Isquemia Intestinal: Fisiopatología, Tipos e Incidencia, Diapositivas de Cirugía General

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Trombosis mesentérica aguda y crónica

DefiniciónDefinición

con respecto a los requerimientos^ Déficit circulatorio total o parcial intestinales

Evoluciona a necrosis Sospecha clínica Es multifactorial

Ocurre 1 a 1000 admisiones Mortalidad 60 % hospitalarias

Isquemia intestinalIsquemia intestinal

La mortalidad que se presenta en isquemia aguada es de 71%^ La isquemia intestinal es un padecimiento de muy baja^ prevalencia

La alta mortalidad operatoria es explicable^ Una vez que se produce infarto en la pared intestinal la^ mortalidad se eleva hasta 90 % por el retraso en

El abordaje tardío se asocia al hallazgo transoperatorio de necrosis intestinal que requiere resección como único^ el diagnostico y tratamiento de este problema.

manejo quirúrgico posible.

Isquemia intestinalIsquemia intestinal

intestinal aguda^ Isquemia Secundaria a embolismo auma ,iatrogénica^ cardiovascular ,tr^ Origen

intestinal crónica^ Isquemia angina abdominal^ También llamada ateroscleróticas^ Placas

Incidencia 1 – 4/1000 Qx - Ux ó 9/1000 admisiones hospitalarias

Etiología

Embolo de origen^ Embolo de origen cardiaco cardiaco ventriculares, ICC,aneurismasFA, IAM,

estenosis mitral

aneurismas^ FA, IAM,

ventriculares, ICC, estenosis mitral

Embolismo aretio-^ Embolismo aretio-arterial arterial Ateroesclerosis AteroesclerosisEn la crónica^ En la crónica

Aorta Hígado Arteria hepática Arteria gástrica derecha Arteria gastroepiploica der Arteria mesentérica sup

Arteria cólica media Arteria cólica derecha Arteria ileocólica Ramas yeyunales Ramas ileales Colon ascendente Intestino delgado Arteria rectal superior

Tronco celíaco^ Esófago Bazo^ Arteria gástrica izda^ Arteria esplénica Estómago Art gastroepiploica izda Arteria mesentérica inf

Colon descendente Arteria sigmoidea^ Arteria cólica izq Arteria ilíaca común Recto

El suministro de O 2 Mecanismos de la isquemia a las células depende de una compleja interacción de factores:

• • El flujo de sangre que circula por los vasos principalesLa concentración de hemoglobina y su saturación de O 2
• • La distribución de sangre en la pared intestinalEl intercambio de O 2 entre la capa más basal de la mucosa y la porción más distal
• El balance entre las demandas metabólicas y el aporte real de O^ constituida por las vellosidades 2 y nutrientes en la
• La capacidad de las propias células para utilizar el oxígeno^ mucosa, y Independiente secuencia de acontecimientos. Éstos son, debidos tanto a la isquemia propiamente dicha, como a la reperfusión del órgano cuando se restablece el flujo vascular del mecanismo que desencadena la isquemia, aparece una misma

• • (^) El aporte disminuido de oxígenoQue favorece retención de agua y electrolitos  depleción del ATP intracelular  Incremento del volumen
• intracelularCélulas necróticas^ ^ estado de necrosis  respuesta inflamatoria  liberación de diversas
• citoquinasQue modifican permeabilidad de uniones intercelulares  altera función de
• barrera epitelialPermitiendo fuga de bacterias a los ganglios linfáticos del mesenterio
• (translocación bacteriana)Desde allí se incorporan al torrente circulatorio, siendo causa de

bacteriemia

Cuando se restaura el flujo vascular ( isquémico y es rápidamente reactivas de oxígeno (ERO) reducido por la xantina oxidasareperfusión), el oxígeno entra en el tejido (XO) en especies

• (^) Las ERO ejercen una y fosfolípidos de la membrana. Como membrana celular se pierde actividad oxidativa apareciendo nuevos fenómenos de necrosis. consecuencia, tanto sobre el DNA, como sobre enzimas de ello, la integridad de la
• (^) Por otra parte, el daño producido en el DNA por las enzimas reparadoras ribosa polimerasa (PARP) incluyendo la poli-ADP-ribosa sintetasa (PARS) y la poli-ADP- ERO activa una serie de
• (^) La activación de estas enzimas conduce a una grave depleción de energía que contribuye a la necrosis celular
• (^) De este modo, el efecto de las ERO acaba siendo peor que el de la propia isquemia, favoreciendo la expansión de la necrosis hacia zonas contiguas

Causas e incidencia aproximada de isquemia mesentérica aguda

• • (^) Embolia de la arteria mesentérica superiorTrombosis de la Arteria mesentérica superior (^) 20-30%40-50%
• • (^) Izquemia mesentérica no oclusivaTrombosis Venosa mesentérica 10-20%10%
• (^) Izquemia Focal Segmentaria 5%
• (^) Nótese que el término isquemia intestinal no equivale al de isquemia mesentérica aguda. Esta es solo una de las tres formas clásicas de isquemia intestinal que engloba a tres formas clínicas: isquemia mesentérica aguda, crónica y colitis isquémica

Tipos de isquemia mesentérica aguda IMA de origen arterial Embolia de la AMS (EAMS), representa 50% de los episodios de IMA La > parte originan en la AI o VI, o una lesión valvular Las arritmias son el factor precipitante más común y, con < frec cardioversión y cateterismo Un dolor abdominal, de comienzo súbito, en estos contextos debe despertar la sospecha de EAMS. A menudoexiste una historia previa o concomitante de embolismos en otras localizaciones

Aorta Hígado Arteria hepática Arteria gástrica derecha Arteria gastroepiploica der Arteria mesentérica sup

Arteria cólica media Arteria cólica derecha Arteria ileocólica Ramas yeyunales Ramas ileales Colon ascendente Intestino delgado Arteria rectal superior

Tronco celíaco^ Esófago Bazo^ Arteria gástrica izda^ Arteria esplénica Estómago Art gastroepiploica izda Arteria mesentérica inf

Colon descendente Arteria sigmoidea^ Arteria cólica izq Arteria ilíaca común Recto

Representa el 15% de los casos de IMATrombosis AMS (TAMS)

Afecta Px de edad avanzada con marcada arterioesclerosis Es común que el enfermo refiera historia de angina intestinal en las

De hecho, hasta en un 50% de los casos, la TAMS representa la culminación^ semanas o meses que preceden al episodio

La vasculitis, las enfermedades trombogénicas y el aneurisma de aorta^ de una isquemia mesentérica crónica

La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama^ constituyen también factores de riesgo.

arterial importante y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas áreas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso