TALLER Nº 3 IDENTIFICACIÓN
DE CAUSAS INMEDIATAS
Y CAUSAS BÁSICAS
Industrias de Fabricación Internacional - Caso de Estudio
Las Industrias de Fabricación Internacional (IFI) producen una amplia variedad de
partes y productos plásticos en su única planta. La compañía comenzó operaciones
hace quince años y los gerentes de mayor nivel han trabajado para la misma todo ese
tiempo. La rotación de personal en los niveles de líderes de equipo y miembros de
equipo ha sido bastante alta, entre el 10% y el 15% anual. La compañía emplea
aproximadamente 240 trabajadores. Durante los últimos tres años la compañía ha
utilizado el concepto de trabajo en equipo. En cuanto a seguridad se mantienen
registros de frecuencia y gravedad de lesiones y enfermedades que se deben informar
al gobierno. Las tasas han variado algo en los últimos cinco años. Las tasas de IFI han
mejorado un poco en los últimos meses (respecto a los dos años anteriores). Sin
embargo, sus tasas permanecen por encima de la media de su sector industrial. La alta
gerencia ha llamado la atención sobre el particular, especialmente dado que el
promedio del sector se ha venido reduciendo en los últimos cinco años.
IFI no tiene empleado a un profesional de seguridad de tiempo completo. La función de
seguridad es una función colateral del Coordinador de Recursos Humanos. Hace tres
años la seguridad era manejada por un antiguo supervisor de producción cuyo trabajo
de seguridad fue eliminado por una reorganización.
El 27 de mayo, durante la última hora del turno, personal de mantenimiento, Juan
Hernández (5 años en IFI) y Andrés Silva (3 semanas en IFI), estaban reubicando un
rodillo muy pesado sobre una línea de producción. Dado que estaba cercano el final del
turno y que esta línea de producción en particular había estado fuera de servicio por
algún tiempo, existía algo de urgencia en ponerla nuevamente en servicio. Andrés
conectó la grúa colgante y se encontraba moviendo el rodillo para que Juan la colocara
en su lugar. Mientras el rodillo se encontraba directamente sobre Juan, los cables de la
grúa y los cables de la caja de controles se enredaron causando un corto circuito y un
chispazo. El rodillo se movió de repente golpeando a Juan de refilón en la cabeza. Él se
mareó pero pareció no estar herido de seriedad. Andrés controló y aseguró el rodillo,
luego de haber golpeado al equipo de producción, lo cual ocasionó daños al rodillo y al
equipo. Los cables eléctricos continuaron dando chispazos.
Marco Pérez, un operador de montacargas de horquilla, quien llevaba trabajando para
IFI 3 meses, transportaba productos terminados del área de producción al área de
embarque del almacén cuando vio los chispazos y el rodillo cuando golpeaba a Juan. Él
se bajó rápidamente del montacargas y se trasladó a ayudar. Simultáneamente,
Guillermo Martínez, operador líder de producción, quien ha trabajado para IFI por 15
años, aprovechó la producción sin problemas para limpiar los alrededores de su puesto
de trabajo y remover algunos productos de la producción anterior que se habían caído
al final de la correa transportada. No se percató de lo que estaba pasando detrás de él,
en la línea adyacente a unos 15 metros aproximadamente. De alguna manera el
montacargas se movió hacia delante del lugar donde lo dejó Marco y golpeó a
Guillermo por atrás aprisionándolo contra la línea. El impacto y el dolor repentino
ocasionó que Guillermo colocara su mano derecha en la correa transportadora en
movimiento, resultando en la mutilación de sus dos dedos. Además, se quebró la
pierna al golpear violentamente el montacargas contra la línea de producción.
