Baixe Complicações na Transfusão Sanguínea: Benefícios, Componentes e Alterações Metabólicas e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!
COMPLICAÇÕES TRANSFUSSIONAIS http://www.unirio.br/ccbs/revista/cadbra2001/clinica%20medica.htm
Resumo
São discutidos com detalhes o uso atual do sangue e respectivos derivados em variadas circunstâncias clínicas.
• Introdução
Este trabalho tem como objetivo uma completa análise das possíveis complicações transfusionais, tanto agudas, imunes e não imunes, hemolíticas e não hemolíticas; como as crônicas, infecciosas e não infecciosas; suas fisiopatologias, dando ênfase às lesões de armazenamento, erros de tipagem, sua identificação, tratamento e prevenção. Além de uma revisão completa quanto ao arsenal de componentes e derivados, suas composições, propriedades e técnicas de armazenamento, as indicações e contra- indicações, práticas transfusionais, e também uma exposição de suas alternativas, passando pelos expansores plasmáticos, transfusões autólogas, estimulantes de colônias hemáticas, sangue artificial e outras.
• Uso Racional do Sangue e Seus Derivados
Para se otimizar as transfusões sangüíneas, reduzindo seu número excessivo e suas complicações, é necessário responder às perguntas abaixo propostas: a) Quanto aos benefícios ao paciente;
- É realmente necessário?
- Qual o componente mais adequado?
- Como minimizar as transfusões homólogas?
- Quais as alternativas/
b) Quanto às complicações
- O componente é realmente compatível?
- Foi comparada a tipagem com a bolsa e o paciente?
- O paciente foi comunicado quanto aos riscos?
c) Quanto à profilaxia, diagnóstico e tratamento:
- Quais os sinais e sintomas iniciais?
- Qual o manejo ideal?
- Deve-se interromper a transfusão?
- O paciente apresenta algum risco específico? Também é importante promover e participar de programas de qualidade em relação a hemotransfusões, montando rotinas que incluam tanto os componentes do corpo médico, enfermeiros, laboratório de análises e bancos de sangue.
• Componentes e Derivados
Componentes são produtos hemoterápicos obtidos somente do sangue total por processos físicos, como centrifugações e congelamento. Derivados são aqueles oriundos do sangue total e do plasma, tanto por processos físicos como químicos, por exemplo, albumina, gamaglobulinas, cencentrados industriais de fatores de coagulação. O processo de acondicionamento e estocagem é feito em soluções de coleta que, de uma maneira geral, são comuns a todos os componentes e derivados. As soluções de
coleta apresentam como funções básicas: a anticoagulação e manutenção do metabolismo celular; e isso é obtido com o uso de citratodifosforodextrose (CPD) e adenina. O período máximo de estocagem de um produto eritrocitário é aquele em que, pelo menos, 70% das hemácias sejam recuperadas na circulação do receptor 24 h após a infusão.
o Lesões de armazenamento
Representam as mudanças progressivas que ocorrem durante a estocagem do sangue e estão relacionadas com as interações bioquímicas e com o metabolismo celular mantido. Algumas dessas se corrigem rapidamente após a transfusão, outras podem ter um efeito prejudicial, principalmente nas transfusões maciças e nos pacientes criticamente enfermos. A perda de hemácias inicia-se no momento da coleta, já que as primeiras são diluídas em um excesso de anticoagulante ácido e hipotônico, além da lesão decorrente da primeira flebotomia;
A manutenção do metabolismo normal das hemácias é muito importante para a sobrevida destas. Sendo assim, o resfriamento à 1-6oC retarda a velocidade da glicólise,
reduz o crescimento bacteriano e retarda a bomba de sódio e potássio que, normalmente, leva ao extravasamento contínuo de potássio para o exterior da célula.
Algumas alterações metabólicas que ocorrem no sangue estocado, com o passar do tempo, estão listadas a seguir:
- diminuição de 2,3 DOG
- diminuição de ATP
- aumento da pCO 2
- queda da pCO (^2)
- extravasamento plasmático
- trombocitopenia
- queda fatores V e VIII
- aumento da afinidade O2/Hb
- hiponatremia e hipoglicemia
- aumento de ácido lático
- queda de HCO 3
- aumento da Hb livre
- alteração da membrana
- micoagregados
- hemólise
- desnaturação proteínas
- hipercalcemia e hiperfosfatemia
- diminuição da sobrevida da hemácia
o Sangue total
Cada unidade contém aproximadamente 450 ml de sangue e 65 ml de anticoagulante/conservante, tendo hematócrito de 35-45% e devendo ser estocado em temperaturas de 1-6oC. Indicado quando há sangramento ativo com perdas maiores que 25% do volume sangüíneo total. É contra-indicado em pacientes com anemia crônica, que são normovolêmicos na maioria das vezes. Eleva em torno de1 g/dl de hemoglobina
x109 na 18a^ h, reflete estados de consumo (sepse, SIRS, CID, alto tempo de estocagem), todos refletindo refratariedade à transfusão de plaquetas. o Plasma fresco congelado É preparado a partir da centrifugação e congelamento do sangue total, após 8 h de flebotomia, pode ser armazenado por até um ano a –18oC, seu volume médio é de 200-250 ml, sendo cada unidade com 1U de fatores de coagulação. Indicações: sangramentos por deficiência de múltiplos fatores de coagulação secundários à doenças hepáticas, CID, coagulopatia dilucional resultante de transfusões maciças, PIT > 1,5 vezes o controle, deficiências congênitas dos fatores de coagulação V e XI e após plasmaférese. Contra-indicações: como reposição volêmica ou fonte de proteínas. Deve-se fazer testes de compatibilidade, filtro padrões debris e na dose média de 10-15 ml/kg, de 8/8 h. o Crioprecipitado São concentrados de proteínas plasmáticas obtidos por descongelamento do PFC até 1-6oC. Cada bolsa contém 80-120U de fator VIII:C, 250 mg de fibrinogênio, 20-30% do fator XIII do PFC e 40-70%$ de vW do plasma. Indicação: tratamento de hemofilia A, doença de von Willebrand e deficiência congênita ou adquirida de fibrinogênio. Deve-se fazer testes de compatibilidade ABO e filtros padrões. o Granulócitos Preparado por citaférese de uma unidade do sangue total de um único doador, contendo mais de 1x10^10 granulócitos, linfócitos, plaquetas, hemácias e 200-300 ml de plasma.
Indicações: granulócitos <100/mm 3 ; febre por 24-48 h sem resposta a ATB; hipoplasia medular; boas chances de recuperação da medula óssea.
• Administração do Sangue e Componentes
Na transfusão de hemoderivados e componentes é de extrema importância a identificação do paciente e do produto a ser transfundido. O paciente deve ser mantido sob observação direta durante a transfusão e examinado (sinais vitais) periodicamente. A infusão deve ser feita a 1-6oC, com velocidade < 10 ml/min nos primeiros 30 minutos de infusão, pois velocidades > 100 ml/min podem provocar parada cardíaca por hipotermia. Indicado em casos como: exsangüíneo transfusão em recém-natos, infusões superiores a 50 ml/kg/h em adultos, pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna e crioaglutininas. Somente soluções salinas isotônicas podem ser adicionadas aos componentes sangüíneos, sendo útil para diminuir a viscosidade do sangue, aumentando a velocidade de infusão. Todos os componentes devem ser administrados com filtros padrão para debris celulares e pequenos coágulos. Os filtros leucocitários são indicados somente quando, após a segunda reação febril não hemolítica, para prevenção da aloimunização. Não se deve usar bombas infusoras comuns, pois causam hemólise. Usa-se bombas especiais. É necessário o uso de concentrados testados previamente, para doenças de possível transmissão, como hepatites virais, HIV, HTLV-I, CMV, doença de Chagas e outras. Devem também ser compatíveis com os sistemas ABO e Rh.
• Complicações Transfusionais
São reações que ocorrem em até 10% dos pacientes transfundidos. Por isso, deve- se pesar bem os riscos e benefícios, e avaliar todas as condições de prevenção. São divididas em agudas e tardias. o Complicações agudas
São reações que podem ocorrer em até 24 h após a transfusão ter sido completada e são as mais graves. São elas: Reações hemolíticas agudas. São causadas por lise eritrocitária de mediação imune. Podem ocorrer por transfusão de sangue incompatível e os sintomas aparecem poucos minutos após o início da infusão e em até 24 h após. Se os Acs do receptor fixam complemento C9, o que ocorre com incompatibilidade ABO (70%), Kell, Duffy e Kidd, há hemólise intravascular, produzindo hemoglobinemia e hemoglobinúria. Se os Acs não são fixadores de complemento, como na incompatibilidade Rh, em 30% dos casos ocorrem reações no extravascular. A severidade das reações é dose e tempo dependente. Sintomas severos de hipotensão, broncoespasmo e choque estão fisiologicamente relacionados aos fragmentos de C3a e C5a. A hemoglobinúria pode causar lesão renal isquêmica por necrose tubular aguda que, algumas vezes, evolui para insuficiência renal aguda. Os fragmentos de ativação imune também levam a intensa ativação da cascata de coagulação, causando o quadro de CID. As manifestações clínicas também podem estar relacionadas pelas citoquinas e interleucinas (IL1,6,8 e TNF-alfa), produzindo febre, dor no trajeto venoso, dispnéia, opressão torácica, rubor facial, dor lombar, hipotensão, ativação de leucócitos e da cascata de coagulação. Reação febril não hemolítica. Apesar da febre poder ser o primeiro sinal das reações hemolíticas, as reações febris são usualmente atribuídas a Acs contra leucócitos e plaquetas. As reações Ag-Ac ativam os chamados pirógenos endógenos, produzindo calafrios, desconforto respiratório e elevação de, no mínimo, 1oC. Essas reações podem ser reduzidas com o uso de filtros de redução de leucócitos ou o uso de concentrados de hemácias lavadas. Após a primeira reação, uma segunda só ocorre em 10-15% dos casos, e a maioria delas é autolimitada e respondem ao uso de aspirina, acetoaminofen ou corticóides. Reações alérgicas. São causadas por complexos Ag-Ac de proteínas plasmáticas. As manifestações podem ocorrer logo após ou até 2-3 h após o término da transfusão, e variam de manifestações cutâneas localizadas (urticárias, placas), até sistêmicas severas (choque, broncoespasmo, etc.). A maioria é localizada e responde rapidamente ao tratamento com anti-histamínicos orais ou parietais e, algumas vezes, é necessário o uso de corticosteróides e adrenalina. Para profilaxia é recomendado o uso de concentração de hemácias lavadas, pois houve a retirada de proteínas plasmáticas. O uso de concentrado com redução de leucócitos não é eficiente.
Sobrecarga circulatória. Ocorre quando grandes quantidades de volume de sangue são dados num certo período de tempo e em pacientes com disfunção cardíaca prévia. Sinais e sintomas incluem cefaléia, dispnéia, ICC, hipertensão sistólica; estas são resolvidas com a interrupção da transfusão, uso de diuréticos, oxigênio e outras medidas de suporte nos casos de hipervolemia. Como profilaxia, a velocidade não pode ser > 2- ml/kg/h. Injúria pulmonar aguda pós-transfusional (TRALI). Sua fisiopatologia está associada à transferência de altos títulos de Acs anti-HLA ou anti-leucócitos. Há migração de neutrófilos ativados para os capilares pulmonares, transudação de líquido para os alvéolos e, assim, edema pulmonar. Ocorre em transfusões maciças, de plaquetas e de granulócitos. As manifestações são angústia respiratória severa, hipóxia,
Sinais e sintomas: febre baixa, mal-estar geral e, principalmente, refratariedade ao processo transfusional; há também esferocitose, anisocitose, policromasia, teste de Coombs direto freqüentemente negativo. Doença enxerto versus hospedeiro. A transfusão de componentes contendo células imunologicamente viáveis em pacientes imunoincompetentes pode levar ao reconhecimento de antígenos estranhos ao receptor e se iniciar um processo de rejeição celular mediada por células T (CD4 e CD8). Com exceção do crioprecipitado, plasma congelado ou fatores de coagulação sintético, os demais produtos sangüíneos estão relacionados a estas reações. Sinais e sintomas: alterações inflamatórias severas na pele, lesão hepática externa e de todo o aparelho gastrointestinal, rash cutâneo, náusea, vômito, icterícia. Inicia de 5 a 30 dias após a transfusão, com mortalidade de 90-100%. Profilaxia: irradiação dos produtos hemoterápicos com 2500 Gy. Hemosiderose. É acúmulo de ferro no organismo. Só ocorre em pacientes multitransfundidos (talassêmico após a 100 a^ transfusão). As principais complicações são
o depósito desse ferro em órgãos como o fígado, hipófise e outros. Púrpura pós-transfusional. Há aparecimento súbito e autolimitado de plaquetopenia em 5 a 10 dias após a transfusão. É muito rara e está relacionada ao desenvolvimento de anticorpos antiplaquetários. Doenças infecciosas. Hepatites transfusionais – possíveis agentes causadores são os vírus da hepatite B, C, D Epstein-Barr (EBV) e o citomegalovírus (CMV):
- HBV – em torno de 10% das hepatites pós-transfusionais;
- HDV – associados a 3-5% dos casos de HBV;
- HCV – correspondem a 0,03-0,07% dos casos;
- EBV – embora o risco de infecção seja grande, o receptor também recebe Acs protetores;
- CMV – transmissão pode ser primária, por reativação ou por reinfecção (em imunodeprimidos).
Geralmente se manifestam com icterícia, em 30% dos casos, e elevação das transaminases, entre 2 semanas e 6 meses após a transfusão. A maioria dos casos é assintomático, raramente evoluindo para cirrose, com exceção do HCV.
Infecção pelo HTLV-1: associado ao desenvolvimento da leucemia/linfoma de células T do adulto, 10 a 30 anos após a transfusão, e a uma síndrome mielopática (paraparesia espástica tropical), 3 a 4 anos após a transfusão. Mas na maioria dos casos o paciente torna-se um portador assintomático. HIV: correspondem a 2-3% dos casos de AIDS. A possibilidade de transmissão do vírus na transfusão de componentes contaminados é de 60-90%. Mas ela tem-se tornado cada vez menos freqüente com o uso de métodos de triagem e de processamentos físicos e químicos para inativação viral. Doenças como sífilis, doença de Chagas, doença de Lyme, malária e outras também podem ser transmitidas via transfusional, mas são passíveis de serem evitadas pela triagem prévia.
• O Gatilho da Transfusão
Apesar de, na maioria das vezes, o valor do hematócrito ser utilizado na decisão de se transfundir ou não um paciente, deve-se avaliar também outros fatores, como duração da anemia, volume intravascular, o porte da cirurgia, alterações da função pulmonar,
débito cardíaco inadequado, isquemia do miocárdio e outros. É importante o uso de parâmetros oxidinâmicos e laboratoriais que avaliem o fornecimento de oxigênio. Um indivíduo saudável tolera perdas sangüíneas de até 30% de sua volemia antes do transporte de oxigênio ser afetado. É importante fazer a diferenciação entre a resposta fisiológica à hipovolemia e à anemia. No primeiro caso, a volemia deve ser mantida adequadamente; entretanto, além da volemia, a análise dos fatores responsáveis pela oferta de oxigênio (DO2) é feita para manter uma oxigenação adequada aos tecidos. E a oferta de oxigênio é diretamente proporcional ao débito cardíaco e à hemoglobina.
Em casos de pacientes com baixa reserva cardiopulmonar ou com valores muito reduzidos de hemoglobina, a transfusão é necessária, pois não é possível manter uma oferta de O 2 adequada aos tecidos. Mas para identificar esse momento, é necessário uma
monitorização oxidinâmica invasiva com auxílio do cateter de Swan-Ganz ou por mecanismos de avaliação da perfusão periférica.
• Anternativas Transfusionais
o Transfusão autóloga Pode ser efetivada de quatro formas diferentes:
- Pré-operatória, que consiste em administrar o sangue do próprio paciente, previamente coletado antes da cirurgia. Tem como vantagem a eliminação das complicações mais comuns (infecções, incompatibilidade, reações febris, etc.), crenças religiosas e tipos sangüíneos raros. Empecilhos: pacientes de baixo peso, previamente anêmicos e outros. Exemplo: pacientes que serão submetidos a cirurgias eletivas.
- Coleta per-operatória, isto é, o sangue perdido na cirurgia é filtrado em solução salina a 0,9%, armazenado a 1-6oC e reinfundido no paciente. Exemplo: cirurgias cardiovasculares de grande porte com uso de circulação extracorpórea.
- Hemodiluição intraoperatória, em que, imediatamente antes do processo cirúrgico, é coletado de 1 a 3 concentrados de hemácia do paciente e restaura-se a volemia do paciente com cristalóides ou colóides, levando a uma hemodiluição, o que durante o ato operatório diminuirá as perdas de massa eritrocitária. E após a cirurgia aqueles concentrados são reinfundidos ao paciente.
- Coleta de sangue pós-operatório por tubos de drenos de tórax, cavidades articulares e outros. Ele deve ser filtrado, desfibrinado, tornando esse processo de difícil execução, além das complicações que pode causar.
o Expansores plasmáticos São soluções de alto peso molecular produzidas sinteticamente. Podem ser utilizadas para manutenção da pressão coloidosmótica do plasma. As principais soluções são: Dextran (40 e 70), hidroxitilamido ou gelatinas modificadas, como Resteril, Plasmateril e Pentarstat. o Transportadores de oxigênio ou sangue artificial
São substitutos da hemácia e se dividem em dois:
- Perfluorocarbonos: têm as desvantagens de só transportarem O 2 em altas concentrações; são insolúveis e devem ser emulsificados, o que aumenta sua viscosidade; são fagocitados pelo sistema reticuloendotelial, causando imunoparalisia, o que deixa o paciente suscetível a infecções. Uso restrito a pacientes submetidos a angioplastias coronarianas, em volume < 500 ml em seis meses.
