¡Descarga Patogenia y Morfología de la Tuberculosis: Un Análisis Completo y más Resúmenes en PDF de Anatomía Patológica solo en Docsity!
La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa crónica transmisible producida por Mycobacterium tuberculosis. Habitualmente afecta a los pulmones, aunque puede afectar a cualquier órgano o tejido del cuerpo, y los centros de los granulomas tuberculosos suelen experimentar necrosis caseosa. Las micobacterias son bacilos delgados ácido-alcohol-resistentes (es decir, tienen un alto contenido de lípidos complejos que se unen fácilmente a la tinción de Ziehl-Neelsen [carbolfucsina] y, posteriormente, resisten tenazmente a la descoloración). M. tuberculosis hominis es responsable de la mayoría de los casos de tuberculosis; el reservorio de infección suele encontrarse en personas que presentan una enfermedad pulmonar activa. La transmisión habitualmente es directa, por inhalación de gérmenes transmitidos por el aire a través de aerosoles y generados por la expectoración o por la exposición a las secreciones contaminadas de personas infectadas. La tuberculosis orofaríngea e intestinal contraída por beber leche contaminada por M. bovis es infrecuente en los países desarrollados, aunque todavía perdura en países con vacas lecheras tuberculosas y donde no se pasteuriza la leche. Otras micobacterias, particularmente el complejo M. avium, son mucho menos virulentas que M. tuberculosis y raras veces producen enfermedad en personas inmunocompetentes. Sin embargo, estas cepas causan la enfermedad en el 10-30% de los pacientes con sida. La patogenia de la tuberculosis en la persona inmunocompetente no expuesta previamente se centra en la aparición de una inmunidad dirigida que es mediada por células y que confiere r esistencia al germen, lo que determina el desarrollo de hipersensibilidad tisular frente a los antígenos tuberculosos. Las características anatomopatológicas de la tuberculosis, como los granulomas caseificantes y la cavitación, son la consecuencia de la hipersensibilidad tisular destructiva que forma parte de la respuesta inmunitaria del paciente. Como las células efectoras para ambos procesos son las mismas, la hipersensibilidad tisular también señala la adquisición de inmunidad frente al germen La secuencia de los acontecimientos desde la inhalación del inóculo infeccioso hasta la contención del foco primario se resume a continuación: Cuando una cepa virulenta de una micobacteria consigue acceder a los endosomas de los macrófagos (proceso mediado por varios receptores de los macrófagos, incluido el receptor de manosa del macrófago y los receptores para el complemento, que reconocen varios componentes de las paredes de las micobacterias), los gérmenes son capaces de inhibir las respuestas microbicidas normales porque impiden que los lisosomas se fusionen con la vacuola fagocítica. Esta falta de formación del fagolisosoma permite que las micobacterias proliferen sin control. Por tanto, la fase más precoz de la tuberculosis primaria (durante las primeras 3 semanas) en los pacientes no sensibilizados se caracteriza por la proliferación bacilar dentro de los macrófagos alveolares pulmonares y los espacios aéreos, con las consiguientes bacteriemia y diseminación a múltiples
zonas. A pesar de la bacteriemia, la mayor parte de los pacientes en este estadio están asintomáticos o presentan un cuadro seudogripal leve. La constitución genética del paciente puede influir sobre la evolución de la enfermedad. En algunas personas con polimorfismos del gen de la proteína NRAMP1 (del inglés n atural r esistance- a ssociated m acrophage p rotein 1 , «proteína 1 de los macrófagos asociada a resistencia natural»), la enfermedad puede progresar desde este punto sin desarrollo de una respuesta inmunitaria eficaz. La NRAMP1 es una proteína transportadora de iones transmembranosos presente en los endosomas y lisosomas, y que, según se cree, contribuye a la destrucción de los microbios. El desarrollo de inmunidad mediada por células se produce en torno a las 3 semanas de la exposición. Los antígenos de la micobacteria procesados alcanzan los ganglios linfáticos de drenaje y se presentan a los linfocitos T CD4 por las células dendríticas y los macrófagos. Bajo la influencia de la IL-12 secretada por los macrófagos, se generan linfocitos T CD4+ del subgrupo TH1, capaces de secretar IFN-g El IFN-g liberado por los linfocitos T CD4+ del subgrupo TH1 es clave para la activación de los macrófagos. A su vez, los macrófagos activados liberan una serie de mediadores y regulan al alza la expresión de genes con importantes efectos distales, como: 1) TNF, que es responsable del reclutamiento de los monocitos, células que, posteriormente, se activan y diferencian para dar origen a los «histiocitos epitelioides» típicos de la respuesta granulomatosa; 2) expresión del gen de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), que aumenta las concentraciones de óxido nítrico en el foco de infección con una excelente actividad antibacteriana, y 3) generación de especies reactivas del oxígeno, que pueden tener actividad antibacteriana. Se debe recordar que el óxido nítrico es un potente agente oxidante, que genera intermediarios del nitrógeno reactivos y otros radicales libres, responsables de la destrucción oxidativa de varios elementos de las micobacterias, desde la pared celular al ADN. Los defectos de cualquiera de los pasos de la respuesta de TH1 (incluida la producción de IL-12, IFN- g, TNF u óxido nítrico) provocan la aparición de un granuloma mal formado, la ausencia de resistencia y la progresión de la enfermedad. Las personas con mutaciones hereditarias en cualquiera de los componentes de la vía TH1 resultan extremadamente susceptibles a las infecciones por micobacterias. En resumen, la inmunidad frente a una infección tuberculosa está mediada, principalmente, por los linfocitos TH1, que estimulan los macrófagos para que eliminen las bacterias. Esta respuesta inmunitaria, aunque es, en gran medida, eficaz, se produce a costa de la hipersensibilidad y de la destrucción tisular acompañante. La reactivación de la infección o la nueva exposición a los bacilos en una persona sensibilizada previamente da lugar a la rápida movilización de una reacción defensiva, aunque también produce necrosis tisular. Al igual que la hipersensibilidad y la resistencia aparecen de forma paralela, también la pérdida de la hipersensibilidad (que está indicada por la negatividad a la tuberculina en una persona con prueba positiva para esta) puede ser un signo ominoso de que se ha desvanecido la resistencia frente al germen.
La tuberculosis secundaria es el patrón de enfermedad que aparece en un paciente sensibilizado previamente. Puede producirse poco después de una tuberculosis primaria, pero con más frecuencia se debe a la reactivación de lesiones primarias latentes muchas décadas después de que se produjera la infección inicial, particularmente cuando la resistencia del paciente está debilitada. También se puede deber a una reinfección exógena por la desaparición de la protección proporcionada por la enfermedad primaria o debido a un gran inóculo de bacilos virulentos. Sea cual sea el origen del germen, solo algunos pacientes (menos del 5%) con enfermedad primaria presentan posteriormente tuberculosis secundaria. Clásicamente, la tuberculosis pulmonar secundaria se localiza en el vértice de uno o de los dos lóbulos superiores. El motivo no está claro, aunque podría estar relacionado con una elevada presión parcial de oxígeno en los vértices. Debido a la preexistencia de hipersensibilidad, los bacilos desencadenan una respuesta tisular rápida y marcada que tiende a delimitar el foco. Como consecuencia de esta localización, los ganglios linfáticos regionales se afectan de manera menos marcada en las primeras fases del desarrollo de la enfermedad que en la tuberculosis primaria. Por otro lado, la cavitación se produce fácilmente en la forma secundaria , lo que provoca la erosión en las vías respiratorias y la diseminación a través de ellas. Estos cambios se convierten en una importante fuente de infecciosidad, ya que, en esta situación, el paciente elimina esputo que contiene bacilos. La tuberculosis secundaria siempre debe sospecharse en pacientes positivos para el VIH que tengan enfermedad pulmonar. Cabe señalar que, aunque hay un aumento del riesgo de tuberculosis en todas las fases de la enfermedad por el VIH, las manifestaciones difieren según el grado de inmunodepresión. La tuberculosis secundaria localizada puede ser asintomática. Cuando aparecen manifestaciones, habitualmente son de inicio insidioso , y de forma gradual aparecen síntomas sistémicos y localizados. Los primeros, probablemente relacionados con las citocinas liberadas por los macrófagos activados (p. ej., TNF e IL-1), con frecuencia aparecen en las primeras fases de la evolución y entre ellos se encuentran malestar, anorexia, pérdida de peso y fiebre. Con frecuencia, la fiebre es poco intensa (febrícula) y remitente (aparece a última hora de la tarde y después desaparece), y se producen sudores nocturnos. Con la afectación pulmonar progresiva aparecen cantidades crecientes de esputo, al principio mucoide y después purulento. Cuando hay cavitación, el esputo contiene bacilos tuberculosos. Hay cierto grado de hemoptisis en aproximadamente la mitad de todos los casos de tuberculosis pulmonar. Se puede producir dolor pleurítico por la extensión de la infección a las superficies pleurales. Las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis son múltiples y dependen del sistema orgánico afectado (p. ej., la salpingitis tuberculosa se puede manifestar como infertilidad, la meningitis tuberculosa como cefalea y defectos neurológicos, y la enfermedad de Pott, como dolor de espalda y paraplejía). El diagnóstico de la enfermedad pulmonar se basa, en parte, en la historia clínica y en los hallazgos físicos y radiográficos de consolidación o cavitación en los vértices pulmonares. Sin embargo, en último término, se deben identificar bacilos tuberculosos.
La metodología más frecuente para diagnosticar la tuberculosis sigue siendo la demostración de bacilos ácido-alcohol-resistentes en el esputo con técnicas adecuadas o mediante el uso de la técnica fluorescente de auramina-rodamina. En general, el pronóstico de la tuberculosis es favorable si la infección se limita a los pulmones, pero empeora de forma notable cuando afecta a ancianos o personas debilitadas o inmunodeprimidas, que tienen un riesgo alto de sufrir una tuberculosis miliar, y también en los sujetos con tuberculosis con MDR. En los casos persistentes se puede desarrollar una amiloidosis. La lesión inicial habitualmente es un pequeño foco de consolidación, de menos de 2cm de diámetro, a 1-2cm de la pleural apical. Estos focos son zonas bien circunscritas, firmes y de color gris blanquecino a amarillo que tienen una cantidad variable de caseificación central y fibrosis periférica. En los casos favorables, el foco parenquimatoso inicial experimenta una encapsulación fibrosa progresiva y solo deja cicatrices fibrocálcicas. Histológicamente, las lesiones activas muestran tubérculos confluentes característicos con caseificación central. Aunque se pueden observar bacilos tuberculosos con métodos adecuados en las fases exudativa temprana y caseosa de la formación del granuloma, habitualmente es imposible encontrarlos en las fases fibrocálcicas tardías. La tuberculosis pulmonar secundaria apical y localizada puede curar con fibrosis de forma espontánea o después del tratamiento, o bien puede progresar y extenderse a lo largo de varias vías. Se puede producir tuberculosis pulmonar progresiva. La lesión pulmonar aumenta de tamaño con expansión de la zona de caseificación. La erosión hacia un bronquio evacua el centro caseoso, dejando una cavidad irregular y desflecada tapizada por material caseoso que está mal delimitada por tejido fibroso. La erosión de los vasos sanguíneos produce hemoptisis. Con tratamiento adecuado, es posible detener el proceso, aunque la curación por fibrosis con frecuencia distorsiona la arquitectura pulmonar. Las cavidades irregulares, ahora libres de necrosis caseosa, pueden persistir o colapsarse en el seno de la fibrosis circundante. Si el tratamiento es inadecuado, o si las respuestas del paciente están deterioradas, la infección se puede propagar por extensión directa o por diseminación a través de las vías respiratorias, de los conductos linfáticos o del sistema vascular Se produce enfermedad pulmonar miliar cuando los gérmenes drenan a través de los linfáticos hacia los conductos linfáticos, que, a su vez, lo hacen hacia el retorno venoso que se dirige al lado derecho del corazón y, desde aquí, hacia las arterias pulmonares. Las lesiones individuales son focos microscópicos o pequeños focos visibles (2mm) de consolidación amarilla blanquecina dispersos por todo el parénquima pulmonar (la palabra miliar deriva de la apariencia similar que tienen estos focos con las semillas de mijo). En la tuberculosis pulmonar progresiva, la cavidad pleural está afectada invariablemente y puede aparecer derrame pleural seroso, empiema tuberculoso o pleuritis fibrosa obliterante. Se puede producir tuberculosis intrabronquial, intratraqueal y laríngea cuando el material infeccioso se disemina a través de los conductos linfáticos o por el material infeccioso expectorado. El revestimiento mucoso puede estar salpicado de diminutas lesiones granulomatosas, que, a veces, solo son evidentes en el estudio microscópico.
