CAD 29 - RASTREAMENTO, Notas de estudo de Enfermagem

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Rastreamento

MINISTÉRIO DA SAÚDE

29

Brasília – DF

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ISBN 978-85-334-1729-

29

Rastreamento

CAP 29 (23-12-10) Capa.indd 1 23/12/2010 11:36:

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

RASTREAMENTO

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Cadernos de Atenção Primária, n. 29

Brasília – DF

Sumário

• Apresentação
• Parte I – Introdução a Conceitos teóricos
• 1 __ Prevenção
  • 1.1 Abordagem de alto risco e abordagem populacional .............................
    • 1.1.1 Abordagem de alto risco
    • 1.1.2 Abordagem populacional
  • 1.2 Níveis de prevenção...................................................................................
• 2 __ Rastreamento
  • de rastreamento ............................................................................................... 2.1 Rastreamento oportunístico versus programas organizados
  • 2.2 Critérios para um programa de rastreamento .........................................
  • 2.3 Questões éticas .........................................................................................
• 3 __ Epidemiologia clínica
  • 3.1 Impacto dos falso-positivos ......................................................................
  • 3.2 Vieses dos estudos ....................................................................................
  • 3.3 Avaliação dos testes de rastreamento .....................................................
• 4 __ Medicina baseada em evidências..................................................
  • 4.1 Níveis de evidência ....................................................................................
  • 4.2 Principais tipos de estudo .........................................................................
• 5 __ Graus de recomendação
• rastreamentos e diagnóstico precoce Parte II – Recomendações sobre avaliação de risco,
• 6 __ Adultos............................................................................................
  • 6.1 Avaliação e rastreamento de risco cardiovascular ..................................
  • 6.2 Rastreamento de dislipidemia ..................................................................
  • 6.3 Rastreamento de hipertensão arterial sistêmica (HAS) ..........................
  • 6.4 Rastreamento de Diabetes mellitus tipo II ...............................................
  • 6.5 Rastreamento de tabagismo .....................................................................
  • 6.6 Rastreamento de abuso de álcool ............................................................
  • 6.7 Rastreamento de obesidade ....................................................................
• 7 __ Crianças
  • 7.1 Rastreamento de anemia falciforme em recém-natos (RN) ....................
  • 7.2 Rastreamento de hipotiroidismo congênito ..........................................
  • 7.3 Rastreamento de fenilcetonúria ...............................................................
  • 7.4 Teste da orelhinha......................................................................................
  • acuidade visual ................................................................................................ 7.5 Rastreamento para detecção da ambliopia, estrabismo e defeitos da
• 8 __ Dilemas e incertezas da ciência para a prática clínica
  • 8.1 Saúde da criança .........................................................................................
  • 8.2 Saúde da mulher .........................................................................................
  • 8.3 Saúde do homem ........................................................................................
  • 8.4 Saúde do idoso ...........................................................................................
  • 8.5 Outras situações ........................................................................................
• 9 __ Detecção precoce de câncer
  • 9.1 Rastreamento de câncer do colo do útero ...............................................
  • 9.2 Rastreamento de câncer de mama ...........................................................
  • 9.3 Rastreamento de câncer da próstata........................................................
  • 9.4 Rastreamento de câncer de cólon e reto..................................................
  • 9.5 Rastreamento de câncer de pele...............................................................
  • 9.6 Rastreamento de câncer de boca .............................................................
• Parte III – Recomendações
• Parte IV – Conclusão
• Referências

RASTREAMENTO

O processo do cuidado integral à saúde é missão básica do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Atenção Primária à Saúde (APS) por meio da Estratégia Saúde da Família. Ele envolve a promoção da saúde, a redução de risco ou manutenção de baixo risco, a detecção precoce e o rastreamento de doenças, assim como o tratamento e a reabilitação.

A realidade do cuidado nos serviços de APS é complexa e cheia de incertezas, e nela os rastreamentos oportunísticos se mesclam com o cuidado clínico cotidiano, quer por iniciativa do paciente, quer por iniciativa do profissional ou por demanda institucional local. Um cuidado efetivo das pessoas requer atenção à experiência pessoal do processo de saúde, sofrimento e doença, bem como entendê-las no contexto de vida e sociocultural para chegar a uma abordagem compartilhada com respeito à atenção à saúde.

A questão do rastreamento e do diagnóstico ou detecção precoce de doenças é tema relevante na prática da Atenção Primária à Saúde e este caderno tem como objetivo destacar a importância do tema e de suas implicações no cotidiano das equipes de Saúde da Família, bem como apresentar algumas das recomendações atuais a respeito do câncer e outras condições clínicas.

Outro motivo que torna o tema do rastreamento e da detecção precoce importante é o processo de medicalização social intenso que pode gerar intervenções diagnósticas e terapêuticas excessivas e, por vezes, danosas (TESSER, 2006a,b). Nesse contexto, está o recente reconhecimento da iatrogenia 1 como importante causa de má saúde (STARFIELD, 2000), o que deu origem, entre os médicos generalistas europeus, ao conceito e à prática da prevenção quaternária, relacionada a toda ação que atenua ou evita as consequências do intervencionismo médico excessivo (GÉRVAS, 2006).

Nesse sentido, uma melhor compreensão dos princípios do rastreamento e dos conceitos sobre evidências (medicina baseada em evidências) e sobre epidemiologia clínica aplicada ao cuidado (prevalência, sensibilidade, especificidade, risco relativo e absoluto e sua redução, valores preditivos dos testes diagnósticos etc.) em muito contribui para uma melhor e mais fundamentada qualificação da atividade clínica.

Para facilitar a leitura, este caderno foi organizado em quatro partes: na primeira são abordadas questões referentes ao tema rastreamento em sentido amplo: prevenção, rastreamento, epidemiologia clínica, medicina baseada em evidências, graus de recomendação. Na segunda parte, são descritas as recomendações diretamente voltadas para o rastreamento e detecção precoce do câncer e outras condições clínicas e controvérsias; na terceira, é apresentado um resumo das recomendações deste caderno; e a quarta parte é a conclusão.

Este material é direcionado a médicos, enfermeiros e demais componentes das equipes de Saúde da Família, assim como para profissionais de outros serviços, que poderão utilizá- lo no cotidiano da prática assistencial, no intuito de subsidiar suas condutas, e também para gestores, que têm a responsabilidade de criar condições para que a boa prática clínica aconteça.

(^1) Iatrogenia vem de iatros (do grego, curador) e genia (de gênese, origem), mas é utilizado de forma consagrada na

literatura da área da saúde como se referindo a qualquer tipo de dano originado por intervenções médicas ou de qualquer profissional de saúde que gera dano.

Parte

Introdução a

Conceitos teóricos

I

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prevenção em detrimento da atenção à demanda espontânea originada do sofrimento social, emocional ou físico das pessoas não é estratégia adequada para o fortalecimento da APS. É importante equilibrar essas ações de acordo com o perfil epidemiológico da população, e com a participação da própria população no planejamento, programação e avaliação das ações de saúde das equipes de Saúde da Família.

1.1 Abordagem de alto risco e abordagem populacional .............................

Encontrar um equilíbrio entre prevenção e tratamento passa a ser um desafio diário dos profissionais de saúde e dos serviços de APS. Dada à conjuntura, o Brasil, com situações de pobreza e má distribuição de riquezas, pode dar-se “ao luxo” de pensar em prevenção de doenças que exijam altas tecnologias? Não seria melhor pensar em termos populacionais e em medidas que tenham impacto positivo na qualidade de vida das pessoas como um todo? Medidas como a “lei seca”, editada pelo Ministério de Saúde, têm impacto positivo na redução da mortalidade e morbidade atribuída a causas externas. Será que ainda é útil esse conceito de prevenção cada vez mais focado em uma doença em particular e em fatores de risco do que na saúde em seu aspecto geral e seus determinantes sociais, culturais e coletivos?

O controle dos fatores de risco pela intervenção individual muitas vezes é incluído, sutilmente, como uma medida de promoção da saúde no sentido de que há uma convergência entre comportamentos incluídos em “estilos de vida saudável” com os que controlam ou minimizam fatores de risco, os quais apenas previnem eventos ou doenças específicas na população. Não se deve confundir promoção da saúde com redução de fatores de risco, prevenção de doenças e detecção precoce em indivíduos, mesmo que de alto risco.

As indagações acima têm o intuito de introduzir uma reflexão sobre as vantagens e desvantagens de cada tipo de abordagem. Do ponto de vista da intervenção preventiva, pode-se dividi-la em dois tipos: abordagem de alto risco e a abordagem de amplitude populacional. A definição da melhor forma de abordagem deve levar em conta critérios epidemiológicos (transcendência, magnitude e vulnerabilidade de um problema), assim como a realidade local e as necessidades de saúde da população.

1.1.1 Abordagem de alto risco

Refere-se à estratégia de classificar as pessoas e selecionar o grupo de alto risco para se aplicar uma medida preventiva. O grande atrativo dessa abordagem é que a intervenção é apropriada ao indivíduo, o sujeito tem uma forte motivação para adoção da intervenção, os profissionais de saúde também estão motivados e existe um uso racional do recurso (custo-efetividade). Como se trata de grupo de alto risco, as intervenções se justificam, ou seja, em tese essa abordagem trás mais benefícios do que danos ao paciente (ROSE, 1985).

O problema dessa abordagem é que, do ponto de vista da saúde pública, o impacto da intervenção é pequeno. Como exemplo, pode-se utilizar o estudo de Alberman (apud ROSE,

1985. que relaciona a incidência de síndrome da Down de acordo com a idade materna:

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Quadro 1.1 – Incidência de síndrome de down de acordo com a idade materna

Idade materna (anos)

Risco de síndrome de Down por cada 1. nascidos

Proporção de partos por grupo etário (% por todas as idades)

% de casos de síndrome de Down que ocorre em cada faixa etária materna < 30 0,7 78 51 30-34 1,3 16 20 35-39 3,7 5 16 40-44 13,1 0,95 11

45 34,6 0,05 2 Todas as idades 1,5 100 100

Fonte: (ROSE, 1985)

Como mostra a tabela acima, as mulheres abaixo de 30 anos são indivíduos de mínimo ou baixíssimo risco, porém, como elas são numerosas, geram metade dos casos de síndrome de Down. Já as mulheres de alto risco, que têm 40 anos ou mais, geram somente 13% dos casos. A interpretação desse exemplo é: um grande número de pessoas submetidas a um pequeno risco pode gerar mais casos de doença do que um pequeno grupo de pessoas que tem um alto risco (ROSE, 1985). Obviamente, isso também acontece com outros fatores de risco e situações, como a hipertensão arterial (CHOR; FAERSTEIN, 2000). Geralmente, as estratégias individuais ou de alto risco são paliativas, temporárias e não radicais. Como elas não lidam com a causa, a suscetibilidade continuará presente e, dessa forma, o programa deverá ser mantido por várias gerações indefinidamente.

1.1.2 Abordagem populacional

Esse tipo de abordagem é radical porque trabalha com a tentativa de eliminação da suscetibilidade, possui grande alcance na população e é comportamentalmente apropriada. Exemplos disso são a imunização, o uso de cinto de segurança e a orientação para mudança nos vários estilos de vida. Porém, como ela aborda a população como um todo e a maioria das pessoas são saudáveis (e os profissionais que trabalham na Atenção Primária à Saúde sabem disso), essa abordagem conduz ao paradoxo da prevenção: a estratégia preventiva populacional que traz mais benefícios para a saúde da população oferece poucas vantagens para cada participante individualmente (ROSE, 1985).

Por isso Rose faz um alerta sobre como utilizar a abordagem de amplitude populacional: primeiro deve-se restaurar a normalidade biológica pela remoção de qualquer exposição anormal (exemplos: parar de fumar, controle da poluição aérea e moderar alguns de nossos recém-adquiridos desvios alimentares), porque temos uma boa segurança com relação a esse tipo de ação preventiva. Porém isso não é verdade quando se refere a outros tipos de intervenção que deixam intactas as causas subjacentes e propõem interpor uma nova e supostamente eficaz medida preventiva (drogas, imunizações 2 etc.). Nesse caso o ônus recai sobre o proponente, que deve comprovar cientificamente que são adequadas e seguras (ROSE, 1985).

(^2) Um bom exemplo sobre a problemática polêmica da introdução de imunizações encontra-se em: GERVAS, J. La vacuna

contra el virus del papiloma humano desde el punto de vista de la atención primaria en España. Rev. bras. epidemiol. [online], v. 11, n. 3, p. 505-511, 2008.

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d) Prevenção quaternária , de acordo com o dicionário da WONCA 3 é a detecção de indivíduos em risco de intervenções, diagnósticas e/ou terapêuticas, excessivas para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis.

A prevenção de doenças compreende três categorias: manutenção de baixo risco, redução de risco e detecção precoce.

a) Manutenção de baixo risco tem por objetivo assegurar que as pessoas de baixo risco para problemas de saúde permaneçam com essa condição e encontrem meios de evitar doenças.

b) Redução de risco foca nas características que implicam risco de moderado a alto, entre os indivíduos ou segmentos da população, e busca maneiras de controlar ou diminuir a prevalência da doença.

c) Detecção precoce visa estimular a conscientização dos sinais precoces de problemas de saúde – tanto entre usuários leigos como em profissionais – e rastrear pessoas sob risco de modo a detectar um problema de saúde em sua fase inicial, se essa identificação precoce traz mais benefícios que prejuízos aos indivíduos. Ela baseia-se na premissa de que algumas doenças têm maiores chances de cura, sobrevida e/ou qualidade de vida do indivíduo quando diagnosticadas o mais cedo possível. Alguns tipos de câncer, as doenças cardiovasculares, o diabetes e a osteoporose são alguns exemplos.

A detecção precoce pode ser realizada tanto nos encontros clínicos – em que o paciente procura o serviço por algum motivo – quanto nos encontros em que não há demanda por cuidado, como: atestados e relatórios, acompanhamento de familiares, vacinação, coleta de Papanicolau etc. Em ambos os casos, os profissionais de saúde precisam estar receptivos e atentos para, além das atividades em foco (o motivo principal do encontro), observar possíveis sinais de doenças e, se necessário, tomar as providências para detectá-los precocemente. É fundamental que a habilidade e o respeito dos profissionais, bem como o diálogo com os usuários, norteiem e limitem essa missão, evitando qualquer tendência à intromissão imprópria e a intervenções inadequadas e possivelmente iatrogênicas.

Estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce e o rastreamento. A primeira diz respeito à abordagem de indivíduos que já apresentam sinais e/ou sintomas de uma doença, enquanto a segunda é uma ação dirigida à população assintomática, na fase subclínica do problema em questão.

c.1) Diagnóstico precoce são ações destinadas a identificar a doença em estágio inicial a partir de sintomas e/ou sinais clínicos. Na área oncológica, o diagnóstico precoce é uma estratégia que possibilita terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a redução do estágio de apresentação do câncer. Por essa razão, o conceito de diagnóstico precoce é por vezes nomeado de down-staging , ou seja, no menor estágio do desenvolvimento da doença (WHO, 2007, p. 3).

c.2) Rastreamento é a realização de testes ou exames diagnósticos em populações ou pessoas assintomáticas , com a finalidade de diagnóstico precoce (prevenção secundária) ou de

(^3) WONCA: World Organization of Family Doctors

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identificação e controle de riscos, tendo como objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade da doença, agravo ou risco rastreado (GATES, 2001). O rastreamento viabiliza a identificação de indivíduos que têm a doença, mas que ainda não apresentam sintomas. Por vezes, confunde-se a questão do rastreamento com a simples adoção de protocolos ou guidelines , recomendações de associações médicas ou outras instituições respeitadas sobre condutas profissionais. Essa ideia está mais próxima do rastreamento oportunístico, que, por sua vez, pode trazer mais problemas para os pacientes do que alívio do sofrimento. O rastreamento não está isento de riscos, pois significa interferir na vida de pessoas assintomáticas, ou seja, que até provem o contrário são saudáveis. No próximo capítulo, o rastreamento é abordado mais densamente.

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assintomática em geral e realizados por instituições de saúde de abrangência populacional (usualmente Sistemas Nacionais de Saúde). Essas instituições têm o compromisso e a responsabilidade de prover a todas as pessoas incluídas no programa a continuidade do processo diagnóstico até o tratamento do problema quando detectado. Os programas de rastreamento costumam ser mais efetivos porque há um domínio maior da informação e os passos ao longo dos níveis de atenção estão bem estabelecidos e pactuados. Há também um sistema de avaliação que percorre todos os passos do programa, permitindo um ajuste permanente do processo de rastreio. Portanto, a pessoa que atinge determinada faixa etária que a habilita ao programa é convidada a participar e, uma vez que esteja fazendo parte dele, será acompanhada ao longo de toda a sua duração. É importante que os programas estruturados ofereçam aos pacientes o rastreamento das condições que comprovadamente tenham evidência e grau de recomendação favorável para a intervenção e que garantam aos pacientes o tratamento para a condição rastreada. Não faz sentido a implantação de um serviço de rastreamento se este não oferecer as condições de diagnóstico definitivo e de tratamento para a condição rastreada.

Utilizando o rastreamento de câncer de colo uterino como exemplo, as mulheres deveriam ser periodicamente convidadas a participar do programa, via agente comunitário de saúde (ACS) e sua equipe de Saúde da Família nos seus encontros oportunísticos, e também por outras vias, tais como mídia, divulgação escrita, correio etc. O intervalo entre cada coleta de citopatológico seria definido e a mulher cadastrada no programa receberia novo convite periodicamente. As participantes cujos citopatológicos estivessem alterados teriam garantido no programa o próximo passo, por exemplo, a colposcopia e biópsia para confirmação diagnóstica. O tempo entre esses dois passos deveria ser o mais curto possível e aceitável tanto para garantir o benefício do rastreamento para as pacientes, assim como para o sistema de saúde. Caso o diagnóstico fosse confirmado, o tratamento e seguimento deveriam estar assegurados. Esses passos sequenciais, assim como a avaliação e controle de qualidade dos laboratórios (nesse caso de anatomopatologia, com certificação de qualidade), fazem parte de uma rede de cuidados que deveria estar garantida quando a implementação de um programa de rastreamento.

Para tanto, a fim de que um programa de rastreamento seja efetivo, deve-se garantir o rastreamento da maioria da população susceptível, caso contrário, não haverá redução nos indicadores de morbimortalidade, no caso apresentado, de morte por câncer do colo uterino.

Cabe aqui destacar quatro aspectos importantes em um programa de rastreamento:

ACESSO: o rastreamento, quando apropriado e estabelecido em um programa organizado, não constitui modalidade diagnóstica nem assistencial, e sim um direito assegurado do cidadão a uma atenção à saúde de qualidade. Isso significa que ele não precisa de requisição de um profissional médico para a realização do teste ou procedimento de rastreamento, visto que não se trata de diagnose de um quadro clínico, mas sim de critérios estabelecidos que o habilitem a participar do programa, por exemplo, a vacinação, com suas normatizações de idade e periodicidade.

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AGILIDADE: o participante não precisa entrar na rotina assistencial dos serviços de atendimento à saúde (de APS) para a realização do rastreamento nem para o recebimento do resultado, a não ser que seja necessário. É o equivalente ao usuário que vem se vacinar: cumpridos os critérios técnicos estabelecidos, os serviços de APS devem esforçar-se ao máximo para prover-lhe a vacinação rapidamente, sem agendamentos ou dificuldades burocráticas.

MELHORES EVIDÊNCIAS: o rastreamento enquanto programa deve ser oferecido à população somente quando comprovado que seus benefícios superam amplamente os riscos e danos, dessa forma, permitindo detecção precoce e tratamento de certas doenças. Entretanto, a adesão ao programa deve ser voluntária e entendida como direito dos cidadãos.

INFORMAÇÃO: o participante deve receber orientação quanto ao significado, riscos e benefícios do rastreamento, bem como sobre as peculiaridades e rotinas do programa e dos procedimentos. No Brasil, temos um bom exemplo nos centros de orientação sorológica para rastreamento de HIV por procura espontânea com aconselhamento pré e pós-teste a respeito da doença. No caso do citopatológico, as mulheres devem receber as orientações de praxe sobre a frequência de rastreamento, sobre os procedimentos, os passos posteriores (recebimento do resultado etc.). Voltando ao exemplo da vacinação, a pessoa vacinada ou seu responsável deve ser orientado sobre os procedimentos, efeitos adversos, objetivos, periodicidade e assim por diante.

Quando se fala em rastreamento, deve-se pensar na visão de coletividade, e não individualmente. Será necessário rastrear uma grande quantidade de pessoas saudáveis e assintomáticas para detectar alguns pacientes com a condição pesquisada. Caso a cobertura do rastreamento não seja de base populacional, o rastreamento na comunidade passa a ser inefetivo. Seguindo o exemplo do rastreamento de câncer de colo uterino, deve-se facilitar o acesso à coleta do exame citopatológico, que é um procedimento e não deve ser confundido com uma consulta clínica, mas sim como uma intervenção pontual que pode ser realizada por profissional de saúde habilitado, como o médico, enfermeiro e técnico de enfermagem.

Com modelos organizados de rastreamento, torna-se possível avaliar o impacto de seu funcionamento, fazer ajustes a partir de dados reais e, assim, seguir aprimorando a execução. O gerenciamento cuidadoso do programa de rastreamento é essencial para se garantir a qualidade. As políticas de rastreamento estão fundamentadas nos achados das pesquisas, porém existem várias evidências de que o nível de atenção dispensado nos ensaios e/ou estudos é melhor do que aqueles oferecidos pelos serviços de saúde, tanto para o grupo controle como para o grupo intervenção. Por essa razão, a possibilidade de conseguir o mesmo nível de benefício e dano obtido nos ensaios clínicos para os serviços locais de saúde depende da construção de programas organizados de rastreamento. A gestão dos programas organizados de rastreamento é um serviço de saúde pública e suas principais tarefas são:

• Identificar programas que tragam mais benefícios do que danos;
• Garantir que cada programa seja introduzido e executado com nível suficiente de qualidade