Confecção de ppr, Notas de estudo de Odontologia

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CONFECÇÃO DE UMA PRÓTESE

PARCIAL REMOVÍVEL

SÃO PAULO

2010

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

LARA FERNANDES NOGUEIRA

CONFECÇÃO DE UMA PRÓTESE

PARCIAL REMOVÍVEL

SÃO PAULO

2010

PLANO DE TRATAMENTO PARA A CONFECÇÃO DE UMA PPR

• (^) PLANO DE AULA

Dissertação apresentada à disciplina de Prótese Parcial Removível da UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO como quesito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Odontologia, sob orientação do Profa. Dra. Vânia Amorim.

• Fazer histórico de tratamentos pregressos Quanto Tempo não vai ao dentista:
• pouco tempo;
• tratamento sem resultado;
• muito tempo;
• desinteresse;
• fazer motivação.

2) ESTADO PSICOLÓGICO

• Mais motivação de higiene oral.
• Planejamentos diferentes em função da falta de motivação.
• Procurar tratamento interdisciplinar.

3. EXAME EXTRA – ORAL

• Este inicia – se durante a anamnese.
• Observar – se o aspecto facial
  • Suporte de lábio.
  • Dimensão vertical.
  • Linha do sorriso.
    • Suporte de Lábio
• Em prótese fixa ou implantes.
• Aumento cirúrgico:
• Enxerto ósseo;
• Enxerto de tecido conjuntivo;

S em suporte labial, antes de fazer a PPR, fazer enxerto de tecido mole, aumentando o volume labial. Em PPR posiciona – se bem o dente e coloca – se o suporte de gengiva. Em pacientes edêntulos total: montar a PPR aumentando a cera na base de prova.

• Gengiva Artificial
• Acrílica móvel.
• Fixa em cerâmica rosa.
• Perda da Dimensão Vertical
• Quelite angular.
• Sintomatologia articula.
• Sensibilidade dentária.
• Problemas fonéticos.
• Vestibularização de anteriores.

OBS.: DVO = DVR – EFL

• Aumento da Dimensão Vertical
  • Face alongada.
  • Falta de elementos para a fonética.
  • Dor muscular (estiramento).
  • Sensibilidade periodontal.
  • Dificuldade de deglutição.

• Sintomatologia articular.
• Colapso Facial
• Diminuição do terço inferior da face.
• Projeção do mento.
• Intrusão dos lábios.
• Aprofundamento dos sulcos nasogenianos.
• Linha do Sorriso

1. Linha Alta:

• Posicionamento intragengival do termino.
• Evitar injúrias.
• Planejar enxertos

2. Linha Baixa

4) EXAME INTRA – ORAL

• Perguntar Queixa Principal:
  • Exame de dentes;
  • Exame de tecidos moles (mucosa e língua);
  • Exame dos músculos (exame clínico oclusal);
  • Exame do periodonto;
  • Exame das relações oclusais.
• Dentes
• Carie e restaurações extensas.
• Alterações de facetas estéticas.
• Estética.
• Oclusão.
• Ferulização.
• Inclinação.
• Vitalidade pulpar.
• Tamanho de coroa clinica.
• Exame Clínico Oclusal
• Músculos:

1. Fáceis / Perfil do Paciente.
2. Grau de Abertura Bucal.
3. Palpação Muscular e Articular. 3.1. Palpação do Masseter; 3.2. Palpação do Temporal; 3.3. Palpação do Pterigóideo Medial; 3.4. Palpação do Esternocleidomastoídeo; 3.5. Palpação dos Músculos Cervicais Posteriores; 3.6. Palpação da ATM.
4. Auscultação da ATM.
5. Trespasse vertical e horizontal.
6. Dimensão Vertical
7. Linha Média.
8. Lado de Trabalho e Lado de Balanceio.
9. Protrusão (guia incisal).
10. Contatos Oclusais Anormais.

• grau II: mais de 1/3 da distancia vestíbulo – lingual.
• Grau III: comunicação vestíbulo – lingual.
• Mobilidade
• Exame com o cabo do espelho, dedo ou pinça na oclusal dos posteriores
• Classificação:
• Grau 1: até 1mm;
• Grau 2: acima de 1mm;
• Grau 3: mobilidade vertical e horizontal.
• Outras causas de mobilidade
• Orto.
• Raízes fraturadas.
• Inflamações periapicais.
• Lesões endodontais.
• Lesões periodontais.
• Cistos.
• Neoplasias.
• Osteoporose.
• Trauma por acidente.
• Reabsorções externar e internas; etc.
• Índice de Placa
• Classificação:
• Placa ausente;
• Nível baixo;
• Nível médio;
• Nível alto.

Distância Biológica

• Importante:
• Mucosa ceratinizada;
• Sulco gengival;
• Epitélio juncional;
• Inserção conjuntiva.

a) Sulco Gengival Clinico

• Sondagem = 3mm
• Epitélio Juncional permite passagem da sonda (disposição colunar delicada das células).

Sulco Gengival Histológico

• Vértice gengival até a parte mais coronal do epitélio juncional = mais ou menos 0,5mm.

b) Mucosa Ceratinizada

• Vedamento, impermeabilização.
• Imobilização.

Conhecimento do

profissional

↓

Vedamento

• 2 a 5mm.
• falta = a sangramento a moldagem.

c) Inserção Conjuntiva

• Tecido conjuntivo com inserções colagenas com a porção radicular supra alveolar.
• Protege o osso tendo extensão 0,9 a 1,5mm.
• Cirurgias Pré – Protéticas de Área Edêntula
  • Necessidades estéticas:
    • Condicionamento tecidual;
    • Remoção gengival;
    • Cirurgia de enxerto ósseo;
    • Cirurgia de enxerto gengival (usa- se cimento cirúrgico para proteção);
    • Cirurgia de enxerto conjuntivo;
    • Cirurgia de enxerto de mucosa ceratinizada.

5. EXAME RADIOGRÁFICO

• Analisa – se:
  • Quantidade e qualidade óssea;
  • Endodontias;
  • Raízes residuais;
  • Corpos estranhos;
  • Lesões ósseas.
• Tipos de RX
  • RX panorâmico.
  • RX periapical.
  • RX interproximal.
  • RX paralelismo (cone longo).
  • RX digital.
  • RX oclusal.
  • Tomografías.
• RX – observa – se:
• Cristas óseas;
• Lesoes periapicais;
• Endodontias;
• Núcleos;
• Proporção coroa raiz;
• Cáries;
• Trauma oclusal;
• Adaptação de trabalhos;
• Reincidência de cárie;
• Etc.

6. MODELOS DE ESTUDO (moldagem com alginato)

DESINFECÇÃO DOS MODELOS / MOLDES

• PRINCIPAIS DOENÇAS DE INTERESSE ODONTOLOGICO

• Causadas por Vírus

• OWEN classificou as soluções desinfectantes em:
  • ALTO GRAU: gás de óxido de etileno e glutaraldeído 2%.
  • GRAU INTERMEDIÁRIO: formaldeído, compostos de cloro, álcoois e iodofórmico.
  • BAIXO GRAU: compostos de amônia quaternário, fenóis simples e detergentes.
• OSÓRIO et. al.
• Avaliaram a eficácia antibacteriana das soluções de glutaraldeído 2% e NaCl 2% na desinfecção dos moldes de alginato, durante imersão por 10 minutos e concluíram que os moldes submetidos à desinfecção química não provocam contaminação dos modelos de gesso.

3. SOLUÇÕES DESINFETANTES

• Glurataraldeído Alcalino 2%
  • Vantagens:
• Desinfetants de alto grau;
• Baixa tensão superficial;
• Não oxida metais;
• Desinfecção por 10 minutos.
• Desvantagens:
• Libera vapor;
• Toxicidade cutânea;
• Corrosão eletrolítica;
• Solução contaminada.
• Hipoclorito de Sódio
• Vantagens:
• Baixo custo;
• Grau intermediário;
• Desinfecção por 10 minutos.
• Desvantagens:
• Vida útil;
• Inativação pelo alumínio;
• Alteração superficial do molde (imersão);
• Corrosão dos metais.

4) MÉTODO DE DESINFECÇÃO

Segundo a ADA e Ministério da Saúde a imersão é o método mais recomendado e efetível, para produzir desinfecção dos moldes.

• WESTERHOLM

• Observaram que apenas desinfecção para spray provoca apenas uma redução no número de microorganismo.

OBS.: O alginato não deve ser imergido em glutaraldeido.

• ADA E STORER

Demonstraram que soluções com OZE quando desinfetados por imersão em hipoclorito a 1% tiveram alterações superficiais significativas.

5) PROTOCOLO

• Pré – Moldagem: bochecos de gigluconatto de Clorexidina 0,12% por 2 minutos.
• Pós – Moldagem: (remoção de sangue, saliva e resíduos) lavagem dos moldes em água corrente.

6) HIDROCOLÓIDE IRREVERSÍVEL (Alginato)

• Spray de NaCL 1% ou Glutaraldeido 2% e cuba umedificada por 10 minutos.
• Lavagem em água corrente.
• Secagem do molde (papel absorvente).
• Construção do modelo.

7. SILICONES POR ADIÇÃO – CONDENSAÇÃO – MERCAPTANAS – PASTA OZE – GODIVA – POLIÉTER

• Mergulhar em solução de glutaraldeido 2% por 10 minutos.
• Lavagem em água corrente.
• Secagem do molde (papel absorvente).
• Construção do modelo.

8. DESINFECÇÃO DE MODELOS

• Indicações
• Prova de trabalho protéticos.
• Impossibilidade de desinfecção do molde.

9) MODELOS DE GESSO

• Câmara de gás de óxido de etileno – 4 horas.
• Hipoclorito de Na 1% - imersão por 10 minutos.

10) REGISTROS EM CERA

• Base de prova - Pecas protéticas: imergir em glutaraldeido por 10 minutos.

ARTICULADOR E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI – AJUSTÁVEIS

1) INTRODUÇÃO

Muitos pesquisadores observaram a importância da anatomia, da ATM e dos movimentos mandibulares da oclusão. Assim, houve a necessidade de criar um aparelho para simular as ATM, posicionar modelos e reproduzir os movimentos mandibulares essenciais a fim de obter uma oclusão satisfatória.

OBS.: Articulador é um aparelho mecânico no qual fixam-se os modelos para que estes reproduzam parte dos movimentos mandibulares do indivíduo fora de sua boca, permitindo a harmonização entre as restaurações a serem confeccionadas e as demais estruturas do sistema estomatognático.

2) CONCEITO – ARTICULADORES

a) Dawson (1980): o articulador simplifica o registro preciso dos movimentos bordejantes dos dentes.

b) Shillingburg et. at. (1986): instrumento mecânico que reproduz as trajetórias iniciais finais dos movimentos das determinantes posteriores (ATM).

• A DI interna é em média 2,6cm menor que a DI externa, que é obtida com o arco facial.

2º.) INCLINAÇÃO CONDILAR

• Orienta a formação da curva ântero – posterior, da curva de compensação, da curva de SPEE, e também influi na formação das vertentes das cúspides no mesmo sentido. 3º.) ÂNGULO DE BENNET
• É o ângulo formado pela trajetória do côndilo de balanceio durante o movimento de Bennett e a trajetória protrusiva, segundo o plano horizontal.
• Para ajustar esse ângulo, o dispositivo condilar deve ser girado para medial, baseando na esfera condilar de balanceio.
• O ângulo de Bennett orienta a direção dos sulcos vestibulolinguais dos dentes posteriores e também a inclinação das vertentes das cúspides no mesmo sentido.
• No movimento de lateralidade, o côndilo de balanceio se dirige para frente, para baixo e medialmente.

6. LIMITAÇÕES

• Valores médios.
• Ajuste da trajetória da guia condílica.
• Movimentos mandibulares são curvilíneos.
• No articulador está reproduzido a uma linha reta.
• Complexidade do movimento mastigatório
• Registro de mordidas devem ser feitos +/- 5mm a partir da RC para garantir maior precisão.

7. QUANDO USAR

• Estudo de caso clinico.
• Etapas de transferência de registros como RC e DV
• Montagem dos dentes
• Ajuste das próteses polimerizadas.

8. RELAÇÃO CÊNTRICA (Referência Horizontal)

• Posição mais posterior da mandíbula em relação a maxila no plano horizontal, determinada pelos músculos e ligamentos que atuam sobre o complexo côndilo/disco da ATM, independentemente de contatos dentários, estando os côndilos na posição mais anterior da cavidade glenóide, contra a vertente posterior da eminência articular
• Movimentos bordejantes. a) Métodos Para a Obtenção da RC
• Posição deve ser guiada com o consentimento do paciente evitando a ação muscular e dores
• Associar métodos
• Métodos de Manipulação
• Auxílio das mãos do operador
• Imobilizar base de prova com as mãos Metodos Fisiológicos

• Levantamento da ponta da língua contra o palato direcionado o fechamento mandibular durante a manipulação
• Orientar paciente a deglutir direcionando mandíbula para registro
• Métodos Mecânicos
• Uso de dispositivos: JIG, Leaf Gauge
• Servem como ponto de apoio na região anterior impedindo contato posterior e levando a mandíbula em posição mais retruída
• Métodos Gráficos
• Maior complexidade com dispositivos especiais (intra ou extra-orais)
• Arco gótico

9) UTILIZAÇÃO DO ARTICULADOR EM PT

• Por que utilizar o articulador? R.: Porque somente através de montagem no articulador conseguimos relacionar corretamente o modelo maxilar e mandibular. O desdentado total perdeu toda a referência dentaria e guias, restando somente as referências das articulações temporomandibular, que são transferidas para o articulador.
• Como escolher o articulador? R.: Aquele que permite trabalhar com eficácia e simplicidade. Resistente, com arco facial, distância adequada entre os ramos superior e inferior, ajuste das guias.

10. MONTAGEM EM ASA DO MODELO SUPERIOR DA PT a) Arco Facial – procedimento clínico

• Determina o eixo de rotação.
• É um dispositivo complementar do articulador, que tem por função transferir para o articulador a inclinação da maxila em relação à base do crânio e mensura a distância intercondilar - É a localização espacial dos arcos dentários através de 3 pontos (2 posteriores e 1 anterior craniano) para a determinação com certa precisão o comprimento de cada raio de rotação de cada ponta de cúspide de cada dente, permitindo individualizações muito próximas dos valores reais. - Referência importante porque é reproduzível. É importante a transferência correta do relacionamento dos dentes para o articulador. - Possibilita um arco de fechamento correto do articulador e contatos oclusais precisos. - Precisão da distancia intercondilar é limitada (P/M/G), então devemos confiar mais no eixo de rotação e determiná – lo com precisão. - PORTANTO: quanto mais precisa a localização do eixo de rotação, mais exata é a montagem dos dentes. A montagem do arco facial estará correta quando todo o conjunto do instrumento permanecer estável.

10.1) PROGRAMAÇÃO DO ARTICULADOR

a) Ramo Superior

• Distância intercondilar (P/M/G).
• Inclinação Condilar 30º.

• Diminuímos o EFP (3mm).
• Confeccionamos os planos de cera com a DVO no plano de cera considerando os fatores de estética e de fonética.

h) Conferir na Montagem do Modelo Inferior

• Mesa incisal em zero.
• Pino incisal zerado e tocando na mesa incisal.
• Contato das esferas condilares com a parede posterior da cavidade condilar.

12) MONTAGEM EM ARTICULADOR PARA PPR

• Necessidade de 3 pontos para fixação do garfo: 1 anterior e 2 posteriores.

a) Montagem em PPR do Modelo Superior

1. Recobrir 3 regiões do gafo com godiva de baixa fusão.
2. Registrar as pontas de cúspide de molares e face incisal dos incisivos.
3. Avaliar a estabilidade do modelo superior no garfo.
4. Adaptar o arco facial ao garfo.
5. Alojar posicionador nasal.
6. Anotar e Calibrar a DI no articulador.
7. Fixação dos parafusos do arco facial com os dedos e forquilha com a chave.
   • PROCEDIMENTO LABORATORIAL PARA MONTAR O MODELO SUPERIOR •.1. Registro da DI no ramo superior e inferior, inclinação condilar e ângulo de Bennett. •.2. Adaptar o arco facial ao ramo superior. •.3. Colocar modelo superior sobre o garfo. •.4. colocar gesso entre o modelo superior e placa de montagem.

b) Montagem do Modelo Inferior – confecção de bases de registro “O registro correto das relações intermaxilares é um passo importante para a montagem correta dos dentes” (KLIEMANN e OLIVEIRA, 1999)

• Confecção da Base para o Registro.
• Determinação da DVR.
• Determinação da DVO.
• Registro da RC.
  • ROLETE DE CERA – Característica

1. A FORMA e o VOLUME não podem interferir na língua e na bochecha.
2. ALTURA da cera deve ser o suficiente para registrar apenas as pontas de cúspides dos dentes antagonistas. Não ser volumoso demais.

• Causa desconforto ao paciente.
• Casos inferiores – posicionamento incorreto da língua e da mandíbula.
  3. Casos Superiores
• Tendência do deslocamento do rolete pelo peso.
• Altura em excesso gera tensões.
• PPR com interferências. (KLIEMANN e OLIVEIRA, 1999).
• PROCEDIMENTO LABORATORIAL PARA MONTAR O MODELO INFERIOR •.1. Pino incisal zerado e tocando na mesa incisal.

•.2. Contato das esferas condilares com a parede posterior da cavidade condilar. •.3. Articulador é virado ao contrário. •.4. vazar gesso entre o modelo inferior e placa de montagem. OBS.: O plano oclusal deve ser medido apartir do plano de camper (paralelos entre sim). Linha bi – popular e Plano Protético paralelos entre sim.

MODELO DE ESTUDO

FUNÇÕES

• No articulador analisa as funções oclusais.
• PPR provisória.
• Análise no delineador.
• Desenho da estrutura metálica.
• Confecção de moldeira individual.
• Meio complementar do exame bucal.
• Análise topográfica da arcada dentária.
• Orientar o preparo em boca.
• Planejamento e desenho da PPR.

1. ANÁLISE DO DELINEADOR É um instrumento utilizado para determinar o paralelismo relativo entre as superfícies dentais. Determina o eixo de inserção e remoção da PPR.

O delineador foi concebido para orientar o planejamento das PPR, fornecendo

necessário balizamento para a execução de todas as etapas de sua construção.

A indicação de retentores diretos e indiretos, a localização dos planos guias e dos

conectores menores é realizada de acordo com a orientação dada pelo traçado do

delineador.

1.1) FUNÇÕES DO DELINEADOR

• Determinar o eixo de inserção.
• Traçar as linhas equatoriais.
• Preparo do modelo para diagnóstico (plano – guia, adequação de linhas equatoriais, preparo dos suportes para peças unitárias e próteses fixas que irão relacionar-se com o aparelho removível).
• Recortes dos alívios de cera.
• Posicionamento das partes fêmeas dos encaixes pré – fabricados ou de estoque ao retentor unitário ou elementos da PPF.
• Fresagens sobre superfícies metálicas ou protéticas
• Superfícies proximais paralelas entre si.
• Construção de matrizes - guias para orientar a colocação paralela dos implantes.
• Fresagem: desgaste de uma superfície para que se torne paralela, para que a PPR entre e saia de acordo com o eixo de inserção.

1.2) PLANO GUIA

• Trocar o eixo de inserção através do aumento ou diminuição dos ângulos de convergência cervical das faces retentivas opostas dos dentes pilares.
• Alterar a flexibilidade do braço retentivo, pela mudança do seu desenho, seu tamanho e comprimento e/ou material a ser empregado.

2. GRAMPO DE OPOSIÇÃO RECIPROCIDADE (ao grampo de retenção)

HORIZONTAL VERTICAL

(análise oclusal) (análise proximal)

a) Estabilidade horizontal

• O grampo deve abraçar o dente o máximo possível, deve passar a ½ do dente.

b) Estabilidade Vertical

• A simples colocação de um grampo de oposição rígido, na superfície dental oposta àquela onde está situado o grampo de retenção promove reciprocidade? R.: Não. Porque o grampo de retenção toca o dente e o grampo de oposição não toca o dente, o qual é forçado para a lingual – deslocamento dental. - Posicionamento correto: quando o grampo de retenção estiver passando o equador protético o grampo de oposição deve estar tocando o dente. - Como conseguir uma reciprocidade vertical efetiva? R.: Fazendo o planejamento para ver aonde é o local ideal para se fazer os desgastes, observando o grau de retenção. - O que caracteriza uma área retentiva? R.: É caracterizada por toda aquilo que se encontra abaixo do equador protético.

3) INTERFERÊNCIA NO MODELO DE ESTUDO

• Remoção cirúrgica (tórus mandibular).
• Alivio no modelo.
• Alterar o eixo de inserção e remoção (modificação das zonas retentivas e dos planos guias)
• Exodontia ou desgastes das superfícies dentais interferentes.
• Alteração dos contornos dentais mediante restaurações fundidas.

4) ESTÉTICA

• Retenção D – V.
• Apoio cingular.
• Faceta estética.

• Rotacional.

5) EQUADOR PROTÉTICO

• O grafite deve acompanhar a margem gengival de cada dente.
• Acima do equador é a área expulsiva.
• Abaixo do equador é a área retentiva.
• Demarcação do diâmetro maior do dente quando analisada em função isolada do dente
• Maior convexidade do dente (onde ele é mais bojudo)
• Demarcação equatorial comum a todos os dentes pilares ...... em função de uma direção de inserção individualizada para cada caso de PPR
• Depende da analise conjunta de todos os dentes
• O delineador confere à coroa o aspecto de uma figura geométrica representada por dois cones de bases justapostas, uma localizada oclusalmente em relação à linha de união e outro cervicalmente.
• O cone oclusal é expulsivo chamado de zona expulsiva do dente
• O cone cervical é retentivo, chamado de zona retentiva

OBS.: Muita zona retentiva – o grampo não fica na posição ideal. Quando molares estiverem inclinados há uma modificação do equador. Ponta ativa: ideal ficar entre o terço médio e cervical.

OBS.: Placa Proximal deve ficar na área expulsiva.

• Como transferimos os preparo planejados no delineador para a boca? R.: Através da confecção de casquete; os desgastes feitos nos casquetes devem ser feitos no dente (broca paralela ao casquete) (desgaste no dente deve ser feito com alta rotação e sem spray de água).

OBS.: Áreas sem retenção devem ser feitos restaurações com resina ou com amálgama, para dar retentividade ao grampo; e pode ser feito também canaletas, sulcos por vestibular para proporcionar rentetividade ao preparo.

6) ACABAMENTO E POLIMENTO

• Pedra – pomes
• Escova de Robinson.
• Taças de borrachas – branco Espanha.
• Aplicação tópica de flúor.

• MÉTODOS PARA A DETERMINAÇÃO DO EIXO DE INSEÇÃO DAS PPR

• Método de Roach ou dos Três Pontos
• Método de Roach ou das Bissetrizes
• Técnica da Conveniência
• Quando só tem dentes anteriores.