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CENTRO UNIVERSITÁRIO MONTE SERRAT Coleta de dados focalizada em ONCOLOGIA Nome:________________ Idade: _____ Unidade de internação: _____ Leito:_____ Profissão:_________________ Estado Civil: _______________ Filhos:__________________ Religião: ______________ Peso: _______ Altura: _______ Doença Crônica: _________________________ Fatores de Risco: Tabagista ( ) Etilista ( ) Obesidade ( ) Câncer ( ) Alergias: Sim ( ) Alimentar ( ) Medicação ( ) Outros ( )_____________ Não ( ) Medicação em uso: Sim ( ) Qual/Quais: ____________ Via: ______ Não ( ) Vacinas: ( ) Hepatite ( ) Influenza ( ) Pneumonia ( ) Febre Amarela ( ) Tétano Cirurgias: Sim ( ) Qual/Quais__________________________________________________ Não ( )
Antecedentes Familiares : ( ) Diabetes: Mãe( ) Pai ( ) Irmãos ( ) Avós maternos ( ) Avós paternos ( ) Tios maternos ( ) Tios paternos ( ) ( ) Câncer: Mãe( ) Pai ( ) Irmãos ( ) Avós maternos ( ) Avós paternos ( ) Tios maternos ( ) Tios paternos ( ) Locais:________________________ ( ) Hipertensão : Mãe( ) Pai ( ) Irmãos ( ) Avós maternos ( ) Avós paternos ( ) Tios maternos ( ) Tios paternos ( ) ( ) Colesterol: Mãe( ) Pai ( ) Irmãos ( ) Avós maternos ( ) Avós paternos ( ) Tios maternos ( ) Tios paternos ( )
Nutrição: Ausência de apetite ( ) Líquida ( ) Semi liquida ( ) Pastosa ( ) Leve ( ) Modificada ( )_____________ Especiais ( )____________________ Quantas ao dia: ____________________ Restrição: Sim ( ) Não ( ) Quais Alimentos:
Eliminações Fisiológicas: Urinaria: Frequência: ________Volume:________ Coloração:__________ Sensação de dor/ardência: Sim ( ) Não ( ) Intestinal: Frequência: ________ Coloração:__________ Diarreia ( ) Constipação ( ) Sangramento ( ) Outros
Ciclo Menstrual: ( ) Regular Irregular ( ) Ausente ( ) Volume: ___________________ Alterado pós inicio do tratamento: Sim ( ) Não ( ) Obs:___________________________________ Métodos Contraceptivos: Sim ( ) Qual: ________________________ Não ( ) Uso de Preservativos: Sim ( ) Não ( )
Relatos do tratamento: Quimioterapia anterior: Sim ( ) Não ( ) Obs.:____________ Radioterapia anterior: Sim ( ) Não ( ) Obs.:_____________ Reações do tratamento: Náusea ( ) Vômito ( ) Alopecia ( ) Fadiga ( ) Mudança de apetite ( ) Boca seca ( ) Perda de Peso ( ) Aumento de peso ( ) Mudanças na pele ( ) Doença oportunista ( ) Outros ( )
Condições venosas: Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Obs.:__________________ Uso de cateter: Sim ( ) Não ( ) Qual/Obs.:_____________________________
Algia: Aliviada pós-medicação: Sim ( ) Não ( ) Locais frequentes de dor: _________________________ Estado Psicoemocional: Confiante ( ) Pouco confiante ( ) Depressivo ( ) Inseguro ( ) Temeroso ( ) Stress ( ) Observações:_______________________________________________________
Contato com metais pesados Cromo - Sim ( ) Não ( ) Cádmio - Sim ( ) Não ( ) Níquel - Sim ( ) Não ( ) Mercúrio - Sim ( ) Não ( ) Chumbo - Sim ( ) Não ( ) Outros - Sim ( ) Não ( ) _______________________________ Contato com radiação Solar - Sim ( ) Não ( ) Raio X e outras radiações ionizantes - Sim ( ) Não ( ) Outras - Sim ( ) Não ( ) __________________________________ Localização do câncer na época do diagnostico
Observação do entrevistador:
Resumo das dificuldades:
