Urgencias neumologicas, Apuntes de Medicina

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MANUAL

DE URGENCIAS

RESPIRATORIAS

(1º EDICIÓN)

Con la colaboración de:

© Copyright 2024 NEUMOSUR. Los autores de este libro ceden todos los derechos del trabajo a NEUMOSUR. “A efectos de transparencia, le informamos que GSK ha colaborado en la financiación de la presente publicación. Su contenido refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de GSK. GSK recomienda siempre la utilización de sus productos de acuerdo con la ficha técnica aprobada por las autoridades sanitarias.” ISBN: XXXXXX-XXXXXX

Capítulo 25: Mediastinitis aguda .......................................................................................................................... 175 Capítulo 26: Urgencias en pacientes en posoperatorio de lobectomía y neumonectomía ...................................................................................... 181 BLOQUE 6: CUIDADOS PALIATIVOS Capítulo 27: Manejo paliativo del paciente respiratorio al final de la vida ....................... 187 Capítulo 28: Cuestiones éticas y legales en urgencias respiratorias................................... 195 BLOQUE 7: UNIDAD DE CUIDADOS RESPIRATORIOS INTERMEDIOS Capítulo 29: Manejo del fallo respiratorio hipoxémico ..................................................................... 201 Capítulo 30: Manejo del fallo respiratorio hipercápnico .................................................................. 211 Capítulo 31: Ecografía torácica en la unidad de cuidados respiratorios intermedios ........................................................................................................... 217 Capítulo 32: Sedación en el paciente respiratorio agudo .............................................................. 223 BLOQUE 8: BRONCOSCOPIA Capítulo 33: Fibrobroncoscopia urgente ..................................................................................................... 229 Capítulo 34: Preparación de la broncoscopia urgente .................................................................... 235 BLOQUE 9: MISCELÁNEA Capítulo 35: Urgencias y emergencias respiratorias en el paciente oncológico......................................................................................................... 241 Capítulo 36: Urgencias respiratorias en enfermedades intersticiales autoinmunes......................................................................................................... 247 Capítulo 37: Urgencias respiratorias en el paciente anciano ..................................................... 255 Capítulo 38: Urgencias respiratorias en la mujer embarazada ................................................. 261 Capítulo 39: Urgencias respiratorias en el paciente postoperado ....................................... 267 Capítulo 40: Traqueostomía y manejo de secreciones.................................................................... 275 Capítulo 41: Atelectasias ............................................................................................................................................. 281 Capítulo 42: Urgencias en trasplante pulmonar ................................................................................... 287 Capítulo 43: Urgencias respiratorias en el contexto de epidemias/pandemias ...... 297 Capítulo 44: Medidas de aislamiento respiratorio ............................................................................... 303 BLOQUE 10: ENFERMERÍA EN URGENCIAS NEUMOLÓGICAS Capítulo 45: Manejo de la disnea por enfermería................................................................................ 309 Capítulo 46: Papel de la enfermería en el paciente con soporte respiratorio no invasivo .......................................................................................... 315 Capítulo 47: Papel de la enfermería en el manejo del drenaje pleural ............................. 323 BLOQUE 11: GLOSARIO FARMACOLÓGICO Capítulo 48: Principales fármacos en el paciente con patología respiratoria urgente ........................................................................................................................ 333 ANEXOS ............................................................................................................................................................................................ 341

MANUAL DE URGENCIAS RESPIRATORIAS

Prólogo

Es un honor presentar el primer Manual de Urgencias Respiratorias, una obra que ha sido gestada con el esfuerzo y la dedicación de un amplio equipo de profe- sionales comprometidos con la salud respiratoria. Este proyecto, que surge de la colaboración de destacados profesionales, representa un hito signifi cativo para NEUMOSUR, la Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur. En una época en la que las enfermedades respiratorias han adquirido una re- levancia inusitada, este manual se erige como una herramienta invaluable para abordar con efi cacia las urgencias en el ámbito neumológico. Su creación no solo responde a la necesidad de contar con recursos actualizados y especializados, sino que también refl eja la fi rme determinación de nuestra asociación de marcar una diferencia palpable en el panorama de la salud respiratoria. Querría destacar que la elaboración de este manual ha contado con la partici- pación activa de profesionales de diversos ámbitos, abarcando especialistas en neumología, cirugía de tórax, medicina de familia y enfermería, representando así la diversidad y amplitud del conocimiento necesario para abordar con éxito las urgencias respiratorias. La colaboración ha trascendido fronteras geográfi cas, abarcando todo el ámbito de NEUMOSUR, con profesionales de Andalucía y Ex- tremadura, conformando un equipo cuya dedicación y experiencia son testimonio de la fortaleza de nuestra sociedad. Además, queremos destacar la valiosa colaboración de los miembros de SEMES (Sociedad de Medicina de Urgencias y Emergencias) Andalucía, cuya partici- pación activa ha enriquecido signifi cativamente la creación de este manual. La unión de esfuerzos entre NEUMOSUR y SEMES Andalucía refl eja el espíritu de colaboración interdisciplinaria, esencial para abordar las complejidades de las urgencias respiratorias, ya que es de esperar que, debido a potenciales nuevas pandemias e incluso por el temido cambio climático, estas enfermedades sean cada vez más frecuentes. Este manual ve la luz coincidiendo con el 50 Congreso de NEUMOSUR, un evento que marca un hito en nuestra historia. La ocasión no podría ser más propicia para resaltar la importancia y los logros de nuestra sociedad, cuyos objetivos funda-

MANUAL DE URGENCIAS RESPIRATORIAS FEA de Neumología en Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Trayectoria profesional MIR de Neumología de 2004 a 2008 en HU Virgen del Rocío. FEA de Neumología desde entonces hasta la fecha en el mismo centro en las áreas de Neumología Intervencionista y en el Área de EPOC y Rehabilitación Respiratoria. Colaborador docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla desde 2009 hasta la actualidad. Tutor de residentes de Neumología desde 2010 hasta la actualidad. Trayectoria académica Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla en Julio de 2003. Doctor en Medicina por la Universidad de Sevilla con Sobresaliente cum laude. Experto Universitario en Tabaquismo y Técnicas de Deshabituación. Experto Universitario en Prevención e Investigación en Tabaquismo Máster Universitario en Tabaquismo. Máster Universitario en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios. Diploma en Adult Respiratory Medicine en Viena, 2012. Acreditado como Neumólogo con nivel Excelente por la Agencia Andaluza de Calidad Actividades y participación en sociedades científi cas Miembro de las sociedades Asociación de Neumólogos del Sur (Neumosur) desde 2004. Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR) desde

European respiratory Society (ERS), GOLD member desde 2006. College of Experts Member. Coordinador del Grupo Emergente de EPOC en SEPAR. Secretario del Área de EPOC de SEPAR desde junio de 2014. Secretario General de NEUMOSUR desde marzo de 2017 a marzo 2022 Presidente de Neumosur desde marzo 2022 hasta la actualidad. Publicaciones Más de 40 publicaciones nacionales e internacionales así como redacción de más de 20 capítulos de libro. Dr. Eduardo Márquez Martín Director editorial (Neumosur) Médico de Urgencias en el Hospital San Juan de Dios de Aljarafe (Bormujos-Sevilla), experto en ventilación mecánica no invasiva (VMNI) por la Escuela Internacional de VMNI y autor de múltiples capítulos de libros sobre temas relacionados con la VMNI en urgencias y de publicaciones en revistas médicas de la especialidad. Coordinador de Grupo de Trabajo de Respiratorio y VMNI en Urgencias de SEMES-Andalucía, con el que se está llevando a cabo un importante número de acciones formativas para profesionales sanitarios. Florencio González Márquez Coordinador científi co (SEMES)

PRÓLOGO Facultativa especialista del Área de Neumología del Hospital Regional de Málaga desde 2014. Actualmente cursando doctorado por la Universidad de Málaga desde 2021 sobre rehabilitación respiratoria, EPOC y riesgo cardiovascular, con publicaciones al respecto. Curso de Experto en EPOC por la Universidad de Granada en 2016 y Experto en Bronquiectasias por la Universidad de Alcalá 2017. Master título propio en avances en diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de las vías aéreas por la Universidad de Murcia en 2020. Coautora del capítulo de “Bronquiectasias” del Manual de Neumosur, 4º edición; coautora del capítulo de “Fibrosis quística” del manual de SEPAR, última edición y del capítulo de “Ventilación mecánica no invasiva y fibrosis quística” del libro Guía esencial de Metodología en Ventilación mecánica no Invasiva. Miembro del grupo de trabajo de EPOC en Neumosur. Ana Muñoz Montiel Facultativa especialista del Área de Neumología del Hospital Universitario Costa del Sol de Marbella desde 2003. Doctora en Medicina por la Universidad de Málaga desde 2011. HERMES Adult Diploma European Examination in Respiratory Medicine (European Respiratory Society) en 2014. Miembro del grupo de trabajo de COVID-19 del Hospital Universitario Costa del Sol de Marbella. Autora del capítulo de “Bronquiectasias” de la Guía de tratamiento antibiótico empírico del Hospital Universitario Costa del Sol de 2023 y del mismo tema en las guías previas de terapéutica antimicrobiana de 2014, 2016, 2018 y 2020. Coautora del capítulo “Manifestaciones y complicaciones pulmonares en pacientes con enfermedades reumatológicas” del Manual Urgencias y Cuidados Críticos en Reumatología (Aragonés y Jiménez, Editorial Médica Panamericana) y de los capítulos “Fibrobroncoscopia en medicina intensiva” e “Intubación endotraqueal” del Manual Cuidados Intensivos. Atención integral al paciente crítico (Aragonés y De Rojas, Editorial Médica Panamericana). Inmaculada Gaspar García Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga (1995-2001). Médico interno residente del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Regional Universitario de Málaga (2002-2007). FEA de cirugía torácica del Hospital Regional Universitario de Málaga desde 2007. Jefe del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Quironsalud Málaga desde 2010. Tutor de especialistas internos residentes de cirugía torácica del Hospital Regional de Málaga (2010-2019). Tutor clínico del Departamento de Cirugía de la Universidad de Málaga desde 2014. Experto en interpretación de imagen torácica en ciencias de la salud por la Universidad Politécnica de Cataluña (2014). Doctor en Medicina por la Universidad de Málaga con califi cación sobresaliente cum laude (2016). Cirujano torácico con acreditación nivel avanzado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) desde 2017. Fellow of the European Board of Thoracic Surgery (FEBTS) desde 2019. Roberto Mongil Poce Revisores científi cos (Neumosur)

BLOQUE 1: SÍNDROMES

Defi nición

La disnea es uno de los síntomas más frecuentes por el que consultan los pacien- tes con enfermedades cardiopulmonares. Es subjetiva, traduciendo sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable, que se engloban bajo la per- cepción global de dificultad respiratoria, falta de aire o ahogo.

Diagnóstico

La disnea es una experiencia sensorial compleja, multidimensional y muy perso- nal que traduce la percepción de falta de aire u ahogo por parte del paciente; no es equivalente a insuficiencia respiratoria, lo cual es un concepto gasométrico^1. Cada individuo integrará las señales según factores fi siológicos, fi siopatológicos, psicológicos, sociales^2 y medioambientales. La subjetividad del síntoma hace difícil su medición y su comparación entre su- jetos, por lo que es necesario cuantifi carla mediante escalas de medición de la disnea. En urgencias, las dos más útiles son la mMRC y la NYHA ( Anexo 1 ):

• Índices de cuantifi cación de disnea durante las actividades de la vida dia- ria^3. » Escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC). » Escala de la New York Heart Association (NYHA).
• Escalas clínicas de valoración de disnea durante el ejercicio. » Escala analógica visual. » Escala de Borg modifi cada ( Anexo 1 ). A la hora del diagnóstico, es importante diferenciar si la disnea es aguda o se debe a un empeoramiento de un proceso crónico ya existente, de ahí el valor de las escalas de cuantificación de la disnea^4 , así como si requiere una intervención médica urgente por situaciones de riesgo vital. Asimismo, la disnea puede deber- se a causas no relacionadas con patología cardiorrespiratoria como puede ser crisis de ansiedad o situaciones de acidosis metabólica donde el paciente puede presentar taquipnea.

MANUAL DE URGENCIAS RESPIRATORIAS En la historia clínica del paciente se recogerán los siguientes datos:

• Antecedentes personales.
• Anamnesis: Grado de disnea, factores que la empeoran (decúbito, sedes- tación, sitios cerrados), recorte de diuresis, fi ebre, tos, expectoración, dolor torácico y características del mismo, sudoración profusa...
• Exploración física: Perfusión distal, auscultación patológica (soplos cardía- cos, sibilantes, roncus, crepitantes, abolición del murmullo vesicular), ingur- gitación yugular, edemas, taquicardia, taquipnea. Las pruebas complementarias a solicitar deberán incluir:
• Hemograma, para detectar anemia, inmunodepresión, infección...
• Bioquímica: glucemia, perfi l hepático, renal, alteraciones hidroelectrolíticas, troponina, péptido natriurético cerebral, proteína C reactiva, dímero D.
• Gasometría arterial y/o venosa.
• Electrocardiograma para detectar datos de arritmias, síndrome coronario agudo (SCA), miopericarditis.
• Radiografía de tórax para detectar neumonía, neumotórax, derrame pleu- ral, datos de insuficiencia cardíaca…
• TAC torácico o angioTAC torácico para derrame pericárdico, tromboembo- lismo pulmonar (TEP) u otras dudas diagnósticas en la radiografía de tórax.
• La ecografía torácica a pie de cama en urgencias puede ser de gran ayuda a la hora del diagnóstico de patologías como neumotórax o derrame pleu- ral^5. Algoritmo de disnea en urgencias Las causas más frecuentes de disnea y sus características clínicas se recogen en el algoritmo de la Figura 14-.

MANUAL DE URGENCIAS RESPIRATORIAS Neumotórax TEP SCA OVA Crisis asmática Insuficiencia cardíaca^ aguda SAE (EPOC) Neumonía Acidosis metabólica Anemiagrave Crisis deansiedad BullasDelgado Disminuciónde MV ytimpanismounilateral Rx: cámara de aire sin trama.POCUS: nolíneas A o B nideslizamiento.Puntopulmonar Síncope,hemoptisis TaquicardiaTaquipneaSignos de TVPCriterios deWellsElevación deDDAngioTACdiagnósticoHipocapnia Sudoración,náuseas,irradiación a cuello Mal estadogeneral.PosiblescrepitantesbasalesECGdiagnósticoElevación deTniPOCUS:hipokinesia Posibleaspiración EstridorinspiratorioAgitaciónValorarlaringoscopia Opresión.Estacional.AP: Asma.Astopia A mayorgravedad:sibilanciasespiratorias,inspiratorias,abolición MV.Taquipnea Rx normal PFM:disminuidoGSA: =pO , 2  pCO  2  pO , =pCO 2  2  pO ,^  2 pCO 2 Recortediuresis.AP de ICC Edemas, IY,hepatomegalia.Crepitantes,signos dederramepleural, soplos,galope Rx: cardiomegalia,redistribución, infiltrados alv-interstPOCUS:diámetro deVCI, líneas B,derramepleural...Analítica:NT-ProBNP Aumentoruídosrespiratorios.AP: EPOC.Tabaco Taquipnea,roncus,distemia, usomusculaturaaccesoria,alteración nívelde consciencia Rx: patrón intersticial, hiperinsufla

• ción, HTPGSA en graves: pO , +/- 2 pCO ,^  2 pH Leucocitosis yRFA Pleurodinia,artromialgias,cefalea,hemoptisis Taquipnea,crepitantes,signos dederramepleural, roce Rx: condensaciónalv-interst,derramemetaneumóni-coGSA:  pO , 2  pCO 2 Leucocitosis( Neut) RFA (PCR, PCT) Síntomas deenfermedadcausanteAR: Normal,CAD, IRA,sepsis, ...GSA:  pH,  HCO /EB 2 =pO ,^  2 pCO 2 Astenía,palidez Taquicardia,hipotensión,valorarmelenas...Hb baja Nerviosismo, llanto Taquipnea Exploración física sinalteracionesEC: normales aislada Taquipnea,sangrado Taquipneaaislada Fiebre, tos, esputopurulento Tos, aumento de^ expectora

ción, esputopurulento Ortopnea,nicturia, DPN Tos seca,sibilantes Estridor Doloropresivo Dolor pleurítico

BLOQUE 1: SÍNDROMES

Tratamiento

Se debe tener en cuenta si la disnea es aguda o crónica y se debe tratar la causa subyacente si esta es conocida; es decir, un tratamiento sindrómico. En este últi- mo caso, cobran importancia diferentes tipos de tratamientos como:

• Oxigenoterapia continua, que reduce el impulso ventilatorio central a través de los quimiorreceptores carotídeos, y mejora la función ventilatoria mus- cular dado que se necesita menor estímulo eferente para un mismo patrón de ventilación^7 (Capítulo 2).
• Ventilación mecánica no invasiva (Capítulos 29 y 30).
• Necesidad de técnicas invasivas como colocación de drenaje pleural en caso de neumotórax o toracocentesis evacuadora en caso de derrame pleural masivo como origen de la disnea (Capítulo 20).
• Tratamiento farmacológico como opiáceos, los cuales han demostrado ser útiles en forma de opioides de acción corta en caso de crisis de disnea y preventivamente para la disnea de esfuerzo, pero no se recomienda su uso de forma crónica debido a la aparición de efectos secundarios^8 (Capítulo 27).
• Tratamiento farmacológico con benzodiacepinas.
• Tratamiento psicológico cognitivo-conductual. La disnea es una sensación subjetiva y dependiente a su vez de factores emocionales, psicológicos, educacionales^1. Basándonos en esto, se han desarrollado tratamientos que modulan la respuesta afectiva al síntoma y tratan de cambiar la percepción del paciente hacia el síntoma de la disnea. En urgencias también es impor- tante detectar si la disnea pudiera deberse a algún factor de este tipo.

MANUAL DE URGENCIAS RESPIRATORIAS  BLOQUE 1: SÍNDROMES

Capítulo 02:

Insufi ciencia respiratoria aguda/crónica

agudizada/hipoxémica/hipercápnica

Autores Javier Gallego Borrego (F.E.A de la UGC Neumología del H.V. Valme-Sevilla) Florencio González Márquez (Médico del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos-Sevilla)

Defi nición

Insufi ciencia respiratoria (IR): Incapacidad del sistema respiratorio para mantener un adecuado intercambio gaseoso, defi nido por una presión arterial de O 2 (PaO 2 ) <60 mmHg en reposo, vigilia y respirando aire ambiente, con una presión arterial de CO 2 (PaCO 2 ) variable, pudiendo esta estar normal (35-45 mmHg), elevada o baja^1.

Diagnóstico

Clasifi cación Según criterios evolutivos:

• IR aguda: Secundaria a procesos de instauración rápida, en pacientes sin problemas respiratorios previos, en los que no hay tiempo para desarrollar mecanismos compensadores^2.
• IR crónica (IRC): Pacientes con problemas respiratorios crónicos y pérdida paulatina de la función respiratoria en los que hay activación de mecanis- mos compensadores.
• IR crónica agudizada: Pacientes con IRC que empeoran de forma brusca por evolución de su proceso primario o por algún evento sobrevenido^3.

MANUAL DE URGENCIAS RESPIRATORIAS En urgencias, para valorar el fallo respiratorio agudo, realizaremos una ga- sometría arterial, haciendo constar la FiO 2 que estamos administrando. En determinados casos en los que no se sospecha inicialmente un compo- nente de hipoventilación, podemos usar la pulsioximetría para valorar la oxigenación y la gasometría venosa, para valorar el equilibrio ácido-base y aproximarnos al nivel de CO 2 (ventilación). Si detectamos un CO 2 normal, se descartaría el fallo ventilatorio y podríamos evitar la realización de punción arterial^9 , pero en los casos en los que el CO 2 aparezca elevado, la SaO 2 persistentemente baja o ante cualquier duda razonable, realizaremos una gasometría arterial.

• Radiografía de tórax: Puede detectar infi ltrados pulmonares, alveolares o intersticiales, condensaciones, atelectasias, lesiones ocupantes de espa- cio, derrames, neumotórax, etc.
• Electrocardiograma: Detectamos posibles arritmias o signos isquémicos agudos o crónicos.
• Pruebas de laboratorio: Hemograma, bioquímica, coagulación, reactantes de fase aguda, troponina, péptido natriurético tipo B (PNB) o porción N-ter- minal del pro-péptido natriurético tipo B (NT-proBNP), dímero D u otros pa- rámetros en función de la sospecha etiológica.
• Estudio ecográfi co: Diferentes hallazgos ecográfi cos pulmonares, cardíacos, o vasculares, pueden ofrecer información etiológica en pacientes con IR (ver capítulos 21 y 31).
• Tomografía axial computarizada (TAC) o angioTAC torácico: Detecta alte- raciones parenquimatosas o circulatorias pulmonares, profundizando en el diagnóstico etiológico.
• Medidores de fl ujo espiratorio: Dispositivos sencillos de usar que pueden ser muy útiles en crisis asmáticas^6. Las causas fi siopatológicas de IR se detallan en la Tabla 1 , pudiendo coincidir varios mecanismos fisiopatológicos a la vez^1.

BLOQUE 1: SÍNDROMES

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento en la IR consisten en asegurar la oxigenación del paciente, garantizar la ventilación si estuviera comprometida, tratar la causa y prevenir sus complicaciones^10. Como medidas generales debemos asegurar la permeabilidad de la vía aérea (retirada de secreciones, cuerpos extraños, valorar uso de cánula orofaríngea e intubación si fuera necesario), mantener un acceso venoso periférico y reducir el consumo de oxígeno (reposo, control de la fiebre). La oxigenoterapia constituye el tratamiento básico de la IR; consistirá en adminis- trar oxígeno con el objetivo de aumentar la presión alveolar de oxígeno (PAO 2 ) y con ello la PaO 2. Se pretende conseguir una PaO 2 >60 mmHg y una SaO 2 >90%^2. Se dispone de sistemas de alto y bajo fl ujo. Los sistemas de bajo fl ujo por sí so- los no suplen las necesidades inspiratorias (35-40 l/min) y los de alto fl ujo sí lo hacen (Tabla 2). D(A-a)O 2 : gradiente alveolo arterial de oxígeno; EAP: edema agudo de pulmón; EP: tromboembolismo pulmonar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FiO 2 : fracción inspirada de oxígeno; IR: insufi ciencia respiratoria; PaCO 2 : presión arterial de dióxido de carbono; PaO 2 : presión arterial de oxígeno; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; SNC: sistema nervioso central. West JB. Insuficiencia respiratoria. En: West JB Editor, Best y Taylor. Fisiopatologia pulmonar. 6a ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana; 2005. p. 149-162; Badia i Jobal JR. Insufi ciencia respiratoria aguda. En: Pedro Martin Escribano, Guillermo Ramos Seisdedos, Joaquin Sanchis Aldas, editores. Medicina respiratoria. 2 ed. Aula medica ediciones. 2006. p. 569-579. Tabla 1. Parámetros diferenciales en mecanismos fisiopatológicos de IR Disminución de la FiO (^2) Hipoventilación alveolar Alteración de la difusión Efecto shunt sanguíneo Desequilibrio ventilación/ perfusión Baja Baja Baja Baja Baja Baja Alta Baja Baja Baja, normal o alta Normal Normal Alto Alto Alto Sí Sí Sí No o escasa Sí PaO 2 PaCO 2 D(A-a)O 2 Respuestaal O 2 Mecanismo fisiopatológico Lugares cerrados, incendios, etc. Patologías neuromusculares o de caja torácica, depresores del SNC, EPOC, etc. Fibrosis pulmonar, neumopatías intersticiales, etc. Cardiopatías congénitas, fistulas arterio-venosas, atelectasias, falta total de ventilación (hemorragias pulmonares, abscesos, SDRA, EAP, neumonías, etc.) TEP, EAP, neumonías, etc. Patologías asociadas