Aneurisma de Artéria Aorta, Notas de aula de Cardiologia

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Doença

Aneurismática

SUMÁRIO

• 1. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL .......................................................................
• 2. ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA .........................................................................
• 3. ANEURISMAS PERIFÉRICOS ....................................................................................
• Referências ....................................................................................................................

SUPRARRENAL PARARRENAL JUSTARRENAL INFRARRENAL

Figura 2. Classificação dos aneurismas de aorta abdominal quanto às artérias renais. Fonte: Acervo do autor.

Saiba mais! Falamos que os aneurismas são definidos como um

aumento maior do que 50% do diâmetro axial máximo do vaso arterial, não é mesmo? Mas talvez você possa estar se perguntando como é possível que se saiba que o vaso está com o seu diâmetro aumentado. Pois bem. Existe uma tabela que traz o registro dos valores normais dos diâmetros arteriais em homens e em mulheres. Veremos, a seguir, que existem diretrizes específicas para a conduta diante de um aneurisma de aorta, nas quais existem valores de corte para que o tratamento seja norteado. Porém caso você esteja curioso, pode conferir a tabela a seguir.

Tabela 1. Diâmetros arteriais aórticos normais

HOMENS MULHERES

SEGMENTO AÓRTICO DIÂMETRO PRINCIPAL EM cm(DESVIO PADRÃO) DIÂMETRO PRINCIPAL EM cm(DESVIO PADRÃO) Ascendente 4,0 (0,4) 3,4 (0,4) Descendente 3,2 (0,3) 2,8 (0,3) Supra celíaco 3,0 (0,3) 2,7 (0,3) Suprarrenal 2,8 (0,3) 2,7 (0,3) Infrarrenal 2,4 (0,5) 2,2 (0,3) Bifurcação 2,3 (0,3) 2,0 (0,2)

Fonte: Adaptado de Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 8th Ed., Elsevier.

Etiologia e epidemiologia

Podemos classificar os aneurismas quanto à sua etiologia, sendo que essa pode ser traumática, infecciosa ou degenerativa, sendo a última a causa principal e a que será o foco da nossa abordagem. Porém cabe dizer que os aneurismas que não se encaixam nessa categoria podem ser decorrentes de infecções (aneurismas micóticos), quadros inflamatórios, autoimunes ou decorrentes de doenças do tecido conjuntivo. O alargamento aneurismático do diâmetro aórtico está intimamente relacionado a fatores que promovem o enfraquecimento da parede arterial, bem como o aumento local das forças hemodinâmicas. Dentre tais fatores, temos os hereditários, que incluem a Síndrome de Marfan (predisponente a aneurismas e dissecções de aorta torácica), a doença vascular de Ehlers-Danlos, bem como um histórico familiar de aneurismas, mesmo que com fatores inexplicados para os eventos. Fatores que contribuem para a degradação do coláge- no e da elastina também atuam aumentando a probabilidade de desenvolvimento de aneurismas, bem como as complicações pós-dissecção de aorta. Os aneurismas de aorta abdominal (AAA) ocorrem em uma incidência de aproxima- damente 3 a 10%. Os riscos para a ocorrência de AAA incluem: idade avançada, sexo masculino, aneurismas já diagnosticados, história familiar, tabagismo, hipertensão, dislipidemia, doença aterosclerótica e altura.

Se liga! Quando homens apresentam AAA, geralmente esse está

associado à presença de outras lesões aneurismáticas pelo corpo, como nos territórios ilíacos ou fêmoro-poplíteos. Enquanto isso, apesar dos aneurismas serem menos frequentes no gênero feminino, quando presentes, esses apre- sentam maior risco de ruptura e apresentam desfecho pior após o reparo, muito provavelmente pela maior incidência de percalços relacionados à anatomia vascular da paciente.

Tabela 3. Risco estimado anual de ruptura.

DIÂMETRO DO AAA (CM) RISCO DE RUPTURA (%/ANO) GERAL < 4 0 4 - 5 0,5 - 5 5 – 6 3 - 15 6 – 7 10 - 20 7 – 8 20 - 40

8 30 - 50

Fonte: Adaptado de Sabiston, Textbook of Surgery, 20th Ed., Elsevier.

Justamente por isso, é muito importante pensar na velocidade de crescimento do aneurisma, mas ainda do que no seu tamanho propriamente dito. Isso porque é tido como consenso que aneurismas que crescem 5mm em seis meses ou 1cm em um ano possuem indicação de tratamento cirúrgico, qualquer que sejam os seus diâmetros.

Fisiopatologia

Inicialmente, tem-se que um dos mecanismos para a formação do aneurisma con- siste em fatores genéticos e imunológicos, os quais propiciam o desencadeamento de um processo inflamatório na região do vaso aórtico, o qual sofrerá um processo degenerativo de suas fibras elásticas, o que diminuirá a sua complacência e permitirá que ocorra a dilatação. Diante do processo já instalado, fatores biomecânicos, rela- cionados principalmente à hemodinâmica do sangue, tratam de continuar o estresse à parede já acometida, de modo a aumentar a lesão intramural, fazendo com que o aneurisma continue a aumentar o seu tamanho paulatinamente.

MAPA MENTAL DEFINIÇÃO, ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Definição

Aumento > 50% do diâmetro arterial normal

Localização

Suprarrenal Pararrenal Justarrenal Infrarrenal

Processo inflamatório

Lesão vascular degenerativa

Estresse hemodinâmico

Degeneração

Aneurismas

Saculares

Fusiformes

Pseudoaneurismas

Verdadeiros

Fatores de risco

TABAGISMO

Idade

Homens

História familiar

Aterosclerose Hipertensão

Riscos cardiovasculares

Etiologia

Infecciosa

Traumática

Degenerativa

Doença genética

Síndrome de Marfan

Fonte: Elaborado pelo autor.

Quadro Clínico

Em geral, os portadores de AAA são assintomáticos, sendo que o diagnóstico, por muitas vezes, acaba sendo acidental, por meio de exames de imagem rotineiros ou por uma causa não relacionada à doença aneurismática em si. No caso de pacientes mais magros, cuja dilatação seja expressiva, a pista que po- de indicar a presença de AAA consiste na identificação de massa pulsátil no abdome quando da palpação desse durante o exame físico, em região supraumbilical e na linha mediana, podendo variar de acordo com a tortuosidade do vaso. Porém é possível que os pacientes se apresentem com uma leve sintomatologia, inespecífica. Dentre os possíveis quadros, pode ser apresentado desconforto abdominal ou sintomatologia decorrente da compressão de órgãos adjacentes à porção aórtica em que se localiza o aneurisma, como ureteres e vasos adjacentes. Como sintomas

Hora da revisão! Um dos sinais indicativos de rotura aneurismá-

tica é o sinal de Grey-Turner, que consiste na presença de equimoses na região dorsal e de flancos, sendo indicativa de sangramento retroperitoneal.

Se liga! A rotura de aneurisma é um evento com um grande poder

catastrófico. Quando da sua ocorrência, geralmente só há dois caminhos possíveis. Ou esse aneurisma não tem a sua hemorragia maciça bloqueada no retroperitônio, de modo que o paciente morra logo em poucos minutos, ou essa hemorragia é contida, conferindo uma janela temporal a mais para que ele possa ser tratado.

Diante do que expomos, temos que um paciente com aneurisma roto pode chegar ao hospital tanto hemodinamicamente estável como instável, a depender do grau de con- tenção hemorrágica gerado pelo corpo. Desse modo, deve-se sempre indicar a cirurgia de emergência com expansão volêmica para recuperar o estado do paciente doente. Existe uma rara complicação do AAA que consiste na fístula entre a artéria aorta e a veia cava inferior. Obviamente, a ocorrência dessa complicação altera drasticamente toda a hemodinâmica do paciente, consistindo em um processo de difícil reparo ci- rúrgico, dada a importância dos vasos envolvidos, bem como pela natureza da lesão vascular gerada.

Figura 3. Fístula aortocava. Fonte: Elaborado pelo autor.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito basicamente por meio de um quadro clínico correspondente, principalmente quando da rotura, mas também pelo uso de exames de imagem. O primeiro exame que é realizado, e o de mais fácil acesso, consiste na ultrassonografia, sendo ele muito bom para confirmar o diagnóstico e para acompanhar os pacientes que ainda não possuem indicação cirúrgica, uma vez que mostra boa sensibilidade e espe- cificidade para a sua detecção e caracterização. Por meio dele, consegue-se identificar a presença do aneurisma e estimar o seu diâmetro, com uma baixa margem de erro, que gira em torno de 4mm, além de ser possível verificar a existência de trombos ou não em sua parede. Porém a ultrassonografia não é a mais adequada para o planejamento cirúrgico e nem para os casos de rotura, uma vez que ele não consegue enxergar toda a parede aórtica, principalmente a posterior, além de poder ser influenciada pelo estado pós-prandial do paciente, de modo a não conferir um diagnóstico tão fidedigno. O seu uso pode ser limitado pelo biotipo do paciente e pela presença de gases in- testinais. Apesar disso, caracteriza-se como um excelente método de triagem, dado o fato de que evita as complicações advindas de exames invasivos, que podem fazer o uso de radiação e de contraste.

Figura 4. Ultrassonografia de AAA. Fonte: Elaborado pelo autor.

A angiorressonância magnética pode fornecer quase que as mesmas infor- mações que a angiotomografia computadorizada, com o benefício do não uso de contraste iodado e por não requerer o uso de radiação ionizante. Porém consiste em um exame de alto custo e que leva muito tempo para ser realizado, além do fato de não ser capaz de dar tantas informações, como a angiotomografia, como o fato de não ser capaz de identificar calcificações da parede aórtica, o que pode ser importante na decisão terapêutica, de modo a não ser a melhor escolha para o planejamento de uma intervenção cirúrgica, muito menos para o diagnóstico de rotura de aneurisma. Não utiliza contraste, mas a utilização de gadolínio se relaciona com fibrose nefrogênica sistêmica em pacientes com baixa taxa de filtração glomerular. Além disso, a sua utilidade é mais bem evidenciada quando da obtenção de imagens dinâmicas sincronizadas com o ciclo cardíaco.

Figura 7. Angiorressonância magnética revelando aneurisma de aorta abdominal. Fonte: Elaborado pelo autor.

A arteriografia consiste em um exame capaz de identificar ruptura, bem como a dimensão geral do aneurisma, mas não capta tantas riquezas de detalhes como os exames anteriormente citados, sendo o seu uso pouco corrente.

Figura 8. Arteriografia revelando aneurisma de aorta abdominal. Fonte: Acervo do autor.

Como toda e qualquer doença e evento patológico, é importante termos em mente os diagnósticos diferenciais a serem levados em conta, que são coerentes com a apre- sentação do paciente. De forma genérica, faz-se importante conhecer as patologias envolvidas, de modo que essas possam ser consideradas e descartadas com lógica, a fim de que o diagnóstico do paciente seja acertado. Uma vez que os sinais de AAA não são patognomônicos para essa doença, devemos levar em conta, excluindo nos casos de rotura, que já são mais característicos, as seguintes possibilidades:

• Gastrite aguda.
• Apendicite.
• Infecção do trato urinário.
• Diverticulite.
• Pancreatite aguda.
• Colelitíase.
• Obstrução do intestino grosso.
• Infarto do miocárdio.
• Úlcera péptica ativa.
• Obstrução do intestino delgado.

O tratamento cirúrgico pode ser feito pela via cirúrgica aberta, ou por via endovascular. Sabe-se que os índices de mortalidade e morbidade precoce são menores no reparo endovascular. Porém quando é feita a comparação tardia, após cerca de dois anos, não é observada diferença estatisticamente significante quanto às duas abordagens. No caso da abordagem convencional, os riscos são maiores quando há a necessidade de clampear a aorta em seu segmento suprarrenal ou supramesentérico. O reparo por cirurgia aberta do aneurisma de aorta abdominal pode ser realizado por via transperitoneal ou retroperitoneal. O reparo transperitoneal via laparotomia com incisão mediana consiste na abordagem mais utilizada para aneurismas infrarrenais típicos, oferecendo uma exposição rápida, com excelente acesso para vasos renais e ilíacos, podendo examinar completamente a cavidade abdominal. Para melhorar a exposição a nível das artérias renais ou acima delas, pode-se recorrer à ligadura e secção das tributárias da veia renal esquerda (gonadal, lombar e adrenal), caso a veia renal esquerda seja preservada, ou a secção proximal da própria veia renal esquerda. O reparo infrarrenal transperitoneal é iniciado por meio da administração de antibiótico pré-operatório (geralmente cefalosporina de primeira geração) e meticulosa preparação da pele, desde os mamilos até as coxas. Nos casos de aneurismas rotos, a preparação da pele e a colocação dos campos são realizados antes da indução anestésica, a fim de permitir a rápida exposição e controle, caso a indução gere um colapso hemodinâmico. Colocam-se os campos no paciente, realizando-se a incisão mediana para a laparo- tomia, do processo xifoide até logo acima do púbis (incisão xifopubiana). No caso de intervenção eletiva, com evidenciação por meio de exame de imagem, de doença ilíaca necessitando de extensão de enxerto bifurcado para artéria femoral de um ou dos dois lados, a dissecção da artéria femoral deve ser realizada antes da laparotomia. Comparado ao reparo cirúrgico aberto, o reparo endovascular apresenta menor tempo de internação, morbidade e mortalidade em 30 dias, mas não possui impacto positivo quanto à qualidade de vida após três meses e a sobrevida após dois anos. As vantagens da cirurgia endovascular se estendem para os casos de aneurisma roto, diante do qual está associado a menor morbidade e mortalidade hospitalar. A maioria das endopróteses disponíveis são de enxerto bifurcado modular, consistindo em um corpo aórtico principal para ser utilizado com um número variado de componen- tes, de extensão ilíaca e aórtica proximal. Existe maior taxa de reintervenção da cirurgia endovascular quando comparada com o tratamento por via convencional, sendo que após 2 ou 3 anos, não há diferença significativa na taxa de mortalidade global. As complicações relacionadas ao acesso incluem: hematoma, pseudoaneurisma, oclusão ou dissecção arterial e ruptura ou transecção de artéria ilíaca, embolização pe- riférica, insuficiência renal, complicações locais da ferida, oclusão inadvertida da artéria renal ou hipogástrica, podendo ocorrer, em casos mais raros, isquemia de cólon ou de medula. Enquanto isso, as complicações tardias incluem: ruptura, oclusão do enxerto, crescimento do saco aneurismático e infecção do enxerto.

Figura 9. Técnica de reparo endovascular. A: é realizada uma arteriografia inicial para traçar o perfil das artérias renais. B: o stent é inserido por meio de um fio guia até o nível das artérias renais. C: note os marcadores radiopacos indicando o começo da endoprótese (seta). D: a bainha da endoprótese é retirada, permitindo a abertura parcial do enxerto proximal (seta fina). Note que o topo da endopróte- se continua a restringir os fios de fixação suprarrenal (seta espessa). E: Faz-se a canulação do óstio ilíaco (seta) contralateral. É introduzido contraste por meio de um cateter a fim de confirmar o suces- so da canualação antes de alocar o enxerto em campo ilíaco. F-H: a angiografia de ambas as artérias ilíacas com cateteres carcadores alocados permite os deslocamento dos enxertos ilíacos, com a pre- servação de ambas as ilíacas internas. I-K: Balonamento moldando o enxerto proximal, sobrepondo os segmentos do corpo principal da endoprótese e óstios ilíacos, vedando zonas distais dos óstios ilíacos a fim de facilitar a vedação dos componentes proximais. L: angiografia completa mostrando a exclusão da rede aneurismática, sem evidência de vazamentos, que poderiam ser evidenciados por meio de um preenchimento restante do saco aneurismático por meio da injeção de contraste. Fonte: Elaborado pelo autor.

MAPA MENTAL: QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, EXAMES, TRIAGEM E TRATAMENTO

Aneurisma > 5,5cm Roto Paciente sintomático Aneurisma sacular Crescimento > 5mm em 6 meses ou > 1cm em 1 ano

Angiotomografia

Maior riqueza de detalhes Planejamento cirúrgico

Tratamento

Diagnóstico

Triagem Quadro Clínico

ANEURISMAS

DE AORTA

ABDOMINAL

Ultrassom

Homens > 65 anos Tabagista e/ou História familiar

Mulheres > 65 anos, tabagista e/ou com história familiar prévia

Diagnóstico inicial e triagem

Angiorressonância Angiografia

Geralmente assintomáticos

Tratamento conservador

Acompanhamento com ultrassom

Diminuir fatores de risco

Cessar tabagismo

Manejo da hipertensão e dislipidemia

Cirurgia

Aberta

Endovascular

Enxerto vascular

Endoprótese

Isquemia distal

Jovens

Desconforto abdominal Massa pulsátil

Menos detalhes Pouco utilizados

SIM NÃO

Fonte: Elaborado pelo autor.

MAPA MENTAL: RESUMO AAA

Etiologia

Classificação

Exames

Tratamento Principais fatores de risco

ANEURISMAS

DE AORTA

ABDOMINAL

Localização

Sexo masculino

Idoso

Hipertensão

Formato

Conservador

Cessar tabagismo

Menos detalhes

Angiorressonânciae angiografia Riqueza de detalhes

Manejo da hipertensão e da dislipidemia

Menos utilizados

Exame de escolha para Ultrassom Angiotomografia planejamento cirúrgico Exame inicial Acompanhamento

Cirúrgico

Endovascular

Fonte: Elaborado pelo autor.