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Il bambino nella teoria psicanalitica Freud fa un riferimento specifico al bambino per la prima volta nell’opera dei Tre saggi sulla teoria sessuale (1905), dove vengono descritte le manifestazioni della sessualità infantile; successivamente, nell’opera Istruzione sessuale dei bambini (1907), sottolinea l’importanza di fornire adeguate spiegazioni sulla sessualità anche al bambino. Il primo caso clinico indiretto, quello che oggi si potrebbe definire come il resoconto di una supervisione, è stato quello de Il piccolo Hans (1908), dove viene descritta la fobia di questo bambino attraverso il racconto del padre, paziente dello stesso Freud. Il racconto estremamente vivo ha rappresentato una conferma della teoria freudiana. Nello stesso anno scrisse l’opera Teorie sessuali dei bambini, dove venivano analizzate le false credenze del bambino, tra queste si ritrova ad esempio l’attribuzione indifferenziata a tutti i soggetti di un pene, che si collega alla convinzione che la vagina non esista. Una seconda teoria consiste nella nascita del bambino attraverso l’ano o dall’ombelico e quindi la possibilità anche per i maschi di partorire attraverso queste vie, infine, la terza teoria riguarda il coito dei genitori, che viene visto come un atto sadico. Nel 1911 Freud scrive un saggio intitolato Due principi dell’accadere psichico, dove osserva la tendenza della psiche ad attaccarsi alle fonti di piacere, senza sapere rinunciarvi facilmente. L’attività del fantasticare del bambino avviene inoltre secondo il principio del piacere, in quanto in questo frangente il bambino può agire indipendentemente dagli oggetti reali. Nel caso clinico dell’uomo dei lupi (1914) Freud analizza il sogno infantile dei lupi come fattore fondamentale della storia evolutiva del paziente, di cui riesce a delineare in modo vivido il contesto famigliare e le sue relazioni significative, dunque, l’autore riesce a considerare lo sviluppo in maniera più unitaria, riconoscendone la complessità. La prima osservazione infantile di Freud fu quella realizzata sul nipote di 18 mesi nell’opera Al di là del principio del piacere (1920) dove il bambino affronta la separazione dalla madre mediante la coazione a ripetere: Fritz ripete l’esperienza spiacevole nel gioco e la madre viene simbolizzata attraverso il rocchetto di un filo, in questo modo, il bambino poteva riappropriarsi del proprio oggetto d’amore, esercitando un controllo magico. Abraham e Ferenczi, pur non essendosi mai occupati del paziente in età evolutiva, hanno analizzato il bambino mediante le storie degli adulti in trattamento e le loro teorie rappresentano un ponte verso la nascita della psicanalisi infantile. Abraham nelle Ricerche sul primissimo stadio evolutivo pregenitale della libido (1916) riprese la prima opera Freudiana sulla sessualità infantile, sottolineando l’importanza delle zone erogene, ricordando come in certi casi nell’adulto persiste la vita pulsionale del bambino. In questa opera si sofferma anche sull’allattamento del bambino, collegando i disturbi depressivi con le problematiche di tipo alimentare. L’autore, in una opera del 1924 collegò inoltre i disturbi di tipo melanconico alla incorporazione dell’oggetto: l’adulto melanconico regredirebbe al secondo stadio sadico orale, caratterizzato da ambivalenza. Diventa molto importante il meccanismo di introiezione per recuperare l’oggetto amato nel lutto (fantasie orali cannibaliche). Ferenczi, nel suo scritto Fasi evolutive del senso di realtà (1913), riprese il concetto dell’appagamento allucinatorio del desiderio e del senso di onnipotenza del neonato che affonda le sue radici nella vita fetale, in cui il bambino possiede tutto ciò di cui necessita e vuole, definendo questa fase periodo dell’onnipotenza incondizionata. Il feto viene infatti spinto violentemente nel mondo ed è costretto ad utilizzare nuove modalità di appagamento. A questa segue il periodo dell’onnipotenza alluncinatoria, dove il bambino cerca di soddisfare i propri desideri, anche in assenza dell’oggetto. La terza fase è il periodo dell’onnipotenza con gesti magici, dove i propri gesti e movimenti vengono associati all’ottenimento della gratificazione. A questo punto vi è la fase dei pensieri magici e delle parole magiche, in cui gli adulti tentano di soddisfare i bisogni del bambino indovinandone i pensieri, in quanto il linguaggio è ancora rudimentale. Ferenczi analizzò anche il trauma dell’abuso sessuale durante l’infanzia come agente patogeno, correlandolo con l’insorgenza di disturbi psichici in età successiva, descrivendo anche un processo di identificazione della vittima verso l’aggressore in caso di abuso. Infine, parlò del meccanismo di dissociazione in seguito a ripetute esperienze traumatiche. Ma la psicanalisi infantile nasce con Anna Freud e Melanie Klein che iniziavano a parlare della possibilità di un trattamento psicoanalitico del bambino, delineando i presupposti dell’analisi infantile.
Anna Freud fu particolarmente attenta agli aspetti educativi e pedagogici della psicanalisi, ritenendo che questa potesse contribuire allo sviluppo armonico del bambino. La Freud utilizzò ampiamento il metodo dell’osservazione diretta, mettendo in relazione i contenuti dell’inconscio con le sue manifestazioni dirette, al fine di comprendere il comportamento infantile. L’osservazione prevedeva l’analisi delle attività ludiche, dei sogni e delle fantasie del bambino. L’autrice è inoltre stata fondamentale sia per la sua definizione chiara dei meccanismi di difesa dell’Io, in particolare dell’identificazione con l’aggressore, sia per l’introduzione del concetto di linee evolutive, che descrivono efficacemente lo sviluppo affettivo, relazionale e sociale del bambino, con le sue eventuali disarmonie (dalla dipendenza all’autonomia affettiva, dalle prime relazioni con l’oggetto parziale alla introiezione dell’oggetto totale (costanza oggetto), dallo stadio pre-edipico verso quello edipico, a cui seguono la latenza, il preludio adolescenziale e la battaglia adolescenziale). Infine, A. Freud ha delineato una serie di principi terapeutici a fondamento della tecnica analitica, quali: non usare l’autorità, evitare la suggestione, evitare l’aberazione, ridurre la manipolazione, basarsi sull’analisi delle resistenze, del transfert e dell’interpretazione del materiale inconscio. Melanie Klein ha esteso il campo di conoscenza Freudiana, fino a discostarsene. Partendo dal concetto di istinto di vita e di morte della teoria strutturale, l’autrice ipotizzò il sadismo innato del lattante, responsabile del super-io primitivo. La Klein definì anche le relazioni con gli oggetti parziali del bambino nelle fasi pregenitali dello sviluppo, descrivendo su queste basi l’invidia del seno, ancora più precoce di quella del pene. Nello sviluppo del soggetto assumono una particolare importanza le fantasie inconsce, che accompagnano ogni processo mentale e attività psichica. A livello della tecnica psicanalitica la Klein ha sottolineato come il gioca possa essere utilizzato come mezzo di comunicazione con il bambino, essendo una modalità che il bambino usa per esplorare e padroneggiare il mondo esterno, ma anche per dominare la sua angoscia, attraverso l’espressione simbolica della sua vita interiore. Attraverso la drammatizzazione delle proprie fantasie interne, nel gioco il bambino elabora i conflitti. L’autrice definì dunque una serie di regole del setting, parlando dei diversi materiali, dei tempi e dei luoghi idonei allo svolgimento dell’analisi infantile, dando un suo metodo e una sua specificità all’analisi infantile. Winnicott si ispirò ampiamente al pensiero Kleiniano, attraverso i concetti di “madre sufficientemente buona”, di “holding and helding”, di “oggetto transizionale” o di “faso sé”. Si allontana dall’impianto Kleiniano originale in quanto dà molta importanza all’ambiente e alla madre, quale oggetto reale da cui l’infante è strettamente dipendente. La mente materna facilita l’esperienza del bambino, sviluppando la fantasia onnipotente. Mentre la Klein aveva analizzato gli oggetti interni e fantastici del bambino, Winnicott sottolinea l’importanza di quelli esterni che strutturano la mente infantile. Bion si occupò prevalentemente di adulti psicotici ma la sua teoria è importante per comprendere la mente infantile, affermando che il bambino cerca di liberarsi dalla propria sofferenza emotiva proiettando all’esterno gli elementi beta nella madre, questa deve essere in grado di accoglierli e contenerli restituendoli al bambino in una forma tollerabile. Questa forma di reverie favorisce la crescita della mente e del pensiero del bambino, in quanto gli stimoli interni a cui non riusciva a dare un nome sono ora maggiormente comprensibili (elementi alpha). Se la madre non è presente e non sostiene questa funzione simbolica, allora tali elementi vengono ri-proiettati al proprio interno. Quando invece la madre svolge un adeguato contenimento il neonato interiorizza un oggetto che sostiene anche nei momenti di difficoltà.
importante di cui il clinico deve tenere conto, è possibile valutare il comportamento del bambino in sala d'attesa, i suoi modi di staccarsi e ricongiungersi. Dopo il termine del colloquio è una buona regola rimettere le cose a posto insieme, i giochi devono ritornare nella scatola eventualmente spiegando che non possono essere lasciati lì da una volta all'altra. Ciò per contenere la fantasia onnipotente di essere l'unico bambino del terapeuta e di poter occupare tutto il suo spazio ed il suo tempo. Setting Uno degli aspetti più complessi e delicati nella psicoterapia infantile è quello del setting. Allestire la stanza in modo adeguato non è semplice, richiede attenzione, tempo e, talvolta, un po' di fatica. Bisogna sempre avere a disposizione almeno cinque minuti prima dell'inizio della seduta per i preparativi e altrettanti per rimettere a posto, alla fine. La tecnica dell'analisi infantile di Melanie Klein presuppone l'utilizzo di materiali di gioco specifici pensati in funzione dell'età del bambino e delle sue esigenze ludiche. I giocattoli vengono proposti all'interno di una scatola che ha una precisa funzione terapeutica; essa diventa un contenitore con una funzione simbolica molto importante: rappresenterà lo spazio dove il piccolo paziente potrà depositare e ritrovare non solo quegli oggetti concreti ma tutti gli aspetti emotivi più profondi che essi hanno veicolato durante le sedute. Strumenti psicodiagnostici Come sottolineava A. Freud i bambini prima del periodo di latenza si esprimono attraverso l’azione e ciò avviene anche durante le sedute di consultazione e terapia, di conseguenza, è necessario garantire la possibilità di esprimersi mediante tale canale, in quanto un bambino che agisce in modo spontaneo favorirà lo svolgersi di un intervento produttivo, al contrario, un bambino che non collabora, incline alla chiusura, rappresenta un ostacolo all'efficacia del lavoro che ci viene richiesto (fattori di resistenza). Più in generale, è importante considerare il modo in cui il bambino arriva e si muove nella stanza, la qualità del suo sguardo, le sue capacità comunicative verbali e non, la facilità con cui è in grado di stabilire un'intesa, di costruire un rapporto di fiducia, di strutturare un legame. La possibilità di instaurare una relazione significativa con il terapeuta costituisce un prezioso indicatore diagnostico e rappresenta la valenza terapeutica della consultazione stessa. Osservazione e tecnica del gioco libero L’osservazione del gioco è lo strumento cardine del lavoro psicoterapeutico con il bambino e orienta la diagnosi, permettendoci di stabilire quali siano le linee di intervento. Durante gli incontri bisogna osservare il gioco in maniera analitica e comprenderlo nei suoi aspetti simbolici, considerandolo come la chiave d'accesso privilegiata alla dimensione inconscia del mondo infantile. Dunque, è necessario conoscere gli autori psicoanalitici che si sono occupati di questo argomento fondamentale, primo fra tutti Freud, il quale lo ha affrontato osservando il nipote Fritz, il quale lanciava un rocchetto di filo in modo da farlo scomparire sotto ad un mobile, per poi recuperarlo pochi istanti dopo alla propria vista tirandolo verso di sé, il bambino accompagnava questo movimento con due diversi vocalizzi di esclamazione; questi indussero Freud a pensare ad una rappresentazione simbolica della scomparsa e del ritorno della madre. Fritz, infatti, sembrava preoccupato quando il rocchetto spariva, mentre lanciava esclamazioni di gioia quando esso riappariva. Freud si rese conto che il bambino, attraverso il rocchetto, poteva controllare in modo illusorio la madre facendola comparire e scomparire a suo piacimento. La fantasia sottesa nell'attività ludica conteneva una valenza vendicativa e ostile verso la madre assente ma esprimeva, al contempo, il desiderio di recuperare l'immagine della buona madre che ritorna a casa. Il bambino ottiene il piacere del controllo onnipotente attraverso il gioco, con un significato difensivo. Freud spiega inoltre che i bambini ripetono nel gioco tutto ciò che nella vita vedono fare dagli adulti, desiderando essere come loro. A.Freud riprenderà questa tematica, parlando dell’importante meccanismo difensivo della identificazione con l'aggressore, che si può facilmente osservare nei bambini quando giocano, imitando le azioni degli adulti che hanno loro procurato un disagio reale (il bambino che fa la puntura all'orsacchiotto dopo essere stato vaccinato, la bambina che imita gli strilli della madre sgridando la sua bambola).
Nell’opera N ormalità e patologia nell'età infantile (1965) la Freud descrive il gioco infantile all'interno della linea evolutiva che va dal corpo al giocattolo e dal giocattolo al lavoro, affermando che:
- in principio il gioco del bambino è di tipo auto-erotico, concentrato sul corpo e finalizzato al piacere;
- in un secondo momento un oggetto, descritto con il termine winnicottiano "transizionale”, viene investito di libido narcisistica e oggettuale;
- una terza tappa è rappresentata dall'attaccamento a giocattoli morbidi con alto valore simbolico che vengono investiti di libido e aggressività; I giocattoli morbidi vengono utilizzati perlopiù al momento di andare a letto e favoriscono il passaggio dalla partecipazione attiva al mondo esterno all'isolamento narcisistico necessario per il sonno. 4.una quarta fase vede in primo piano i giochi di riempire, svuotare, apri re e chiudere che testimoniano l'interesse del bambino per gli orifizi del corpo (fase anale). Nello stesso periodo sono prediletti i giochi mobili che permettono attività motorie piacevoli, i materiali da costruzione che consentono di creare e distruggere dando espressione alle pulsioni più ambivalenti propri della fase sadico-anale. Hanno anche inizio i giochi di travesti mento dove possono essere liberamente manifestate tendenze maschili e femminili;
- In una quinta fase il bambino prova interesse per il prodotto finito della propria attività, traendo piacere nel completare un compito stimolato dai meccanismi di imitazione e identificazione sotto la spinta dell'ideale dell'lo.
- solo nella sesta e ultima fase il bambino è in grado di lavorare insieme agli altri in un rapporto di cooperazione. Questo schema ci aiuta a predisporre giocattoli adatti alle varie età del bambino tenendo conto di bisogni affettivi e competenze differenti. Un contributo fondamentale viene anche dato da M.Klein, che ha considerato il gioco come l'espressione simbolica di conflitti inconsci, desideri e fantasie del bambino. Se la funzione simbolica non si sviluppa adeguatamente il gioco viene fortemente compromesso o inibito (psicosi). Nel Simposio sull'analisi infantile (Klein, 1927) osserva che il transfert positivo si manifesta attraverso un gioco ricco e immaginativo mentre quello negativo con un gioco inibito, bloccato, interrotto. In tutti i casi l'analista deve recitare la parte che il bambino gli assegna do mandando in modo chiaro cosa deve fare nell'animazione della scena. Winnicott introduce importanti innovazioni nell’osservazione del gioco, infatti, in Gioco e realtà, descrive lo spazio ludico come una area intermedia tra bambino e madre, che dipende dalla qualità della relazione affettiva. È quell'area ricca di immaginazione dove si collocano oggetti e fenomeni transizionali che permettono il passaggio, da uno stato di fusione ad uno stato di vero e proprio rapporto a due. Il gioco è sempre una forma fondamentale di vita, è un'attività terapeutica, facilita la crescita e pertanto la sanità, incrementa le relazioni di gruppo ed è utile come strumento nell'analisi infantile, inoltre, permette al bambino di padroneggiare le proprie paure La persona che gioca con il bambino deve essere disponibile ma non deve necessariamente entrare nella scena perché animare un gioco può determinare l'incapacità creativa del bambino, la quale invece si esprime in un gioco rudimentale e talvolta sconnesso. Secondo Erikson il gioco permette di comprendere e affermare il proprio Io (gioco come funzione dell’io), infatti il bambino, nella fase di crescita, ha difficoltà sia nel controllare il proprio corpo, ma anche la mente e l’unico modo per esprimere sé stesso l'attività di gioco, in cui è padrone di tutto. Il bambino, dominando i propri oggetti, immagina di poter padroneggiare anche le situazioni della propria vita interiore, inoltre, può esprimere apertamente tematiche pericolose che suscitano angoscia. In un primo momento dunque, il mondo dei giocattoli costituisce una micro-sfera , un posto nel quale il bambino può ritornare per "restaurare il proprio lo”. Nel periodo della scuola materna, il gioco entra nella macro-sfera (gioco condiviso e sociale). Tuttavia, permane il gioco solitario in cui il bambino troverà ancora rifugio e uno sfogo per il suo Io. Ogni giocattolo ha almeno due significati: uno dipende dalla cultura, il significato "comune”, l'altro è legato alla personalità del bambino, il significato "individuale”. Per comprendere il gioco dei bambini bisogna avere un'idea dei giochi che i bambini in una data età e in una certa cultura sono in grado di fare; solo così si potrà valutare se il significato individuale tra scende o meno quello comune. Secondo Erikson occorre
Il mandala è molto utile, per esempio, nei casi di separazione conflittuale per cogliere le disarmonie e analizzare le relazioni con le diverse figure della famiglia. In queste situazioni si potrà chiedere esplicitamente di collocare le persone della famiglia (anche allargata) che ruotano intorno al bambino partendo dalla persona affettivamente più vicina per concludere con quella sentita come più lontana. L’osservazione del transfert e del controtransfert L’osservazione del neonato durante il training permette di sviluppare una capacità empatica attraverso una doppia identificazione con il neonato e la madre. l'osservazione è "una pratica di non intervento che aiuta a trovare il "ritmo giusto” per “tollerare tutta l'attesa richiesta da un'apparente assenza di risposta". L'osservatore entra con gradualità nel clima familiare, favorisce la relazione madre bambino, la sostiene con la propria presenza, con le proprie capacità di attenzione e ascolto ricettivo Al tempo stesso, si può creare una maggiore sensibilità, affinare le proprie capacità di intuizione e di concentrazione mentale. Inoltre, la stesura delle osservazioni, permette non solo di riflettere sul materiale raccolto, ma di incrementare la propria memoria. Inoltre, il clinico deve imparare a contenere l'ansia, talvolta anche l'angoscia, l'impulso ad agire quando vengono toccati i vissuti emotivi personali più profondi. La funzione del contenimento è di fondamentale importanza nel lavoro clinico e terapeutico, inoltre, più vi sono stati danni nelle fasi precoci dello sviluppo, più il terapeuta dovrà essere preparato ad intervenire in questo modo accogliendo i bisogni dei suoi pazienti. La psicoterapia infantile, infatti, ha molto a che fare con la funzione di holding naturalmente espletata dai genitori, che sono di primaria importanza per lo sviluppo dell'Io e che vengono esplicitate sia a livello affettivo (psichico), sia a livello corporeo (fisico). Il sostegno materno protegge il neonato da angosce di disintegrazione, fornisce la prova della continuità dell'esistere e permette il graduale riconoscimento della capacità di interagire con l'ambiente. Secondo Winnicott la pelle determina e struttura "il confine tra me e non me', che è equivalente ad una sensazione di coesione psicosomatica: il neonato sperimenta il contatto con la cute della madre, il calore del suo corpo, il suo abbraccio, e tutto ciò gli permette di sentirsi al sicuro, entro confini ben delimitati. Questa funzione interna di contenimento delle componenti del Sé dipende inizialmente dall'introiezione di un oggetto esterno che si dimostri capace di adempiere a tale funzione». Tale azione viene gradualmente interiorizzata, permette la costituzione di uno spazio interno al Sé e lo sviluppo del le capacità di introiezione.
Lo psicoterapeuta svolge una funzione di contenimento ma anche di “riparazione" cercando, di riformare
quell'involucro divenuto molto fragile o quella pelle talvolta addirittura mancante. Il controtransfert Il legame che si stabilisce tra bambino e terapeuta è fondamentale per lo svolgimento e l'andamento di tutto il lavoro che si articolerà durante la consultazione e l'eventuale trattamento; la possibilità di cambiamento nasce infatti all’interno della relazione accogliente che si viene a costruire nel percorso. Il bambino, sentendosi contenuto dalla mente di un adulto che gli offre uno spazio ed un tempo privilegiati, potrà mettere in scena il proprio mondo interno offrendolo all'attenzione del terapeuta. Bisogna quindi cercare il più possibile di promuovere una buona relazione terapeutica dove il transfert possa instaurarsi ed esprimersi in modo immediato. Il transfert può essere positivo e dare luogo a sedute molto ricche e scorrevoli, dove è possibile ricavare numerose informazioni, ma può anche essere negativo e suscitare in noi sentimenti di inadeguatezza, ostilità e rifiuto. Il controtransfert è un vero e proprio strumento di lavoro, una sorta di "il termometro delle emozioni" che misura l'intensità della relazione, la nostra capacità di sentire quello che ci porta il bambino e di reagire dopo essere entrati in contatto con i nostri stati d'animo. Lo psicoterapeuta deve essere capace di auto-osservazione ma, al tempo deve essere in grado di lasciar fluire liberamente emozioni e pensieri, senza critiche o giudizi.
Psicopatologia nel bambino Disturbi emotivi lievi e transitori→ i disturbi emotivi lievi possono essere considerati, in accordo con la classificazione proposta dal PDM, delle crisi o sfide evolutive. La maturazione del bambino è interrotta da un arresto o da una regressione a una fase precedente in assenza di evidenti fattori precipitanti esterni. Queste reazioni seguono ad un periodo stabile di adattamento e sono limitate nel tempo. La reazione coinvolge la sfera affettiva, quella del pensiero, delle fantasie e può influenzare anche la risposta somatica, mentre le capacità di relazione rimangono appropriate all'età. Possono essere osservati nel bambino atteggiamenti di eccessiva dipendenza o risposte di rabbia e ostilità. Alcuni casi in cui si verificano questi atteggiamenti possono essere il passaggio all’asilo o alla scuola elementare, o ancora lo svezzamento, infine, un’ultima fase di profondo cambiamento è quella della pubertà e dell’adolescenza del figlio. Nei bambini più piccoli si può osservare una marcata dipendenza quando vengono inseriti all'asilo nido o alla scuola materna. Se i genitori proiettano ansie ed insicurezza collegate a sentimenti di colpa più profondi per il distacco vissuto come abbandono, il bambino non sarà in grado di separarsi in modo adeguato né di esplorare l'ambiente con curiosità e disponibilità verso nuove relazioni. Spesso il bisogno di prolungare l'allattamento è un'esigenza della madre proiettata sul neonato. In questa dinamica di desiderio simbiotico, il padre non riesce a svolgere la funzione di terzo separante sentendosi escluso dalla coppia. In questi casi i bambini possono diventare irrequieti, avere frequenti risvegli notturni, essere eccessivamente dipendenti e bisognosi di consolazione. Quando i bambini desiderano sperimentare la propria capacità di essere indipendenti e portano nuove richieste di fronte alle quali gli adulti non sono preparati, il loro atteggiamento preoccupato e limitante può scatenare reazioni di ostilità e chiusura. In questi casi spesso non è necessaria la consultazione con il bambino e possono essere sufficienti alcuni colloqui con i genitori. La consulenza cosiddetta “indiretta” viene molto utilizzata sia in ambito pubblico, sia privatamente quando i genitori si trovano spiazzati da un cambiamento che non riescono ad interpretare e che hanno bisogno di comprendere ed elaborare con l'ausilio di un esperto. Disturbi reattivi→si presentano quando lo sviluppo del bambino è interrotto da un fattore precipitante relativamente poco rilevante. Essi hanno caratteristiche transitorie e di pendono da fattori esterni ambientali o familiari che si configurino come cambiamenti ed eventi stressanti non traumatici. La consultazione viene richiesta proprio per affrontare un momento di crisi dove il fattore scatenante è stato già ben identificato dai genitori. Spesso sono queste crisi familiari, compresa la separazione dei genitori, a determinare la domanda di aiuto al bambino e a volte è più corretto indirizzare la consulenza ai soli adulti, dipende dalle situazioni. Disturbi d’ansia→ La gravità del disturbo va valutata in base al livello d'ansia del bambino, se è molto intensa e invasiva o se si tratta di episodi isolati. È importante valutare da quando hanno avuto inizio i sintomi perché, se questi sono ormai radicati bisognerà pensare fin dall'inizio ad una psicoterapia facendo presente ai genitori che una consultazione, anche prolungata, non risolverebbe il problema. Disturbi somatoformi, tic e balbuzie→ Questa tipologia di pazienti, come nel caso degli adulti, ha tendenza a rispondere con il meccanismo di difesa della conversione ad una situazione ansiosa e /o conflittuale, ha scarse capacità di mentalizzare e di elaborare le emozioni, tende ad utilizzare difese rigide. Le relazioni familiari sono spesso caratterizzate da modalità di funzionamento che implicano ridotto riconoscimento dell'altro, scarsa capacità di condivisione emotiva, richieste di eccessiva adeguatezza, difettualità nell'espressione e nella comunica zione degli stati emotivi. Le emozioni possono essere negate e distanziate, soprattutto quelle di aggressività e colpa. I genitori sembrano più preoccupati e attenti al comportamento del figlio piuttosto che ai suoi più profondi bisogni di contenimento. In alcuni casi l'intero sistema familiare può esser improntato ad un funzionamento psicosomatico collegato al timore di en trare in contatto con sentimenti considerati negativi e pericolosi. In questi casi può essere indicato utilizzare un approccio di tipo familiare. Il termine "somatoforme" deriva dal greco "soma" (corpo, fisico) e dal latino "forma" (aspetto, forma) e si riferisce a quei disturbi che presentano manifestazioni fisiche come i disturbi organici, pur derivando in realtà da cause psichiche. I tic sono attualmente descritti dal PDM come condizioni neurologiche che implicano movimenti e vocalizzazioni motorie stereotipate. Alcuni bambini sviluppano tic che vanno incontro a re missione
La difficoltà può riguardare la sfera personale del bambino, la sua possibilità di controllare il proprio corpo, i bisogni e gli impulsi ad esso collegati. Può avere a che fare con l'incapacità di contenere impulsi di rabbia, angosce di separazione e morte oppure può investire la dimensione esistenziale se li osserviamo in bambini deprivati e istitutizzati. Quando il disturbo è primario, persistente e non viene trattato può estin guersi spontaneamente intorno ai 9 - 10 anni. In molti di questi casi il bambino chiede attenzione, vuole farsi notare ma, al contempo, nasconde qualcosa di sé. Quando è secondario bisogna analizzare i fattori ambientali che possono aver determinato la reazione. Reazioni al lutto e alle septrazioni→ Queste reazioni possono accompagnare la morte di un genitore ma riguardare anche la separazione della coppia genitoriale o prolungati periodi di lontananza dalla madre o dal padre. La perdita di un genitore costituisce un evento traumatico molto forte e la reazione del bambino ad esso dipende da diversi fattori tra i quali vi sono: l'età precoce, la qualità della relazione prima della sua scomparsa, la resilienza, l'atteggiamento del genitore sopravvissuto, la forza del sistema familiare. Disturbi post-traumatici da stress→Sono disturbi che intervengono, in modo reattivo, dopo gravi eventi trau matici in cui il bambino subisce uno choc emotivo intenso. Possono insorgere dopo esperienze di maltrattamento e abuso vissute in prima persona o alle quali il bambino ha assistito, morti improvvise, incidenti o minacce all'integrità fisica propria o altrui. La risposta dei bambini a tali traumi si puo esprimere con ricordi, flashback ricorrenti, episodi dissociativi in cui sembrano rivivere l'evento, evitamento della rievocazione traumatica fino all'amnesia dissociativa, comportamenti agitati e disorganizzati. Nei bambini più piccoli possono essere osservati atteggiamenti regressivi (es. incontinenza) e sintomi depressivi; in età scolare difficoltà di apprendimento, insonnia, risvegli notturni con incubi, problemi alimentari e disordini psicosomatici. Talvolta si possono anche evidenziare spossatezza e appiattimento affettivo con riduzione della capacità di gioco (la scena traumatica rimossa può essere rievocata durante il giocoe impoverimento delle competenze. I danni sono più evidenti se il trauma è stato precoce, se si è verificato in un momento critico dello sviluppo e se si è ripetuto. Disturbi depressivi→ Questi disturbi non sono facilmente evidenziabili se non in forma mascherata o attraverso i loro "equivalenti”. Non sono sempre manifesti sentimenti di tristezza e colpa, inibizione, perdita di interesse. Si possono talvolta osservare cambiamenti nel sonno, nell'appetito e nell'attività psicomotoria. Più visibili sono invece stanchezza, difficoltà di concentrazione, sentimenti di auto- svalutazione e lamentele somatiche. Nei bambini più piccoli sono centrali sintomi comportamentali, irritabilità e vulnerabilità. Si possono anche osservare cambiamenti nel sonno, nell'appetito e nell'atti vità psicomotoria. Secondo il PDM gli stati affettivi dei bambini depressi includono il sentimento di non essere umati e protetti [...] Le emozioni intense possono sopraffare le loro capacità di comprensione e regolazione [...] quando sono turbati hanno bisogno di molto tempo per calmarsi [...] si sentono facilmente aggrediti e, di conseguenza non sostenuti, incompresi e vittimizzati. Disturbi bipolari→Sono relativamente rari nei bambini, più visibili nell'adolescenza. Sono caratterizzati da estrema instabilità dell'umore che oscilla tra picchi depressivi e maniacali. L'alternanza tra i due stati d'animo può essere repen tina e imprevedibile. Spesso sono presenti comportamenti a rischio di tipo violento o autolesivo con minacce di suicidio talvolta accompagnate da veri e propri passaggi all'atto. Gli stati d'ansia e di angoscia hanno un carattere invasivo. Le relazioni sociali e familiari sono compromesse così come il rendimento scolastico. L'immagine di sé è vissuta negativamente e viene proposta con comportamenti reiterati di tipo euforico e impulsivo. Nei bambini più piccoli sono evidenti segnali di irritabilità, iperattività e scarsa necessità di dormire, paure e fobie, comportamenti dirompenti. Disturbi della condotta→ Si manifestano soprattutto nel contesto scolastico e sociale essendo caratterizzati da gravi difficoltà nel rispettare le regole condivise, tendenza del bambino a mettersi al centro dell'attenzione anche attraverso condotte bizzarre, atteggiamenti crudeli e sadici con scarsa responsività ed empatia nei confronti dei sentimenti altrui, intolleranza alla frustrazione, fantasie di aver subito un torto, pensieri difensivi che implicano idealizzazione della propria forza fisica. Disturbi oppositivo-provocatori→ Sono caratterizzati anch'essi da intolleranza alle regole con spiccata ten denza alla ribellione nei confronti delle richieste dell'adulto, atteggiamenti di opposizione e trasgressione, comportamento ostinato e reiterato che ha lo scopo di disturbare le altre persone e di alterare l'ambiente. Quasi sempre sono presenti anche componenti ansiose sottostanti caratterizzate da sentimenti di
insicurezza, scarsa fiducia nelle proprie capacità, timore del confronto con l'altro. Si possono osservare sentimenti di rivalità e desiderio di primeggiare ponendosi come leader negativo nel gruppo dei pari. Il bambino sembra ignaro delle conseguenze dei propri atti, cerca di giustificarli e tenta, al tempo stesso, di sottolineare gli atteggiamenti negativi dei compagni per diminuire il senso del suo sentirsi diverso da loro. Sente la disapprovazione ma non riesce a regolarsi, diventa spesso più ribelle in un circolo vizioso tra rinforzi negativi (punizioni di genitori e insegnanti) e rinforzi positivi (il diventare comunque leader all'interno del gruppo). ADHD→ Il disturbo dell'attenzione con o senza iperattività è in aumento, crea molta ansia nei genitori e negli insegnanti. Spesso viene interpretato, erroneamente, come svogliatezza del bambino al quale viene attribuita una scarsa motivazione all'apprendimento; le difficoltà si esprimono con un atteggiamento caparbio e oppositivo, una difficoltà di integrazione nel contesto scolastico e nelle relazioni con i coetanei, problemi relazionali in ambito familiare. Disturbi dell’identità di genere→Possono essere già visibili in bambini piccoli poiché si sviluppano tra i 18 e i 36 mesi, periodo nel quale inizia la consapevolezza delle differenze tra i generi. Questi bambini, di indole solitamente timida e schiva, espri mono un chiaro e intenso rifiuto del proprio genere. Essi affermano con determinazione di voler appartenere all'altro genere esprimendo la convinzione di essere femmine anziché maschi o viceversa. Scelgono di giocare esclusivamente con compagni del sesso opposto identificandosi del tutto con questi ed evitando l'interazione con coetanei dello stesso sesso. Disturbi di personalità→La questione dell'inquadramento diagnostico di questi disturbi è piuttosto controversa, anche in ambito psicoanalitico. Palacio Espasa ritiene che questa diagnosi possa essere formulata anche in età evolutiva e la loro caratteristica essenziale è il fallimento dell'Io nell'organizzare delle difese e un funzionamento di tipo nevrotico. Nella sintomatologia descrive aspetti profondamente depressivi, difficoltà di elaborazione del pensiero, spinta all'azione e tendenze alla somatizza zione. In queste situazioni viene raccomandato un trattamento psicoanalitico intensivo. Il PDM, invece, non inserisce questa categoria nella propria classificazione nosografica relativamente all'asse SCA (pattern sintomatici di bambini e adolescenti) anche se, nell'asse PCA (pattern e disturbi di per sonalità di bambini e adolescenti), inserisce i pattern di personalità disfunzionali elencandone 15 diverse tipologie. Esse vanno dal disturbo di tipo schizoide (bambini evitanti, timorosi con scarse capacità di interazione sociale) a quello antisociale (dove sono evidenti tendenza alla menzogna e alla mancanza di rimorso, violazione dei diritti altrui, esplosioni di rabbia quando vengono imposte regole e limiti) fino a giungere al disturbo su base disregolativa (evidente nei casi di bambini borderline con marcati aspetti depressivi, fragilità emotiva e scarso controllo degli impulsi). Ammaniti e collaboratori invitano alla cautela considerando la personalità dei bambini ancora in fase di formazione. Affermano che si possa fare una diagnosi solo al termine dell'adolescenza o nella prima età adulta ma non precedentemente, salvo in casi ritenuti “eccezionali”. Psicosi→Sono piuttosto rare nel bambino piccolo, più frequenti nella pubertà e durante l'adolescenza. Sono caratterizzate da: perdita dell'esame di realtà, presenza di deliri e allucinazioni. Occorre molta cautela nella diagnosi soprattutto nel differenziare i disturbi psicotici da quelli post-traumatici gravi che possono provocare episodi dissociativi e difficoltà di contatto con la realtà. Disturbi pervasivi dello sviluppo→ Fanno parte dei disturbi della relazione e della comunicazione propri della fascia 0-3. Si differenziano dai disturbi multisistemici dello sviluppo, causati da un difetto primario nella regolazione, e si caratterizzano perché il livello di funzionamento sociale, intellettuale, emotivo del bambino risul ta decisamente compromesso. Questi bambini non riescono a spiegare i propri intenti, la loro comunicazione non è efficace né a livello verbale (se presente), né a livello gestuale (per es. non sanno indicare un giocattolo che gli interessa e non riescono a tradurre il desiderio di avvicinarsi ad esso con un'azione finalizzata). Le loro modalità di relazione sono difettuali a causa di una mancanza di sincronizzazione e reciprocità. La loro mente non è maturata attraverso l'esperienza dell'attenzione condivisa che è parte fondante delle relazioni primarie.
- Autismo: I sintomi dell'autismo sono molto caratteristici e si possono notare già nel primo anno di vita. Diventano più evidenti durante il secondo anno quando il bambino non parla. Sono stati individuati fattori organici respon sabili del disturbo, in particolare anomalie dei neuroni specchio che inter vengono nei processi di empatia e riconoscimento delle emozioni altrui. Sono caratterizzati da assenza di linguaggio,
sono particolarmente apatici e irritabili, tendono a scoraggiare le interazioni e, perciò, influenzano le condotte sociali del bambino. Allo stesso modo i padri depressi possono condizionare con i loro atteggiamenti il comportamento dei figli facendo emergere, in partico lare, disturbi oppositivo-provocatori e della condotta con significative difficoltà in ambito sociale (a scuola, nei rapporti con i coetanei). la depressione paterna tende a presentarsi in modo meno esplicito attraverso "equivalenti" quali disturbi del sonno, abuso di sostanze, difficoltà nel controllo degli impulsi, acting out (un esempio abbastanza tipico è l'abbandono della partner durante la gravidanza o subito dopo il parto). Genitori dipendenti→ Quando i genitori abusano di alcol o di sostanze stupefacenti i bambini sono esposti a «difficoltà nell'ambito dell'interazione sociale e dell'apprendimento»; se la madre è dipendente durante la gravidanza vi sono rischi anche a livello cognitivo. Nelle madri tossicodipendenti sono state riscontrate problematiche depressive sottostanti mentre nei padri sembrano più evidenti disturbi della personalità di
tipo antisociale. In questi casi vi è una correlazione significativa tra dipendenza del genitore e
rovesciamento della funzione genitoriale quando il bambino si deve far carico, in qualche modo, di un genitore fragile. Genitori abusanti e maltrattanti→si possono anche verificare casi di abuso e/o molestie sessuali da persone interne o esterne al nucleo famigliare. Quando si tratta di episodi che avvengono all'interno della famiglia, la madre non riesce ad essere protettiva perché collude in modo più o meno consapevole con l'abusante. Quest'ultimo può essere il partner ma anche un altro membro della famiglia (es. zio, nonno), di solito
convivente o che trascorre molto tempo con il bambino con compiti di custodia. In altri casi invece le
madri, fortunatamente, sanno anche essere protettive ed interven gono in modo tempestivo con una denuncia; di solito vengono collocate con il minore in un luogo protetto dai Servizi Sociali. Crisi di coppia→ sono numerosi i casi in cui la nascita di un figlio era stata causata da una crisi di coppia a cui entrambi volevano porre rimedio. Più spesso sono le madri ad illudersi di recuperare attraverso la nascita di un bambino rapporti ormai compromessi con il proprio partner. Oppure cercano nella prima o nella nuova gravidanza una gratificazione narcisisti ca per se stesse. Altre appaiono più consapevoli del fatto che il bambino non servirà a riavvicinare il loro compagno ma vogliono portare ugualmente avanti la gestazione, talvolta perché pensano che questa sia la loro ultima possibilità. Dopo un'approfondita consultazione del bambino, è possibile far luce su queste problematiche restituendo ai genitori le proprie responsabilità ed indirizzandoli ad una terapia di coppia. Ciò richiede la consapevolezza e la motivazione di entrambi, buone capacità di ascolto e riflessione, desiderio riparativo nei confronti dei figli. Separazioni conflittuali→ esistono delle coppie conflittuali e q uesti conflitti durano per anni e anni, vanno avanti nonostante i figli crescano in una dimensione "senza tempo", come se la separazione fosse avvenuta "ieri". Altre problematiche meno dirompenti e manifeste possono rimanere si lenti per molto tempo perché la coppia ha trovato un proprio equilibrio e lo riesce a mantenere talvolta anche per un lungo periodo. Monogenitorialità→È una condizione molto diffusa nella nostra società: riguarda madri e padri che, dopo una separazione, si occupano, in solitudine o insieme ad un nuovo partner, dei propri figli. Talvolta questa situazione non si è creata in seguito alla fine di un legame ma per la perdita ineluttabile del proprio compagno. I bambini si trovano a vivere una condizione particolare che quasi sempre ha a che fare con un rapporto affettivo molto intenso con uno o con entrambi i genitori. Tutto questo è assai impegnativo dal punto di vista relazionale sia quando il bambino si deve far carico della solitudine del genitore. Famiglie ricostruite→Un'altra situazione diffusa e socialmente rilevante è quella delle famiglie ricostituite o ricomposte dove i figli devono inserirsi in una nuova realtà che si va costruendo o, in alcuni casi, in un contesto pre-formato all'interno del quale si devono collocare ed adattare.
La consultazione terapeutica La consultazione è l'attività più consueta per lo psicoterapeuta ed anche quella che viene più richiesta dai genitori, che si rivolgono al clinico o vengono inviati perché hanno intenzione di chiedere un parere, di avere indicazioni e consigli in tempi brevi o comunque contenuti. La consultazione deve già avere e perciò contenere una valenza terapeutica; essa non è ancora terapia ma può essere una preparazione ad una successiva psicoterapia. Questo modello di intervento può essere infatti ripetibile a distanza di uno o più anni. I “ritorni" sono sempre molto importanti e significativi e permettono di ampliare ed approfondire la conoscenza del bambino, della sua storia e della dinamica familiare. La consultazione terapeutica si articola attraverso alcune sedute (non più di 4-5, solitamente 3) che prevedono l'utilizzo della tecnica di osservazione del gioco, del disegno oltre che del comportamento del bambino e delle sue interazioni con il terapeuta, inoltre, possono essere utilizzati anche test proiettivi. Soprattutto agli inizi del lavoro è bene imparare e mettere a punto il metodo della CT vera e propria, non "contaminata” da strumenti, in molti casi questi ausili siano addirittura indispensabili ma, dove è possibile, penso sia preferibile l'osservazione diretta e partecipe di gioco e di segno, coadiuvata dalla tecnica delle libere associazioni e dal racconto dei sogni. La CT permette di verificare con rapidità se il bambino è adatto ad una psicoterapia, se è in grado di sostenerla, di collaborare e rispondere adeguatamente con una buona alleanza. Come prima cosa è necessario esplorare, dopo l'indispensabile colloquio preliminare con i genitori, il vissuto emotivo del bambino già durante il primo incontro. Potremo così verificare la sua motivazione alla cura e la sua consapevolezza del bisogno di essere aiutato. Nell'arco degli altri in contri ci renderemo conto della sua capacità di stabilire un legame e di se pararsi dall'adulto, di cogliere e far propri i nostri commenti interpretativi, mentre nella seduta finale avremo l'opportunità di concordare il progetto terapeutico o di concludere l'esperienza con una breve restituzione prima dell'incontro con i genitori. Dalla consultazione alla psicoterapia breve Sia in ambito pubblico, sia negli studi privati la psicoterapia breve/focale viene sempre più utilizzata. Per rendere possibile l'applicazione di questo modello occorre modificare in metodo psicoanalitico, mantenendone le caratteristiche fondamentali di impostazione ma, al contempo, aumentandone l'elasticità. Nel settore della sanità pubblica gli interventi brevi vengono proposti per far fronte alle sempre più numerose richieste di consulenza e tratta mento dei casi che non possono essere seguiti con una psicoterapia a lungo termine. Negli studi privati la tecnica viene per lo più modificata allo scopo di adattarsi alle mutate condizioni economiche che molte volte non permettono alle famiglie di affrontare la spesa di una cura prolungata. Il rischio di trattare in modo inadeguato e superficiale una situazione che richiederebbe un lavoro clinico più articolato e duraturo è sempre presente in questi due diversi contesti a meno che il disturbo del bambino non sia effettivamente lieve e risolvibile in un arco di tempo limitato; dare un termine, comunque, aiuta a tenere in mente la fine del lavoro e a trattare fin dal principio il tema della separazione. Le difficoltà principali riguardano tempi, luoghi e modalità organizzative. In generale il modello della psicoterapia breve si adatta più facilmente a bambini un po' più grandi, in particolare ai pre-adolescenti, mentre per la fascia elementare si può utilizzare una consultazione terapeutica più ampia (otto/dieci incontri) o ripetibile (modello "a cicli"). I bambini più piccoli hanno infatti tempi di reazione e cambiamento più brevi, riescono a superare una crisi evolutiva talvolta anche con relativa facilità, le loro strutture psichiche sono ancora molto mobili e dinamiche.
g) è più facile l'accettazione dell'interpretazione a causa della maggiore comunicazione tra conscio e inconscio. Si è cercato sempre più di porre attenzione allo stato d'animo del paziente utilizzando il proprio controtransfert, dando valore all'osservazione diretta e partecipe, con un atteggiamento accogliente e non giudicante che richiama quello dell 'Infant Observation. Anche il significato della rêverie è stato completamente assimilato dalla scuola inglese della Tavistock. Winnicott, con il concetto di holding, ha dato valore e senso ad un'attitudine materna del terapeuta, alla sua capacità di contenere il paziente nel la propria mente. Un'altra funzione descritta dall'autore è quella di handling che consiste nella capacità della madre di stabilire un buon contatto corporeo, di essere presente non solo mentalmente ma anche fisicamente, di toccare, accarezzare e manipolare con confidenza il bambino. In ambito terapeutico non possiamo svolgere queste azioni anche se possiamo osservare la qualità del nostro sguardo, l'espressione del nostro volto, il timbro della nostra voce modulando non solo i contenuti verbali dell'interpretazione ma anche la tonalità emotiva delle parole che usiamo. Sono questi aspetti "extra verbali” che talvolta ci permettono di raggiungere i bambini più difficili. L'ultima ma non meno importante funzione è quella denominata mnother presenting che consiste nella possibilità materna di illudere e disilludere, di essere presente ma anche di aiutare il bambino a tollerare la frustrazione dell'assenza e dell'attesa. Ciò permette la graduale formazione di un oggetto interno capace di una sua resistenza e permanenza. Bion in Attenzione e interpretazione (1970) ci ricorda la funzione dell'analista che ha il compito di facilitare il paziente attraverso un lavoro di chiarificazione e formazione dei concetti. L'obiettivo più importante è quello della trasformazione in K, ossia offrire al paziente uno strumento di conoscenza che lo avvicini il più possibile alla verità. Il trattamento dei genitori Il colloquio con i genitori è forse la parte più difficile del lavoro di uno psicoterapeuta infantile che dovrebbe sempre avere una duplice attenzione: sul bambino e sulla famiglia. Il vantaggio della psicoterapia familiare è che le sedute sono meno frequenti, solitamente mensili. La durata del trattamento, tuttavia, quasi mai è breve perché i tempi di cambiamento per una famiglia sono articolati. Molto importante è l'elasticità del setting dato che, a seconda dell'obbiettivo che ci si prefigge, può includere o escludere i figli dalla seduta. Vi può essere la necessità di inserire i bambini con gli adulti, soprattutto nella fase iniziale quando è molto rilevante osservare il funzionamento delle relazioni e analizzare il tipo di comunicazione che i vari membri veicolano, per valutare quello che avviene tra i membri della famiglia, le comunicazioni verbali e non verbali, osservare il gioco dei bambini, le interazioni tra fratelli, il dialogo nella coppia e tra genitori e figli. In una seconda fase può essere più utile concentrare l'attenzione sulla coppia genitoriale per rafforzarne le funzioni o, per esempio, per concentrarsi su un particolare momento di crisi più specifico che non riguarda direttamente i figli. È anche utile, in situazioni particolari, fare qualche seduta tra fratelli, escludendo i genitori (per esempio nel caso di coppie gravemente conflittuali). La coppia genitoriale può essere trattata in parallelo alla conduzione di una psicoterapia infantile, specie se il bambino in cura ha un disturbo importante, come nei casi di handicap psichico e fisico, oppure nei casi di bambini psicotici, dove i genitori possono avere una necessità di contenimento / ascolto costante. Quasi sempre, accanto ad una negazione dei vissuti emotivi secondari al deficit proprio del bambino, vi è un timore di guardare la sofferenza degli adulti coinvolti, se ne sottovalutano la portata e l'intensità. Il sostegno psicologico fornisce ai genitori un aiuto concreto perché rappresenta una condivisione. I colloqui diventano il luogo privilegiato dove essi possono portare dolore ed angoscia, la ferita narcisistica per aver avuto un figlio danneggiato, il senso di solitudine e diversità rispetto alla comunità degli altri genitori. Costituisce inoltre un elemento di rinforzo che permette loro di non perde re la speranza o di ritrovarla quando si sentono in maggiore difficoltà, di far fronte alle crisi, ai momenti di regressione e agli inevitabili impasse del trattamento infantile. Quando il genitore non ha bisogno di una vera e propria psicoterapia personale gli si può offrire, se necessario, un sostegno alla genitorialità. Tale intervento richiede la motivazione personale del soggetto oltre che un assetto metodologico ben preciso. Ammaniti e collaboratori (2010) sconsigliano questo tipo di
presa in carico quando il genitore ha un disturbo della personalità o più gravi disturbi mentali. L'efficacia aumenta quando si tratta, invece, di genitori con fragilità emotiva causata da situazioni familiari-ambientali difficili, dunque di origine reattiva, come un trauma o una situazione esistenziale (es. separa zioni conflittuali, essere unica figura genitoriale). il terapeuta si può collocare come figura di supporto funzionando come lo ausiliario del paziente.
