FICHA DE CADASTRO
E ACOMPANHAMENTO
NUTRICIONAL DO SISVAN
DIGITADO POR: DATA:
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CONFERIDO POR: FOLHA Nº:
Nº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL:
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CBO:
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CÓD. CNES UNIDADE:*
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CÓD. EQUIPE (INE):
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MICROÁREA:
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ESTABELECIMENTO DE SAÚDE: LOCAL DE ATENDIMENTO:(1)
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DATA:*
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Nº CARTÃO SUS:*
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NIS (Nº Identificação Social):
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Data de Nascimento:*
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Nome completo:*
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Nome completo da mãe:*
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Desconhecido
Sexo:*
1. Masculino 2. Feminino
Raça / Cor:*
1. Branca 2. Preta 3. Parda 4. Amarela 5. Indígena
Povo / Comunidade tradicional:(2)
Nacionalidade:
Brasileira Estrangeira
País de Nascimento: UF Nascimento:*Município Nascimento:*
Frequenta ou frequentou escola ou creche?* Sim Não
Qual é o curso mais elevado que frequenta ou frequentou?
Creche
Pré-escola (exceto CA)
Classe de Alfabetização - CA
Ensino Fundamental 1ª a 4ª séries
Ensino Fundamental 5ª a 8ª séries
Ensino Fundamental Completo
Ensino Fundamental Especial
Ensino Fundamental EJA - séries iniciais
(Supletivo 1ª a 4ª)
Ensino Fundamental EJA - séries finais (Supletivo 5ª a 8ª)
Ensino Médio, Médio 2º Ciclo (Científico, Técnico e etc)
Ensino Médio Especial
Ensino Médio EJA (Supletivo)
Superior, Aperfeiçoamento, Especialização,
Mestrado, Doutorado
Alfabetização para Adultos (Mobral, etc)
Nenhum
Sem informação
Endereço completo (tipo de logradouro, nome do logradouro, número, complemento):
Bairro: CEP: DDD: Telefone:
CADASTRO DO INDIVÍDUO
CADASTRO DE DOMICÍLIO
Criança < 10 anos (peso em kg):* Altura (em cm):*Peso ao nascer (em gramas):
Adolescente ≥ 10 e < 20 anos (peso em kg):* Altura (em cm):*
Adulto ≥ 20 e < 60 anos (peso em kg):*Altura (em cm):*Perímetro da cintura (em cm):
Idoso ≥ 60 anos (peso em kg):* Altura (em cm):*Perímetro da panturrilha (em cm):
Gestante (peso em kg):* Altura (em cm):*Peso pré-gestacional (em kg): DUM:* / /
Doenças*Deficiências e/ou intercorrências*
Anemia falciforme
Diabetes mellitus
Doenças cardiovasculares
Hipertensão Arterial Sistêmica
Osteoporose
Outras doenças
Sem doenças
Anemia ferropriva
DDI (Distúrbio por Deficiência de Iodo)
Diarreia
Infecções intestinais virais
IRA (Infecção Respiratória Aguda)
Hipovitaminose A
Outras deficiências e/ou intercorrências
Sem deficiências e/ou intercorrências
Tipo de Acompanhamento*
Atendimento na Atenção Básica
Chamada Nutricional
Saúde na Escola
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Grupos
Hipertensos
Diabéticos
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*Campo Obrigatório.
**Campo obrigatório apenas para crianças menores de 2 anos.
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
1 / 2 Versão 3.0
Programa Bolsa Família
SISVAN
PSE
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PROGRAMAS VINCULADOS