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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
Dor mamária ou mastalgia é um sintoma muito frequente, cerca de 70 a 80% das mulheres têm dor forte na mama em algum momento de sua vida. Apesar da elevada prevalência é um distúrbio reconhecido que não tem sido tão bem estudado quanto a outras patologias da mama. (Berek, 2008)
Hoje representa 30 a 47% das avaliações clínicas de mama. Em cerca de 15% dos casos, a mastalgia é tão intensa que modifica o estilo de vida, e requer repetidas investigações e tratamento. (Berek, 2008)
No passado, esta queixa das mulheres não recebia a devida atenção, e era considerada para alguns como um distúrbio relacionado com problemas emocionais e psicosexuais. Algumas mulheres ainda consideram a dor mamária como um acontecimento natural, e só referem as mesmas quando questionadas sobre tal. (Halbe, 2000)
A dor mamária pode ser classificada em dor cíclica, onde é relacionada com o ciclo menstrual e acíclica, sem relação com o ciclo menstrual, ou dor extramamária, representada por afecções em outros órgãos ou tecidos, referidas como mama. (Nazário, 2006)
Quanto à intensidade, pode ser classificada como leve, na grande maioria dos casos, onde não há interferência nas atividades cotidianas e qualidade de vida da paciente; moderada quando incomoda, mas não interfere nas atividades habituais; e intensa, quando interfere nas atividades diárias e qualidade de vida. (Barros, 1999)
Atualmente sabe-se que algumas citocinas inflamatórias foram implicadas na etiologia da dor mamária, tal como interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa, porém os dados deste estudo não atingiram significado estatístico. (Berek, 2008)
Entre outros mecanismos fisiopatológicos que explicam a dor mamária, encontramos a retenção hídrica no tecido mamário pela ação da progesterona na mastalgia cíclica, que coincide com a fase lútea do ciclo mestrual. Nas mastalgias acíclicas e dor extramamária, as causas são mais específicas. (Baracat, 2006)
Segundo alguns autores, a dor mamária estaria relacionada com a concentração de ácidos graxos saturados e insaturados, ou seja, a diminuição de ácidos graxos poliinsaturados aumenta a afinidade dos receptores levando a uma resposta mais intensa do órgão alvo, proporcionando a dor. (Halbe, 2000)
É importante salientar que a dor mamária, como sintoma único isolado de câncer mamário subclínico, é muito rara, ocorrendo em apenas 0,02% dos casos. (Baracat, 2006)
Considerando-se a sintomatologia, a ausência de relação com o risco de câncer de mama e sua elevada prevalência, o tratamento deve ser instituído de acordo com a classificação do sintoma após avaliação clínica do caso. (Wisbey, 1983)
A avaliação clínica deve seguir as etapas semiológicas clássicas, incluem história bem conduzida e bom exame físico, que acabam por fechar o diagnóstico e classificar a mastalgia na maior parte dos casos. (Griffith, 1987)
A propedêutica pode ser enriquecida com métodos complementares, embora que na maioria das vezes seja desnecessário. Merece destaque os métodos de imagem, cuja indicação se faz necessária nos casos onde se deseja investigar outros tipos de lesão. (Nazário, 2001)
Após diagnóstico instalado, o próximo passo é a orientação verbal, que deve esclarecer a mulher portadora de mastalgia que sua condição é benigna. Em 85% das mulheres com mastalgia cíclica, a orientação verbal é suficiente para o tratamento. Nas demais, refratárias a esse tipo de conduta, a terapia medicamentosa deve ser considerada. (Holland, 1994)
2 OBJETIVOS
- Salientar aos profissionais de saúde a importância da propedêutica mamária bem aplicada, a qual inclui história e exame físico, que se correlacionam com diagnóstico preciso e melhor sucesso terapêutico, descartando-se na maioria das vezes a necessidade de exames complementares;
- Comparação da epidemiologia da mastalgia relatada em revisões bibliográficas, com a epidemiologia apresentada em nosso meio e época, a fim de propor ajustes na condução dos casos de dor mamária, tais como desfecho diagnóstico, investigação complementar quando necessário e orientação adequada às pacientes com esta queixa;
- Conscientização dos profissionais de saúde sobre os aspectos clínicos, fisiopatológicos e etiológicos da mastalgia, assim como o diagnóstico e as diversas formas de tratamento.
3 METODOLOGIA
A metodologia para a realização deste trabalho monográfico visou ampla pesquisa em literatura médica especializada, tendo como foco epidemiologia, diagnóstico e tratamento. Para o embasamento dos dados foi aplicado um questionário em mulheres com mais de 20 anos de idade. O questionário abordava presença ou não de mastalgia, métodos diagnósticos, tratamento, correlação ou não com câncer de mama, consultas ginecológicas anualmente entre outros.
4 EPIDEMIOLOGIA
Dor mamária ou mastalgia é um sintoma muito frequente, cerca de 70 a 80% das mulheres têm dor forte na mama em algum momento de sua vida. Apesar da elevada prevalência é um distúrbio reconhecido que não tem sido tão bem estudado quanto a outras patologias da mama. (Berek, 2008)
Hoje representa 30 a 47% das avaliações clínicas de mama. Em cerca de 15% dos casos, a mastalgia é tão intensa que modifica o estilo de vida, e requer repetidas investigações e tratamento. (Berek, 2008)
No passado, esta queixa das mulheres não recebia a devida atenção, e era considerada para alguns como um distúrbio relacionado com problemas
O tratamento medicamentoso, segundo autores, só está indicado para aqueles casos de mastalgia severa, isto é quando interfere nas atividades da paciente, tem duração mínima de 10 dias e ocorre por, no mínimo 3 meses. Entre as proposições temos: ingestão de vitaminas A, C, B6 e complexo B que, apesar de várias explicações aventadas para seu uso, aparentemente apresentam um elevado efeito placebo e são utilizadas em virtude da baixa incidência de efeitos colaterais(Petti, 2000).
Apesar dos trabalhos já terem mostrado que não existe variação da água corporal total no ciclo menstrual, o uso de diuréticos é indicado na suposição de que existe uma concentração localizada na fase pré-menstrual motivada por mecanismos locais desconhecidos(Petti, 2000).
A utilização de progesterona via oral, na segunda fase do ciclo menstrual, não tem embasamento em trabalhos realizados, assim como na forma de creme cutâneo passado nas mamas, ao mesmo tempo em que se realiza uma massagem das mesmas. Os resultados obtidos não se mostraram mais eficazes que os placebos, o que faz pensar que os benefícios obtidos se devam a este efeito (Petti, 2000).
O óleo de prímula, composto de ácidos graxos essenciais poliinsaturados mostrou eficaz no tratamento da mastalgia cíclica, pela normalização, no soro, da proporção entre ácidos graxos saturados e insaturados segundo alguns trabalhos(Petti, 2000).
Dose 3g de óleo de prímula dia. Há discordância da eficácia desde 26% semelhante ao placebo até 58% após 4 meses de uso. A taxa de efeitos colaterais gastrintestinais é de 4%(Pashby, Mnsal, Hughes , et al; 1981).
As drogas agonistas de dopamina (Bromocripitana) que reduzem o nível sérico da prolactina são usadas para combater a mastalgia. Como a prolactina tem ação sinérgica aos estrogênios na proliferação ductal e estromal, sua reduação levaria a diminuição da sintomatologia dolorosa(Petti, 2000). É usada na dose máxima 5mg dia em função dos efeitos colaterais, inicia-se com 1,25mg dia, cada 2 semanas aumenta-se gradativamente até atingir a dose máxima. Período 3 a 6 meses. Efetiva nas mastalgias cíclicas sendo que um terço das pacientes apresentam efeitos colaterais como náuseas cefaléia, hipotensão postural e obstipação. As respostas às mastalgias refratáris é pobre (Mansel, Dogliotti; 1990).
O Danazol é a única droga aprovada pela FDA para tratamento da dor mamária. Tarta-se de um antigonadrotrófico que inibe a ovulação, o desenvolvimento do corpo amarelo e a menstruação, provocando um estado de menopausa artificial (Petti, 2000). Dose 100-200 mg dia. 100mg 2x ao dia em 2 meses seguido de 100mg ao dia em 2 meses seguido de 100mg dia na fase lútea ou em dias alternados se houver amenorréia. Apresenta-se efetivo nas mastalgias cíclicas e acíclicas. A eficácia é de 65% a 79%. Mostra-se superior à bromocriptina nas mastalgias refratáriasA taxa de efeitos colaterais é de 22% a 30%, sendo severos em 6 a 15, sendo os mais comuns irregularidade menstrual, ganho de peso, hirsutismo, oleosidade cutânea, acne, mudanças da voz, cefaléia e náusea. Tem potencial teratogênico e não tem poder anticoncepcional (Mansel, Wisbey, Hughes; 1982).
Os antiestrôgenicos (Tamoxifeno), substâncias agonistas e antagonistas estrogênicos, são medicamentos que agem fixando-se aos receptores não permitindo que o estrogênio se uma ao receptor , impedindo assim a sua ação. Eles também atuam nos receptores de prolactina e diminuem a concentração de prolactina (Petti, 2000).
Dose 10 mg/dia. Período três meses. Eficácia de 72% a 90% nas mastalgias cíclicas e não-cíclicas. A taxa de efeitos colaterais é de 20%, principalmente alterações menstruais e ondas de calor. O seu uso para doenças benignas é controverso. Não se constitui em método anticoncepcional (Hamedd, Chaudary; 1989).
Os agonistas do hormônio liberador de gonadrotofinas (Goserelina) melhoram a mamalgia pela supressão da função ovariana, provocando um quadro de climatério (Petti, 2000). Dose: 3,6 mg/mês subcutânea. Apresentam-se como a medicação mais eficaz das mastalgias severas e refratárias. No entanto, os efeitos colaterais são intensos do tipo alterações menstruais, cefaléia, náusea, depressão, secura vaginal, perda de libido e redução de massa óssea. A indicação destes é muito restrita (Hamedd, Caleff, Chaudary; 1990).
A indicação de cirurgias para algumas mulheres com dor mamária localizada e refratária é controversa. Os resultados não podem ser garantidos (Maddox, Harrison, Horobin; 1990).
Às pacientes que não respondem às várias terapêuticas expostas anteriormente é interessante encaminhar para uma avaliação psiquiátrica. Há relação de casos que se beneficiam com hipnoterapia.
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7 MASTALGIA: O IMPACTO DO MEDO DE CÂNCER DE MAMA
É clássico que muitas mulheres que procuram o médico com dor mamária procuram, na verdade, ajuda para superar seu medo de câncer de mama.
Muitos pacientes associavam a sua dor mamária com a possibilidade de câncer de mama concomitante e/ou consideravam que a dor persistindo ao longo do tempo poderia ser um fator predisponente para o mesmo.
Assim sendo, o temor da presença de câncer, ou mesmo diante de maior possibilidade para o seu desenvolvimento no futuro, ao ser afastado com a orientação verbal, constitui um considerável suporte terapêutico, levando a um maior equilíbrio emocional e diminuindo consideravelmente o componente psicológico existente no quadro sintomatológico.
A mastalgia não se relaciona com câncer. Não é câncer, não se transforma em câncer e não aumenta o risco de câncer. É provocada por uma estimulação contínua e repetida do tecido mamário pelo hormônio estradiol, produzido nos ovários.
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8 MASTALGIA: RELAÇÃO COM O USO DE ACO
Na prática clínica os anticoncepcionais têm uma ação paradoxal, em alguns casos, eles pioram os sintomas e em outros aliviam-no.
