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Hemodiálisis: complicaciones

Infecciones asociados al

Catéter Venoso Central

Health & Safety Occupational

Mendoza Zúñiga Rodolfo

Médico Nefrólogo

CMP 50565 – RNE 31513

Introducción

• (^) Todas las Guías de Acceso

Vascular para hemodiálisis

(HD) recomiendan la

utilización de la fístula

arterio-venosa (FAV) nativa

por encima de cualquier

otra opción.

• (^) > el número de catéteres

venosos centrales

tunelizados (CVCT)  HD.

• La avanzada edad.
• (^) Diabetes mellitus
• Comorbilidad cardiovascular

Infecciones asociados al Catéter Venoso Central

• (^) Primera causa de morbilidad.
• (^) Segunda causa de muerte en estos pacientes.
• (^) La tasa de INFECCIÓN – BACTEREMIA en CVC:
  • (^) Temporales - no tunelizados: 3,8 - 6,6 episodios/1.000 días de uso.
  • (^) Tunelizados: 1,6 - 5,5 episodios/1.000 días de uso.
• (^) El riesgo de que se produzca una infección es entre 7 y 20 veces superior si se utiliza un catéter en lugar de una FAV.

Vías de Infección Del CVC

• (^) DISEMINACIÓN HEMATÓGENA
  • Excepcional, desde otro foco de

infección.

Patogenia

• (^) Multifactorial y compleja  colonización bacteriana endoluminal.
  • (^) Manipulación de conexiones / infusión de un líquido contaminado.
  • Diseminación hematógena desde un punto distante de infección.
• (^) La bacteria en el catéter: biocapa bacteriana – microcolonias (exopolisacarido). - Se recubre inmediatamente de proteínas del huésped (fibrina, fibrinógeno, fibronectina, laminina, etc.), que modifican la superficie del biomaterial, y actúan como adhesinas específicas para diferentes microorganismos. - (^) Favorecen también la adherencia de plaquetas, y promueven la trombogénesis y la formación de coágulos de fibrina. - (^) Formación de biocapas  obstrucción del lumen.  resistencia a los antibióticos.

DIAGNÓSTICO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS

• (^) La sospecha: presencia de síntomas clínicos, locales y/o sistémicos de infección. - (^) Fiebre, inflamación o la presencia de exudados purulentos alrededor del punto de inserción. - (^) Fiebre / escalosfrío durante la HD.
• (^) Hemocultivos cuantitativos extraídos a través del CVC y venopunción.
  • (^) Unidades formadoras de colonias (UFC)/ml
  • (^) Sensibilidad del 94% y una especificidad del 91%.

Realidad Peruana

• Enero – Junio 2016: 195 pacientes con sospecha de infección de CVLP de hemodiálisis.
• Cultivos:
  • Procedentes de CVC:
    • (^) 127 cultivos positivos (65.1%)
      • (^) 116 fueron procedentes de las luces del catéter.
      • (^) Bacterias gram negativas = 81
      • (^) Bacterias gram positivas = 31
      • (^) Candida = 4).
      • El germen más frecuente aislado fue Enterobacter cloacae, 22 casos, seguido del Estafilococo epidermidis, 13 casos.
      • Se evidenció 3 gérmenes gram negativos poco habituales en la infección de las luces del catéter: Burkholderia cepacia (9 casos), Stenotrophomona maltophilia (9 casos) y Ralstonia pickettii (9 casos).
    • 68 cultivos con resultados negativos (34.9%).
  • 11 cultivos positivos procedentes de secreción de orificio:
  • Bacterias gram negativas = 8
  • Bacterias gram positivas = 3. INFECCIONES DE CATETERES DE LARGA PERMANENCIA DE HEMODIALISIS. EXPERIENCIA EN CLINICA DE DIA DE NEFROLOGIA DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS.

TRATAMIENTO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS

• (^) Vancomicina es el antibiótico empírico recomendado para el tratamiento de aquellos centros con tasas

elevadas de BCR por S. aureus resistentes a meticilina y estafilococos coagulasa negativos.

• (^) Debe realizarse una valoración individual de los pacientes para ampliar la cobertura antibiótica empírica en

caso de sospechar una infección por bacilos gramnegativos o Candida spp., en pacientes neutropénicos,

sépticos o con factores de riesgo para la infección por estos microorganismos.

• (^) En el caso en el que el microorganismo aislado sea S. aureus , Pseudomonas aeruginosa , Candida spp. o

micobacterias, el CVC debe retirarse y continuar con el tratamiento antibiótico sistémico adecuado para el

microorganismo aislado (evidencia AII).

• La duración del tratamiento dependerá del microorganismo aislado y de si hay infecciones metastásicas (p.

ej., BRC por S. aureus : tres semanas, BRC y endocarditis por S. aureus : seis semanas, BRC y osteomielitis

por S. aureus : ocho semanas). En el caso de candidemia, el tratamiento antifúngico debe mantenerse hasta

dos semanas después de aclarar la candidemia.

TRATAMIENTO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS

• (^) En el caso de episodios de BRC no complicada en pacientes estables, sin signos de tunelitis o infección en el sitio de inserción, y causados por estafilococos coagulasa negativos, puede realizarse un tratamiento conservador mediante SA asociado con tratamiento sistémico (evidencia BII).
• (^) Si el episodio de BRC está causado por microorganismos como Enterococcus spp. y Corynebaterium spp., no existe evidencia científica para recomendar tanto un tratamiento conservador como la retirada del catéter.
• (^) Las guías IDSA realizan recomendaciones para el empleo de SA en determinadas circunstancias clínicas, referenciando al tipo de antibiótico, la concentración empleada y la duración del SA, pero sin evidencias científicas - 03s semanas.