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Volontariato per l’Assistenza Domiciliare
Prof. Franco Marinangeli
Anestesista Rianimatore
Direttore della Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione
Università degli Studi di L’Aquila
Collaboratori e soci V.a.do: Specializzandi in Anestesia e Rianimazione Università degli Studi di L’Aquila
Manuale BLSD
Basic Life Support Defibrillation
(secondo le linee guida AHA 201 0 )
Indice
- Storia della rianimazione cardiopolmonare (RCP) Pag.
- L’arresto cardiocircolatorio (ACC) Pag.
- La Morte Cardiaca Improvvisa (MCI) Pag.
- La Catena della sopravvivenza Pag.
- Il BLSD (basic life support defibrillation) Pag.
- Situazioni Particolari Pag.
- Sequenza BLSD a due soccorritori Pag.
- Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo (dall’ anno di età) Pag.
Il metodo bocca a bocca dovette essere frequentemente impiegato, fino a divenire una sicura pratica di pronto soccorso medico. La sua validità come mezzo rianimatorio era ben nota e ampiamente accettata già nella seconda metà del XVIII secolo: il Medico veneziano Vicentini, nella sua “Memoria” circa il metodo di soccorrere i sommersi, pubblicata nel 1768, scriveva infatti che il primo metodo per eseguire questa operazione, alla quale dava il nome di insufflazione, ‟consiste nell'applicare la propria bocca a quella del sommerso, e, chiuse le di lui narici, soffiar con quella alternativa con la quale respiriamo". Il 24 dicembre dello stesso anno i provveditori alla Sanità di Venezia pubblicarono una Terminazione, nella quale erano dettate le regole per soccorrere i sommersi; in primo luogo, l'insufflazione polmonare, eseguita sia direttamente per mezzo del metodo bocca a bocca, sia mediante l'interposizione di adatti strumenti. Pochi anni dopo, nel 1771, il dottor Tassach di Edinburgo pubblicò un rapporto sul salvataggio di un minatore asfissiato, da lui compiuto nel 1732, in cui narrava:
‟Applicai la mia bocca sulla sua e soffiai aria con quanta forza potetti, ma, avendo dimenticato di chiudere le narici, l'aria ne usciva. Perciò le chiusi con una mano e soffiai con forza, tenendo l'altra mano sull'emitorace sinistro e notai che il torace si sollevava. Presto apprezzai sei, sette battiti cardiaci e, mentre il torace continuava a muoversi, il polso ricomparve alle arterie".
Intanto, il 27 agosto 1767 era stata fondata ad Amsterdam una benemerita Società Olandese per il salvataggio degli annegati, la prima organizzazione che s'interessò seriamente alla rianimazione degli annegati e distribuì a tutte le farmacie della città un'originale cassetta di rianimazione. Su questo modello nel 1774 il dottor Hawes fondò a Londra la Royal Humane Society, che concedeva ai rianimatori una medaglia di riconoscimento. Più tardi, nel regolamento del Servizio Sanitario della Regia Marina Sarda, emanato da Carlo Alberto, il 29 gennaio 1839, nelle norme riguardanti il soccorso agli asfittici per annegamento si raccomandava:
‟Si chiuda una narice con le dita e si spinga dell'aria nei polmoni soffiando con la bocca".
A conclusione di questa rapida rassegna sulla conoscenza e sull'impiego del metodo bocca a bocca, ricorderemo che ancora ai nostri giorni esso è considerato il primo prezioso sussidio rianimatorio. Quando, nel 1956, Safar ed Elam ,in uno studio condotto per incarico dell'Esercito Americano, stabilirono che il metodo in questione rappresenta in guerra il mezzo di rianimazione respiratoria più pratico ed efficace, ne sancirono l'introduzione ufficiale nelle tecniche della moderna rianimazione. Anche l'altro grande cardine della moderna tecnica rianimatoria, il massaggio cardiaco esterno, è noto da molto tempo.
Nel 1796, Zarda, Professore all'Università di Praga ove teneva regolari corsi di rianimazione e di pronto soccorso, dette alle stampe un lavoro in cui erano descritti, oltre al metodo della respirazione artificiale bocca a bocca, anche il massaggio cardiaco esterno e la stimolazione elettrica del cuore. Il nome di Zarda è anche legato al primo vero istituto di rianimazione, da lui fondato a Praga nel 1792 e chiuso nel 1810 dopo la sua morte. Tuttavia, i vari trattati di rianimazione fissano al 1958 l'introduzione ufficiale nella pratica rianimatoria del massaggio cardiaco esterno, quando Jude, Kouwenhoven e Knickerbocker ne pubblicarono le modalità di esecuzione; si attribuisce anzi un significato storico al giorno 24 ottobre 1958, in cui per la prima volta fu eseguito con successo un massaggio cardiaco esterno su una donna, in arresto cardiaco dopo essere stata operata per un difetto atrio-ventricolare. Altra data memorabile della storia della rianimazione è il 16 ottobre 1846, il famoso “Ether Day”: Morton praticò al Massachusetts General Hospital di Boston la prima anestesia eterea ‛ufficiale'. Questo evento costituisce una vera pietra miliare del percorso della specialità, perché sin dall'inizio della moderna anestesia il medico anestesista divenne, per antonomasia, il rianimatore. A renderlo tale fu inizialmente la necessità drammatica di soccorrere pazienti con arresto cardiaco causato dal cloroformio: il primo di questi casi si verificò in Inghilterra il 28 gennaio 1848 e si concluse con la morte di una ragazza quindicenne, Hannah Greene, sottoposta a narcosi, per asportazione di un'unghia incarnita, dall'anestesista Maggison, contro il quale fu poi aperta un'inchiesta giudiziaria. Affinando giornalmente le proprie qualità e perfezionando, con la pratica quotidiana in sala operatoria, le proprie conoscenze su problemi di fisiopatologia respiratoria, cardiocircolatoria e metabolica, il medico anestesista ha dato origine alla figura del rianimatore e ha determinato l'affermazione, nel corso degli ultimi vent'anni, della moderna rianimazione: è pertanto risultato logico che i centri di rianimazione venissero affidati ai cultori della anestesiologia. Bisogna sottolineare, a questo proposito, che l'Italia è stato il primo paese nel mondo in cui gli anestesisti sono riusciti a ottenere il riconoscimento legale dell'insegnamento della rianimazione e la direzione dei centri di rianimazione. In tutte le università italiane vi sono scuole di specializzazione in anestesiologia e rianimazione, il cui insegnamento è inserito al quinto anno del corso di laurea in medicina e chirurgia. Inoltre, il D.P.R. del 27 marzo 1969, n. 128, all'art. 18 specifica: ‟Gli ospedali devono essere dotati di un servizio di anestesia e di rianimazione. Negli ospedali regionali e provinciali detto servizio deve essere dotato di posti letto di degenza necessari per la rianimazione, per le cure intensive e le altre prestazioni di competenza, in numero pari ad almeno il due per cento del numero totale dei posti letto dell'ospedale".
L’arresto cardiocircolatorio (ACC)
L’arresto cardiocircolatorio è il blocco dell’attività cardiaca di pompa con conseguente immediata assenza di perfusione sistemica. Le cause dell’arresto cardiocircolatorio sono :
a) Primitive : aritmie, infarto acuto del miocardio, miocardiopatie
b) Secondarie : qualunque causa che provochi ipossiemia (ovvero qualunque causa che determini una riduzione del contenuto di ossigeno nel sangue), gravi emorragie.
L’arresto respiratorio provoca ipossia ed ipercapnia (rispettivamente riduzione di ossigeno e aumento di anidride carbonica) nell’organismo che portano nell’arco di alcuni minuti dopo, all’arresto cardiocircolatorio. Le cause più frequenti dell’arresto respiratorio sono:
- ostruzione delle vie aeree da caduta della lingua nel soggetto incosciente e corpi estranei
- malattie polmonari
- traumi toracici
- convulsioni
- intossicazioni da farmaci e overdose da oppiacei
- annegamento
- traumi
- disidratazione
- infezioni
- emorragie
- elettrocuzione e folgorazione (2)
Quali sono i segni di allarme di fronte ai quali possiamo trovarci in caso di un arresto cardiocircolatorio?
Dolore o senso di peso retrosternale che può irradiarsi al :
- braccio sinistro
- spalle
- epigastrio
- sopra la mandibola
- sudorazione
- senso di nausea
- difficoltà respiratoria (sensazione di “fame d’aria”)
L’arresto cardiocircolatorio causa l’insorgenza della perdita di coscienza nella vittima e conseguentemente l’arresto respiratorio (per ipossia del tronco encefalico importante struttura del sistema nervoso centrale dove è contenuto il centro respiratorio).
definiti anche come “ritmi della salvezza” perché queste aritmie , altrimenti fatali, sono correggibili unicamente con una defibrillazione precoce della vittima. Le probabilità di sopravvivenza nel soggetto colpito da arresto di circolo diminuiscono del 7-10% ogni minuto dopo l’insorgenza di F.V./T.V. Purtroppo nessun mezzo è cosi veloce da riuscire a portare un medico sul luogo dell’incidente in 4-6 minuti…
pertanto solo una formazione capillare della popolazione può riuscire nell’impresa di mantenere vitali le cellule nervose, evitando il danno anossico cerebrale ,inviando ossigeno all’encefalo con la respirazione artificiale ed il massaggio cardiaco esterno. La vita di ogni individuo dipende dalla vita delle cellule che lo costituiscono. Una persona è viva se ha attività cerebrale, cioè se le sue cellule cerebrali funzionano correttamente. L’ossigeno penetra nel nostro organismo attraverso il naso e la bocca, quindi scende lungo le basse vie respiratorie fino a raggiungere gli alveoli polmonari attraverso i quali passa nella circolazione sanguigna e trasportato dai globuli rossi raggiunge , grazie alla funzione di pompa del cuore, tutti i distretti corporei. Ogni giorno molti cuori possono cessare di battere; per molte persone l’interruzione dell’attività cardiaca è prematura… il loro cuore è troppo sano per morire… Ogni cittadino può essere testimone di situazioni di emergenza sanitaria e ogni cittadino con un corretto e ripetuto addestramento può essere un efficiente primo soccorritore, contribuendo all’aumento del tasso di sopravvivenza delle vittime da arresto cardiocircolatorio nel nostro Paese. Con questo manuale si intende fornire uno strumento utile per facilitare l’apprendimento e l’addestramento della popolazione alle manovre di BLSD(3).
La morte cardiaca improvvisa (MCI)
La morte cardiaca improvvisa è internazionalmente riconosciuta come il decesso che avviene per cause cardiache, con improvvisa perdita di coscienza entro 1 h dall’insorgenza dei sintomi. Le sue caratteristiche principali sono legate alla genesi non traumatica e all’immediatezza della precipitazione degli eventi, che sono da ascriversi ad aritmie cardiache maggiori, che producono , in ultima analisi, l’arresto cardiocircolatorio. Le aritmie fatali più spesso colpevoli di arresto cardiaco sono le aritmie ventricolari e, tra queste, la fibrillazione ventricolare. Meno frequente (15-20% dei casi) è l’esordio con bradiaritmie, come asistolia (assenza totale di ritmo cardiaco), blocco atrioventricolare completo ed attività elettrica senza polso (dissociazione elettromeccanica). Occorre, tuttavia, sottolineare che tali condizioni potrebbero essere il risultato della registrazione tardiva dell’evento (la fibrillazione ventricolare degenera con il tempo in asistolia) e, comunque, più frequentemente, l’evento terminale di cardiopatie avanzate (scompenso cardiaco terminale). La malattia coronarica, con una prevalenza dell’80%, rappresenta di gran lunga la causa più frequente. Gran parte degli studi di popolazione, condotti nei paesi industrializzati, hanno dimostrato che i fattori di rischio della MCI sono gli stessi della malattia coronarica aterosclerotica ed includono l’età avanzata, il sesso maschile, la familiarità per malattia coronarica, gli aumentati livelli di colesterolo LDL, l’ipertensione, il fumo ed il diabete mellito. Nei paesi industrializzati, la MCI rappresenta ancora una delle principali cause di mortalità. Nonostante la quantità limitata di dati epidemiologici, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che negli Stati Uniti si verifichino 300-350.000 eventi l’anno, con un’incidenza totale di circa 1/1000 abitanti/anno. Nel nostro Paese, i dati disponibili provengono dallo studio MONICA, condotto in Brianza, in cui è stata riportata un’incidenza di MCI di 0.95/1000 abitanti/anno, pari a 40-50.000 nuovi eventi ogni anno. Evidenze più recenti sono offerte da uno studio basato su dati ISTAT del 2001, secondo cui la MCI rappresenterebbe il 10% della mortalità totale14, mentre elaborazioni CUSAS su dati ISTAT 2006 e Ministero della Salute portano questa percentuale al 10.84%1,15. Nel corso del 2006, infine, uno studio per valutare l’efficacia del defibrillatore esterno, operato da personale non medico, condotto sulla popolazione della provincia di Brescia, in caso di arresto cardiaco al di fuori dell’ospedale, ha fornito ulteriori dati per stimare le dimensioni della MCI in Italia. I risultati delle valutazioni sull’osservazione della coorte storica (dati rilevati tra giugno 1997 e maggio 1999) hanno evidenziato 692 casi di arresto cardiaco al di fuori dall’ospedale, pari ad un tasso complessivo di 0.3 eventi per anno per 1000 abitanti.
La sensibilizzazione sul tema, tesa a farne conoscere le dimensioni e le problematiche connesse, può quindi risultare utile, a condizione che avvenga attraverso processi di divulgazione qualificati e si ponga in una prospettiva costruttiva. Il presente Manuale di BLSD deve essere interpretato proprio in tale ottica. L’opinione pubblica ha preso, e sta prendendo, sempre più coscienza dell’importanza della terapia di defibrillazione elettrica. Già nel 2003, con il contributo finanziario di privati e fondazioni, sono stati attivati sul territorio nazionale, in collaborazione con Aziende Sanitarie Locali ed ospedali, molti corsi di addestramento all’uso dei defibrillatori semiautomatici, per il personale non sanitario e questi apparecchi sono stati collocati in alcuni luoghi pubblici, come negli ipermercati, sulle autoambulanze e su altri mezzi di soccorso. Tutto ciò avveniva a dispetto delle lacune legislative, che ostacolavano l’applicazione regionale di una Legge approvata dalle Camere (Legge n. 120 del 3 aprile 2001. Gazzetta Ufficiale del 14 aprile 2001), che autorizzava l’uso dei defibrillatori semiautomatici esterni in sede extra-ospedaliera, anche al personale non medico, nonché a chiunque abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardiopolmonare. Lo stesso provvedimento incaricava le Regioni di disciplinare il rilascio, da parte delle Aziende Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere, dell’autorizzazione all’utilizzo extra- ospedaliero dei defibrillatori, sulla base dei criteri indicati dalle linee guida, adottate dal Ministero della Salute, con proprio decreto, entro 90 giorni dall’entrata in vigore della legge. Linee guida che, per molti anni, sono state emanate solo da alcune Regioni, come la Lombardia con la delibera numero VII/10.306 del 16 settembre 2002. Grazie alle forti pressioni da parte delle associazioni di pazienti, nel gennaio 2008 è stata finalmente approvata la legge, che punta a rendere effettivamente disponibili i defibrillatori nei luoghi pubblici e prevede sgravi fiscali per il loro acquisto. I professionisti sanitari non possono restare indifferenti a questa presa di coscienza e dovrebbero, al contrario, supportarla ed arricchirla con le loro competenze tecnico-scientifiche, così da poter esercitare pressioni sempre più efficaci ed efficienti sui decisori pubblici, sia per l’innalzamento della qualità delle prestazioni offerte sia per il conseguente benessere dei pazienti (4).
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
Riconoscimento precoce dell’arresto cardiocircolatorio e allertamento del servizio di emergenza sanitaria territoriale (118)
Rianimazione cardio-polmonare (R.C.P.)
Defibrillazione
A.L.S. (advance life support)
Cure Ospedaliere
Il BLSD (basic life support defibrillation)
Il BLSD consta di una sequenza di valutazioni e manovre che hanno lo scopo di prevenire danni anossici cerebrali nel soggetto in cui siano compresse una o più funzioni vitali. Nasce da anni di studi della più grande Associazione Cardiologica Americana , l’American Heart Association , come protocollo di azioni che qualunque individuo può praticare quando si trovi di fronte:
- ADULTO (compresi gli adolescenti dopo l’inizio della pubertà: i segni di pubertà includono la presenza di peluria ascellare e/o toracica nei maschi e lo sviluppo mammario nelle femmine)
- NON TRAUMATIZZATO
- CHE NON E’ COSCIENTE
- CHE NON RESPIRA
- CHE NON HA POLSO
E’ fondamentale pertanto :
- Il pronto riconoscimento
- Attivazione immediata del 118
- Supporto precoce del respiro e della circolazione
- Utilizzo del D.A.E. (defibrillatore automatico esterno) per correggere direttamente le cause dell’arresto cardiaco (3).
Nel caso in cui ci si trovasse in una situazione di emergenza medica è necessario prima di tutto mantenere la calma; quindi accertarsi della SICUREZZA DELLA SCENA ovvero che la vittima, gli astanti ed il soccorritore stesso siano al sicuro da possibili pericoli presenti (fuoco, gas, cavi elettrici, etc). Dopo di che, è importante l’osservazione della scena e della vittima per la raccolta di quante più informazioni possibili sull’accaduto
Per valutare se la vittima sia cosciente o incosciente è necessario afferrarla per le spalle e scuoterla delicatamente ma in modo deciso e allo stesso tempo chiamarla ad alta voce :
“signora/e mi sente?”
Nell’incertezza della presenza di polso dopo 10 secondi, iniziare subito la RCP con le compressioni toraciche (ciò perché nei primi momenti dopo l’arresto di circolo, il sangue è ancora sufficientemente saturo di ossigeno, quindi è opportuno iniziare subito il massaggio cardiaco esterno ancor prima di ventilare).
La presenza di polso si effettua facendo scivolare il dito indice ed il dito medio da sotto il mento fino al pomo di Adamo per poi spostarle lateralmente di circa 2 cm nel solco tra trachea ed il muscolo sternocleidomastoideo. In questa sede, infatti, si apprezza il polso carotideo (polso centrale) dove si percepisce più facilmente il battito cardiaco (se questo sia in attività) visto la vicinanza al cuore.
La Rianimazione cardiopolmonare (RCP) consta di 4 fasi : C, A, B, D.
C: CIRCULATION (compressioni toraciche o massaggio cardiaco esterno):
- rapporto: 30 compressioni 2 insufflazioni; frequenza di almeno 100 compressioni toraciche/minuto; mentre si eseguono, contarle ad alta voce per tenere a mente il numero e dare la possibilità ad un altro soccorritore addestrato di capire a che punto si è e quindi di aiutare, senza intralciare.
comprimere a fondo (PUSH HARD): il torace deve comprimersi e decomprimersi allo stesso modo (deve affondare di almeno 5 cm) ed evitare al minimo le interruzioni durante le compressioni < secondi) e mai perdere il contatto con il centro del torace; comprimere velocemente (PUSH FAST): il ritmo da seguire è il ritornello di “stayin’ alive” (http://youtu.be/I_izvAbhExY).
Per localizzare il punto di repere per praticare il massaggio cardiaco esterno, si deve posizionare la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace sullo sterno e sovrapporre a questa l’altra mano ed intrecciare le dita.
La posizione del soccorritore rispetto alla vittima:
- al lato sinistro o destro della vittima
- in ginocchio con le gambe che formano un angolo di 90 gradi con le cosce
- le ginocchia si trovano rispettivamente a livello di una spalla e di un’ anca della vittima
- le braccia tese e perpendicolari allo sterno della vittima
N.B. Qualora lo spazio a disposizione non consentisse tale posizione al soccorritore, quest’ultimo può eseguire le compressioni ponendosi alla testa della vittima. Per quanto riguarda le compressioni, va compreso che il fulcro dell’azione corretta è il bacino: tutto il peso del corpo del soccorritore esercita una pressione sullo sterno della vittima, tale che, il cuore venga compresso tra sterno e colonna vertebrale e possa “svuotarsi” e consentire al sangue di raggiungere tutti i distretti corporei. Nel momento in cui rilasciamo la compressione (senza mai perdere il contatto con lo sterno), consentiamo al cuore di riempirsi nuovamente di sangue. Ovviamente senza una ventilazione efficace, che ha il compito di ossigenare adeguatamente il sangue, il massaggio cardiaco esterno, da solo, non è sufficiente a garantire un’adeguata perfusione ed ossigenazione all’intero organismo. Durante le compressioni toraciche si potrebbero rompere una o più coste e/o lo sterno; altra eventualità è ledere organi interni se si effettuano compressioni troppo profonde e di non effettuare una adeguato massaggio se le compressioni sono troppo superficiali.
