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Vesicular Biliar
Es un saco en forma de pera de uno 7 a 10 cm de largo y una capacidad de 30 a 50ml.
En caso de obstrucción llega a contener hasta 300 ml.
Anatomía
Ubicación
La vesícula biliar se encuentra en la fosa ubicada en la superficie inferior del hígado
alineado con la división antinómica de este órgano, en los lóbulos hepáticos derecho e
izquierdo.
Se divide en cuatro porciones o áreas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.
Fondo : es el extremo ciego y redondeado que se extiende normalmente 1 a 2 cm mas
allá del borde del hígado. El fondo contiene la mayor parte del musculo liso del órgano.
Cuerpo : se proyecta desde el fondo y se va adelgazando hasta llegar al cuello, un área
en forma de embudo que se conecta con el conducto cístico. La curvatura es discreta y
su convexidad forma el infundíbulo o bolsa de Hartmann (ubicada en la parte mas
profunda de la fosa de la vesícula biliar hasta llegar a la porción libre del ligamento
hepatoduodenal ). Como es el área de almacenamiento el cuerpo contiene todo el
tejido elástico.
La capa peritoneal que recubre el hígado se encarga de revestir el fondo y la superficie
inferior de la vesícula biliar, esta se encuentra recubierta por epitelio cilíndrico alto y
único (esta apoyado por una lamina propia), plegado de forma excesiva y con
colesterol y globulillos de grasa. El moco secretado hacia la vesícula biliar se procesa en
las glándulas tuberoalveolares. La capa muscular tiene fibras longitudinales circulares y
oblicuas, pero no bien desarrolladas.
La subserosa perimuscular posee tejido conjuntivo, nervios, vasos, linfáticos y
adipocitos, y la recubre la serosa (a excepción de la que se encuentra encajada en el
hígado).
Irrigación-Drenaje-Inervación
La arteria cística que irriga la vesícula es rama de la arteria hepática derecha (>90% de
las veces). Su trayecto pude variar, aunque habitualmente se localiza en el triangulo
hepatocistico , zona limitada por los conductos císticos y hepático común y el borde del
hígado ( triangulo de Calot). Al llegar al cuello de la vesícula biliar la arteria cística se
divide en una rama anterior y una posterior.
El retorno venoso se realiza a través de venas pequeñas que penetran de forma directa
en el hígado, o en una vena cística grande que regresa la sangre a la vena porta.
Los linfáticos drenan en el ganglio del cuello de la vesícula (frecuentemente un ganglio
visible recubre la penetración de la arteria cística en la pared).
La inervación es dada por el nervio vago y ramas simpáticas que pasan por el plexo
celiaco. El nivel simpático preganglionar es T8 y T9. Los impulsos del hígado, vesícula
biliar y conductos biliares pasan por medio de fibras simpáticas aferentes por el nervio
esplacnico y median el dolor del cólico biliar. La rama hepática del nervio vago ofrece
fibras colinérgicas a la vesícula biliar, conducto biliar e hígado. Las ramas vagales
también tienen nervios que contienen péptidos, que incluyen agentes como sustancia
P, somatostatina, encefalinas y polipéptido intestinal vaso- activo (VIP).
Conductos biliares
Extrahepaticos : son los conductos hepaticos derecho e izquiero, el conducto hepatico comun, conducto cistico y el coledoco (este penetra en la segunda porcion del duodeno a traves del Esfinter de Oddi. Conducto hepatico izquierdo es de mayor tamano en comparacion con el conducto hepatico derecho y es mas propenso a dilatarse a consecuencia de una obstruccion distal. Ambos conductos de unen y forman el conducto hepatico comun, cerca de su origen en el higado. El conducto hepatico comun tiene de 1 a 4 cm de longitud y 4mm de diametro, se ubica enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria hepatica. El Conducto Hepatico Comun se inserta en el angulo agudo el conducto cistico para formar asi el coledoco. La longitud del conducto cistico es variable, puede ser tanto corto o estar ausente y tener union con el conducto hepatico; o largo y estar paralelo hacia atrás; o en espiral, con el conducto principal antes de unirse a este. Esto en terminos quirirgico es importante.
Anomalias
La vesícula biliar puede tener posiciones anormales, ser intrahepática, rudimentaria, tener formas anómalas o estar duplicada. La ausencia congénita aislada de la vesícula biliar es muy rara, con una incidencia publicada de 0.03%. La duplicación de la vesícula biliar con dos cavidades y dos conductos císticos separados tiene una incidencia de casi uno en cada 4 000 personas. Ocurre en dos variedades principales: La forma más común, en la que cada vesícula biliar tiene su conducto cístico que desemboca de manera independiente en la misma parte del árbol biliar extrahepático o en sitios diferentes, y la forma de dos conductos císticos que se funden antes de penetrar en el colédoco. La duplicación sólo es importante en clínica cuando algún proceso patológico afecta uno o ambos órganos. Una vesícula biliar del lado izquierdo con un conducto cístico que desemboca en el conducto hepático izquierdo o el colédoco y el retrodesplazamiento de la vesícula biliar son en extremo raros. Una vesícula biliar parcial o del todo intrahepática se acompaña de una incidencia mayor de colelitiasis. Los conductos pequeños o conductos de Luschka pueden drenar de modo directo desde el hígado en el cuerpo de la vesícula biliar. Cuando se encuentran, pero no se reconocen durante una colecistectomía , en ocasiones se produce un escape y acumulación de bilis (biloma) en el abdomen. En casi 5% de los casos existe un conducto hepático derecho accesorio. Las anomalías de las arterias hepática y cística son muy comunes y ocurren hasta en 50% de las personas. En casi 5% de los casos hay dos arterias hepáticas derechas, una de la arteria hepática común y la otra de la arteria mesentérica superior. En 20% de los pacientes la arteria hepática derecha proviene de la arteria mesentérica superior, puede seguir adelan- te del conducto común y ser vulnerable durante procedimientos quirúrgi- cos, en particular cuando sigue paralela al conducto cístico o en el mesen- terio de la vesícula biliar. La arteria cística procede de la arteria hepática derecha en casi 90% de los casos, pero puede surgir de las arterias hepáti- ca izquierda, hepática común, gastroduodenal o mesentérica superior.
Fisiologia
Un adulto normal con una dieta promedio libera diariamente 500 a 1000 ml de bilis en el hiagdo. La secrecion de bilies depende de estimulos neurogenicos, humorales y quimicos , miestras que la estimulacion vagal aumente la secrecion de esta, por otro lado la estimulacion de nervios esplacnicos hace que se disminuya el flujo de bilis. El incremento de la produccion y flujo de bilis es mediado por la liberacion de secretina en el duodeno, a expensas del acido clorhidrico, proteinas degeridas de forma parcial y los acidos grasos en el duodeno. La bilis fluye desde el hígado a través de los conductos hepá- ticos hacia el conducto hepático común, a través del colédoco y por último al duodeno. La bilis se compone sobre todo de agua , electrólitos , sales biliares , proteínas , lípidos y pigmentos biliares. El sodio , potasio , calcio y cloro tienen la misma concentración en la bilis que en el plasma o el líquido extracelular. El pH de la bilis hepática suele ser neutro o ligeramente alcalino, pero varía con la dieta; un aumento de proteínas cambia la bilis a un pH más ácido. Las principales sales biliares , colato y quenodesoxicolato , se sintetizan en el hígado a partir del colesterol. Se conjugan en él con taurina y glicina , actúando dentro de la bilis como aniones (ácidos biliares) que equilibra el sodio. Los hepatocitos excretan las sales biliares a la bilis y ayudan en la digestión y absorción intestinales de grasas. En el intestino se absorbe alrededor de 80% de los ácidos biliares conjugados en el íleon terminal. El resto lo deshidroxilan (desconjugan) bacterias intestinales y forma los ácidos biliares secundarios desoxicolato y litocolato. Estos últimos se absorben en el colon, se transportan al hígado, se conjugan y secretan a la bilis. Un 95% del fondo común de ácidos biliares se resorbe y regresa al hígado a través del sistema venoso portal (circulación enterohepática). Se excreta 5% en las heces y una cantidad de ácidos biliares relativamente pequeña tiene un efecto máximo. Los principales lípidos que se encuentran en la bilis son colesterol y fosfolípidos sintetizados en el hígado, la síntesis de estos lipidos está regulada en parte por los ácidos biliares. El color de la bilis se debe a la presencia del pigmento diglucurónido de bilirrubina , que es el producto metabólico del metabolismo de la hemoglobina y se encuentra en la bilis en una concentración 100 veces mayor que en el plasma. Una vez en el intestino las bacterias lo convierten en urobilinógeno , una fracción pequeña del cual se absorbe y secreta a la bilis.
Funcion de la vesicula biliar
Tanto la vesicula biliar, los conductos biliares y el esfinter de Oddi se encargan de almacenar y regular el fujo de bilis. La vesicula biliar principalmanete se encarga de concentrar y guardar la bilis hepatica y llevarla al duodeno en respuesta a la ingesta.
Absorcion y secrecion
En ayuno se almacena en la vesicula biliar 80% de la bilis que secreta el higado. Esto es posible gracias a la capacidad de absorcion notable de la vesicula biliar ya que la mucosa tiene la mayor potencia de absorcion por area de unidad de las estructuras del cuerpo. La absorcion de sodio, cloruro y agua se realiza con rapides contra gradientes de concentracion elevada, llegando a concentrar la bilis hasta 10 veces y forma un cambio notable en su composicion. La rapida absorcion es uno de los mecanismos de impide la elevacion de la presion dentro del sistema biliar en condiciones normales. La relajacion y el vaciemineto de la vesicula biliar en ayuno ayuda a conservar la presion intraluminal baja en el arbol biliar.
punto de vista funcional de la musculatura duodenal y crea una zona de presion alta entre el coledoco y el duodeno. El esfínter de Oddi tiene alrededor de 4 a 6 mm de largo y una presión basal en reposo de unos 13 mmHg sobre la presión duodenal. En la manometría registra contracciones fásicas con una frecuencia de casi 4 por minuto y una amplitud de 12 a 140 mmHg. La motilidad espontánea del esfínter está regulada por las células intersticiales de Cajal a través de señales intrínsecas y extrínsecas de hormonas y neuronas que actúan en las células musculares lisas. Se relaja cuando aumenta la CCK, lo que desencadena una disminución de la amplitud de las contracciones fásicas y una presión basal reducida que permite un incremento del flujo de bilis al duodeno. En ayuno la actividad del esfínter de Oddi está coordinada con el vaciamiento periódico parcial de la vesícula biliar y el aumento del flujo de bilis que ocurre durante la fase II de los complejos mioeléctricos migratorios. Estudio diagnostico Ecografía : es el estudio inicial en cualquier paciente con sospecha de una anormalidad del árbol biliar. En este estudio se logran delinea cálculos en la vesícula biliar con una sensibilidad y especificidad mayores de 90%. Los cálculos son densos en términos acústicos y reflejan de nueva cuenta las ondas de ecografía al transductor ultrasónico. Como los cálculos bloquean el paso de ondas sonoras a la región detrás de ellas, también producen una sombra acústica. Los cálculos se mueven con los cambios de posición, mientras que los pólipos pueden ser calcificados y reflejan sombras, pero no se mueven cuando cambia la postura. Algunos cálculos forman una capa en la vesícula biliar; otros un sedimento o lodo. Una pared engrosada de la vesícula biliar e hipersensibilidad local indican colecistitis. Un diagnostico de colecistitis aguda es posible si se observa una capa de edema dentro de la pared vesicular o entre la vesícula y el hígado, acompañada de sensibilidad localizada. Cuando un cálculo obstruye el cuello de la vesícula biliar, la cual puede tornarse muy grande, pero con pared delgada. Una vesícula biliar contraída de pared gruesa, indica colecistitis crónica. Con la ecografía se observan bien los conductos biliares extrahepáticos excepto la porción retroduodenal. La dilatación de los conductos en un sujeto con ictericia establece como causa de ésta una obstrucción extrahepática, a menudo es posible determinar el sitio y en ocasiones
la causa de la obstrucción. Los cálculos pequeños en el colédoco se alojan con frecuencia en su extremo distal, atrás del duodeno y por consiguiente es difícil detectarlos. Un colédoco dilatado en la ecografía, cálculos pequeños en la vesícula biliar y el cuadro clínico permiten suponer que la obstrucción se debe a uno o varios cálculos. Gammagrafía biliar con radionúclidos (gammagrafía con HIDA): proporciona una valoración sin penetración corporal del hígado, vesícula biliar, conductos biliares y duodeno con información anatómica y funcional. Se inyectan por vía intravenosa derivados del ácido dimetiliminodiacético (HIDA) marcados con 99m tecnecio, se eliminan por las células de Kupffer en el hígado y se excretan por la bilis. En sujetos en ayuno se observan en el transcurso de 60 min la vesícula biliar, conductos biliares y duodeno. El principal uso de la gammagrafía biliar es el diagnóstico de colecistitis aguda, en la que no se observa la imagen de la vesícula biliar y se llenan con rapidez el colédoco y el duodeno. La prueba de obstrucción del conducto cístico en una gammagrafía biliar indica con firmeza el diagnóstico de colecistitis aguda. La sensibilidad y especificidad diag- nósticas se aproximan a 95% cada una. La tomografía computadorizada (CT): La principal aplicación de la CT es definir el curso y estado del árbol biliar extrahepático y estructuras adyacentes. Es el estudio de elección en la valoración de sujetos con sospecha de una afección maligna de la vesícula biliar, el sistema biliar extrahepático u órganos cercanos, en particular la cabeza del páncreas. La CT es una parte integral del diagnóstico diferencial de ictericia obstructiva. La CT espiral proporciona información adicional sobre la etapa, incluida la invasión vascular, en personas con tumores periampollares.
