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Isquemia Intestinal: Definición, Clasificación, Fisiopatología y Tratamiento, Resúmenes de Cirugía General

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)Cirugía General

Puntos claves, resumen, clasificación y tratamiento

Tipo: Resúmenes

2020/2021

Subido el 01/06/2022

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Bárbara Vega Camarena
Es un padecimiento que ocurre cuando las arterias
intestinales sufren una interrupción o una disminución del
aporte sanguíneo. Puede afectar tanto al intestino delgado
como al colon, ser segmentaria o difusa y puede ser desde
un cuadro leve y transitorio con afección mural parcial,
hasta ser un cuadro grave con infarto transmural de la
pared intestinal1.
Es la disminución del flujo sanguíneo que compromete los
requerimientos metabólicos necesarios a nivel intestinal
La isquemia intestinal es un padecimiento que afecta
principalmente a los pacientes >60ã, con predominio en el
sexo masculino.
La incidencia de la isquemia intestinal ha aumentado debido
al envejecimiento progresivo de la población. Actualmente
se presenta en 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios y
algunas series reportan hasta el 5% de mortalidad
hospitalaria1.
Se considera al 0.5% de las causas de abdomen agudo. La
IMA es más común en mujeres “66%”3.
Factores de Riesgo
Existen varios:
Estados protrombóticos:
• Deficiencia de antitrombina III
• Acpos antifosfolípidos
• Uso de ACO’s y hormonales
• Embarazo
• Neoplasias.
Trastornos hematológicos:
• Policitemia Vera
• Trombocitosis idiopática
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
Trastornos inflamatorios:
• Pancreatitis
• Peritonitis
• Sepsis intraabdominal
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Diverticulitis
Estados postquirúrgicos:
• Cirugías abdominales
• Esplenectomía
• Escleroterapia de várices esofágicas
• Cateterismo
Cirrosis e Hipertensión Portal.
Otras:
• Trauma contuso de abdomen
• Enfermedad descompresiva
Alteraciones en los vasos sanguíneos
• Ateroesclerosis
• Arteritis
• Aneurismas
• Infecciones
• Disecciones
• Émbolos arteriales
• Trombosis
Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a un
procedimiento quirúrgico o que se encuentren en estados
protrombóticos deben recibir anticoagulación profiláctica.
En los pacientes que desarrollan dolor abdominal posterior a
un cateterismo, en la aorta visceral o arterias proximales,
que padezcan arritmias o un Infarto al Miocardio reciente,
se deberá descartar Isquemia Intestinal Aguda.
• Tiempo de instauración:
o Isquemia mesentérica aguda
o Isquemia mesentérica crónica
• Según el vaso afectado:
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¡Descarga Isquemia Intestinal: Definición, Clasificación, Fisiopatología y Tratamiento y más Resúmenes en PDF de Cirugía General solo en Docsity!

Es un padecimiento que ocurre cuando las arterias intestinales sufren una interrupción o una disminución del aporte sanguíneo. Puede afectar tanto al intestino delgado como al colon, ser segmentaria o difusa y puede ser desde un cuadro leve y transitorio con afección mural parcial, hasta ser un cuadro grave con infarto transmural de la pared intestinal 1. Es la disminución del flujo sanguíneo que compromete los requerimientos metabólicos necesarios a nivel intestinal La isquemia intestinal es un padecimiento que afecta principalmente a los pacientes > 60 ã, con predominio en el sexo masculino. La incidencia de la isquemia intestinal ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población. Actualmente se presenta en 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios y algunas series reportan hasta el 5% de mortalidad hospitalaria 1. Se considera al 0.5% de las causas de abdomen agudo. La IMA es más común en mujeres “66%” 3. Factores de Riesgo Existen varios: Estados protrombóticos:

  • Deficiencia de antitrombina III
  • Acpos antifosfolípidos
  • Uso de ACO’s y hormonales
  • Embarazo
  • Neoplasias. Trastornos hematológicos: - Policitemia Vera - Trombocitosis idiopática - Hemoglobinuria paroxística nocturna Trastornos inflamatorios: - Pancreatitis - Peritonitis - Sepsis intraabdominal - Enfermedad inflamatoria intestinal - Diverticulitis Estados postquirúrgicos: - Cirugías abdominales - Esplenectomía - Escleroterapia de várices esofágicas - Cateterismo Cirrosis e Hipertensión Portal. Otras: - Trauma contuso de abdomen - Enfermedad descompresiva Alteraciones en los vasos sanguíneos - Ateroesclerosis - Arteritis - Aneurismas - Infecciones - Disecciones - Émbolos arteriales - Trombosis Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico o que se encuentren en estados protrombóticos deben recibir anticoagulación profiláctica. En los pacientes que desarrollan dolor abdominal posterior a un cateterismo, en la aorta visceral o arterias proximales, que padezcan arritmias o un Infarto al Miocardio reciente, se deberá descartar Isquemia Intestinal Aguda. - Tiempo de instauración: o Isquemia mesentérica aguda o Isquemia mesentérica crónica - Según el vaso afectado:

o Arteria/ Vena mesentérica superior 2 (más común 3 ) o Arteria/ vena mesentérica inferior

  • Flujo comprometido o Arterial o Venoso Isquemia mesentérica aguda Es ocasionada principalmente por émbolos 1 (50% 2 ) (son proximales al yeyuno 4 ) trombosis arterial o venosa 1 (20% 2 ) (involucra el intestino delgado desde el ligamento de Treitz en su porción distal 4 ); o vasoconstricción secundaria 1 (20% 2 ) a bajo gasto cardiaco 1 o aterogénica 2 En aproximadamente 70% de los casos se debe a trombosis o embolia de la arteria mesentérica superior, en un 20% aproximadamente se debe a causas no oclusivas y en un 10% a trombosis venosa. Su mortalidad es del 71%, con un rango entre el 59 y el 93% 1 (60-80%)2, cuando es arterial y es una mortalidad en 30 días. La venosa genera del 5-15% con mortalidad de 30% a 30 días 3. La sobrevida se ve afectada por el tiempo de diagnóstico, con una sobrevida >50% cuando es en las primera 24hr y <30% cuando es tardío. El 50% de las IMC desarrollaran una IMA por la arterioesclerosis 2 Ya que es más común la embolia en la arterial, viene del atrio o ventriculo se deben buscar: Edad avanzada, FA, Valvulopatías, IAM, DM2, HAS, Dislipidemia, tabaquismo y estados de hipercoagulación (en las venosas) 3. A su vez existe riesgo de trombosis arterial de novo, sin embargo, es sumamente rara. Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO) 1 (20% 4 ): es ocasionado por un flujo mesentérico bajo, por bajo gasto cardiaco en pxs con antecedente de ateroesclerosis, se sospecha en pacientes con antecedente de enfermedad vascular previa (infarto al miocardio, EVC, trombosis arterial periférica). En la trombosis venosa (VMS): El paciente suele tener antecedente de cirrosis hepática, hipertensión portal, trombofilia (antitrombina III, Factor V Leiden, etc.), antecedente de trombosis venosa profunda, traumatismos cerrados de abdomen, etc Isquemia mesentérica crónica Es el resultado de episodios transitorios repetidos, debido a un flujo sanguíneo intestinal inadecuado. También se le conoce como angina intestinal, es una forma menos frecuente de isquemia. La causa más frecuente es ateroesclerosis de los vasos mesentéricos 1 , presenta 2 de las 3 arterias principales, suele ser el tronco celíaco, arteria mesentérica superior. Suele desarrollar una amplia red de colaterales 2. Su mortalidad es del 10%, con una tasa de recidiva menor al 10% 1. Es más frecuente en mujeres y fumadoras, se asocia a HAS, coronariopatía o EVC. Se manifiesta cuando se requiere una demanda de flujo sanguíneo esplácnico por eso recibe el nombre de angina 2. Colitis isquémica Es la forma más común de Isquemia Intestinal, con un 50% de los casos, en la práctica diaria está subdiagnosticada, en la mayoría de los casos se debe a situaciones de bajo flujo como son:
  • Choque.
  • Insuficiencia Cardiaca.
  • Deshidratación.
  • Fármacos vasoconstrictores 1 (cocaína, digital, ACO’s, descongestivos nasales y algunos AINE) Por situaciones oclusivas:
  • Émbolos
  • Trombos
  • Hipercoagulación
  • Hipertensión portal
  • Pancreatitis 2 Abarcando los siguientes trastornos:
  • Colonopatía reversible
  • Colitis transitoria
  • Colitis crónica
  • Estenosis
  • Gangrena
  • Colitis fulminante 1. La región más frecuentemente localizada es el ángulo esplénico del colon (punto de Griffith), aunque está

TVM crónica: Asintomática, dolor abdominal vago y distensión 2. En el caso de la Colitis Isquémica el dolor abdominal tipo cólico puede ser de leve a moderado, también puede presentarse diarrea, sangrado intestinal bajo con hipersensibilidad abdominal leve a moderada 1. Es poco frecuente el vómito, puede manifestarse de forma fulminante o subaguda. Cuando progresa la gangrena, el dolor es constante y aparecen síntomas de abdomen agudo. En casos crónicos pueden producirse estenosis segmentarias de colon, con el consiguiente riesgo de obstrucción 2. Exámenes de laboratorio Isquemia Intestinal Aguda Aproximadamente 75% de los pacientes muestran leucocitosis con desviación izquierda (bandas 1 , formas inmaduras 2 ). La elevación del dímero-D resulta sugestiva del padecimiento 1. Puede haber elevación de Hto y Hb (hemoconcentración 2 ) Se presenta elevación de las siguientes enzimas: Fosfatasa alcalina, LDH y Amilasa. La elevación del fosfato sérico precede a la isquemia rerversible 2 También se puede presentar acidosis láctica, lo cual indica la presencia de necrosis intestinal 1 , es una acidosis metabólica con anión GAP aumentado (c/BE) 1. Lactato sérico (alto por la isquemia y la acidosis met). 3 Isquemia Intestinal Crónica No hay anomalías bioquímicas, solo las propias de la desnutrición 2. Exámenes de gabinete Isquemia Intestinal Aguda Rayos X La radiografía simple de abdomen puede ser normal o inespecífica. Su principal función es excluir otras causas identificables de dolor abdominal agudo, incluyendo la perforación y la oclusión intestinal. Es importante considerar que una radiografía normal no excluye el diagnóstico de Isquemia Intestinal. El hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares (thumbprinting) en el intestino delgado o el colon se presentan en los casos de infarto intestinal. Ultrasonido Doppler Ha demostrado gran utilidad para identificar datos de trombosis esplenoportal o mesentérica, sin embargo su utilización para diagnosticar isquemia intestinal de origen arterial se ve limitada por el amplio rango de variabilidad del flujo normal de la arteria mesentérica superior (300- 600 ml/min) y por su incapacidad para detectar estenosis más allá de los segmentos proximales de la arteria mesentérica superior y tronco celiaco. Por lo que no se considera para la isquemia aguda. TAC Es una de las mejores herramientas para el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica. En todo paciente con dolor abdominal con antecedente de trombosis venosa profunda o hipercoagulabilidad se sugiere realizar una TAC abdominal. Tomografía helicoidal Es considerada como el estudio de elección. Tiene una sensibilidad del 96%. Hasta en un 60% de los casos es La isquemia puede parecerse mucho a una obstrucción intestinal en la radiografía simple, de pie podemos ver los niveles hidroaéreos. Si miramos más de cerca, también podemos ver algún edema de pared intestinal en el flanco izquierdo, con el clásico $ de huellas dactilares.

posible identificar en la arteria o vena implicadas el defecto de repleción correspondiente al trombo o émbolo. Cuando la etiología del cuadro es la obstrucción arterial, la respuesta inicial es la vasodilatación reversible del lecho esplácnico, que en la tomografía se manifiesta como un aumento de la atenuación de la pared de las asas intestinales, visible tanto en la fase arterial como venosa Si la obstrucción persiste puede producirse una vasoconstricción, que en la tomografía condicionará una ausencia del realce de las asas, engrosamiento, edema mural, disminución de la peristalsis y dilatación de las asas. Si está ocasionada por una obstrucción venosa se traduce en un engrosamiento más marcado de la pared del asa afectada, que puede presentar aspecto engrosamiento mural es el más común. Tomografía helicoidal-angiográfica El estudio vascular comprende imágenes en los planos axiales, sagitales y coronales. En un estudio completo es importante examinar planos en 3D y realizar reconstrucciones de volumen rendering 1. El uso del contraste IV en la TAC ha remplazado la arteriografía, tiene baja mortalidad y los datos sugerentes de IMA son:

  • Oclusión de vasos arteriales 2 (Falta de reforzamiento aterial eon constraste IV 3 ) (S: 12% y E:100%) 4
  • Engrosamiento de la pared intestinal
  • Neumatosis intestinal 2 (S: 42% y E:100%) 4
  • Realce de la mucosa de la pared intestinal
  • Gas en la vena porta ($ Ominoso) 2 (S: 12% y E:100%) 4
  • Trombosis portomesentérica
  • Calcificación arterial mesentérica 3 La angioTAC es la más sensible para la Trombosis venosa mesentérica crónica Resonancia Magnética-angiográfica El estudio es similar a la tomografía helicoidal angiográfica, sin embargo presenta algunas ventajas, como el uso de agentes paramagnéticos como el gadolinio comparado con los medios de contraste iodados, la posibilidad de adquirir los planos de imagen en la medida del territorio vascular en estudio. Sin embargo existe el riesgo de observar turbulencia en las imágenes, por lo que la severidad de la estenosis puede ser sobreestimada. Angiografía convencional Para muchos especialistas es considerado como estándar de oro o estudio de elección para el diagnóstico de la Isquemia Intestinal. Los motivos para realizar la angiografía son dos: la necesidad de obtener un diagnóstico preciso de una lesión vascular y el manejo terapéutico endovascular de la lesión. Se debe realizar angiografía en pacientes con sospecha de Isquemia Intestinal no oclusiva en pacientes que no responden al tratamiento de soporte sistémico En los casos de Isquemia Mesentérica Crónica donde los estudios por imagen no son concluyentes o no son accesibles, se debe realizar angiografía diagnóstica 1. La arteriografía permite varias opciones terapéuticas:
  • Vasodilatadores intraarteriales
  • Trombolisis
  • Colocación de un stent 2 Es el metodo de elección para el diagnóstico de la Isquemia intestinal crónica Colonoscopía o colon por enema Está indicada en la colitis isquémica, es el método diagnóstico por excelencia, sin embargo el colon por enema arroja múltiples imágenes que sugieren la presencia de colitis isquémica. La angiografía mesentérica tiene un papel muy pobre en el diagnóstico a menos que la porción de colon afectada sea el colon derecho o el paciente presente más dolor que el habitual, lo que hace sospechar de colitis isquémica 1. La colonos o endos con baja insuflación e inyección de fluoresceína IV permite la detección temprana de áreas mla perfundidas, es útil durante la cirugia. Es el método definitivo para el diagnóstico de la colitis isquémica, ya que es una enfermedad de microvascularización colónica; aunque el enema opaco, revela el dato clásico de impresiones digitales o estenosis en el segmento cólico afectado. Está contraindicado en pacientes con sospecha de gangrena 2. Las claves para un manejo eficiente de este síndrome se sustentan en tres principios:
  1. Un elevado índice de sospecha clínica.
  2. Una adecuada selección de las técnicas de imagen disponibles para realizar el diagnóstico.

Embolia arterial En presencia de peritonitis es imprescindible la cirugía (embolectomía y resección del tejido necrótico) Reflejar el mesocolon transversal cranealmente, identificar la arteria media cólica y trazar una anastomosis al ID. Obtenga el control proximal y distal de la anastomosis al ID, realice una arteriotomía Heparinizar sistémicamente Pase un catéter de Fogarty en sentido proximal y distal para eliminar el coágulo 4. En ausencia de peritonitis se puede realizar infusión de drogas vasodilatadoras, la trombosis local con uroquinasa y la descoagulación con heparina. Trombosis arterial En presencia de peritonitis debe indicarse laparotomía con la doble finalidad de efectuar revascularización (no es suficiente la simple trombectomía, sino que debe asociarse una derivación mediante reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto) y resección del tejido necrótico. Si el riesgo quirúrgico es elevado y no existe peritonitis puede plantearse la perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent). Los pacientes que han sobrevivido deben ser sometidos a descoagulación sistémica a partir de las 48 a 72 horas para evitar la recidiva. Isquemia arterial no oclusiva El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección del factor precipitante. La piedra angular se basa en la administración intraarterial de drogas vasodilatadoras. La perfusión de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas después de haber obtenido una angiografía normal. La aparición de peritonitis en cualquier momento de la evolución constituye indicación de cirugía. Trombosis venosa mesentérica aguda En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulación sistémica con un bolo inicial de 5000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1000 UI/hr ajustando la dosis para mantener el Tiempo de trombina parcialmente activado (TTP) alargado 2-2.5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7- 14 días iniciando posteriormente la administración de cumarínicos al menos durante seis meses 1. El 83% de los casos no presenta necrosis transmural y se recupera con el tratamiento médico En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotomía 2. Isquemia mesentérica crónica El método más utilizado es la cirugía de revascularización. Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto 1 de Dacron 2 por vía retrógrada o anterógrada 1 ; por la vena safena 2 , la reimplantación de la arteria mesentérica superior en la aorta y la endarterectomía mesentérica transarterial. Los pacientes con un riesgo quirúrgico alto pueden beneficiarse de una angioplastia con o sin colocación de un stent, procedimiento que permite obtener alivio sintomático en el 63-100% de los casos 1. Las técnicas endovasculares ofrecen menor durabilidad a largo plazo. Trombosis venosa mesentérica crónica No precisa tratamiento 2. Revascularización endovascular El numero de vasos por tratar es controversial, clásicamente son 2. Técnica: Arteria braquial vs acceso femoral común La punta del catéter debe colocarse en el nivel T Lesiones son tratadas con angioplastia y stents 4. Colitis isquémica Si el paciente en la exploración física presenta datos de gangrena o perforación puede ser manejado de manera conservadora. Soluciones parenterales y reposo intestinal

por 48 a 72 hrs 1 , antibióticos profilácticos. Mejorar el gastocardiaco y evitar el uso de medicamentos vasopresores. En los casos en los que los pacientes no respondan inmediatamente puede considerarse la nutrición parenteral. En los casos donde se presente sepsis refractaria al manejo médico, signos de irritación peritoneal, diarrea, hemorragia por más de 10 a 14 días, evidencia de neumoperitoneo o evidencia endoscópica de isquemia requiere de laparotomía con resección del segmento de colon afectado 1. En colitis transmural estenosante y gangrenosa, está indicada la resección segmentaria, con o sin anastomosis, en función de la afectación inflamatoria, la peritonitis existente en el cuadro y estado general del paciente 2. Tiene una mortalidad promedio del 71% con un rango del 59 al 93%. Colitis isquémica En cuadros de infarto mesentérico oclusivo tiene una mortalidad del 90% y en Infarto mesentérico no oclusivo una mortalidad del 10% Mientras que en la isquemia mesentérica aguda la conducta quirúrgica es imperiosa, en la colitis mesentérica aguda la primera conducta es la expectación (medidas conservadoras) dado el carácter transitorio que suele tener este último trastorno 2. Bibliografía:

  1. GPC. Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención- 20 10 (ISSSTE- 358 - 10)
  2. CTO. Cirugía general. Trastornos isquémicos intestinales-4 ed. Pag: 68- 72
  3. CONSALUD
  4. Jones DB-Pocket Surgery2 ed-2010. Liang P, Hamdan A-Vascular Surgery Mesenteric Ischemia. 318 - 320 Algoritmo: