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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedad renal pueden presentarse de diferentes formas. Algunos consultan por síntomas relacionados directamente con el tracto urinario (Dolor en el flanco, dolor al orinar, presencia de orina roja, etc) o asociado a síntomas extrarrenales inducidos por enfermedad renal (Edema, hipertensión). Se clasifican en 3 grupos:
Prerrenal:
Reducción de la perfusión renal, las causas más comunes son: a. Depleción de volumen causado por pérdidas gastrointestinales, renales, dérmicas, tercer espacio o pérdidas sanguíneas externas. b. Falla cardiaca congestiva o anormalidades valvulares en la cual se presente una reducción del gasto cardiaco. c. Cirrosis hepática en la cual se presenta una vasodilatación del lecho esplénico, lo cual genera una sub-perfusión de otros órganos. d. Uso de AINE. e. Estenosis bilateral de la arteria renal. f. Estados de shock.
Renal:
Alteraciones glomerulares, vasculares intrínsecas o desórdenes túbulo intersticiales. a. Enfermedad glomerular. i. Glomerulonefritis. ii. Síndrome nefrótico. B. Enfermedad vascular. i. Nefroesclerosis hipertensiva maligna o benigna. ii. Vasculitis sistémica iii. Microangiopatía trombótica en el síndrome hemolítico urémico, esclerodermia, púrpura trombocitopénica trombótica. c. Enfermedad tubular. i. Necrosis tubular aguda. ii. Hipercalcemia iii. Poliquistosis renal. iv. Nefritis intersticial.
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**Se recomienda realizar una muestra fresca dentro de los 30 a 60 minutos posteriores a la micción. Los objetivos para obtener la muestra adecuado, son 2 principalmente.
Post-renal:
Obstrucción del tracto urinario. a. Enfermedad prostática. b. Adenopatías o malignidad pélvico retroperitoneal. c. Urolitiasis. d. Anormalidades congénitas.
RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES
- Limpiar primero los genitales (limpios). (Evitarla contaminación con secreciones locales).
- Ciclo menstrual, (provocar la contaminación de la muestra de orina con sangre).
- La orina fresca debe centrifugarse a 3000rpm/min durante 3 a 5 minutos. *Necesidades medica de uroanálisis
- Los análisis de costo / beneficio deben guiar la implementación de exámenes para diversas poblaciones.
- Se debe considerar la epidemiología de las enfermedades diana: Se recomienda en todo el mundo el cribado de nefropatía incipiente mediante la detección de albuminuria en pacientes con diabetes mellitus.
- Por otro lado, el de la esquistosomiasis infantil debe restringirse a aquellos países donde este parásito es endémico.
- Las presentaciones clínicas en estos individuos pueden variar ampliamente desde pacientes ambulatorios asintomáticos hasta individuos inmunodeprimidos de alto riesgo con complicaciones potencialmente mortales.
- La necesidad clínica puede imponer un examen urgente con un tiempo de respuesta inferior a 0,5 ± 2 h, en lugar de un examen confirmatorio cuyo resultado llega demasiado tarde para la toma de decisiones.
Segunda orina de la mañana Para aumentar la sensibilidad del cultivo bacteriano y el recuento de partículas:
- Es una única muestra que se vacía 2 ± 4 h después de la primera orina de la mañana.
- A diferencia de la primera orina de la mañana, su composición puede verse afectada por la ingestión previa de alimentos y líquidos y por el movimiento.
- Sin embargo, puede ser más práctico para pacientes ambulatorios.
- Sin embargo, la proteinuria postural no se puede prevenir y debe investigarse más a fondo examinando una primera muestra de orina de la mañana si se presentan problemas de diagnóstico. Si no se han seguido estas instrucciones de recolección estandarizadas.
- Permitiendo la ingestión de solo un vaso de agua (200 ml) después de las 22: de la noche anterior y extendiendo esta abstinencia hasta el momento de la colección de muestras.
- Recolección cronometrada de orina se recopila en un momento específico en relación con otra actividad, por ejemplo, terapia, comidas, durante el día o reposo en cama.
- Orina programada durante la noche se recolecta vaciando la vejiga justo antes de acostarse, anotando la hora exacta y luego recolectando todas las porciones de orina durante el período de reposo en cama.
- Al final del período, se recolecta la última porción, se registra la hora exacta y se anota el volumen total de orina durante la noche. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PREPARACIÓN DEL PACIENTE Se debe considerar Informar las instrucciones. Al paciente pues esto aumenta la calidad de la muestra. Por lo que se debe considerar los siguientes Factores de influencia e interferencia: - Tasa de volumen (diuresis) y ayuno. (Ingesta de líquido, la reducción de la capacidad de concentración renal o la ingestión de sustancias diuréticas).
- El hambre, disminuye los componentes urinarios. Aumenta la excreción de metabolitos asociados con el catabolismo, p. ej., cuerpos cetónicos y amoníaco. - Ejercicio y postura corporal: La excreción urinaria de calcio aumenta más del doble, con la inmovilización de un paciente mediante reposo en cama.
- El ejercicio puede aumentar la cantidad de componentes corporales excretados al aumentar la filtración glomerular como resultado del aumento de la presión arterial (ej. aparición o aumento de albuminuria o hematuria).
TIEMPO INCUBACIÓN EN LA VEJIGATIEMPO INCUBACIÓN EN LA VEJIGA
Se ha llegado al consenso de que el crecimiento bacteriano en la orina en la vejiga, en un periodo de 4 a 8h. Por lo tanto, se debe tener en cuenta que:
- La urgencia de la micción asociada con la infección aguda a menudo no permitirá un tiempo suficiente de incubación de la vejiga antes de la micción, lo que da como resultado cultivos falsos negativos.
- Para los análisis químicos, no es necesario un tiempo de incubación particular.
- Al estudiar la morfología de las células y los cilindros, los mejores resultados se obtienen con un tiempo de incubación corto de 1 ± 2 h, siempre que una tasa de volumen alta no dé lugar a resultados falsos negativos (las partículas raras se observan con mayor frecuencia en las muestras de orina concentradas).
CONTAMINACIÓN CONTAMINACIÓN
- Las muestras de orina deben recolectarse libres de fluidos contaminantes internos y externos.
- Se deben evitar las relaciones sexuales durante 1 día antes de la recolección de la muestra debido al aumento resultante de la cantidad de proteínas y células.
- La orina de los hombres suele estar contaminada con pequeñas cantidades de productos secretores de la próstata. Excreción de N-acetil-B,La D-glucosaminidasa, un marcador de la función tubular renal, aumenta durante 3 días después de la eyaculación.
- El líquido seminal puede contaminar la orina después de la eyaculación normal.
- Hay enfermedades asociadas con la eyaculación retrógrada de la vejiga urinaria.
- Las secreciones vaginales o la sangre menstrual pueden contaminar la orina de las mujeres.
- Esto puede ser engañoso y puede minimizarse taponando la vagina cuando los síntomas agudos requieran un examen de orina
- la primera muestra de orina de la mañana es más sensible para detectar bacteriuria asintomática entre mujeres embarazadas que las muestras posteriores.
RECIPIENTES DE RECOLECCIÓNRECIPIENTES DE RECOLECCIÓN
El recipiente de recolección primario debe estar limpio y tener una capacidad de al menos50 ± 100 mL, con una abertura de al menos 5 cm de diámetro. Recipiente para la recolección de orina durante24 horas o durante la noche debe tener una capacidad de 2 ± 3 L. La adherencia de los componentes de la orina La exposición de la orina a la luz directa, que podría alterar metabolitos clínicamente significativos. Contaminación del exterior cuando está cerrado El recipiente debe estar construido con materiales que eviten:
VOLUMEN VOLUMEN
- El volumen de la orina no hace parte del estudio rutinario, pero es indispensable en los estudios de orina de 12 y 24 horas.
- Es aplicable, el volumen y la cantidad de orina que concentre un riñón en 24h ya que nos permite calcular los líquidos y la deshidratación que tenga el paciente.
- Uno de los parámetros a conseguir en sepsis, es mantener el volumen urinario en 0.5 cc/kg/h , esto nos habla de la deshidratación y del volumen intravascular que esta manejando ese paciente.
- A través de el vamos a calcular las restricciones que le vamos a hacer a un paciente determinado. Ej. En un paciente con falla cardiaca que llega hinchado y descompensado, le restringimos los líquidos, pero no sabemos cuanto le vamos a restringir, inicialmente entre 800 y 1000 cc/día mientras se puede cuantificar la orina de 24h. Esta cantidad sale de que la mínima cantidad que necesita un paciente adulto para que su riñón concentre orina en 24h son 500cc.
- Estos 500cc además le sumamos las perdidas insensibles (sudor, materia fecal) son +/- 300cc, que seria el valor inicial hasta que tengamos cuantificada la diuresis.
Es importante que el volumen urinario en un paciente adulto:
**_- Normalmente oscila entre 700 y 2000ml/día.
- Volumen urinario >2500ml/día (poliuria)
- <500ml/día (oliguria).
- <100ml/día (anuria)._** El aspecto normal de la orina es transparente. Muchas causas pueden ser responsables de orinas turbias. La formación de una pequeña cantidad de espuma, al emitir la orina o sacudir la muestra en un recipiente es normal. Espuma abundante y persistente se debe sospechar una proteinuria o la existencia de sales biliares que modifican la tensión superficial. En muchas situaciones vemos orinas turbias, puede ser por muchas etiologías, desde que se contamine con secreciones uretrales, prostáticas o vaginales, hasta que haya una infección urinaria que la haga ver turbia. La espumase asocia con la proteinuria y también esta dada por la lipiduria.
ASPECTO ASPECTO
MOCO MOCO
El uroanálisis en el hombre puede marcar + o++ de moco, originado en las vesículas seminales y es considerado normal. La presencia de moco en el uroanálisis de una mujer es indicador de contaminación en la toma o recolección de la muestra, se debe desechar y se debería repetiren condiciones apropiadas
TURBIO TURBIO
Sedimentos abundantes (sangre, células inflamatorias, proteínas) Contaminación con secreción vaginal. ITU. Causa mas frecuente de orina turbia:
OLOROLOR
Orina fétida (infección, neoplasia del tracto urinario, fistulas vesico-intestinales. Hepatopatía (fetor hepático). Cetoacidosis diabética (olor a manzanas o fruta fresca). (También puede oler a licor, amoniaco, etc). Infección.
BILIBIRRUBINA BILIBIRRUBINA
Su presencia obedece a una hiperbilirrubinemia directa, cuando tenemos la orina pigmentada y nos dicen que es bilirrubina, es directa, porque la bilirrubina indirecta no es hidrosoluble, entonces no pasa a la orina, cuando ya se conjuga si puede expulsarse por orina La presencia de bilirrubina en la orina suele obedecer a hiperbilirrubinemia directa(colelitiasis, obstrucción biliar, cirrosis, colestasis medicamentosa, metástasis hepáticas ).
UROBILINOGENOUROBILINOGENO
Se encuentra aumentado en la orina de pacientes con enfermedades hepatocelulares y en las anemias hemolíticas. Producto final de la bilirrubina conjugada luego de haber sido excretada. La presencia de urobilinógeno en orina es indicador de temprano daño del parénquima hepático, usualmente antes de que se presenten manifestaciones clínicas. Valores de referencia negativo ( menor de 1mg/dl).
ESTEREASA LEUCOCITARIA ESTEREASA LEUCOCITARIA
Detecta indirectamente la presencia de leucocitos (íntegros o lisados) en la orina, así que es frecuente encontrarla (+) en las IVU. Combinada con la presencia de nitritos indica IVU. Sensibilidad 84%. Especificidad 93%. Ninguno de estos parámetros aislados tiene un 100% de efectividad en el diagnostico, si se suma: si por ejemplo hay nitritos positivos y estearasas leucocitarias positivas, el rendimiento diagnostico se eleva hasta un 98%, con eso y un paciente con síntomas podemos decir que tiene ITU y lo tratamos, incluso sin urocultivo, a no ser que sea un paciente que lo requiera de entrada. Enzimas que se derivan de la activación del leucocito cuando esta presente en una infección, detectan indirectamente la presencia de leucocitos y es frecuente mente encontrado en las infecciones de las vías urinaria. Ej. Nitritos positivos y estearasas leucocitarias positivas: El rendimiento diagnostico se eleva hasta un 98%, con eso y un paciente con síntomas podemos decir que tiene ITU y lo tratamos, incluso sin urocultivo, a no ser que sea un paciente que lo requiera de entrada.
EOSINOFILURIA EOSINOFILURIA
Se pueden encontrar en nefritis intersticial aguda, usualmente inducida por fármacos, en glomerulonefritis aguda, NIgA, pielonefritis crónica, rechazo agudo de aloinjerto renal y de páncreas, uropatía obstructiva, prostatitis, cistitis, eosinofilia por Schistosoma Hematobium, cáncer de vejiga, síndrome Churg-Strauss y el embolismo de colesterol en el riñón. Generalmente esta relacionada con una nefritis túbulo-intersticial, que puede ser por medicamentos o por hipersensibilidad. Para estudiarla es preciso hacerlo con la coloración de Hansen:
pH <7: Acidosis metabólica por un ayuno prolongado, acidosis diabética, insuficiencia renal, acidosis tubular renal, sustancia químicas y medicamentos (AINES, SALICILATOS, ALCOHOLES, ETC). Acidosis respiratoria por la retención del CO2 (Ej. enfisema). pH >7: Alcalosis metabólica por deficiencia grave del potasio, ingesta excesiva de diurético, alcalosis, vómitos, alcalosis respiratoria por hiperventilación. INDICACIONES DEL PH INDICACIONES DEL PH UTILIDAD DIAGNOSTICA DEL PH UTILIDAD DIAGNOSTICA DEL PH La evaluación de este puede ser útil en el manejo y diagnostico de infección y cálculos del tracto urinario. La orina alcalina en un paciente con infección del tracto urinario nos puede sugerir la presencia de un agente que degrade la urea y que nos generen ( ej. cristales de fosfato de amonio y magnesio ) Cálculos de ácido úrico (causa acidificación de la orina). El pH puede modificarse de acuerdo con los hábitos nutricionales. Resultados falsos positivos o negativos. Si la muestra no se procesa en el tiempo adecuado. GLUCOSA (GLUCOSURIA RENAL) GLUCOSA (GLUCOSURIA RENAL) La glucosa se detecta en la orina principalmente en pacientes con hiperglucemia debido a una diabetes mellitus mal controlada. En este contexto, la carga de glucosa filtrada aumenta a un nivel que excede la capacidad de reabsorción de glucosa proximal, lo que da lugar a glucosuria. El umbral del riñón para expulsar glucosa es 180mg, por encima de eso empezamos a ver glucosuria; es decir, cuando mi paciente con diabetes tiene glucosa en orina es porque esta descompensado y va a tener una glucosa por encima de 180.
Los pacientes con diabetes mellitus no controlada también pueden tener cetoacidosis. Cuando el paciente no puede utilizarla glucosa, toma los lípidos como fuente productora de energía y esto lleva a la producción de cuerpos cetónicos (catabolismo de las proteínas), que es el típico caso del paciente con una cetoacidosis diabética. Sin embargo, hay otras situaciones donde también ser produce Cetonuria, que es el ayuno prolongado. Acido β-hidroxibutírico es la cetona primaria formada, pero también están presentes el ácido acetoacético y la acetona. Solo los dos últimos compuestos son detectados por la tira reactiva, lo que tenderá a subestimar la excreción total de cetonas. NITRITOS NITRITOS Están presentes en infecciones de tracto urinario, pero no todas las bacterias generan nitritos y la ausencia de nitritos no descarta una infección urinaria. Tiene un buen valor junto con la clínica y con otros hallazgos, pero su ausencia no me la descarta. El paciente puede estar haciendo una dieta libre de proteínas entonces no produce nitritos, porque estos se derivan del metabolismo de las proteínas. La mayoría de las Gram- y Gram+, son capaces de realizar la conversión y por eso van a producir los nitritos. Pero también podemos encontrar nitritos negativos en bacterias que no los producen (Nisteria. gonorreae, Strep. fecalis, Micobacterium. tuberculosis). Normalmente, el nitrato dietético se excreta en la orina. Sin embargo, si hay bacterias presentes y hay un tiempo de contacto adecuado (como en una muestra obtenida cuando el paciente orina por primera vez por la mañana), entonces nitrato urinario se puede convertir parcialmente en nitrito. Por lo tanto, una tira reactiva positiva para nitrito es una prueba de detección razonablemente buena para una infección del tracto urinario. La detección de cetonuria, sin ser exclusiva de paciente con DM, si es particularmente característica de este. También se puede presentar durante el embarazo, a la dietas libre de carbohidratos, a la deshidratación, ayunos, hiperémesis. El acido acetoacético y la acetona , son los compuestos que van hacer detectados por la tira reactiva, por lo tanto esta reacción es especifica. No va ha estar interferida por el acido beta-hidroxibutirico, ni por la presencia de glucosa, proteínas y acido ascórbico en la muestra. Este va ha tener un valor de referencia negativo (<5mg/dl).
PROTEINURIA TUBULAR
Conjunto de Enfermedades tubulointersticiales que interfieren con el proceso de reabsorción tubular y a su vez, produce una mayor excreción de proteínas de baja concentración. La proteinuria tubular es un marcador de enfermedad renal crónica, pero por lo general no tiene secuelas clínicas a menos que se acompañe de otros defectos en la función proximal, lo que podría conducir a problemas como acidosis metabólica (por pérdida de bicarbonato) e hipofosfatemia y raquitismo (por pérdida de fosfato). PROTEINURIA POR DESBORDAMIENTO Se produce en condiciones en las que el aumento de la producción de proteínas más pequeñas conduce a una tasa de filtración glomerular que excede la capacidad reabsorbente proximal normal (Ej. sobreproducción de cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal en el mieloma múltiple). EVALUACIÓN CON TIRA REACTIVA: EVALUACIÓN CON TIRA REACTIVA: Es un instrumento preciso para la detección de Proteinuria Glomerular, pero pasará por alto proteínas distintas de la albúmina, como las cadenas ligeras de inmunoglobulina y otras, que se detectarían con una determinación de proteína total o una inmunoelectroforesis urinaria. La tira reactiva es relativamente insensible a los aumentos iniciales de la permeabilidad glomerular porque no comenzará a ser positiva hasta que la excreción de proteínas superen los 300 a 500 mg / día Este es un problema particular en los diabéticos porque la lesión glomerular avanzada ya estará presente en este momento. Una alternativa que permite la detección mucho más temprana de la lesión glomerular es la medición directa de pequeñas cantidades de excreción de albúmina (μg; microalbuminuria). Al igual que la relación proteína/creatinina en orina, la relación microalbúmina/creatinina es una estimación válida de las tasas de excreción de microalbúmina. Leucocitos, nitritos, urobilinogeno, proteínas, hemoglobina, densidad, cuerpos cetónicos, bilirrubina, glucosa
MUCOPROTEINA TAMM HORSFALL: Proteína de función incierta que puede tener un papel inmunomodulador en la prevención del desarrollo de ITUs y cálculos renales. La proteína es secretada por las células de la rama ascendente gruesa del asa de Henle yconstituye la matriz de casi todos los cilindros urinarios. Las mutaciones de esta proteína pueden producir: nefropatía hiperuricémica juvenil familiar típica y enfermedad renal quística medular tipo 2. La tasa normal de excreción de albúmina es <20mg/Kg/Día (15ug/min). La excreción persistente de albúmina entre 30 y 300 mg / día (20 a 200 μg / min) se denomina microalbuminuria y, en pacientes con diabetes, suele ser indicativa de nefropatía diabética. VALORES NORMALES / CUANTIFICACIÓN VALORES NORMALES / CUANTIFICACIÓN Proteinuria normal/día es de 40–80mg Proteína/Día. Siendo el rango superior de normalidad 150mg/día ALBUMINA: <20mg/día MUCOPROTEINA TAMM HORSFALL (THMP, Uromodulina) : 30-50mg/Día Esta se excretan varias proteínas diferentes por ejemplo: GRAVEDAD Y OSMOLALIDAD ESPECIFICA GRAVEDAD Y OSMOLALIDAD ESPECIFICA Gravedad especifica o densidad especifica es un modo fácil y conveniente de calcular el estado de hidratación de un paciente así como la capacidad funcional de sus riñones, la gravedad especifica (densidad urinaria) se puede medir mediante tres métodos: densitometría, refractometría y tiras reactivas. Un refractómetro o medidor de sólidos totales es el método más preciso para determinar la densidad de la solución. Esta nos va ha mide la concentración de partículas en la orina y la densidad de la orina comparada con la del agua, es proporcional tanto al número de partículas de solutos presentes y al peso de las partículas de soluto presentes. El Resultados normales en adulto 1010-- Consumo excesivo de líquidos. Diabetes insípida y otras causas de polidipsia, como la esquizofrenia. Glomerulonefritis. Pielonefritis. Aldosteronismo. Edema por lesión cerebral Disminución de la gravedad especifica Perdida excesiva de agua Diabetes Mellitus Síndrome de secreción inadecuado de hormona antidiurética Aumento de la gravedad especifica
PLANOS
TIPOS DE CILINDROS
CON INCLUSIONES
○ Hialinos : Matriz de glucoproteínas formada principalmente por proteína de Tamm-Horsfall secretada por los túbulos. No tienen importancia Dx ○ Céreos : M atriz de glucoproteína con proteínas degradadas (Formados en túbulos atróficos). Son importantes porque están presentes en la ERC avanzada ○ Hemáticos: Matriz de glucoproteína con eritrocitos. Son importantes porque son prácticamente patognomónicos de la glomerulonefritis ○ Granuloso: Matriz glucoproteína con proteínas o restos celulares. Son importantes porque a menudo indican necrosis tubular aguda. Sin embargo, en ocasiones aparecen después del ejercicio o la deshidratación, cuando la función renal es normal.
CELULAS ROJASCELULAS ROJAS Al igual que con los glóbulos blancos, los glóbulos rojos pueden ingresar a la orina (llamada hematuria) en cualquier sitio del tracto urinario. El sangrado puede ser microscópico o muy visible. Tan solo 1 ml de sangre en 1L de orina puede inducir un cambio de color visible. Las causas más comunes de hematuria en un adulto son extrarrenales, incluyendo cálculos renales; traumatismo; enfermedad prostática; y, particularmente en hombres mayores de 50 años, cáncer de próstata, vejiga o riñón. Como resultado, los pacientes mayores generalmente se someten a una evaluación radiológica y urológica (incluida la inserción de un cistoscopio en la vejiga) para excluir la neoplasia maligna. Aunque es menos común, es importante identificar el sangrado glomerular porque puede estar asociado con una lesión renal aguda y evita la necesidad de estos procedimientos de diagnóstico. Es importante tener en cuenta que el sangrado anormal, la forma irregular y los tamaños variados que resultan de los glóbulos rojos que atraviesan la membrana basal glomerular y del paso a través del intersticio medular hipertónico.
