Cancer Programa Combate Tabagismo, Notas de estudo de Cultura

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Modelo Lógico

e Avaliação

2 edição

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2003, Ministério da Saúde

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Ministério da Saúde

Secretaria de Atenção à Saúde

Instituto Nacional de Câncer

Criação, Redação e Distribuição

Instituto Nacional de Câncer (INCA)

Diretoria de Prevenção e Vigilância (DPV)

Rua dos Inválidos, 212 - 3 andar

CEP: 20.231-020 - Rio de Janeiro - RJ

Tel.: (21) 3970-

Fax: (21) 3970-

E-mail: [email protected]

Humberto Costa

Jorge Solla

Jamil Haddad

o

1. INTRODUÇÃO

1.a A Prevenção Primária do Câncer sob a ótica da Promoção da Saúde

A maioria dos casos de câncer está relacionada a fatores ambientais. As mudanças provocadas no meio ambiente pelo homem e as escolhas de diferentes estilos de vida e de consumo podem aumentar ou diminuir o risco de câncer. O conhecimento científico atual eviden- cia que o tipo de alimentação, um estilo de vida sedentário, o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, a exposição excessiva ao sol sem proteção, o ambiente ocupacional e comportamentos sexuais podem estar relacionados em maior ou menor grau com o desenvolvi- mento de determinados tipos de câncer (WHO, 1993). Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) cerca de 30% dos casos de câncer poderiam ser evitados através da sua prevenção primária. Essa constatação mostra, portanto, que muito pode ser feito para a prevenção primária do câncer.

1.b O Tabagismo

Dentre os fatores de risco de câncer até hoje conhecidos, o tabagismo tem merecido uma abordagem diferenciada por se tratar também de uma doença. Uma doença gerada por uma dependência, a dependência de nicotina. Em 1988, o Ministério da Saúde dos Estados Unidos publicou um amplo relatório sobre estudos que comprovam a capacidade do tabaco de causar dependência (U.S. Surgeon Gene- ral , 1988). Nesse relatório, o Ministério da Saúde dos Estados Unidos, concluiu que:

1. O cigarro e outros derivados do tabaco causam dependência.
2. A nicotina é a droga presente no tabaco que causa a dependência.
3. Os processos farmacológicos e comportamentais que determinam a dependência do tabaco são similares aos que determinam a dependência de drogas, como hero- ína ou cocaína.

Em 1993, a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a incluir o tabagismo no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas na Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (Slade 1993, OMS, 1997). Hoje, o tabagismo é amplamente reconhecido como uma doença resultante da depen- dência de nicotina, que obriga os usuários dos produtos de tabaco a se exporem continuamente a cerca de 4.700 substâncias tóxicas, sendo 60 delas cancerígenas para o homem e, assim, a contraírem outras doenças limitantes e fatais (IARC 1987; Dube and Green, 1982; US National Health Institute, Monograph 9 ). Milhares de estudos até o momento acumulados evidenciam o uso do tabaco como fator causal de quase 50 doenças diferentes, destacando-se as doenças cardiovasculares, o câncer e as doenças respiratórias obstrutivas crônicas (WHO, 1996; Doll, 1994; U.S. Surgeon General, 1989; Rosemberg, 2002). Esses estudos mostram que ao consumo de tabaco podem ser atri- buídas: 45% das mortes por doença coronariana (infarto do miocárdio), 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema), 25% das mortes por doença cérebro-vascular (derrames) e 30% das mortes por câncer. É importante enfatizar que 90% dos casos de câncer de pulmão ocorrem em fumantes, o que mostra a forte correlação dessa doença com o tabagis- mo Devido à toxidade do tabaco, o total de mortes decorrentes de seu uso é atualmente cerca de 5 milhões ao ano e se tais tendências de expansão forem mantidas, as mortes causa- das pelo uso de tabaco alcançarão 8,4 milhões/ano em 2020, especialmente, em indivíduos na idade produtiva (35-36) (WHO, 2001). No Brasil, são estimadas cerca de 200 mil mortes/ano em conseqüência do tabagismo (OPAS, 2002).

1.c A tendência de consumo do tabaco

No Mundo Apesar de todo o conhecimento científico acumulado sobre os riscos do tabaco, as ten- dências de seu consumo são preocupantes. No início da década de 90, cerca de 1,1 bilhão de indivíduos usavam tabaco no mundo. Em 1998, esse número já atingia a cifra de 1,25 bilhões (WHO, 2001). Nesse cenário, são especialmente preocupantes as tendências de consumo entre mu- lheres e jovens, uma vez que as companhias de tabaco têm procurado dirigir, de forma crescen- te, suas estratégias de marketing para esses grupos sociais. De forma geral, cerca de 9% das mulheres dos países em desenvolvimento e cerca de 22% das mulheres dos países desenvolvidos fumam cigarros. Além disso, segundo dados do Banco Mundial, quase 100 mil jovens começam a fumar a cada dia no mundo inteiro – destes, mais de 80 mil são jovens de países em desenvolvimento. A idade média de iniciação no tabagismo é de 15 anos, e cerca de 70% dos que experimentam tornam-se dependentes do tabaco. Esses dados fizeram com que a OMS passasse a considerar o tabagismo uma doença pediátrica (World Bank, 1999).

No Brasil O Ministério da Saúde, por meio do INCA e do CENEPI, inicia este ano uma nova pesqui- sa sobre saúde e estilo de vida em âmbito nacional, através da qual será obtido um perfil atualizado da prevalência de tabagismo no Brasil. Em 1989, uma pesquisa realizada (Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN) mostrou que 32,6% da população acima de 15 anos eram fumantes. Existem perto de 28 mi- lhões no grupo acima de 15 anos, entre eles, 16,7 milhões eram homens e 11,2 milhões de mulheres (MS,1998). Desde então, os dados de prevalência têm sido coletados por intermédio de uma unidade de métodos e instrumentos e envolvendo diferentes grupos, o que dificulta a avaliação da prevalência de fumantes no País. Por outro lado, em 2001, uma pesquisa realizada com 2.479 pessoas no município do Rio de Janeiro (MS/INCA, 2002 b) mostrou que a prevalência foi reduzida de 30% em 1989 para 21% em 2001. Por outro lado, a evolução do consumo per capita de cigarros já sugere uma importante tendência de redução no consumo de tabaco no Brasil. Entre 1989 e 2000, o consumo per capita caiu de 1.772 em 1989 para 1.197 em 2000, significando uma queda de 31% (ver tabela no Anexo).

1.d Determinantes sociais do consumo de derivados do tabaco

Hoje o tabaco é a segunda droga mais consumida entre os jovens, no mundo e no Brasil. Isso provavelmente se deve à forma como o seu consumo se insere na sociedade. Fatores que facilitam a obtenção do produto, o seu baixo preço, somados a atividades de promoção e publi- cidade associando-o a imagens de beleza, sucesso, liberdade, poder, inteligência e outros atri- butos desejados especialmente pelos jovens, durante anos criaram uma aura de aceitação soci- al e de imagem positiva do comportamento de fumar. O sucesso dessas estratégias é traduzido no fato de que 90% dos fumantes começam a fumar até os 19 anos de idade. Portanto, para um efetivo controle do tabagismo é preciso que se entenda que o proble- ma tabagismo envolve questões que não se limitam ao indivíduo fumante. A problemática é resultante de todo um contexto social, político e econômico que historicamente tem favorecido que indivíduos comecem a fumar e dificultado outros a deixarem de fumar. Dessa forma, é preciso abordar todo o contexto que está por trás do problema.

1.e A liberalização do comércio como determinante da expansão global do consumo de tabaco

Embora o consumo de cigarros venha caindo na maioria dos países desenvolvidos, o seu consumo global aumentou em torno de 50% de 1975 a 1996. Ele tem crescido muito rapida- mente em países em desenvolvimento, em particular na Ásia. Hoje, a China é o maior consumi- dor de tabaco, respondendo por 30% de todo o consumo mundial. Em contraste com o que ocorre nos países desenvolvidos, os movimentos para o controle do tabaco e políticas fortes para controle do tabagismo são incipientes em muitos desses países (World Bank, 1999; WHO, 2001). Estudos do Banco Mundial mostram que a liberalização de comércio e a abertura de mercados têm sido importantes fatores para esse cenário e, portanto, determinantes do aumen- to de consumo de tabaco, particularmente nos países de baixa e média renda. Como isso ocor- re? Nos últimos anos, os acordos internacionais de comércio liberaram essa atividade para muitos bens e serviços em todo o mundo. Os cigarros não foram exceção, muito embora não possamos considerá-los um bem, já que não trazem nenhum benefício para quem os consome. A liberalização do comércio promoveu o desaparecimento de barreiras aduaneiras, aumentou a competitividade dos produtos do tabaco, especialmente dos cigarros, levando a uma queda em seus preços e a um aumento das atividades de publicidade e promoção dos mesmos. Dessa forma, a globalização da economia contribuiu para que as grandes companhias transnacionais de tabaco passassem a dirigir os seus esforços de expansão para países com baixo custo de produção e com um elevado potencial de consumo. A globalização justifica a grande expansão de mercado em países do Leste Europeu, da América Latina, da Ásia e da África nos últimos anos. Foi assim que países como o Japão, Tailândia e Taiwan, após a entrada das grandes transnacionais de cigarros nos seus mercados internos, experimentaram um importante aumen- to de consumo de cigarros (World Bank, 1999). Por isso, reconhecendo a expansão do consumo do tabaco como um problema global, em maio de 1996, a 49ª Assembléia Mundial da Saúde – órgão diretor supremo da Organização Mundial de Saúde (OMS), composta pelos representantes de 190 Estados Membros - adotou uma Resolução solicitando ao Diretor Geral que iniciasse a elaboração de uma Convenção- Quadro para o Controle do Tabagismo, de acordo com o artigo 19 da Constituição da OMS. Tratar-se-á da primeira Convenção Internacional adotada pela OMS. Uma Convenção-Quadro é um instrumento legal, sob a forma de um tratado internacio- nal, no qual os Estados signatários concordam em empreender esforços para alcançar os objetivos definidos. Neste caso, particularmente, o objetivo é o controle da expansão global do consumo de tabaco e de suas conseqüências deletérias (WHO, 1998).

2. A LÓGICA DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO TABAGISMO E OUTROS FA-

TORES DE RISCO DE CÂNCER

A constatação de que só é possível se adotar um estilo de vida saudável quando se conta com informações, oportunidades e motivação para fazê-lo, torna evidente a necessidade de ações para socializar esse conhecimento, e para criar um contexto social favorável que, ao mesmo tempo em que estimule e motive a população a adotar hábitos saudáveis, proteja-a também das exposições involuntárias a fatores de risco de câncer. Portanto, é sob a ótica da Promoção da Saúde que o Instituto Nacional de Câncer, órgão do Ministério da Saúde responsável pela Política Nacional de Controle do Câncer, coordena as ações nacionais do Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer desenvolvidas em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, entre outros setores sociais. Para a promoção de estilos de vida saudáveis visando a prevenção do câncer, o Progra- ma de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer tem procurado atuar através do desenvolvimento de ações educativas, legislativas e econômicas.

Medidas Legislativas Medidas Econômicas

Vigilância

Descentralização

Medidas Educativas (Unidades Escolares, Unidades de Saúde e Ambientes de Trabalho)

Através do Programa, o Ministério da Saúde/ INCA vem investindo em ações para promo- ver mudanças positivas de comportamento que contribuam para reduzir na população a exposi- ção a fatores de risco de câncer. No âmbito dessas ações destacam-se as dirigidas ao controle do tabagismo, a promoção de atividade física e de alimentação saudável e de moderação na exposição à radiação solar. As ações para promover a alimentação saudável e a atividade física, assim como a moderação da exposição à radiação solar, têm acontecido mais em termos de campanhas. No entanto, o programa tem investido esforços para incorporar métodos de inter- venções educativas em unidades de saúde, ambientes de trabalho e escolas nos mesmos mol- des do que tem sido feito no âmbito do Programa Nacional de Controle do Tabagismo que será enfatizado a seguir. Desse ponto em diante estará sendo abordado apenas o Programa Nacional de Controle do Tabagismo. Como já mencionado, isso se deve a especificidade desse fator e ao fato de ter sido o primeiro fator abordado pelo programa de prevenção do câncer, gerando um modelo aplicável na promoção de outros comportamentos e estilos de vida, como hábitos alimentares e atividade física.

O Programa Nacional de Controle do Tabagismo sistematiza quatro grandes grupos de estratégias: o primeiro, voltado para a prevenção da iniciação do tabagismo, tendo como público alvo, crianças e adolescentes; o segundo, envolvendo ações para estimular os fuman- tes a deixarem de fumar; e um terceiro grupo onde se inserem medidas que visam proteger a saúde dos não fumantes da exposição à fumaça do tabaco em ambientes fechados; e, por fim, medidas que regulam os produtos de tabaco e sua comercialização.

Com esses objetivos, o Programa foi delineado visando sistematizar ações educativas e mobilizar ações legislativas e econômicas, de forma a criar um contexto que:

• reduza a aceitação social do tabagismo,
• reduza os estímulos para que os jovens comecem a fumar e os que dificultam os fumantes a deixarem de fumar,
• proteja a população dos riscos da exposição à poluição tabagística ambiental,
• reduza o acesso aos derivados do tabaco,

Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco de Câncer

• aumente o acesso dos fumantes ao apoio para cessação de fumar,
• controle e monitore todos os aspectos relacionados aos produtos de tabaco comercializados, desde seus conteúdos e emissões até as estratégias de comercialização e de divulgação de suas características para o consumidor.

Além disso, para atingir todo o País, o Programa buscou criar uma base geopolítica para que essas ações pudessem acontecer de modo eqüitativo em todo o território nacional. Atualmente, o Programa conta com uma rede de parcerias governamental e não governamental em âmbito nacional.

2.a Ações educativas: campanhas e disseminação na mídia

O Programa Comunidade Livre de Tabaco conta com duas datas comemorativas, o Dia a Mundial sem Tabaco (31 de maio) e o Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto), ambas articuladas pelo Ministério da Saúde/INCA em todo o Brasil. A primeira tem como objetivo divulgar e promover no Brasil ações relacionadas ao tabagismo e seus diferentes aspectos. Para esse fim, a OMS define a cada ano um tema para que todos os países o divulguem. A segunda tem como objetivo atingir os jovens através de temas como “Esporte sem Cigarro é mais Radical” ou “Arte sem Cigarro é um Show”. Outras ações envolvem a disseminação de informações pela mídia. Com esse objetivo, a rede de gerências do Programa, que será abordada adiante, vem se consolidando como refe- rência para o tema no Brasil. Dessa forma, tem sido possível fazer articulações com a mídia para divulgação de ações e de fatos que contribuam para o controle do tabagismo em todo o território nacional. Outro grupo de ações pontuais envolve o estímulo e apoio a eventos como congressos, seminários, feiras de saúde e outros que tenham o potencial de levar informações atualizadas sobre o tema à comunidade. Para esse fim, o Programa conta com uma série de materiais educativos como folhetos, livretos e cartazes que podem ser distribuídos ao público. Também conta com outros recursos para chamar a atenção da população durante essas atividades, tais como a boneca que fuma e permite ao público observar através de seu corpo transparente a impregnação do alcatrão, e o monoxímetro para medição de monóxido de carbono em fuman- tes. A exposição “Enxergando através da Fumaça” vem sendo exibida em diversas cidades do País e envolve uma estrutura que agrega exposição de pôsteres, cartazes, vídeos e esculturas mostrando órgãos danificados pelo tabagismo. Através destes eventos são divulgados de forma contundente os diversos malefícios do tabagismo.

2.b Ações informativas/educativas contínuas:

Como já mencionado, as ações contínuas através de canais comunitários (Unidades de Saúde, Escolas e Ambientes de Trabalho) objetivam manter um fluxo contínuo de informações sobre o tabagismo, seus riscos para quem fuma e os riscos da poluição tabagística ambiental para todos que convivem com ela. Além da disseminação contínua de informações, são desen- volvidas intervenções nesses micro ambientes, a fim de que sejam geradas oportunidades e motivações para mudanças de comportamento dos grupos que fazem parte desses canais. Os três canais comunitários foram eleitos para esse trabalho acima citados por terem uma ampla interação com a comunidade e por contarem com importantes formadores de opi- nião, como professores, alunos e profissionais de saúde:

Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco em AMBIENTES DE TRABALHO: PROGRAMA PREVENÇÃO SEMPRE Esse programa atua de forma sistemática com profissionais da área de saúde ocupacional e outros atores-chave das organizações empresariais, para tornar o ambiente de trabalho livre da poluição tabagística ambiental e reduzir o número de funcionários fumantes através do apoio

têm estimulado pessoas a deixarem de fumar. De forma geral, essas ações contribuíram para uma redução na aceitação social do tabagismo, criando uma crescente demanda para cessação de fumar. As campanhas estimulam as pessoas a deixarem de fumar ao mesmo tempo em que informam sobre estratégias para deixar de fumar. A progressiva implantação dos programas ambientes livres de tabaco em escolas, unidades de saúde e ambientes de trabalho por sua vez têm estimulado pessoas a deixarem de fumar. De forma geral, essas ações contribuíram para uma redução na aceitação Para atender essa demanda incorporou-se ao PNCT o Programa Cessação de Fumar eu envolve ações sistemáticas e específicas, visando aumentar o acesso do fumante aos mé- todos eficazes para cessação de fumar, e assim atender a uma crescente demanda de fumantes que buscam algum tipo de apoio para esse fim. Esse programa envolve diversas ações:

• Divulgação de métodos eficazes para a cessação de fumar (campanhas, mídia, serviço gra- tuito de telefonia; internet)
• Capacitação de profissionais de saúde para apoio a cessação de fumar: Módulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar (Abordagem Mínima – carga horária de 4 horas; Abordagem Intensiva ou Formal – carga horária de 20 horas)
• Inserção do atendimento para cessação de fumar na rede do Sistema Único de Saúde (SUS)
  • Portaria 1575/2002 do Ministério da Saúde
• Implantação de ambulatórios para tratamento do fumante na rede SUS.
• Mapeamento dos centros de referência para atendimento ao fumante no serviço de disca- gem gratuita do Ministério da Saúde, Disque Pare de Fumar.
• Articulação com outros Programas como o Programa de Saúde da Família (PSF) e Agentes Comunitários (PACs)

2.d A integração do Programa em nível nacional

Através de um longo processo de sensibilização dos níveis decisórios da área de saúde, a partir de 1996, o Programa de Controle do Tabagismo passou a fazer parte oficial da agenda de ações prioritárias do Ministério da Saúde. Da mesma forma, um processo de sensibilização de gestores de saúde no nível estadual e municipal tem contribuído para o crescente interesse no Programa pelas diversas instâncias governamentais da área de saúde.

Construindo uma rede de gerências descentralizadas

Considerando a dimensão continental do Brasil e as grandes dificuldades geradas pelas diferenças regionais que envolvem ângulos sócio-econômicos e culturais, o Programa tem in- vestido em estratégias para a descentralização das ações segundo a lógica do SUS. Nessa direção, o passo decisivo foi o fortalecimento de uma base geopolítica através da qual pudesse ser articulada uma rede de núcleos gerenciais nas secretarias de saúde estaduais, regionais e municipais para a expansão dessas ações de forma eqüitativa e racional em todo o País. Através da organização e articulação dessa rede nacional para gerenciamento regional do programa, as ações para o controle do tabagismo vêm sendo descentralizadas. A construção dessa rede de gerências descentralizadas teve início a partir de 1996 e envolveu várias etapas:

• Em 1995, o INCA, com o apoio do Ministério da Saúde, iniciou uma busca ativa junto às Secretarias Estaduais de Saúde de indicação oficial de recursos humanos para gerenciamento do Programa nos estados. Nessa mesma ocasião, foi instituído um convênio entre o Fundo Nacional de Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde, sendo o INCA o interveniente desse convênio. Coube ao INCA o papel de fornecer suporte técnico às Secretarias Estadu- ais de Saúde na elaboração de um Plano de Trabalho, visando alinhá-lo ao Plano Global de controle do tabagismo delineado pelo próprio INCA. O convênio permitiu que as Secretarias

Estaduais de Saúde se estruturassem e se preparassem para todo um processo de descentralização de gerência de ações educativas (campanhas, ações em unidades de saú- de, escolas e ambientes de trabalho, tratamento do fumante) para as Secretarias Municipais de Saúde. O INCA tem o papel de acompanhar a evolução das ações previstas no Plano de Trabalho dos estados visando avaliar a efetivação das obrigações pactuadas no convênio.

• Paralelamente, ainda em 1996, o INCA iniciou o desenvolvimento de projetos pilotos para testar metodologias e gerar modelos de implantação de ações educativas continuadas em Unidades de Saúde, Ambientes de Trabalho e Escolas. O objetivo é promover mudanças de atitudes no que tange a aceitação social do tabagismo e estimular a cessação de fumar em grupos-alvo formadores de opinião como professores, alunos, profissionais de saúde, e tra- balhadores de empresas.
• Também iniciou-se nessa ocasião a organização de um processo de capacitação para gerenciamento local do Programa, através de uma capacitação piloto de recursos humanos das 27 Secretarias Estaduais de Saúde, em 1996. Para esse fim, foram desenvolvidos modelos de capacitação e materiais educativos de apoio tanto para o gerenciamento como para implantação do programa em escolas, unidades de saúde e ambientes de trabalho.

A continuidade do convênio vem permitindo a expansão dessa rede de parcerias. A organização dessa rede inicia-se com um processo de capacitação de recursos huma- nos para gerenciamento do programa nos estados e municípios. Dessa forma, em cada Secre- taria Estadual de Saúde existe uma coordenação estadual do Programa que é responsável por municipalizar as ações. Cabe a cada coordenação estadual a responsabilidade pelo processo de capacitação de recursos humanos das Secretarias Municipais de Saúde do seu Estado. O material para essa capacitação é repassado pelo INCA para os estados, mediante o envio de dados referentes aos municípios que foram capacitados, e aos canais (escolas, unidades de saúde, e ambientes de trabalho) onde o programa está sendo implantado. Por sua vez, as coordenações municipais apoiadas pelas coordenações estaduais e pelo INCA/Ministério da Saúde são responsáveis pelo desenvolvimento das ações educativas pontu- ais e contínuas (escolas, unidades de saúde e ambientes de trabalho) nos seus municípios. Cada representante, estadual ou municipal, é designado pelo Secretário de Saúde e pode estar inserido no organograma das secretarias, na Divisão de Doenças Crônico- Degenerativas, Programa de Saúde da Família, Saúde do Trabalhador, entre outros programas. As atividades incluem articular as campanhas e outras ações pontuais, estimular, orientar e assessorar as unidades de saúde, empresas e escolas na implantação do Programa, estimular legisladores a criarem leis municipais que reduzam a exposição da população aos principais fatores de risco de câncer, assim como avaliar e monitorar a implantação do programa no muni- cípio.

Responsabilidades na rede de gerenciamento do programa

A atuação através de uma gerência descentralizada, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, permite a criação de uma rede de informações e de implementação de ações para o controle do tabagismo e de outros fatores de risco, com uma atribuição de competências assim distribuída:

Gestor Federal

ƒ Apoiar as Secretarias Estaduais de Saúde - SES, na estruturação de coordenações do Programa em nível estadual;

ƒ Coordenar, articular e facilitar, em parceria com as coordenações em nível estadual, as ações de controle do tabagismo e de outros fatores de risco em nível nacional;

Gestor Estadual

ƒ Designar oficialmente, estimulado pelo Gestor Federal, recursos humanos para execução das ações do programa no estado;

ƒ Definir a inserção do Programa Estadual no organograma das SES;

ƒ Providenciar a infra-estrutura básica necessária ao desenvolvimento do programa;

ƒ Elaborar programação de ações anuais, consonantes com o Plano de Trabalho previsto no convênio, com definição de metas, custos e cronograma detalhado, a fim de facilitar a obten- ção de recursos financeiros e apoio político, em nível federal, para as ações estaduais;

ƒ Articular a implementação do Programa Ambiente Livre de Tabaco nas dependências de todos os escritórios ou serviços ligados à SES;

ƒ Identificar lideranças: busca ativa da participação dos municípios no Programa, levando em consideração a estruturação do SUS em cada estado;

ƒ Multiplicar o curso de capacitação para gerenciamento do Programa para recursos humanos oficialmente indicados pelas Secretarias Municipais de Saúde. OBS: Se a rede estadual de saúde estiver organizada em regionais, a descentralização da gerência deve respeitar a lógica organizacional do estado.

ƒ Apoiar as coordenações municipais na capacitação de recursos humanos de unidades de saúde, ambientes de trabalho e escolas localizados nos municípios da respectiva regional ou de outros programas estratégicos da secretaria como equipes do Programa de Saúde da Família;

ƒ Monitorar a distribuição aos municípios do material de apoio ao Programa, produzido pelo MS/INCA;

ƒ Coletar e consolidar os dados de avaliação fornecidos pelas Secretarias Municipais de Saú- de e enviá-los ao INCA, para alimentar o Sistema de Vigilância e Monitoramento;

ƒ Participar de encontros de avaliação e atualização promovidos pelo MS/INCA semestral- mente;

ƒ Articular e facilitar a troca de experiências entre os municípios através da promoção de en- contros anuais entre os representantes municipais.

Gestor Municipal

ƒ Identificar recursos humanos para gerenciamento do Programa no município, articulando a interface desse(s) recurso(s) humano(s) com a coordenação do Programa no Estado;

ƒ Promover a participação do(s) recurso(s) humano(s) identificados na SMS em curso de capacitação para gerenciamento do Programa oferecido pela Coordenação Estadual do Pro- grama;

ƒ Articular diferentes segmentos do Governo na implementação de ações de controle do taba- gismo, tais como ações econômicas, diversificação de culturas etc.

ƒ Inserir as ações de controle do tabagismo no planejamento estratégico da Secretaria Munici- pal de Saúde - SMS, definindo a inserção do Programa no organograma da SMS;

ƒ Promover a elaboração de plano de trabalho para implantação do Programa no município. Elaborar o projeto de implantação do Programa, em nível municipal, bem como o projeto de ações anuais em que as atividades previstas tenham seus custos e cronogramas de execu- ção detalhados, a fim de facilitar a obtenção de recursos financeiros e apoio político, a serem repassados pelo Gestor Estadual;

ƒ Providenciar a infra-estrutura básica necessária ao desenvolvimento do programa em nível municipal;

ƒ Articular a implementação do Programa Ambiente Livre de Tabaco nas dependências de todos os escritórios ou serviços ligados à SMS;

ƒ Realizar as campanhas anuais previstas pelo Programa com o suporte da coordenação es- tadual;

ƒ Cadastrar os interessados em aderir ao Programa, utilizando-se, para isso, de formulários próprios;

ƒ Sensibilizar e envolver os gestores dos três canais institucionais previstos pelo Programa (ambientes de trabalho, escolas e unidades de saúde) para que implementem o Programa;

ƒ Capacitar e apoiar as equipes das unidades de saúde, ambientes de trabalho e escolas para implantação do Programa nas suas dependências;

ƒ Realizar e/ou apoiar treinamentos de profissionais de saúde que farão parte da equipe de multiplicadores das ações do Programa;

ƒ Repassar o material de apoio fornecido pelo MS/INCA e Secretarias Estaduais aos canais institucionais (ambientes de trabalho, escolas e unidades de saúde) e monitorar a sua distri- buição;

ƒ Coletar dados sobre a realização das atividades de campanhas no município (eventos reali- zados, público alvo, número de participantes, cobertura de mídia local), repassando-os à coordenação do programa no estado;

ƒ Coletar dados de implantação do programa em unidades de saúde, ambientes de trabalho e escolas, para avaliar o processo de implantação utilizando os instrumentos e metodologias testados e fornecidos pelo MS/INCA, consolidando-os em relatório que deverá ser repassa- do à SES;

ƒ Articular e promover a implementação de legislação municipal para controle do tabagismo de acordo com as propostas da legislação federal.

Definição de critérios para a avaliação do processo de descentralização

Para que o programa atenda às expectativas de conscientização e de motivação para mudanças positivas de comportamento de um maior número possível de pessoas, é importante que, em nível municipal, esteja muito bem estruturado, pois é nesse nível que ele estabelece um maior contato direto com a população. É a equipe municipal que tem o poder de influência direta

Mais recentemente, o INCA deu início a um processo de participação da Sociedade Civil Organizada no Controle do Tabagismo para apoiar a adoção da Convenção-Quadro para o Controle do Uso do Tabaco pelo Brasil. Para esse propósito, em setembro de 2002, ocorreu o 1 o Fórum de Mobilização Social – Por um mundo livre do Tabaco, que contou com a participação de representantes de 50 diferentes ONG´s. Este processo está sendo conduzido em parceria com a ONG REDEH, que está multiplicando o Fórum para várias regiões do Brasil.

2.f Ação Multissetorial para o controle do tabagismo

Como já mencionado, o reconhecimento da necessidade de estratégias transnacionais para conter o consumo global do tabaco levou a Assembléia Mundial da Saúde a investir esfor- ços para que 191 países membros da OMS negociem a implementação de ações conjuntas, através de um tratado internacional - a Convenção-Quadro para Controle do Tabaco. Desde 1999, esta se encontra em processo de negociação. Para atender a demanda gerada pelas negociações da Convenção-Quadro, o Governo brasileiro criou, por meio do Decreto nº 3.136, de 13 de agosto de 1999, a Comissão Nacional para o Controle do Uso do Tabaco. A iniciativa marca uma nova fase do Programa de Controle do Tabagismo no Brasil, que deixou de ser um Programa do Ministério da Saúde para ser um Programa de Estado. Cabe à Comissão Nacional para o Controle do Uso do Tabaco analisar os dados e infor- mações nacionais referentes ao tema, para subsidiar o Presidente da República nas decisões e posicionamentos do Brasil enquanto Estado-Membro da OMS, durante as sessões de negocia- ção da Convenção-Quadro. A Comissão Nacional é integrada por representantes dos Ministéri- os da Saúde, das Relações Exteriores, da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, da Fazenda, da Justiça, do Trabalho e Emprego, da Educação e do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior e do Desenvolvimento Agrário, haja visto os diferentes aspectos envolvidos no controle do tabagismo. Coube ao Ministro da Saúde a Presidência dessa Comissão e ao INCA, o papel de sua Secretaria Executiva. Considerando que o problema do tabaco extrapola a dimensão da saúde, a criação de uma Comissão Nacional abre novas possibilidades para o controle do tabagismo no Brasil. O trabalho do grupo torna possível a discussão de questões relacionadas ao tabaco com outros setores governamentais, tais como Fazenda, Agricultura, Desenvolvimento Agrário, Trabalho e Emprego e Justiça, entre outros. Desde a sua criação, muitos avanços podem ser observados na área de regulação de derivados do tabaco, restrição da publicidade e propaganda, controle do mercado ilegal, taxação e subsídios, entre outros.

2.g Ações de Âmbito Legislativo e Econômico

As ações para controle do tabagismo extrapolam o âmbito da saúde, logo, sua discussão tem de ser levada para outras dimensões. No âmbito das ações legislativas, o Programa Nacional de Controle do Tabagismo tem evoluído no sentido de compilar e criar um banco de dados sobre as leis relacionadas ao contro- le do tabagismo existentes em todo o País; estimular e assessorar legisladores para a criação de leis voltadas para o controle do tabagismo; divulgar essas leis na comunidade; assim como identificar e articular mecanismos que possibilitem a fiscalização e o cumprimento das mesmas. No âmbito econômico, acredita-se que a incorporação de medidas econômicas às ações educativas, amparadas por ações legislativas, já realizadas no Brasil há 11 anos, poderá contri- buir de forma pró-ativa com o Programa. Utilizando-se do referencial que a Economia oferece, para que os esforços nessa área obtenham sucesso, deve-se ter uma legislação forte, principalmente, nas políticas tributária e de preços e agrícolas. Daí, a necessidade deste Programa estar articulado com outros setores do governo, constituindo-se em um Programa amplo, ou seja, um Programa de Estado.

3. RESULTADO DO PROGRAMA

3.a Resultados do Processo

Ações educativas

O balanço das ações de descentralização do Programa Nacional de Controle do Taba- gismo e outros Fatores de Risco de Câncer (PNCTOFR) tem sido realizado durante os Encon- tros Anuais de Coordenações Estaduais do Programa Avaliação do PNCTOFR, promovidos pelo Ministério da Saúde/INCA e através de informações que são enviadas ao INCA ao longo do ano. Com o objetivo de verificar o andamento do Programa nos estados foram solicitados aos coordenadores estaduais dados relativos ao número de municípios já capacitados nos diversos níveis, número de profissionais capacitados e número de Unidades de Saúde, Ambientes de Trabalho e Escolas onde o Programa foi implantado, entre outros. Entretanto, como não houve tempo hábil para o recebimento e consolidação de tais infor- mações referentes ao ano de 2002, os dados abaixo referem-se às metas alcançadas no pro- cesso de descentralização do programa até 2001 e foram obtidos através de informações en- viadas pelos estados.

Acumular um total de 4.000 municípios bra- sileiros capacitados para a implantação do Programa de Controle do Tabagismo e Ou- tros Fatores de Risco de Câncer

3.525 municípios capacitados para o pro- grama

Meta Proposta Meta Alcançada

Ações Educativas pontuais – Nível 1 – Campanhas

Implantar o nível 1 do Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer em 40% dos municípios capacitados para o Programa

63% dos municípios capacitados (2208) desenvolveram atividades do nível 1 do Programa (comemoração de pelo menos uma campanha sobre tabagismo), entre os 3.073 municípios capacitados para o progra- ma pertencentes aos estados que nos envi- aram informações sobre campanhas.

Meta Proposta (^) Meta Alcançada

Ações Educativas Contínuas nas Unidades de Saúde – Programa Saúde e Coerência

Acumular um total de 150 unidades de saú- de com o programa implantado ou em pro- cesso de implantação

2.071 unidades de saúde com o programa implantado ou em processo de implanta- ção do Programa

Meta Proposta Meta Alcançada