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Atualmente, registram-se mais de 870.000 óbitos por suicídio no mundo, o que representa 49% de todas as mortes por causas externas. Apesar de não existirem pesquisas mundiais que indiquem equivalência para as tentativas de suicídio, diversos estudos demonstram que taxas de tentativas de suicídio podem ser mais elevadas que as do próprio suicídio. Esses dados acabam por implicar em um risco considerável para o indivíduo e, em caso de suicídio, tanto para pessoas próximas, como familiares e amigos, quanto para uma parcela maior da sociedade, quando envolve casos de suicídio em locais públicos, como escolas e trabalho².
C O M P O R T A M E N T O S U I C I D A
I CURSO DE EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTICAS
SUMÁRIO Epidemiologia Conceitos Conduta Casos Clínicos Exercícios de Fixação Conteúdo extra recomendado Referências
EDITORES
Dara de Paula Rodrigues Guilherme Affini Lucas Figueira Luís Eduardo Araújo Mariana Cardoso Marriethy Lima
Liga Acadêmica de Saúde Mental - Faculdade de Medicina UFMT
CONTATO Instagram: @lasmufmt Email: [email protected]
EPIDEMIOLOGIA
ORIENTADORA Profª Aline Quintal
O suicídio é mais frequente no sexo masculino, com tentativas caracterizadas por alto grau de letalidade. Os métodos de suicídio mais frequentes (^1)
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PROJETO SIEX UFMT 010720201402421987
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registrados entre estes incluem enforcamento, uso de arma de fogo e salto de lugares altos. Em relação ao sexo feminino, a bibliografia indica maior frequência de registros de tentativas de suicídio e os principais métodos envolvem intoxicação auto infligida, como envenenamento e ingesta de medicamentos, o que acaba por implicar em uma maior probabilidade da vítima ser salva. Em relação à idade, estudos indicam que as maiores taxas de suicídio são encontradas entre pessoas idosas (acima de 75 anos de idade). Entretanto, as taxas de casos de pessoas mais jovens têm aumentado nos últimos anos, já sendo expressiva em alguns países, como na Nova Zelândia¹. No Brasil, a taxa de suicídio também mostra um aumento progressivo, chegando a 21% em uma janela temporal de duas décadas, o que mostra a necessidade de estratégias de prevenção, com o objetivo de reduzir tais estatísticas.
CONCEITOS
QUEVEDO, 2014 Intenção suicida: expectativa subjetiva e desejo que um ato auto lesivo resulte em morte. Ideação suicida: pensamentos de servir como agente de sua própria morte. Varia em gravidade, dependendo da especificidade de planos de suicídio e do grau de intenção suicida. Tentativa de suicídio: comportamento auto lesivo com resultados não fatais, acompanhado de evidências (explícitas ou implícitas) de que a pessoa pretendia morrer. Tentativa abortada de suicídio: comportamento potencialmente auto lesivo com evidências (explícitas ou implícitas) de que a pessoa pretendia morrer, mas a tentativa foi interrompida. Letalidade do comportamento suicida: ameaça objetiva para a vida relacionada a um método ou ação suicida. Suicídio: morte autoprovocada com evidências (explícitas ou implícitas) de que a pessoa pretendia morrer.
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e paciente. A Figura 2 mostra os principais fatores aos quais um profissional de saúde deve se atentar durante o atendimento de pacientes com comportamento suicida. Sendo assim, para se estabelecer uma relação de confiança entre médico e paciente, é necessário que haja um diálogo aberto, baseado na empatia e no respeito, com foco nos sentimentos do paciente, para assim se entender o contexto no qual o mesmo está inserido.
Fontes: Adaptado de Bertolote et al., 2010; ABP, 2014.
Deve-se avaliar o estado mental atual do paciente, investigar se existe intenção, ideação ou plano suicida, e se ele possui algum tipo de apoio ou conflito social e/ou familiar. Ademais, é importante que o médico não demonstre desinteresse ou choque, não julgue o paciente ou faça perguntas indiscretas, não interrompa o paciente com frequência e não faça com que o problema pareça banal ou de fácil resolução. O primeiro contato médico-paciente é
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Figura 2: Identificação e entrevista clínica
Pacientes de baixo e médio risco, em sua maioria, poderão ser encaminhados para um profissional de saúde mental, com retorno agendado; já o paciente de alto risco deve ser encaminhado para a internação imediata. Além disso, a presença de uma rede de apoio, tanto intra como extra hospitalar, é de grande importância para o tratamento desses pacientes². A rede de apoio especializada, muitas vezes, traduz-se em internação hospitalar. Caso um paciente necessite de tal assistência, há diferentes tipos de leitos para as mais diversas
determinante para a tomada de decisão sobre o tratamento que deve ser seguido. A partir da avaliação clínica do paciente, o médico deve classificá-lo, de acordo com a estratificação de risco da Organização Mundial da Saúde (OMS), em baixo, médio ou alto risco de suicídio (Figura 3). Neste ponto, é importante lembrar que esses pacientes alteram sua percepção de forma muito rápida, podendo o risco alterar com a mesma rapidez. Após essa classificação, determina-se o local de tratamento, que pode ser ambulatorial ou hospitalar.
Fontes: Adaptado de Bertolote et al., 2010; ABP, 2014.
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Figura 3: Avaliação de risco.
sem resposta satisfatória. Na investigação foi esclarecido que já tinha feito uso de sertralina, escitalopram, imipramina, amitriptilina, com períodos de estabilidade mas com diversas interrupções do tratamento.Foi iniciada mirtazapina 15mg (dose inicial), carbonato de lítio 300mg, quetiapina 25mg à noite. Foram indicados cuidados gerais, aferição de dados vitais e “observação rigorosa por risco de suicídio”. Na primeira noite de internação, a paciente foi encontrada vagando pelo corredor, referindo que buscava algum calmante para as vozes. A dose de quetiapina foi ajustada para 50mg ao dia. Após 21 dias de internação, a paciente teve alta melhorada, sem ideação suicida já havia uma semana, em uso de Mirtazapina 45mg ao dia, carbolitium 900mg ao dia para acompanhamento intensivo em CAPS e supervisão de seus familiares que já tinham organizado uma rede de cuidados a fim de não deixa-la sozinha.
interconsulta do médico psiquiatra. Na avaliação psiquiátrica, é observado que a paciente tem história de transtorno depressivo de longa data, há mais de 20 anos e diversas tentativas de suicídio prévias. O marido está sozinho em casa, precisa trabalhar pois é horista em serviços de vigilância e trabalha à noite. O filho trabalha viajando, está fora da cidade e não tem data para chegar. Frente à fragilidade da rede sócio- familiar, o psiquiatra a considera de alto risco para nova tentativa e a Sra A.C.J. foi transferida para internação em hospital psiquiátrico. O psiquiatra responsável pela internação e acompanhamento avaliou o quadro como grave e levantou a hipótese de transtorno depressivo recorrente, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos. Classificação Internacional de Doenças (CID) F32.3. Piora importante nos últimos dias, com risco de suicídio, sem esperança de melhorar. Já vinha em uso irregular de fluoxetina 40mg ao dia e clonazepam 3mg ao dia,
DISCUSSÃO
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Os dois principais fatores de
atendimento por outras sintomatologias, o que ressalta a importância do atendimento global do paciente, com prioridade do atendimento clínico quando necessário. Ao detectar alguma ideação ou comportamento de risco é preciso ficar ainda mais atento. Pacientes que falam sobre suicídio possuem um risco potencial de conclusão do ato. O profissional, depois de uma acolhida aberta e empática, não deve ter receio de investigar os riscos que aquele paciente está exposto. Existe uma sequência de perguntas a serem aplicadas nesse momento. Primeiro pergunta-se sobre a existência de planos para o futuro, se ele julga valer a pena viver e se a morte seria algo aceitável naquele momento. Caso as respostas sejam negativas nas 2 primeiras e afirmativa na última, então questiona-se a existência da ideia de se machucar, sobre possuir algum planejamento para isso e se já houve alguma tentativa nesse sentido. A partir de então o raciocínio clínico precisa ser muito criterioso no sentido de
risco de suicídio são a presença de tentativas anteriores e o diagnóstico de uma doença mental. Ambos citados no caso clínico. Nas figuras anteriores, contidas nesse documento, demonstram o que se deve constar em um atendimento à pessoa em risco de suicídio. Agora iremos debater a forma como esse atendimento deve ser prestado com fins à máxima busca pelo resguardo da vida do paciente. Apesar das estratégias para detecção e manejo do comportamento suicida, lembra- se que mesmo existindo um plano para execução do seu ato, o momento exato da tentativa de suicídio não é claramente previsível e os primeiros dias após internação hospitalar são de maior risco, sendo fundamental a supervisão intensiva. Para entender os riscos envolvidos, classificar e manejar o paciente, primeiro precisa existir uma fortificada relação médico- paciente. Uma primeira observação é que pessoas com comportamento suicida nem sempre aparecem diretamente ao profissional psiquiatra. Buscam
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econômico, político, familiar, pessoal, profissional, racial entre outros, trabalha para a construção da percepção do indivíduo no mundo. Cientes disso, sabemos que essa temática vai bem além de uma particular questão de saúde. É preciso uma construção de boas redes de apoio, sejam elas nas famílias, igrejas, ONG’s, associações, escolas e todos os movimentos mais que possibilitem um reforço ao acompanhamento psiquiátrico incluindo intervenção medicamentosa e ao trabalho feito pelas equipes multiprofissionais. O acompanhamento pós-alta deve ser fornecido para o indivíduo e também de sua família. A intervenção para restabelecimento e manutenção da saúde mental deve ser vista além da atenção especializada, como é o exemplo dos ambulatórios especializados e dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). As equipes de saúde da família também são um importante recurso de detecção, prevenção e promoção de saúde e qualidade de vida.
forma de detectar e tratar outras patologias que podem ter seu gatilho no suicídio alheio. O tratamento medicamentoso utilizando carbonato de lítio é um importante fator de proteção quanto ao suicídio. Estudos revelam que além de ser 1ª opção de escolha para casos de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), o carbonato de lítio chega a reduzir em 4 vezes a ocorrência de tentativas e suicídios se comparado a população que utiliza um tratamento base com outros estabilizadores de humor. Esses números mostram-se próximos ao avaliar pacientes com Transtorno Depressivo Recorrente e Bipolares. O uso de Mirtazapina é apreciado para o público idoso por não manifestar efeitos cardiovasculares e é bem indicada para aqueles que além do Transtorno de Humor apresentam conjuntamente perda de apetite e insônia, medicamento muito eficaz e bem tolerado. Ressalta-se por fim, a relevância de enxergar o comportamento suicida como um ato calcado em diversos fatores. Todo o contexto social,
1,3,5,6,8,9,
EXERCÍCIOS 1 – R.A.B, 24 anos, sexo masculino, é levado à Unidade de Pronto Atendimento desacordado. O jovem
é ineficiente e inútil para o acompanhamento desses casos.
2 - M.G.S., 19 anos, sexo feminino, em consulta com psiquiatra, afirma ter recorrentes pensamentos suicidas, já tendo planejado e executado tais atos e, devido a isso, ter sido encaminhada para consulta com especialista. A paciente é portadora de insuficiência cardíaca, diagnosticada aos 15 anos, e está passando pelo processo de divórcio de seus pais, vivendo em um período tumultuado, enquanto tenta resguardar seu irmão mais novo do caos familiar. Ademais, acabou de ingressar na faculdade de medicina, sendo, segundo ela, um dos poucos motivos de satisfação atual. Afirma sentir frequente desesperança e desanimo para realizar suas atividades cotidianas, tendo chegado à tentativa de suicídio por duas vezes, quando julgou não aguentar mais. Sobre o manejo de pacientes com risco de suicídio, assinale a alternativa CORRETA.
a) Em pacientes com transtornos psiquiátricos, a ameaça de suicídio não deve ser considerada como um fator de risco, pois frequentemente é
procurou seus vizinhos alegando ter tomado diversas cartelas de medicamentos, sendo prontamente encaminhado ao Pronto Atendimento. O mesmo se encontrava em tratamento para transtorno de ansiedade, fazendo uso de benzodiazepínicos. Diante do exposto, a Unidade de Pronto Atendimento solicita seu parecer para avaliação do paciente. Você deve avaliar se o manejo deve ser ambulatorial ou hospitalar. Em relação a isso, assinale a alternativa correta.
a) O manejo ambulatorial é sempre uma alternativa viável para o acompanhamento de pacientes que cometeram tentativa de suicídio, independentemente das causas de base associadas. b) Desde que haja uma rede de suporte social adequada, supervisão das medicações e retornos ambulatoriais frequentes, a medida de cuidado ambulatorial é viável. c) A vontade do indivíduo nunca deve ser levada em consideração. d) A orientação dos familiares sobre cuidados e sinais de alarme
intenção, ideação e plano suicida.
3 - LETRA D
Se considera fatores protetores ao suicídio a existência de suporte familiar e social, gestação e maternidade, religiosidade, estilo de vida saudável, com pratica de exercícios físicos e habilidades em resolver conflitos. Ainda assim, é importante lembrar que cada caso deve ser avaliado individualmente, de forma cuidadosa, criteriosa e empática.
GABARITOS E COMENTÁRIOS
1 - LETRA B
O manejo do paciente depende de vários fatores, devendo ser individualizado. Deve-se classificar o paciente em baixo, médio ou alto risco para assim determinar a forma de tratamento, considerando a existência de transtornos psiquiátricos, doenças físicas, sintomas específicos e sua severidade, o nível de funcionamento, a rede de apoio disponível e as motivações que levaram o paciente à tentativa de suicídio.
2 - LETRA B Se configura como fatores predisponentes para a tentativa de suicídio a ocorrência de tentativas previas, histórico familiar, presença de transtornos psiquiátricos, gênero,estado civil, ocupação, doenças físicas e traumas. Contudo, o paciente pode não apresentar todos esses sintomas, sendo necessária uma avaliação cuidadosa, criteriosa e empática de cada paciente, questionando-se diretamente o paciente sobre sua
LEITURA RECOMENDADA
"O Centro de Valorização da Vida-CVV" conta com voluntários treinados para conversar prestando apoio emocional com respeito e sigilo. São modalidades de atendimento o telefônico (24h por dia) e virtual (email e chat). Através do site também é possível consultar posto físico presenteem algumas cidades, ter acesso a matérias e links úteis sobre suicídio e caso seja do seu interesse, tornar-se um voluntário. https://www.cvv.org.br/ "
mantenedor da família, traços de personalidade marcados por curiosidade e alta libido.
REFERÊNCIAS
Cartilha Suicídio: informando para prevenir. Brasília(DF): CFM; 2014.
- Brasil. Ministério da Saúde. Prevenção do Suicídio: Manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental. Brasília (DF);
- Nunes F, Pinto J, Lopes M, Enes C, Botti NCL. O fenômeno do suicídio entre os familiares sobreviventes: revisão integrativa. Rev. Port. Enferm. Saúde Mental. 2016; 15:17-
- Barnhill JW. Casos clínicos do DSM-5. 1. ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
- Silva AG, Tamai S, Marques ACPR, Silva Filho HC, et al. Diretrizes para um modelo de atenção integral em saúde mental no Brasil. Associação Brasileira de Psiquiatria. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. Federação Nacional de Médicos. Sociedade Brasileira de Neuropsicologia. Rio de Janeiro, 2014.
- Passos AF, Rocha FL, Hara C, Paulino N. Erro médico em psiquiatria – caso clínico. J. Bras. Psiquiatr. 2009; 58 supl 1: 49-51.
- Scalco MZ. Tratamento de idosos com depressão utilizando tricíclicos, IMAO, ISRS e outros antidepressivos. Rev. Bras. Psiquiatr. 2002; 24 supl 1: 55-63.
- Zung S, Michelon L, Cordeiro Q. O uso do lítio no transtorno afetivo bipolar. Arq. Med. Hosp. Fac. Cienc. Med. Santa Casa São Paulo. 2010; 55 supl 1: 30-37.
Suicídio – Informando para prevenir: Cartilha de 2014 feita da parceria entre Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Atentos às crescentes estatísticas do suicídio, tais entidades reuniram informações que abordam: definições, desmistificações, fatores de risco, avaliação, manejo e posvenção. Disponível em: https://www.abp.org.br/cartilha- combate-suicidio.
Figura 4: Informações CVV
Fonte: https://www.cvv.org.br/
Bertolote JM, Melo-Santos C, Botega NJ. Detecção do risco de suicídio nos serviços de emergência. Rev. Bras. de Psiquiatr. 2010; 32 supl 2: 87-95. Quevedo J, Carvalho AF. Emergências psiquiátricas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed;
Associação Brasileira de Psiquiatria.
