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TEMA 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS
INTRODUCCIÓN
- Trastorno alimentario: Presencia de patrones alimentarios anómalos.
- En la versión del DSM-III y DSM-III-R , se clasificaban dentro de los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, junto con otras anomalías de la alimentación en la primera infancia.
- Actualmente se entiende por trastorno^ alimentario^ aquellas alteraciones en las que la conducta alimentaria está alterada como consecuencia de los intentos que hacen las pacientes por controlar su peso y su cuerpo. Cada vez es más frecuente encontrarse con anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia tardía F 0D E el DSM-IV los ha eliminado de la categoría de inicio en la infancia.
- La anorexia, la bulimia y, la obesidad no son entidades separadas F 0D E se pueden alternar en una misma persona a lo largo del tiempo y, como trastornos, tienen muchas características en común :
- Afectan principalmente a mujeres.
- Todas las personas que las padecen sufren de alteraciones en su imagen corporal.
- La incidencia ha aumentado en las sociedades occidentales debido a: cambio estético, sobrevaloración de la delgadez, el cambio de roles de la mujer y los factores socioculturales.
- Se trata de un fenómeno complejo en el que confluyen variables sociales, fisiológicas y psicológicas.
ANOREXIA NERVIOSA
- Anorexia: falta de apetito.
- En la anorexia nerviosa , la persona no come, pero que no deja de pensar que debe ingerir para no estar gorda, y es ahí donde radica su patología: el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje de peso.
- Las tres características esenciales de la anorexia nerviosa (AN) según Bruch , 1973:
- La^ distorsión^ en^ la^ percepción^ de^ la^ imagen^ corporal,^ sin^ que reconozca el progreso de su delgadez.
- La percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos.
- Un sentimiento general de ineficacia personal.
EPIDEMIOLOGÍA
- (^) Afecta fundamentalmente a mujeres (el 95%).
- (^) Entre 10 y 30 años (inicio entre los 13 y 18).
- (^) Babigian y Hutton (1980) han comprobado que la incidencia de la
anorexia se ha doblado.
- (^) La prevalencia en la población general: menor del 1 %.
Hay unas poblaciones más sensibles que otras: países desarrollados con un nivel^ económico^ alto^ (aunque^ se^ ha^ observado^ un desplazamiento hacia las clases más bajas). Extendido entre ciertas profesiones (modelo o gimnasta).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Característica clínica esencial : Rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal para su edad y talla F 0D E deseo de perder peso y terror ante la gordura. Es habitual que esta alteración se inicie con alguna crítica sobre su peso, con lo que empiezan a restringir la ingesta. Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo las colorías que ingieren por día (de 600 a 800), y aunque tengan hambre mitigan los efectos bebiendo mucho agua , usando anfetaminas , tomando laxantes o induciéndose el vómito después de comer y manteniendo una exagerada actividad física.
- Otra de las características clínicas :^ Distorsión^ de^ la^ imagen corporal (verse gorda aun estando demacrada).
- En muchas adolescentes se^ retrasa^ su^ desarrollo^ sexual^ y^ en^ las adultas disminuye el interés por el sexo que se convierte en algo conflictivo.
- La falta^ de^ conciencia^ de^ enfermedad^ hace^ que^ se^ acuda^ a^ la consulta en un estado muy avanzado de demacración.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OFICIALES :
- En el DSM-III-R, la anorexia nerviosa se ubica en “trastornos de inicio en la infancia, la niñez o adolescencia”. Debido a que cada vez se diagnostica más en mujeres que no son prepúberes, el DSM-IV^ la ubica entre^ los "trastornos sexuales y los del sueño" (después de los somatoformes, facticios y disociativos). La CIE-10^ los^ clasifica^ bajo^ el^ epígrafe^ de^ “trastornos^ del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos”, que engloba además a los trastornos del sueño, los sexuales y los de abuso de sustancias.
- La sintomatología afectiva suele estar presente desde las primeras fases del trastorno :^ estado^ de^ ánimo^ ansioso- irritable que según avanza el cuadro se transforma en disforia.
En el seguimiento : Los síntomas depresivos están presentes en un tercio de los casos (el 10 % podría clasificarse de depresión mayor). Aunque exista una relación entre AN y depresión no parece que la primera derive de la segunda, más bien, el trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN , y por tanto la agrave.
Los síntomas obsesivos se encuentran en el 25 % de anoréxicas y un 10 % de las personas que reciben un diagnóstico de obsesión- compulsión han tenido una historia previa de AN. Se tiende a considerar que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de la alimentación.
En estudios se ha relacionado la AN con diversos trastornos de la personalidad :
- Anoréxicas del subtipo bulímico y las bulímicas: mayores niveles de psicopatología, como^ depresión,^ irritabilidad,^ ansiedad^ y conducta antisocial (abusos de sustancias y robos) F 0D E la sintomatología bulímica agrava el diagnóstico.
- Un aspecto psicológico más característico de la anorexia nerviosa que de la BN son las tendencias obsesivas.
COMPLICACIONES FÍSICAS
- Los efectos de la demacración se manifiestan como: hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema lanugo, estreñimiento y cambios metabólicos. En la mayoría de los casos, la amenorrea^ sigue a la pérdida de peso debido a un hipogonadismo hipogonadotrófico, pero también la puede anteceder. Si la anorexia se produce antes de la menarquía, la interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros irreversibles. La mayoría de las características fisiopatológicas desaparecen a medida que se recupera el peso.
- Las complicaciones físicas asociadas a la mortalidad son^ la tuberculosis y trastornos gastrointestinales. Otras consecuencias irreversibles son osteoporosis, fracturas, cifosis^ (encorvatura de la columna vertebral) y otras deformaciones así como prolapso de la válvula mitral.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
- La anorexia tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones adicionales tanto^ de^ comorbilidad^ como^ de mortalidad. La desnutrición de la paciente puede desembocar en estados caquécticos con pérdidas ponderales del 50 % de su peso idóneo.
- Tasa de^ suicidio^ del 3 % (segunda causa de muerte después de la desnutrición). Aunque se consiga una estabilización del peso, las pacientes siguen presentando una psicopatología considerable en torno a la preocupación por el peso.
- Factores pronósticos de la AN :
- Indicativos de mal pronóstico: una^ mayor duración del trastorno (muchos intentos de abordaje terapéutico), mínimo^ peso alcanzado ,^ edad de inicio, personalidad premórbida ,^ dificultades sociales y^ relaciones familiares deterioradas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Alteraciones que cursan con pérdidas de peso y/o patrones alimentarios anómalos: la diabetes mellitus, la neoplasia y la tirotoxicosis.^ Para^ descartar^ caquexia^ hipofisaria^ es^ conveniente realizar exploraciones neurológicas y endocrinas.
- La depresión puede cursar con anorexia y pérdida de peso, pero no se da un miedo patológico a engordar ni problemas con la imagen corporal.
- En el trastorno obsesivo compulsivo puede desarrollarse una evitación a los alimentos (por temor a que estén contaminados) y rituales dirigidos a su purificación.
ETIOPATOGENÍA
- La AN es el producto de un conjunto de fuerzas que interactúan: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes.
- FACTORES PREDISPONENTES : factores individuales, familiares y socioculturales. La estructura familiar de estas pacientes parece dificultar el desarrollo de autonomía e independencia que ha de desarrollarse en la adolescencia y preocuparse excesivamente por la apariencia, la autovalía y el éxito.
- Factores genéticos.
- Edad de 13-20 años.
- Sexo femenino.
- Trastorno afectivo.
- Antes de su formulación como síndrome oficial este trastorno había recibido varios nombres: Síndrome del delgado-gordo , bulimarexia , síndrome del caos dietético.
- El DSM-III^ lo reconoce como una entidad diagnóstica diferenciada y el DSM-III-R^ corrige algunos criterios que lo hacían^ incompatible con la anorexia y le añade el calificativo de "nerviosa".
- Según Casper , las tres características de este cuadro serían:
a) La pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios bulímicos asociados. b) Las conductas destinadas al control del peso corporal. c) Una preocupación extrema por la^ figura y el peso corporales.
EPIDEMIOLOGÍA
- Trastorno difícil de detectar (la paciente intenta ocultarlo y además, en este caso, su peso no tiene por qué llamar la atención).
- Tiene mayor incidencia en el sexo femenino (95 %).
- La edad de aparición: entre 18 - 25 años.
- Está más distribuida socialmente.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Preocupación por la imagen corporal.
- Perdida de control sobre su comportamiento alimentario.
- La descripción que ha dado el DSM-III-R sobre el atracón ("ingesta voraz": ingerir grandes cantidades de comida en un breve lapso de tiempo ), ha sido criticado porque,^ la^ valoración^ del^ "atracón"^ es bastante subjetiva e idiosincrática (Una paciente puede considerar que ha tenido un atracón cuando ha consumido grandes cantidades de comida, pero otra lo puede considerar sólo por haber comido algún tipo de alimento prohibido).
Existe una entrevista estructurada ( EDE),^ que diferencia la impresión subjetiva de la paciente y el juicio del clínico en torno a la presencia del atracón.
- A estos episodios de atracones le siguen un conjunto de conductas compensatorias para evitar los efectos en el incremento de peso (provocarse el vómito , aunque puede convertirse en un acto reflejo, laxantes o diuréticos , ejercicios físicos vigorosos y llevar una dieta estricta o ayunar ).
- Los periodos de bulimia pueden alternarse con periodos de ingesta normal o con ayunos y dietas.
- Estas conductas van encaminadas a evitar el sobrepeso , la idea de mantener el peso ideal toma la forma de idea sobrevalorada y^ no de idea obsesiva. También se da el fenómeno de sobrestimación corporal y presentan como las anoréxicas el mismo miedo mórbido a convertirse en personas gordas.
PRINCIPALES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OFICIALES
Comparación entre las dos versiones más recientes del DSM: La DSM-III-R y DSM-IV :
- En el criterio A : La definición del DSM-III-R del atracón (ingesta voraz), está matizada en dos sentidos por el DSM-IV :^ se subraya la cantidad (exagerada) de comida y la pérdida de control sobre la ingesta (en la versión anterior se exponía como un criterio aparte B).
- El DSM-IV elimina el criterio E del DSM-III-R (Preocupación persistente por la silueta y el peso). El criterio E queda implícito en el nuevo criterio D ( La autoevaluación está excesivamente influida por la silueta y el peso ).
- El DSM-IV , cambia el criterio C del DSM-III-R (restringía la bulimia a conductas purgantes), por^ el^ nuevo^ B^ y^ la^ introducción^ de^ los subtipos. Se ha puesto de manifiesto que estas pacientes utilizan al menos dos conductas compensatorias de los atracones : 1. Las purgantes (vómitos, laxantes, diuréticos). 2. Las no purgantes (ejercicio, dietas estrictas). Esta distinción puede tener implicaciones en el tratamiento del trastorno y en la propia conceptualización. Fairburn y Beglin: La presencia de vómitos y otros purgantes puede estar reflejando dificultad para seguir una dieta estricta o un plan de ejercicio extremo.
SUBTIPOS DE BULIMIA: LAS QUE SE PURGAN VERSUS
LAS QUE NO SE PURGAN
- Willmuth, Leitenberg, Rosen y Cado: Las que utilizan conductas purgantes (vómitos, el uso de laxantes o de diuréticos) tienen:
- Mayor grado de distorsión de la imagen corporal.
- Mayor deseo de estar delgadas.
- (sobre todo depresión y obsesiones). Más patrones alimentarios anómalos y psicopatologías.
- Historia de alcoholismo en la familia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
- (^) Alteraciones de etiología orgánica: descartar los tumores hipotalámicos y los síndromes de Kleine-Levin y de Klüver-Buc (en los que se pueden ingerir sustancias no nutritivas).
- (^) En los trastornos de conversión, siendo el vómito psicógeno el que
puede causar más confusión, pero ninguno de ellos se produce con el fin de reducir peso.
- (^) También hay que diferenciar los patrones de alimentación que se producen en las fobias sociales (miedo a comer en público, por temor a atrangantarse o vomitar).
ETIOPATOGENÍA
- Énfasis cultural por la delgadez.
- Gran insatisfacción con su cuerpo.
- Para Russell (1985) la bulimia no es más que una variante de la^ AN ; y para diagnosticar bulimia tendría que haberse dado antes un episodio de AN.
- Dos factores relevantes en la historia del trastorno: predisposición a engordar (y hacer dietas) e historia de trastornos afectivos.
RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA
- La AN y BN, comparten muchas características, y hasta una misma psicopatología.
- El criterio que acaba inclinando la balanza es^ el^ estado^ de demacración de la paciente (el peso), sin embargo, basarse en ese criterio es eludir la naturaleza psicopatológica del trastorno.
- Es más sensato decidir en función de la presencia o ausencia de la sintomatología bulímica. De hecho las anoréxicas subtipo bulímico y las bulímicas tienen más en común entre sí que con las anoréxicas del tipo restrictivo.
- Fairburn y Cooper han destacado que las PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA AN Y LA BN :
Psicopatología específica:
- Preocupación extrema sobre el peso y la forma corporales. Adscripción de la autoevaluación exclusivamente en éstos términos.
- Comportamiento dirigido al control de peso y figura: vómito autoinducidos, uso de purgantes y laxantes, ejercicio vigoroso (más característico de la AN).
- Episodios bulímicos (más específico en la BN).
Psicopatología general :
- Amplia gama de síntomas depresivos y ansiedad.
- Características obsesivas.
- Pobre concentración.
- Funcionamiento social deficitario.
Estos autores concluyen que :
a) Algunas características de la AN son probablemente una consecuencia de su estado de inanición F 0D E Cuando se recupere el peso la mayor parte de estos síntomas desaparecen, pero los episodios de comer en exceso y las características depresivas persisten.
b) Algunos de los síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la anorexia son secundarios a la respuesta psicológica a la pérdida de control sobre el comer. Estos síntomas mejoran al restablecer este control y los síntomas depresivos tienden a desaparecer a medida que la conducta de comer se normaliza.
- Todas éstas características son secundarias a las ideas sobrevaloradas que mantienen en torno a su peso y su figura.
- En definitiva, lo que caracteriza a la AN y a la BN es : su extrema preocupación por el peso y la forma corporales. Lo que tiene significado diagnóstico es:^ su^ idea^ sobrevalorada^ de delgadez.
- Los trastornos alimentarios configuran un continuo en el que es difícil establecer la línea divisoria. Ya, Giora en 1967 acuñó el término disorexia para englobar a la anorexia y a la bulimia sugiriendo que constituían los extremos de un mismo trastorno.
OBESIDAD
- Aunque se confunde con exceso de peso, la obesidad se define como una excesiva^ acumulación^ de^ tejido^ adiposo^ en^ el^ conjunto corporal (un contenido mayor del 35 % en las mujeres y 30 % en los hombres).
- Aunque es fácil de diagnosticar, son^ necesarios^ unos^ ÍNDICES OBJETIVOS que permitan conocer las cantidades de grasa corporal.
- El peso ideal se obtiene consultando las tablas estandarizadas (Metropolitan Life Foundation).
Esta sería la razón por la que los niños y adolescentes obesos tengan el doble de adipocitos que las personas normales de su edad.
COMPLICACIONES FÍSICAS
- (^) Personas con un sobrepeso del 30 %: mayor riesgo de sufrir hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias, etc.
- (^) Personas cuya grasa se acumula en la parte superior del cuerpo
(obesidad androide): mayor riesgo de padecer diabetes y trastornos cardiovasculares, que^ las^ personas^ cuya^ distribución^ grasa^ se acumula en la parte inferior (obesidad ginoide).
IMPLICACIONES PSICOLOGICAS
- La obesidad no está clasificada en el DSM como trastorno psiquiátrico. Como mucho podría clasificarse en el apartado de “factores psicológicos que afectan al estado físico”.
- La CIE-10^ reconoce una categoría, en el mismo apartado en el que se encuentran anorexia y bulimia, denominada Hiperfagia^ en^ otras alteraciones psicológicas , como la ingesta excesiva por estrés y que da lugar a obesidad reactiva , así como desencadenar patologías: falta de confianza o distorsiones en su imagen corporal en cuanto a la exageración de sus dimensiones.
- Según Sanchez-Planell:^ la^ relación^ entre^ obesidad^ y psicopatología se detecta a TRES NIVELES :
- Algunas obesidades demuestran una etiología psicógena (comer por reacciones emocionales).
- Un porcentaje elevado de obesos desarrolla a lo largo de la vida diversas alteraciones psicopatológicas reactivas desproporcionadas a la gravedad de la obesidad.
- Una proporción importante presenta reacciones distímicas.
- Firme defensa de los condicionantes psicológicos de la obesidad de Bruch (1973), quien propuso DOS TIPOS DE OBESIDAD PSICÓGENA :
a) La de desarrollo : producida por los problemas de aprender a diferenciar el hambre de tensiones emocionales. b) La obesidad reactiva:^ su inicio es en la vida adulta, se produce como reacción a sucesos traumáticos o estresantes y su función es estabilizar el funcionamiento emocional y reducir la ansiedad.
- Actualmente, interés en estudiar los atracones como reductores de ansiedad F 0D E comer en exceso compulsivo. Aquellos obesos que informan de atracones son los que presentan mayor psicopatología.
- La sintomatología psicológica que se encuentran en los obesos (ansiedad, depresión, baja autoestima, etc.) es el resultado y no la causa de su condición obesa. No se ha encontrado ningún perfil anormal de “personalidad obesa”.
CAUSAS Y TEORÍAS DE LA OBESIDAD
- Los mecanismos por Los que se produce la obesidad no están clasificados. Aunque los factores fisiológicos son^ fundamentales, también hay que mirar las variables culturales y psicológicas que son imprescindibles para apresar su complejidad.
- (^) LOS 2 FACTORES QUE MÁS INFLUYEN EN LA CAUSA DE LA OBESIDAD :
- (^) Baja tasa metabólica basal (puede medirse por la calorimetría indirecta).
- (^) Elevado número de adipocitos (transmitidos genéticamente).
- LA TEORÍA DEL PUNTO CRÍTICO : El peso corporal está regulado a un nivel determinado. En la obesidad esta regulación tendría un punto crítico más alto debido al mayor número de adipocitos y a una tasa metabólica basal más baja (el sujeto estaría programado biológicamente para tener un determinado porcentaje (crítico) de grasa). Esta teoría no goza de una completa verificación, de ser cierta cada persona tendría su propio peso ideal.
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LOS TRASTORNOS
ALIMENTARIOS
Tradicionalmente han existido DOS LÍNEAS TEÓRICAS :
- LA HIPÓTESIS DE LA EXTERNALIDAD: que relaciona el patrón de ingesta excesiva con los indicios externos de comida, agravado por un déficit^ en^ la^ percepción^ de^ los^ indicios^ internos^ de^ hambre^ y saciedad.
- LA HIPÓTESIS DE LA ACTIVACIÓN EMOCIONAL: de raíces dinámicas, que acentúa la importancia de los factores^ emocionales^ como desencadenantes de la conducta de comer.
Estas dos hipótesis antagónicas, han tenido problemas en su verificación.
- Trastornos alimentarios: similitudes y diferencias:
Tópico Obesidad Comer compulsivo AN BN
Nivel de peso 20% o menos Normal a obesa 15% o menos por 10% por encima de sobrepeso debajo del peso o debajo del peso
Atracón Ocasional Frecuente Episódico Frecuente
Método de Dietas Dietas Ayuno severo Purgantes control de peso
Distorsión de No No Sí Sí imagen corporal
Alimentos _ Ingeridos Evitados Ingeridos autoprohibidos durante el durante el atracón atracón si es posible purgarse
Ansiedad des- No No Sí Sí pues de comer
Relación esta- Sí Sí Sí Sí do de ánimo/ atracones
Psicopatología Normal a Moderada Severa Moderada a secundaria moderada severa
- El DSM-III-R y el DSM-IV definen como trastornos alimentarios atípicos aquellos casos en los que no están presentes todos los criterios.
- Hay otros síntomas que acompañan a los trastornos alimentarios como son:
- Los^ atracones^ nocturnos:^ la^ persona^ es^ incapaz^ de^ dormir^ al menos que calme su ansia de comer.
- La rumiación:^ es^ más frecuente en personas con historia de^ BN , la persona regurgita la comida y la remastica varias veces antes de tragarla definitivamente.
- La^ catadura:^ consiste^ en^ masticar^ el^ alimento^ y^ escupirlo^ sin tragarlo y puede llegar a ser habitual entre las bulímicas.
- Hay un síndrome no considerado como oficial : El "comer en exceso compulsivo” tratado por Williamson y que viene a coincidir básicamente con una categoría del DSM-IV ,^ trastorno^ de^ ingesta voraz.
Consiste en episodios bulímicos frecuentes sin el uso de métodos extremos (sobre todo purgantes) para controlar el peso, y tener insatisfacción con el propio cuerpo. El 70 % de estos casos son obesos.
En la propuesta de Schlundt y Johnson los obesos variarían a lo largo de dos continuos: el grado de control sobre la ingesta y el miedo a la gordura. El comer compulsivo (o la ingesta voraz) se aplicaría a personas con un bajo control sobre el comer y un bajo miedo a engordar.
- Cooper: La característica central en estos trastornos es de naturaleza cognitiva F 0D E Son las creencias y los valores en torno a su peso y forma corporal los que hacen que estén continuamente temerosas de engordar. Todavía no contamos con un tratamiento efectivo en este campo, si bien las terapias cognitivas han tenido amplia difusión.
- Desde hace unos años se están poniendo las bases para desentrañar la naturaleza de las disfunciones cognitivas en el campo de los trastornos alimentarios. En uno de los últimos trabajos encontraron sesgos atencionales para la información relacionada con el alimento y la figura corporal no sólo en pacientes con trastornos alimentarios , sino también en personas normales pero que apuntaban alto en la escala de restricción.
Además comprobamos que las anoréxicas diferían de las controles sobre todo en el procesamiento de los términos de comida. Las bulímicas se diferenciaban más en los términos corporales, dato coincidente con el trabajo de Cooper y Fairburn ,^ y que apoya la idea de no retirar de los manuales diagnósticos oficiales la preocupación en torno al peso y las formas corporales en la BN.
