspiración continua. Al obtenerse aire o líquido, fijamos la aguja en la pared torácica con la ayuda de una pinza de Kocher en esa profundidad. Posteriormente, abrimos y ce- rramos la llave hasta evacuar el aire o líquido necesarios, según la finalidad de la técnica.
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Figura 3. Localización anatómica de los sitios de punción recomendables. a. Lugar electivo de punción para la evacuación de aire: en general, segundo EIC en la línea medioclavicular. Alternativamente, se puede puncionar a la misma altura o en el tercer EIC y en las líneas axilar anterior, media o incluso posterior, siempre en dirección anterior y superior. b. Lugar electivo de punción para evacuación de líquido: idóneamente se puncionaría a la altura del séptimo EIC, en línea escapular o axilar posterior. No obstante, en pacientes en cama, la localización puede ser más anterolateral, y se utilizan del quinto al séptimo EIC, en línea axilar media, para evitar acodamientos o incomodidades por la posición del paciente. La dirección de punción debe ser posterior e inferior. EIC: espacio intercostal; LMC: línea medioclavicular; LAA: línea axilar anterior; LAM: línea axilar media; LAP: línea axilar posterior.
a b
LMC LAA LAM LAP
el drenaje al menos en dos posiciones, y se cubrirán los dientes de la pinza con una gasa, para evitar que se dañe. En situaciones de transporte, y cuando exista una fuga aérea ac- tiva, el catéter no debe ocluirse bajo ninguna circunstancia, se habilitará un sistema de aspiración portátil o, en su defecto, una válvula de Hemlich temporal. Tampoco debemos elevar el sis- tema de drenaje por encima del lugar de inserción del catéter sin pinzarlo previamente, para evitar la entrada retrógrada de líqui- do en el espacio pleural.
RETIRADA DEL TUBO TORÁCICO
Cuando se decida la retirada del tubo torácico, después de sol- tar su fijación, ésta se realizará rápidamente durante la espira- ción, con una maniobra de Valsalva profunda en el paciente con respiración espontánea o con la inspiración en pacientes en ven- tilación con presión positiva13,14. Si la fijación se realizó con bolsa de tabaco, se estirará firmemente de los extremos de la se- da al mismo tiempo que se retira el drenaje1,4,5. En el resto de los casos, se cubrirá inmediatamente el orificio con una gasa empapada en sustancia impermeabilizante (vaselina) o se sutu- rará según el calibre del drenaje empleado y del orifico residual. Se realizará un control clínico y radiológico para excluir la apa- rición de complicaciones con la retirada1,4,5.
COMPLICACIONES
La TRC y la TCS realizadas bajo condiciones adecuadas de control y analgosedación, especialmente cuando se utiliza la téc- nica de Seldinger y se ejecuta por personal preparado, no con- lleva complicaciones significativas1,4,5,11,12. La complicación más frecuentemente observada es la forma- ción de un neumotórax1,4,5,8,11,12. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la laceración de los vasos intercostales y el hemotórax secundario; en esta situación, la hemorragia puede ser persistente, e incluso se puede precisar toracostomía para su hemostasia1,4. En la laceración del pulmón o de un vaso pleu- ral vertical, la hemorragia suele resolverse de manera espontá- nea^4. La punción por debajo del diafragma puede dañar las vís- ceras abdominales (hígado o bazo); si se realiza con un drenaje de gran calibre o existe una sospecha clínica clara de esta com- plicación, es preferible la retirada del tubo mediante laparoto- mía para asegurar una hemostasia adecuada1,4,5,8.
Otros efectos adversos que pueden observarse incluyen reaccio- nes vasovagales, dolor local persistente, compresión de la cadena simpática por desplazamiento apical del tubo torácico (ocasio- nando síndrome de Horner temporal, compresión vascular y do- lor), enfisema subcutáneo, tos, infección, o contusión pulmo- nar1,4,5,8. En niñas, la colocación de un tubo torácico muy cerca de la aréola puede alterar el desarrollo normal posterior del pecho. Adicionalmente, pueden aparecer complicaciones derivadas de la medicación empleada para la analgosedación (hipopnea y ap- nea, fundamentalmente)^4.
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