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ABORDAGEM DO PACIENTE COM ARTRITE
✓ (^) Muitas doenças podem causar artrite.
✓ História + realização de exame físico = primeiros passos na abordagem!
✓ É importante verificar a duração dos sintomas, presença de inflamação articular, número de articulações afetadas e padrão do envolvimento articular.
✓ Também se deve determinar se os sintomas são decorrentes de um processo articular, e não de bursite, tendinite ou outras condições do tecido mole.
✓ O exame físico deve estabelecer se existem achados de artrite, como edema, nas articulações sintomáticas.
✓ Exames laboratoriais não substituem uma avaliação clínica e nunca devem ser usados para “procurar” por uma doença!
✓ Artrite inflamatória x artrite não inflamatória: medida + confiável análise da contagem de leucócitos no líquido sinovial.
- Leucócitos >2.000/mL = artrite inflamatória.
- Leucócitos <2.000/mL = artrite não inflamatória.
** Inflamatória: ⬆VHS, ⬆PCR, rigidez >30min, sintomas melhoram com atividade.
** Não inflamatória: VHS e PCR normais, rigidez <30min, dor melhora com repouso.
✓ Sintomas constitucionais:
- Febre pensar principalmente em artrite séptica.
- Perda significativa de peso pensar em artrite reativa, vasculite sistêmica, artrite enteropática e artrite paraneoplásica. Incomum na AR de início recente!
✓ Manifestações extra-articulares: glomerulonefrite, anormalidade pulmonar, ulcerações bucais, inflamação ocular e neuropatia periférica = podem indicar que a artrite é a manifestação de uma doença reumática sistêmica ou vasculite.
** A presença de erupção cutânea também pode ser útil para o diagnóstico.
✓ Condições comórbidas:
- DM maior risco para artropatia de Charcot.
- Medicamentos (ex: hidralazina) podem desencadear lúpus induzido por fármacos, com poliartrite.
- Uso de drogas injetáveis risco de artrite séptica, endocardite e hepatites.
✓ História familiar: história familiar positiva aumenta a probabilidade de certas formas de artrite (espondilite, LES, AR).
ARTRITES AGUDAS
- (^) Monoartrite aguda:
✓ Causas mais comuns: infecção, artrite induzida por cristais e traumatismo.
✓ A artrocentese (coleta de líquido sinovial) está indicada para todos os casos de monoartrite aguda inexplicada!
✓ O líquido sinovial deve ser encaminhado para cultura, contagem celular, coloração de Gram e exame para cristais por meio de microscopia com luz polarizada.
✓ A artrite séptica não gonocócica geralmente apresenta contagens de leucócitos no líquido sinovial >100.000/mL. Na gonocócica os leucócitos são mais baixos (em média 34.000/ml).
✓ A ausência de cristais é um forte argumento contra a doença microcristalina, mas uma coloração de Gram negativa não exclui uma infecção.
✓ Sangue macroscópico observado durante a artrocentese pode indicar fratura.
✓ Exames de imagem:
- Líquido sinovial enviar para cultura, contagem de células, coloração de Gram e exame para cristais.
✓ Exames de imagem:
- Radiografia: em geral é de pouca ajuda.
✓ Outros diagnósticos diferenciais : endocardite bacteriana (comum dor nas costas), artrite reativa (ocorre semanas após infecção no TGI ou no TGU) e artrite psoriática (maioria dos pacientes apresenta/apresentou psoríase)
- Poliartrite aguda:
✓ Possíveis causas: poliartrite viral, AR, LES e outras variedades incomuns.
✓ Poliartrite viral: se resolve em poucos dias/semanas.
✓ Artrite reumatoide: tem início abrupto em alguns pacientes.
✓ O cenário clínico deve guiar a decisão de enviar testes para infecções virais específicas (ex: eritrovírus [parvovírus B19] ou hepatite B).
✓ Se a poliartrite viral parecer improvável, os exames laboratoriais de rotina estão indicados (hemograma, eletrólitos, etc), além de VHS ou PCR, FR, anti-CCP e FAN.
✓ Exames de imagem:
- Radiografia: raramente valiosa nessa abordagem.
ARTRITES CRÔNICAS
- Monoartrite crônica:
✓ Primeiro determinar se os sinais e sintomas apontam para um processo inflamatório ou não inflamatório, através da análise do líquido sinovial.
✓ Os exames laboratoriais de rotina, VHS ou PCR podem fornecer informação auxiliar útil.
✓ Pacientes com monoartrite inflamatória e culturas bacterianas negativas devem ser testados para doença de Lyme e para reatividade a derivado proteico purificado (PPD ou tuberculínico).
✓ Doença de Lyme: frequentemente a monoartrite é no joelho.
✓ Exames de imagem:
- Radiografia: bastante útil, pois pode apontar para o diagnóstico correto em casos de infecção, osteoartrite, osteonecrose, articulações neuropáticas e outras entidades.
✓ Principais diagnósticos diferenciais inflamatórios: artrite séptica, infecções indolentes não tratadas, doença de Lyme, artrite tuberculosa e gota.
✓ (^) Principais diagnósticos diferenciais não inflamatórios: osteoartrite, ruptura do menisco, condromalácia, osteonecrose e artropatia de Charcot.
- Oligoartrite crônica:
✓ Principais causas: artrite reumatoide e osteoartrite.
✓ Avaliação laboratorial (após uma boa avaliação clínica): artrocentese se possível, laboratoriais de rotina, VHS ou PCR, FR, anti-CCP, FAN e testes para hepatite B e C.
✓ Exames de imagem:
- Radiografia: está indicada na maioria dos casos de poliartrite crônica das mãos.
** Artrite reumatoide e espondiloartropatias: mostram erosões.
✓ Artrite reumatoide x osteoartrite:
- A osteoartrite e a artrite reumatoide têm padrões diferentes de envolvimento articular na mão. A osteoartrite envolve as articulações interfalangianas distais (IFD) e as articulações interfalangianas proximais (IFP), além da primeira articulação carpometacarpal. A artrite reumatoide, por sua vez, envolve as articulações IFP e metacarpofalangianas (MCF), além dos punhos.
- Osteoartrite geralmente não envolve articulações MCF, punhos, articulações glenoumerais, cotovelos e tornozelos.
- Artrite reumatoide geralmente poupa as articulações IFD, a coluna torácica e lombossacra e as articulações sacroilíacas.
