Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
Prepare-se para as provas
Estude fácil! Tem muito documento disponível na Docsity
Prepare-se para as provas com trabalhos de outros alunos como você, aqui na Docsity
Encontra documentos específicos para os exames da tua universidade
Prepare-se com as videoaulas e exercícios resolvidos criados a partir da grade da sua Universidade
Responda perguntas de provas passadas e avalie sua preparação.
Ganhe pontos para baixar
Ganhe pontos ajudando outros esrudantes ou compre um plano Premium
CONSENSO EM NAUSEA E VOMITO
Tipologia: Notas de estudo
1 / 15
Esta página não é visível na pré-visualização
Não perca as partes importantes!
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
O Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos teve como objetivo a busca da melhor abordagem para identificação dos fatores etiológicos, o entendimento da fisiopatologia envolvida e a proposição de melhores intervenções disponíveis para o tratamento e a prevenção da náusea e vômito em pacientes sob cuidados paliativos, especialmente no tratamento do câncer. Foram realizadas 5 reuniões: em 24 de setembro, no Rio de Janeiro, em 4 de dezembro de 2010, em 5 de fevereiro e 10 de abril de 2011, na cidade de São Paulo. Os grupos de estudo foram divididos da seguinte forma: Definição e Diagnóstico, Avaliação e Gradação, Medicamentoso, Medicinas Complementares e Práticas Integrativas e Pediatria. Os membros trabalharam, de maneira interdisciplinar, representando suas instituições e em sub grupos, orientados por um Coordenador de Grupo Secretária, Coordenador Geral e Revisor Científico. Tal Consenso foi uma iniciativa da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, que procurou reunir todo e qualquer apoio institucional, bem como o aval das Instituições representadas, estimulando as discussões entre os membros aqui filiados, a fim de dar real legitimidade ao Consenso.
ALDO DETTINO, oncologista, Hospital A.C. Camargo, SP; ANA GEORGIA CAVALCANTI DE MELO, Psicóloga, Comissão Diretora, Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, SP; ANA LUCIA CORADAZZI, Oncologista, Hospital Amaral Carvalho,Jaú, SP; AURO DEL GIGLIO, oncologista, FMABC, Associação Brasileira de Cuidados Paliativos; BERENICE MARIA WERLE, Geriatra, Hospital Moinhos de Vento,Porto Alegre,RS;CARINA ALMEIDA MORAIS, nutricionista, ICESP, SP; CARLA GONÇALVES DIAS, enfermeira, CAROLINE HANEMANN, nutricionista,APACN,PR; CAROLINE M.AOQUI, farmacêutica, Hospital Sírio Libanês, SP; CÉSAR ANTONIO PINTO, fisioterapeuta, ICESP, SP;CIBELE ANDRUCIOLLI MAT TOS PIMENTA, enfermeira, EEUSP; IOP/GRAACC;DÁLETE D. MOTA, enfermeira, Universidade de Goiânia, GO; DANIELA ACHETTE, psicóloga, Hospital Sírio Libanês, SP;DANIELA BONFIETTI RODRIGUES, enfermeira, IOP/GRAACC; DIRCE PERISSINOT TI, psicóloga, HCFMUSP, SP;
EDUARDO GUILHERME D´ ALESSANDRO, clínica médica e acupuntura, ICESP, SP; ELIANA CARAN, oncopediatra, IOP/GRAACC, SP;ELIANE SANTOS FERNANDES,enfermeira oncológica, Hospital Heliópolis, SP; ELISABETH LUZ MOREIRA DOS SANTOS, geriatra, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS; ELOÍSA BONETTI ESPADA, anestesiologista, H C F M U S P, S P ; F R A N K L I N S A N TA N A S A N T O S , geriatra, ABCP; GÉLCIO LUIZ QUINTELLA MENDES, oncologista, HCF-MS/INCA-MS , RJ; HELENA PEDROSA, psicóloga, HEMOPE, PE; IRIMAR DE PAULA POSSO, anestesiologista, HCFMUSP,SP;JULIANA DOS SANTOS DE OLIVEIRA, Oncologista, Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP; KARINE AZEVEDO LEÃO, enfermeira, HCFMUSP, UnG, ICESP, SP; KARLA ALBUQUERQUE, enfermeira, Universidade de Pernambuco, PE, LÍVIA CRISTINA VIANA,psicóloga, IOP;GRAACC,SP; MARIA SALOMÉ DE AGUIAR ANDRADE, psicóloga, HEMOPE,PE; MARCIA MORETTE, enfermeira, Hospital Israelita Albert Einstein, SP;MARIA AUXILIADORA CRAICE BENEDETTO, cirurgia geral, SOBRAMFA,SP; MARINA RACHEL GRAMINHA CURY,psicóloga, IOP//GRAACC, SP; MAURÍCIO MENNA BARRETO - Geriatra - Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS/RS; NILO E. GARDIN, médico antroposófico e homeopata, Ass. Bras. Medicina Antroposófica PRISCILA DOS SANTOS MAIA, nutricionista, IOP/GRAACC, SP; RICARDO CAPONERO, oncologista, Clínica de Oncologia Médica, ABCP, SP; RITA DE CÁSSIA MACIEIRA, psicóloga, SBPO, SP; ROBERTA RIGO DALACORTE,Geriatria e Acupuntura ,Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS,RS, ROSANE RAFFAINI PALMA, psicóloga, SBPO, ABCP;SP;ROSMARI WITTMAN VIEIRA, enfermeira, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, POA, RS; SANDRA CAIRES SERRANO, oncologista, Hospital A.C.Camargo, SP;SHEILA OLIVEIRA FARIA, nutricionista, ICESP, SP;SIMONE OLIVEIRA PASIN, enfermeira, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, RS; SP; STEPHEN DORAL STEFANI, oncologista, Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS, SUZETE VARELA MAYO, oncopneumologista, Hospital Heliópolis, SP; THAIS DE CAMPOS CARDENAS, nutricionista, ICESP;THEODORA KARNAKIS, geriatra, Hospital Israelita Albert Einstein, SP; TOSHIO CHIBA, geriatra, ICESP, SP; VANESSA DE MORAIS MOURA, nutricionista, ICESP, SP; VIVIANE APARECIDA LESSA, fisioterapeuta, Hospital Heliópolis, SP.
Coordenador Geral: Ricardo Caponero , Oncologista Clínico, ex Presidente Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
Revisor Científico: Nilo E. Gardin, Médico Antroposófico e Homeopata, Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
Secretária: Ana Georgia Cavalcanti de Melo , Comissão Diretora da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
Agradecimentos A MSD pelo apoio financeiro restrito apenas a viabilização operacional deste Consenso
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
AP: área postrema. NTS: núcleo do trato solitário.
Figura 1. Considerações anatômicas (adaptado de Hesketh, 2008).
Náuseas e vômitos podem ser classificados como eventos agudos, tardios, refratários, antecipatórios e de escape. A êmese aguda ocorre nas primeiras 24 horas após seu estimulo e parece ser mediada pela serotonina. A êmese tardia ocorre após 24 horas do seu estímulo e pode persistir por quatro a seis dias. Náusea e vômitos antecipatórios ocorrem temporalmente longe de seu estímulo e podem ser desencadeados por lembranças do tratamento ou do ambiente em que ocorria o estímulo emetogênico. Os refratários são aqueles que ocorrem apesar das medidas profiláticas e terapêuticas instituídas (Kris et at. , 2006).
É fundamental que o profissional de saúde q u e s t i o n e e s p e c i f i c a m e n t e o s s i n t o m a s n o momento da avaliação, pois o paciente com náusea crônica pode não se queixar. Os vômitos são facilmente identificados, e assim diagnosticados e tratados (Saxby, 2007). Náuseas e vômitos estão presentes em 6 a 68% dos pacientes com câncer, e em 30 a 50% dos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA), insuficiência cardíaca e renal (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos, 2008). De modo geral, cerca de 50% dos pacientes em cuidados paliativos apresentam esses sintomas (Silva & Silva, 2006). Para uma adequada investigação faz-se necessário conhecer o doente e o andamento de sua doença, os tratamentos realizados e os medicamentos em uso, bem como a presença de outros sintomas. A avaliação das náuseas e vômitos envolve a investigação da frequência, duração, intensidade, aspecto, volume, fatores causadores ou agravantes (como o uso de medicamentos), desconforto físico, social, emocional, financeiro, efetividade e satisfação em relação ao tratamento proposto (CREMESP, 2008). A avaliação contínua e sistemática possibilita o acompanhamento da evolução do quadro, sendo fundamental seu registro. A partir da avaliação é possível planejar intervenções e tratamentos visando o conforto. Os componentes da avaliação seguem abaixo. Histórico da doença e das náuseas e vômitos:
O uso de instrumentos padronizados como ferramentas que sistematizem a avaliação de náuseas e vômitos, se bem desenvolvidos e validados, podem facilitar a autoavaliação, além de possibilitar a uniformização nos registros e tratamento destes. É de grande valia uma escala capaz de avaliar o início e a intensidade dos sintomas, porém poucos hospitais a utilizam. Na Tabela 3 encontram-se os instrumentos disponíveis na literatura para avaliação das náuseas e vômitos.
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Tabela 3. Descrição dos instrumentos de avaliação de náuseas e vômitos.
Instrumento / Referência
Descrição e Aplicação
Proposta e Sintomas
Evidência Vantagens Desvantagens
/ Aaronson et al ., 1993
30 itens (9 itens múltiplos por es- cala LIkert e ques- tões simples). Avaliação QOL para casos espe- cíficos de câncer. Autorrelato. Tempo para pre- enchimento: 8 a 18 minutos.
Náuseas e vômitos
Construto com avaliação validada usando correlação com subescalas, estado clínico e estágio de trata- mento. Moderada a boa consistência interna ( alfa de Cronbach=0,52- 0,89). Bom teste- reteste (r=0,63- 0,91)
Fácil entendi- mento pelos pacientes
Pacientes sem cuidados pa- liativos neces- sitam de ajuda para preenchi- mento
15-PAL / Groen- vold et al ., 2006
15 itens com escolhas entre “nem um pouco” e “muito”. Autorrelato. Para utilização em cuidados pa- liativos.
Náuseas Facilidade na interpretação dos dados
Modified Func- tional Living Ín- dex-Emesis-FLIE / Martin et al ., 2003
18 itens, 7 pontos VAS
Avaliação clínica di- ária
B o a c o n s i s - t ê n c i a i n t e r n a (Cronbach’s alpha 0,77–0,78)
Questões ava- liam o impac- to de náuseas e vômitos na vida diária
D i f i c u l d a d e em distinguir perda da fun- ção por outras causas
MASCC Antieme- sis Tool (MAT) ( M A S C C - T h e Multinational Association of Supportive Care in Cancer-) / Molassiotis et al ., 2007
8 itens N á u s e a s e vômitos a g u d o s e tardios. A cada ciclo de quimio.
Alta consistência interna (Alfa de Cronbach 0,77- 0,82)
C l a r a , f á c i l aplicação clí- nica, facilita discussão so- bre a experi- ência de náu- seas e vômitos entre o clínico e o paciente, potencializa processos de- cisórios de tra- tamento.
The Edmonton Symptom Asses- sment System (ESAS) / Bruera et al. , 1991
9 sintomas ava- liados por EAV de 10 cm. Um espaço para sin- toma específico do paciente. Para pacientes com câncer. Autorrelato. Tempo para pre- enchimento: 5 minutos.
N á u s e a s , v ô m i t o e e s f o r ç o para vomi- tar.
Moderada corre- lação para náusea ( r=0,62). Teste- reteste com forte correlação após 2 dias (r=0,86).
Pode ser usado por procuração ou com auxílio ao paciente no preenchimen- to
Muitos pacien- tes tiveram di- ficuldade em utilizá-la sozi- nhos.
A Tabela 4 contém o Cancer Therapy Evaluation Program que utiliza cinco critérios de classificação para a gravidade das náuseas e dos vômitos (utilizadas para pacientes em geral, independente de serem de cuidados paliativos ou não) (CTCAE, 2006).
Tabela 4. Classificação para a gravidade das náuseas e dos vômitos
Sintoma Gradação
Náusea 1 - Perda de apetite, sem alteração nos hábitos alimentares; 2 - A ingestão reduzida sem desidratação significativa, perda de peso, ou desnutrição (indica os fluidos endovenosos em menos de 24 horas); 3 - Ingestão calórica ou líquida inadequada, fluidos endovenosos, nutrição enteral ou nutrição parenteral total indicado faixa mínima de 24 horas; 4 - Consequências fatais; 5 - Morte.
Vômito 1 - Um episódio em 24 horas; 2 - De dois a cinco episódios em 24 horas, indicando que a administração de fluidos endovenosos deve ser iniciada em menos de 24 horas; 3 - Seis ou mais episódios em 24 horas, indicando líquidos endovenosos ou nutrição parenteral mínima de 24 horas; 4 - Consequências fatais; 5 - Morte.
No Brasil, um dos instrumentos mais utilizados é The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), conforme os especialistas deste consenso, mesmo ainda não estando validada para o português falado no Brasil (ANCP, 2009).
Figura 2. Escala de avaliação de sintomas de Edmonton (ESAS).
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Náuseas e vômitos em pacientes pediátricos podem ter diversas causas, tais como o uso de medicamentos (antineoplásicos, antimicrobianos, o p i o i d e s ) , i n f e c ç õ e s s i s t ê m i c a s , a l t e r a ç õ e s metabólicas como hipercalcemia e hiponatremia, insuficiência adrenocortical, aumento da pressão intracraniana, irritações e/ou ulcerações gástricas, constipação, obstrução intestinal, alterações do trato gastrintestinal como refluxo gastroesofágico e estase gástrica, além de alterações psicológicas como ansiedade e estresse emocional (Karwacki, 2007; Epelman et al. , 2010; Santucci & Mack, 2007). Existem também náuseas e vômitos antecipatórios, que podem ocorrer independentemente de fatores causais, em qualquer criança ou adolescente que tenha tido previamente náusea e vômito sem controle efetivo (Watts & Guarino, 2010). Em cuidados paliativos pediátricos, muitos pacientes vivenciam sofrimento acentuado devido a náuseas e vômitos, o que pode causar desconforto importante como dor, desidratação, soluço, azia e anorexia (Watts & Guarino, 2010; Santucci & Mack, 2007). A atenção e o manejo adequado destes sintomas são fundamentais para proporcionar conforto e qualidade de vida às crianças ou adolescentes e suas famílias durante todas as fases do tratamento. Para que se obtenha sucesso no manejo e controle de náuseas e vômitos na população pediátrica, faz-se necessário uma avaliação completa considerando- se as possíveis causas assim como o relato das crianças ou adolescentes e seus cuidadores. A história pregressa detalhada da náusea e vômito, a frequência destes sintomas, períodos em que estão mais presentes, descrição e intensidade dos mesmos, como quantidade e características do conteúdo expelido, horários dos episódios, fatores associados e/ou predisponentes são de extrema importância para a eficácia do tratamento a ser escolhido (Santucci & Mack, 2007). São também importantes os fatores que desencadeiam estes sintomas, fatores de alívio e de piora, presença concomitante dos dois sintomas ou de somente um. Deve-se realizar um exame físico completo (atentar para turgor da pele, características das mucosas, massas abdominais palpáveis, ausculta abdominal, presença de fontanelas abauladas ou deprimidas), além de se questionar e investigar a ingestão oral e sensação de saciedade, hidratação, presença de dor abdominal, constipação, diarreia, refluxo gastroesofágico, cefaleia, distúrbios neurológicos, possíveis causas de hipertensão intracraniana, medicamentos e fatores psicológicos como ansiedade e depressão (Watts & Guarino, 2010; Santucci & Mack, 2007). A a v a l i a ç ã o c o m p l e m e n t a r p o r e x a m e s laboratoriais e de imagem dependem da suspeita clínica e precisam ser determinados caso a caso. Além da descrição da náusea e do vômito, existem escalas que mensuram a intensidade destes sintomas, contribuindo também para direcionar as intervenções medicamentosas e não medicamentosas. Vômito é facilmente quantificado através da frequência de episódios. Náusea é de difícil avaliação em crianças, em particular naquelas incapazes de autorrelatos. O Common Terminology Criteria for Adverse Events foi desenvolvido pelo National Cancer Institute (NCI) norte-americano para servir de referencial, e contém tabela de gradação de intensidade dos diversos eventos adversos relacionados ao tratamento antineoplásico. Para a avaliação de náusea e vômito, sugere-se a utilização dessa classificação (CTCAE, 2006) por facilitar a relação avaliação/intervenção destes sintomas na população
pediátrica e pela facilidade de manuseio pelos diferentes profissionais da saúde.
As medidas dietéticas devem ser adequadas às necessidades do indivíduo, suas preferências e seus hábitos alimentares (Benarroz et al. , 2009) e ao serem usadas juntamente com os medicamentos antieméticos podem ajudar a reduzir a frequência e dose dos mesmos (Rhodes & McDaniel, 2001). Algumas medidas simples podem auxiliar no controle das náuseas e vômitos, como o fracionamento da dieta em pequenas refeições em intervalos menores (UnAti, 2009; INCA, 2001; Rhodes & McDaniel, 2001; Benarroz et al. , 2009; Murray, 2009; Cline, 2006; RPCP, 2002; Macmillan et al. , 2004; INCA, 2000; Harris, 2010; CCO,2010), a realização das refeições em ambiente tranquilo e arejado (UnAti, 2009; Murray, 2009), manutenção de horários estabelecidos para as refeições (UnAti, 2009), a oferta de pequenas quantidades de carboidratos (Rhodes & McDaniel, 2001) e a oferta de alimentos que sejam da preferência do paciente (UnAti, 2009; Murray, 2009; Macmillan et al. , 2004). Além disso, é importante: evitar que o paciente deite-se logo após as refeições, mantendo sua cabeça elevada por até uma a duas horas após a ingestão de alimentos (Cline, 2006; Macmillan et al. , 2004; RPCP, 2002; CCO, 2010); evitar preparações em temperaturas extremas, preferindo preparações a temperatura ambiente ou alimentos frios (UnAti, 2009; Benarroz et al. , 2009; INCA, 2000; Macmillan et al. , 2004); evitar que o paciente fique próximo à cozinha na hora do preparo da refeição (Macmillan et al. , 2004), impedindo assim que os cheiros dos alimentos durante a cocção acentuem as náuseas; evitar frituras, alimentos gordurosos, condimentados, salgados, ácidos, açucarados e com odor forte (UnAti, 2009; INCA, 2001; Rhodes & McDaniel, 2001; Benarroz et al. , 2009; Harris, 2010; Macmillan et al. , 2004; Cline, 2006; RPCP, 2002); evitar alimentos azedos, como limão, picles ou balas duras (Rhodes & McDaniel, 2001; CCO, 2010), assim como a oferta de líquidos durante às refeições (Benarroz et al. , 2009; CCO, 2010). No entanto, deve-se priorizar a ingestão de oito a dez copos de líquidos entre as refeições para evitar desidratação. Esta manobra minimiza a pressão no estômago reduzindo a ocorrência de refluxo (Cline, 2006; RPCP, 2002; CCO, 2010). Dentre estes líquidos, boas opções são os líquidos claros, como sucos, chás, caldos, gelatinas, gengibre e lascas de gelos (Cline, 2006; Macmillan et al. , 2004) e limitar o uso de líquidos cafeinados, incluindo refrigerantes a base de colas, café e chás (CCO, 2010). Refeições com alto teor proteico, comparadas às refeições ricas em carboidratos e gordura, tiveram efeito positivo em reduzir náuseas em pacientes em paciente adultos (Max et al. , 2009; Levine et al. , 2008). Umas das justificativas de tal benefício seria a redução das disritmias gástricas (Max et al. , 2009). Em caso de vômitos contínuos, é aconselhável limitar qualquer comida ou bebida até o vômito cessar, após aguardar por 30 a 60 minutos e então iniciar a alimentação em pequena quantidade (goles) de líquidos claros (CCO, 2010). Além disso, orientar e educar o paciente e seu cuidador é muito importante para o sucesso no manejo de náuseas e vômitos (CCO, 2010). De acordo com recomendação do Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2000) deve-se evitar oferecer alimentos se a náusea for devido à estase gástrica. Nestes casos e naqueles decorrentes de obstrução proximal, a literatura indica o uso de terapia nutricional via enteral (Cherny, 2004).
As medicações utilizadas no controle de náuseas e vômitos podem ser divididas em três grandes categorias: os antieméticos, os pró-cinéticos e outras medicações utilizadas em situações especiais (Tab. 5). Devido à diversidade da fisiopatogenia de náuseas e vômitos, a utilização das medicações deverá ser feita em cada situação específica. Desta forma, esquemas de medicamentos recomendados na pós- quimioterapia são distintos daqueles utilizados na obstrução intestinal. Os agentes antieméticos são fármacos que primariamente atuam no sistema nervoso central, como os anti-histamínicos, os anticolinérgicos, os antidopaminérgicos, os antagonistas 5-HT3 e os antagonistas da neurocinina 1 (NK1).
Ospró-cinéticostêmaçãopredominantementeperiférica, como os agonistas 5-HT4, agentes antidopaminérgicos periféricos e os análogos da somatostatina. D e n t r e o s m e d i c a m e n t o s u t i l i z a d o s e m situações especiais, é possível elencar a utilização de benzodiazepínicos no tratamento da náusea antecipatória, os glicocorticoides na prevenção da náusea e vômito aguda pós quimioterapia e a possível utilização dos agentes canabinóides. Olanzapina é uma medicação antipsicótica que pode ser utilizada junto com inibidores 5-HT3 e corticoides com o objetivo de melhorar os resultados da profilaxia da NVQT tardia (ensaio clínico fase III) (Tan et al. , 2009). Também pode ser utilizada como medicação para o controle da NVQT refratária (relatos de casos) (Srivastava et al. , 2003).
Tabela 5. Características dos agentes utilizados no controle de náuseas e vômitos.
Classe Mecanismo Exemplos Indicações
Antieméticos Anti-histamínico Meclizina Doença do movimento, doenças do ouvido interno
Anticolinérgico Escopolamina Doença do movimento, doenças do ouvido interno
Antidopaminérgico Proclorperazina, Dromperidol
Êmese induzida por medicamentos, toxicinas ou metabólica
Antagonista 5HT3 Ondansetron, Granisetron, Dolasetron, Tropisetron, Palonosetron
Êmese induzida por quimioterapia, radioterapia, êmese pós- operatória
Antagonista NK1 Aprepitante Êmese induzida por quimioterapia
Procinéticos Agonista 5-HT4 Cisaprida Gastroparesia, pseudo- obstrução intestinal
Agonista 5-HT4 e antidopaminérgico
Metoclopramida Gastroparesia
Antidopaminérgico periférico
Domperidona Gastroparesia
Análogo de somatostatina Octreotídeo Pseudo-obstrução intestinal
Situações especiais
Benzodiazepínicos Lorazepam Náusea antecipatória
Glicocorticoides Dexametasona, Metilprednisolona
Pós-quimioterapia
Canabinóides Pós-quimioterapia
Doses e vias de administração Para o controle adequado de náuseas e vômitos, deve-se observar a dose, os intervalos e, sobretudo, a via de administração das medicações (Tab. 6), pois em muitos pacientes a utilização de medicações por
via oral encontra-se prejudicada em virtude dos sintomas, situações de pós-operatório, queda do nível de consciência ou obstrução intestinal. Os antagonistas 5-HT3 quando utilizados em doses equivalentes têm eficácia semelhante (Kris et al. , 2006).
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Tabela 6. Vias de administração e doses de alguns agentes utilizados no controle de náuseas e vômitos.
Medicamento/Via Oral Subcutânea Intravenosa
Ondansetron 24 mg 8 mg
Granisetron 2 mg 1 mg
Palonosetron 0,25 mg
Aprepitante 125 mg
Metoclopramida 40 - 120 mg 40 - 120 mg
Octreotídeo 150 - 1500 μg
Dexametasona 4 - 20 mg 4 - 20 mg
Os fármacos utilizados no controle de náuseas e vômitos podem apresentar efeitos adversos, e por isso, quando possível, devem ser tomadas medidas preventivas ( Boyd , 2008 ). Prometazina, proclorperazina e dromperidol podem causar sedação, vertigens e sintomas extrapiramidais. Os inibidores 5-HT3 causam com elevada frequência constipação intestinal, e com menor frequência cefaleia e elevação de enzimas hepáticas. Metoclopramida pode ocasionar sedação, hipotensão, tonturas e alterações endócrinas (galactorréia, amenorréia, ginecomastia). Aprepitante tem com efeitos adversos cefaleia, fadiga, vertigens e elevação das enzimas hepáticas. Glicocorticoides podem trazer todos os sintomas relacionados ao excesso de corticoides; a dexametasona pode causar prurido anal e vaginal, e flush facial quando administrada em infusão rápida.
Os agentes quimioterápicos utilizados na terapia oncológica apresentam como principais toxicidades náuseas e vômitos. A êmese aguda geralmente é bem controlada com combinação de medicações, cuja escolha depende da intensidade esperada, de acordo com o agente ou combinação de drogas da quimioterapia. Geralmente náuseas e vômitos tardios têm, assim como os refratários, controle mais difícil. A melhor abordagem é a utilização de medidas profiláticas. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de náuseas e vômitos pós-quimioterapia, além das características dos agentes quimioterápicos, são: -Fatoresmaiores:sexofeminino,idademenorque50anos, história de baixo consumo de álcool, história de náuseas e vômitos em tratamentos quimioterápicos prévios.
quanto à emetogenIcIdade As medicações utilizadas no tratamento do câncer formam um grupo heterogêneo com potencial variado de induzir náuseas e vômitos. Nesse grupo de fármacos encontram-se os agentes quimioterápicos, substâncias hormonais, anticorpos monoclonais direcionados a proteínas de superfície das células ou proteínas solúveis, pequenas moléculas inibidoras de tirosina quinase e outros. O grau de emetogenicidade dos agentes é dado de acordo com a incidência de náuseas e vômitos associada à sua utilização (Tab. 7 e 8) (Roila et al. , 2010). Quando há combinação de drogas, o grau de emetogenicidade é dado pela combinação do agente com maior grau acrescido do grau de emetogenicidade dos demais agentes (Roila et al. , 2010).
Tabela 7. Potencial emetogênico dos agentes antineoplásicos utilizados por via intravenosa.
Grau de emetogenicidade
Agente
Alto (> 90%)
Carmustina Ciclofosfamida >1,5g/m Cisplatina Dacarbazina Estreptozotocina Mecloretamina
Moderado (30 - 90%)
Alemtuzumabe Azacitidina Bendamustina Carboplatina Ciclofosfamida <1,5g/m Citarabina >1,0g/m Clorafenibe Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina Idarrubicina Ifosfamida Irinotecano Oxaliplatina
Baixo (10 - 30%)
5-Fluorouracil Bortezomibe Cetuximabe Citarabina <1,0g/m Docetaxel Doxorrubicina lipossomal Etoposide Gencitabina Ixabepilona Metotrexato Mitomicina Mitoxantrona Paclitaxel Panitumumabe Pemetrexede Temsirolimus Topotecano Trastuzumabe
Mínimo <10%
2-Clorodeoxiadenosina Bevacizumabe Bleomicina Bussulfano Fludarabina Vimblastina Vincristina Vinorelbina
Tabela 8. Potencial emetogênico dos agentes antineoplásicos utilizados por via oral.
Grau de emetogenicidade
Agente
Alta (> 90%)
Hexametilmelamina Lomustina Procarbazina
Moderada (30 - 90%)
Ciclofosfamida Imatinibe Temozolomida Vinorelbina
Baixa (10 - 30%)
Capecitabina Etoposide Everlimus Fludarabina Lapatinibe Lenalidomida Sunitinibe Talidomida Tegafur uracil
Mínima <10%
6-Tioguanina Clorambucil Erlotinibe Geftinibe Hidroxiureia Melfalano Metotrexato Sorafenibe
quImIoteraPIa A profilaxia medicamentosa de náuseas e vômitos pós-quimioterapia deve ser feita de acordo com o potencial emetogênico das drogas ou combinações utilizadas (Tab. 9 e 10). É sua melhor forma de controle, já que uma vez iniciada se torna de difícil manejo, com consequências potencialmente graves do ponto de vista clínico e psicológico. Segundo seu índice terapêutico, os agentes antieméticos podem ser classificados em: (1) agentes de alto índice: antagonistas 5-HT3, corticoides (dexametasona) e antagonista NK1 (aprepitante); (2) agentes de baixo índice: metoclopramida, butirofenonas, fenotiazinas e canabinoides; e (3) agentes adjuvantes: benzodiazepínicos (lorazepam, alprazolam) e antihistamínicos (difenidramina) (Kris et al. , 2006). Para esquemas de quimioterapia de alta emetogenicidade, a prevenção aguda e tardia deve conter a combinação de corticoide (geralmente dexametasona), associada a antagonista 5-HT3 e aprepitante no dia da quimioterapia, seguido de dexametasona por mais três dias e aprepitante por mais dois dias (Roila et al. , 2010). Uma alternativa em situações em que o aprepitante não é disponível, é a utilização de antagonista 5-HT3 associado a dexametasona por via intravenosa no dia da quimioterapia, seguido desta combinação por mais três dias, por via oral. Quando o antiemético utilizado é a palonosetrona, este deve ser utilizado somente no dia da quimioterapia devido a sua longa meia-vida (Saito et al. , 2009). Para esquemas de moderada emetogenicidade, a utilização de três agentes como acima podem ser feita em pacientes recebendo a combinação doxorrubicina e ciclofosfamida. Nos demais, recomenda-se a combinação de antagonista 5-HT3 com dexametasona no dia da quimioterapia, seguido de dexametasona por dois a três dias, ou do agonista 5-HT3 (Roila et al. , 2010). Para esquemas de baixa emetogenicidade, apenas a utilização rotineira de dexametasona é recomendada; outras medicações podem ser adicionadas em ciclos subsequentes caso o paciente apresente náuseas e/ou vômitos. Para esquemas de mínima emetogenicidade não há recomendação para a utilização de antiemético (Roila et al. , 2010).
Tabela 9. Esquemas de antieméticos recomendados em náuseas e vômitos pós-quimioterapia de acordo com o potencial emetogênicos (Kris et al. 2006; Roila et al. , 2010).
Emetogenicidade Esquema antiemético Dia
Alta Antagonista 5-HT Dexametasona Aprepitante
1 a 4 1 a 3
Moderada Antagonista 5-HT3* Dexametasona Aprepitante
1 a 3** 1 a 3***
Baixa Dexametasona 1
Antagonista 5-HT3**** 1
Mínima Sintomáticos
*Considerar a utilização de palonosetrona. **Omitir dias 2 e 3 se for utilizar aprepitante. ***Na combinação doxorrubicina e ciclofosfamida. ****Alternativa a dexametasona.
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Náuseas e vômitos são manifestações clínicas mais comuns nos pacientes pediátricos que nos adultos (Luisi et al. , 2006; Roila et al. , 2005), e estão comumente presentes em crianças sob cuidados paliativos. As drogas usadas na prevenção e tratamento de náusea e vômitos incluem os antieméticos e outros agentes que são usados para potencializar a ação dos antieméticos. Há poucos estudos randomizados e controlados em crianças para a prevenção de náuseas e vômitos. Algumas vezes, inapropriadamente os resultados de estudos em adultos são extrapolados para as crianças, porém sem levar em consideração que há diferenças na metabolização das drogas e na incidência de efeitos adversos entre as diferentes faixas etárias.
Os antagonistas dos receptores 5-HT3 são antieméticos potentes com uma ampla margem terapêutica. O seu desenvolvimento na década de 1980 e a utilização generalizada na década de 1990 revolucionaram a prevenção de náuseas e vômitos em pacientes com câncer. Antes da disponibilidade desses agentes, a eficácia dos antieméticos mais amplamente utilizados, metoclopramida e fenotiazinas, era severamente limitada devido aos efeitos colaterais extrapiramidais. Embora os estudos pediátricos relacionados ao tema sejam limitados, grandes diferenças da literatura entre adultos e crianças adultos não foram identificados. Ondansetrona foi o primeiro antagonista dos receptores 5-HT3 disponível comercialmente nos Estados Unidos. Para o controle dos sintomas agudos em adultos, ondansetrona é altamente efetivo e superior à metoclopramida (De Mulder et al. , 1990). Sua eficácia é reforçada pela adição de dexametasona (Alvarez et al. , 1995). A maioria dos estudos iniciais em adultos utilizaram um esquema de três doses por via intravenosa de 0,15 mg/kg por dose, ou 8 mg por dose, com ou sem manutenção oral subsequente. Estudos posteriores com adultos mostraram que os regimes de dose única de 16 a 32 mg são pelo menos tão eficazes quanto a dose dividida e há benefícios da adição de dexametasona. A toxicidade na maioria dos estudos tem sido mínima e consiste principalmente de cefaleia (10% a 15%), elevação transitória das transaminases hepáticas (6% a 8%) e constipação (5%). Estudos não randomizados pediátricos demonstraram que a ondansetrona é eficaz em crianças que recebem uma variedade de agentes quimioterápicos e radiação (Hasler et al. , 2008; Corapcioglu & Sarper, 2005). Estudos randomizados com ondansetrona na faixa etária pediátrica mostram sua maior eficácia quando comparada à metoclopramida. Doses superiores a 5 mg/m² não aumentam a eficácia, mas sim adição de dexametasona. Os estudos sobre ondansetrona em crianças, em sua maioria, utilizaram esquemas de três doses diárias de 0,15 mg/kg por dose, ou 5 mg/m 2 por dose (Brock et al. , 1996; Jürgens & McQuade, 1992). Granisetrona geralmente é administrada em dose única por via intravenosa ou oral antes da administração de quimioterapia. Para o controle dos sintomas agudos, a combinação de dexametasona e granisetrona é mais eficaz do que somente granisetrona. Em estudo randomizado e duplo cego, não houve diferença entre as doses de 10 e 40 μg/kg para o controle de náuseas e vômitos em 18 crianças recebendo esquema quimioterápico baseado em carboplatina (Berrak et al. , 2007). Portanto, a dosagem pediátrica adequada de granisetrona ainda não está clara. A recomendação do fabricante é de 10 μg/kg. Os dados sobre a eficácia relativa de 20 e 40 μg/kg são conflitantes. Estudos sobre o uso oral de granisetrona em crianças não foram encontradas na literatura médica.
Embora seu mecanismo de ação não seja totalmente compreendido, os esteroides têm sido usados como agentes antieméticos. A dexametasona é o mais estudado, com doses variando de 5 a 48 mg em dose única e múltipla. Estudos recentes mostram doses de 10 a 20 mg ao dia, até cinco doses diárias totalizando 120 mg. Na prática clínica sua dose varia de 10 a 14mg/m^2 (Antonarakis et al. , 2004, Holdsworth et al. , 2006). Corticoides mostraram ser mais efetivos antieméticos que clorpromazina e metoclopramida (Basade et a. , 2006; Mehta et al. , 1986). Dexametasona usada isoladamente tem eficácia antiemética moderada, mas pode potencializar a ação de outros antieméticos (Marshall et a. , 1989). A adição de dexametasona melhora significativamente o controle de vômitos em pacientes que receberam metoclopramida e todos os antagonistas dos receptores 5-HT3 (Alvarez et al. , 1995).
Nas doses terapêuticas usuais, fenotiazinas deprimem a atividade da zona de gatilho do vômito e também podem deprimir diretamente o centro do vômito. A classe de hidrocarbonetos alifáticos, das quais a clorpromazina é o protótipo, tem limitado efeito antiemético e está associada à incidência relativamente alta de hipotensão ortostática, sedação e discrasias sanguíneas. Reações extrapiramidais ou agitação são os principais efeitos adversos desses medicamentos, cuja incidência pode ser diminuída ao se fazer a administração intravenosa lenta (45 a 60 minutos) e associá-los a um anti-histamínico como a difenidramina. Embora geralmente imediatos, os efeitos colaterais extrapiramidais podem aparecer até 48 horas após a administração da droga. Assim, recomendam- se doses repetidas de difenidramina para 24 horas para pacientes que recebem cursos prolongados de fenotiazinas. Fenotiazinas são administradas por via intravenosa, intramuscular, oral e retal. As doses são de 10 mg a cada 6 a 8 horas para crianças de 12 anos ou mais, e 5 mg para crianças menores.
Metoclopramida, um derivado procainamida, tem ação central e periférica como antiemético: inibe a indução de vômito e acelera o esvaziamento gástrico. Devido à sua meia-vida curta, ela deve ser administrada com frequência. O regime padrão em adultos foi de 2 mg/kg a cada 30 minutos antes da quimioterapia e novamente 1h30, 3h30, 5h30, e 8h30 após a quimioterapia. Dados empíricos indicam que uma dose de 1 mg/kg por via intravenosa durante 60 minutos, repetida a cada 2-4 horas para um total de cinco doses é eficaz. As crianças estão sob maior risco de sintomas extrapiramidais do que os adultos e assim a profilaxia com difenidramina é recomendada (Graham-Pole et al. , 1986). Note-se que doses muito menores de metoclopramida (por exemplo, 0,2 mg/kg a cada 6 horas) são eficazes para a náusea pós-operatória ou para a aceleração do esvaziamento gástrico.
Gore et al. (2009) avaliaram o uso de aprepitante em 28 adolescentes entre 11 e 19 anos de idade em estudo randomizado. A dose de 125 mg no primeiro dia e 80 mg nos dias 2 e 3 são iguais às usadas no adulto. Houve resposta completa de 35,7% no grupo aprepitante contra 5,6% no grupo controle (N = 18), porém essa diferença não foi estatisticamente significante. Atualmente não há recomendação para o uso de antagonistas de receptores de NK1 para crianças e adolescentes. A Tabela 13 apresenta as recomendações baseadas no guia da um Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) e European Society of Medical Oncology (ESMO) para controle de náuseas e vômitos em crianças e adolescentes abaixo de 18 anos de idade (Jordan et at., 2011).
Tabela 13. Antieméticos em crianças para vômitos e náuseas induzidos por quimioterapia.
Risco de vômito Guidelines em crianças MASCC nível de confi- dência cientifica/ nível de consenso
Grau de recomendação
Alto Dia 1 de tratamento 5HT
Moderado/alto B
Dia 2 -3 de tratamento sem recomendação possível
Não aplicável Não aplicável
Moderado Dia 1 5HT3 antagonista + dexametasona
Modeardo/alto B
Baixo Nenhuma recomendação possível
Não aplicável Não aplicável
Aproximadamente 85% dos pacientes oncológicos utilizam terapias complementares no decorrer de seu tratamento (Doan, 1998; Richardson et al. , 2000), dentre as quais, a fitomedicina. Estudos mostram que o gengibre ( Zingiber officinale ) é um antiemético natural, combinado a preparações não ácidas e associado a ingredientes neutros e refrescantes, apresentando efeito direto no trato gastrointestinal através de suas propriedades aromáticas, carminativas e absorventes, aumentando a adsorção de toxinas e ácidos, o tônus e a motilidade intestinal (Araujo et al. , 2009). Sua utilização mostrou-se positiva em reduzir os sintomas de náusea e vômito no pós-operatório (Pillai et al. , 2011; Max et al. , 2009). Pillai et al. (2011), em estudo prospectivo, duplo cego e randomizado que associou o gengibre em cápsulas ao tratamento medicamentosos padrão (ondasetrona e dexametasona) em crianças e adultos jovens, mostraram melhora nos quadros de náuseas e vômitos em comparação ao grupo placebo. As doses variavam de 167 mg (pacientes entre 20 e 40 kg) e 400 mg (entre 40 e 60 kg) duas vezes ao dia. Estudo multi-fase II/III randomizado, controlado com placebo, duplo-cego, com 644 pacientes com náuseas decorrente de quimioterapia avaliou a eficácia do gengibre via oral. As doses de 0,5 g a 1, g de gengibre diariamente durante os três ciclos de quimioterapia reduziram significativamente as náuseas, com maior efeito nas quantidades de 0,5 g a 1 g (Ryan et al. , 2009). As doses administradas podem chegar a 2 g, variando de uma a duas tomadas ao dia (Rhodes & McDaniel, 2001; Pan et al. , 2000; Pillai et al. , 2010; Zick et al. , 2008; Levine et al. , 2007). Em metanálise da base de dados Cochrane (Chaiyakunapruk et al. , 2006), foram encontrados cinco estudos randomizados, duplo cegos e controlados por placebo que avaliavam a eficácia do gengibre para a prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório. Os autores concluíram que a dose de pelo menos 1 g pode reduzir significativamente a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios quando comparado ao placebo, em cirurgias ginecológicas e da extremidade inferior. Yamada et al. (2003) publicaram suas observações preliminares sobre o uso da combinação de cinco fitomedicamentos ( Alismatis rhizoma, Atractylodis lanceae rhizoma, Polyporus, Hoelen e Cinnamomi cortex ) para tratar náuseas e dispepsia provocada
por inibidores da receptação da serotonina, em vinte pacientes. Houve resposta favorável em 13 pacientes.
O tratamento homeopático para reações adversas ao tratamento oncológico foi revisto por Kassab et al. (2009), através das bases de dados Cochrane PaPaS Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, BNI, CancerLIT, AMED, CISCOM, Hom-Inform, SIGLE, National Research Register, Zetoc, www.controlled-trials.com; http:// clinicaltrials.gov e Liga Medicorum Homeopathica Internationalis. Foi selecionado um estudo controlado e randomizado, que não mostrou benefício da medicação homeopática em relação ao placebo para náuseas e vômitos em 65 pacientes recebendo quimioterapia para câncer de mama (Daub, 2005). Os medicamentos homeopáticos usados em todos os oito estudos identificados pela revisão não causaram evento adverso importante, tampouco interação com o tratamento convencional. A pesquisa no Homeoindex (Bibliografia Brasileira de Homeopatia) não encontrou estudos com resultados positivos sobre o assunto.
Kienle e Kiene (2010) publicaram revisão sistemática de estudos clínicos controlados sobre o uso de extratos de Viscum album , um medicamento antroposófico, na qualidade de vida de pacientes com câncer. Nove estudos controlados e randomizados mostraram que o uso desse medicamento durante o tratamento oncológico convencional (quimioterapia, radioterapia, cirurgia) trouxe benefício estatisticamente significante na redução de náuseas (Büssing et al. , 2008; Piao et al. , 2004; Schumacher et al. , 2003), vômitos (Bock et al. , 2004) e ambos os sintomas (Tröger et al. , 2009; Semiglasov et al. , 2006; Loewe-Mesch et al. , 2008; Matthes et al. , 2007; Friedel et al. , 2009). Um estudo mostrou apenas tendência positiva (Semiglasov et al. , 2004), e outro não mostrou benefício (Heiny et al. , 1998). As bases de dados pesquisadas foram AMED, Biosis Previews, CAMbase, Cochrane Library, Embase, MEDLINE/PreMEDLINE, NLM Gateway e bases de dados particulares. Carlsson et al. (2006) publicaram estudo sobre a percepção de qualidade de vida e satisfação em dois grupos de mulheres com câncer de mama (N = 120), tratadas com terapias antroposóficas (medicamentos antroposóficos incluindo Viscum album , dieta, arte terapia, eurritmia, massagem terapêutica e hidroterapia
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Ezzo et al. (2010) selecionaram estudos randomizados de acupuntura (por agulha, elétrico, magnetos, ou acupressão) para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia. Onze estudos (N = 1247) foram encontrados (Dibble et al. , 2000; Dundee et al. , 1987; Dundee et al. , 1988; Mcmillan et al. , 1991; Noga et al. , 2002; Pearl, 1999; Roscoe et al. , 2002; Roscoe et al. , 2003; Shen, 2000; Streitberger et al. , 2003; Treish et al. , 2003). Após análise global, a estimulação nos pontos de acupuntura por todas as modalidades supracitadas reduziu a incidência de vômito agudo (P = 0,04), mas não de náusea aguda ou tardia comparados ao controle. Por modalidade, a acupuntura com agulhas reduziu vômito agudo (P = 0,01), mas não a severidade da náusea aguda. Eletroacupuntura reduziu vômito agudo (P = 0,02); acupressão reduziu a severidade média de náusea aguda (P = 0,04), mas não vômito agudo ou sintomas tardios. Eletroestimulação não invasiva não mostrou benefícios. Todos os estudos usaram concomitantemente antieméticos. Em estudo realizado por Choo et al. (2006) foram realizadas sessões de eletroacupuntura de 30 minutos com frequência de 10 Hz e duração de pulso de 180 microsegundos com 27 pacientes, mostrando significativa redução dos sintomas em 96,3% dos pacientes, sendo que 37% mantiveram-se sem vômitos após a intervenção. Este estudo não continha uma intervenção placebo – os pacientes foram comparados ao seu status pré-tratamento. Em relação à acupressão, foram realizados dois estudos clínicos com pacientes em ambiente de hospice (Brown et al. , 1992; Perkins & Vowler, 2008), com pequeno número participantes (oito e dez, respectivamente) sem se identificar efeitos significativos da intervenção. Myers et al. (2008), em revisão da literatura médica, encontraram dois estudos randomizados que mostraram benefício da acupressão (e também da massagem sueca) no alívio de náuseas e vômitos em relação aos grupos controle. Em um desses estudos, Shin e colaboradores (2004) estudaram 45 pacientes no pós-operatório de câncer gástrico recebendo o primeiro ciclo de quimioterapia com cisplatina e 5-fluorouracil, divididos entre grupo controle e grupo intervenção. Ambos receberam medicação antiemética habitual. O grupo intervenção recebeu treinamento para acupressão, sendo orientado a fazer pressão digital por cinco minutos no ponto P6 localizado três dedos abaixo da primeira prega palmar entre os tendões palmar longo e flexor radial do carpo (Fig. 5), ao menos três vezes ao dia antes da quimioterapia e às refeições se necessário. O índice de Rhode foi usado para avaliação. O grupo intervenção teve
redução significativa na severidade de náuseas e vômitos, duração de náuseas e frequência de vômitos. O outro estudo (Dibble et al. , 2000), incluiu 17 mulheres em tratamento quimioterápico para câncer de mama divididas em grupo controle (cuidados habituais) e grupo que foi treinado para autoaplicação de acupressão bilateral nos pontos P6 e ST36 (Fig. 6). Houve diferença significante favorável ao grupo acupressão que relatou menos eventos de náusea (P < 0,01) e menor intensidade de náusea (P < 0,04) durante os dez primeiros dias de quimioterapia.
Figura 5. Ponto P6 para acupressão.
Figura 6. Ponto ST6 para acupressão.
Dentre os tratamentos não farmacológicos para náuseas e vômitos, encontra-se a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) que pode auxiliar na redução destes sintomas (Pusch et al. , 2000). Postula-se que a TENS atue no sistema extrapiramidal, através do aumento das endorfinas, encefalinas ou ambos – hipótese apoiada por alguns estudos que bloquearam o efeito antiemético da TENS através da naloxona (Pusch et al. , 2000; Lee & Done, 1999; Saller et al. , 1986). Saller e colaboradores (1986) propuseram ainda que neuropeptídeos endógenos e mecanismos serotoninérgicos podem estar envolvidos no efeito antiemético da TENS devido ao seu impacto sobre a atividade gastrointestinal. Pusch e colaboradores (2000) aplicaram TENS em pacientes submetidas à cirurgia ginecológica e encontraram uma diminuição significativa na frequência da sensação de náuseas e vômitos. TENS também foi aplicada com sucesso em pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Durante as primeiras seis horas de pós- operatório, o grupo que utilizou a TENS apresentou valores menores de pontuação na escala de avaliação
de náusea e vômito e teve menor necessidade de drogas antieméticas e analgésicas. Saller et al. (1986), ao aplicarem a TENS em associação com metoclopramida na prevenção de náuseas e vômitos em pacientes submetidos à anestesia geral, observaram que o efeito antiemético desse medicamento foi aumentado, como consequência o intervalo das doses foi alargado e a ocorrência de náuseas e vômitos foi diminuída. O escore de náuseas e vômitos, assim como a frequência de utilização de antieméticos e analgésicos adicionais também foram menores, com significância estatística, no grupo que utilizou a TENS. Zarate et al. (2001) compararam a aplicação de TENS à terapia placebo em 221 pacientes no período pós-operatório de colecistectomia laparoscópica eletiva e observaram uma diminuição significante na incidência de náuseas e vômitos no grupo de utilizou a TENS (P < 0,05). Ao comparar a ação antiemética da TENS à da ondansetrona em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica, Coloma e colaboradores (2002) não evidenciaram diferença estatística significante entre as duas terapias, demonstrando que a TENS poderia ser uma alternativa eficaz a esse medicamento na prevenção de náuseas e vômitos.
Entre as intervenções indicadas para o controle de sintomas, especificamente, náuseas e vômitos, estão o relaxamento, a visualização e a hipnose. Estas, no cenário de cuidados paliativos, enquadram-se na psicoterapia breve de apoio que objetivará a “a busca de equilíbrio homeostático que se expressa no alívio de sintomas” (Elias, 2006). Em psico-oncologia, existem estudos apontando a efetividade da hipnoterapia associada ao relaxamento e visualização para controle de náusea e vômito durante a quimioterapia ou em pacientes transplantados (Turk & Feldman, 2009; Lotfi-Jam et al. , 2008, Richardson et al. , 2006; Holland, 1998; Syrjala et al. , 1992; Syrjala et al ., 1995; Morrow et al. , 1998). Sobre o efeito de técnicas de relaxamento para o alívio de náuseas e vômitos, em 10 de 13 estudos (Molassiotis et al. , 2000; Cotanch & Strum, 1987; Lyles et al. , 1982; Morrow, 1986; Morrow et al. , 1992; Billhult et al. , 2007; Burish et al. , 1987; Burish & Jenkins, 1992; Burish et al. , 1993; Vasterling et al. , 1993), envolvendo um total de 540 pacientes (adultos e crianças), encontraram resultados positivos e com diferença estatisticamente significante, tanto na incidência de náuseas antecipatória bem como na gravidade das náuseas e vômitos. O estudo de Ahles et al. (1999) mostrou que o grupo de pacientes submetidos a transplante autólogo de medula óssea que recebeu massagem sueca teve significantemente menos náusea que o grupo controle, seguindo à primeira massagem (19% de redução, P = 0,01). Grealish et al. (2000), em amostra de 87 pacientes oncológicos hospitalizados, mostraram que após dez minutos de massagem nos pés havia efeito imediato na percepção de dor, náusea e relaxamento, usando escala visual analógica. A redução imediata da náusea foi significante (P = 0,001). Trinta e nove mulheres em tratamento quimioterápico para câncer de mama participaram de estudo randomizado e controlado (Billhult et al. , 2007), evidenciando que a massagem reduziu significantemente a náusea comparada ao grupo controle (P = 0,025) após cinco períodos de tratamento. Em 2006, Richardson et al. publicaram revisão sistemática sobre hipnose para náuseas e vômitos em quimioterapia para o câncer, pesquisando as bases de dados Medline, Embase, Cinahl, PsycINFO e Cochrane
Library. Seis estudos controlados, cinco dos quais em crianças (de 5 a 18 anos) foram identificados, com resultados significantemente positivos em relação a esta intervenção para náuseas antecipatórias e náuseas e vômitos ligados à quimioterapia, à exceção do estudo envolvendo adultos. Montgomery et al. (2010) randomizaram 200 pacientes submetidas à cirurgia mamária para receberem no pré-operatório hipnose ou terapia de suporte como grupo controle. O grupo tratado com hipnoterapia teve menos náusea pós-cirúrgica, mesmo após o controle das variáveis de expectativa de náusea e angústia pré-operatórias (P < 0,0001). Nem sempre é possível aplicar hipnose, relaxamento e visualização no contexto dos cuidados paliativos (Turk & Feldman, 2009), especialmente para pacientes com dor aguda, astenia intensa e prejuízos cognitivos importantes. É desejável que haja um vínculo terapêutico prévio às situações de crise, pois isso aumenta suas chances de eficácia.
Aromoterapia é uma prática complementar que utiliza óleos essenciais de plantas aromáticas, isoladamente ou em associação a massagens. Em duas revisões da literatura médica (Myers et al. , 2008; Fellowes et al. , 2010), foram encontrados dois estudos randomizados, com 288 e 52 pacientes, sem se demostrar benefício da massagem associada à aromoterapia em relação aos grupos controle na redução de náuseas e vômitos.
A ioga envolve técnicas de redução do estresse que incluem exercícios de regulação da respiração, posturas (executadas com permanência e relaxamento), visualização de imagens, relaxamento e meditação (Souto, 1998). Por seus efeitos fisiológicos tais técnicas têm sido adotadas como terapia complementar no tratamento de inúmeras doenças (Gharote & Gharote, 1999). Estados de contratura muscular e respiração rápida e superficial refletem uma condição agitada da mente (Taimni, 1996) e denotam a presença de estresse físico e emocional, o qual acompanha ou é fator agravante de inúmeras condições clínicas. Os sintomas mais frequentes de pacientes em cuidados paliativos, incluindo náuseas e vômitos, são, muitas vezes, gerados ou complicados pela presença do estresse. Assim, uma técnica que promova o controle ou diminuição do estresse seria útil nesta situação. McDonald et al. (2006) introduziram um projeto piloto de 12 semanas em unidade de cuidados paliativos (hospital-dia). Com o sucesso da experiência em promover relaxamento e aumentar o bem-estar de pacientes e cuidadores, a ioga foi incorporada como prática terapêutica no serviço. Em relação a pacientes em tratamento oncológico, foram identificados dois ensaios randomizados que sugerem efeitos benéficos de um programa de ioga dirigido a mulheres com câncer de mama no manejo da doença e de sintomas decorrentes do tratamento. Em um dos ensaios, pesquisadores compararam um programa de ioga à terapia de suporte breve. Para o grupo de ioga houve um decréscimo significativo da angústia psicológica, fadiga, insônia e perda de apetite em comparação ao controle. Há uma correlação fortemente positiva entre angústia física e psicológica e os sintomas mais frequentes em cuidados paliativos, como dor, insônia, dispneia, fadiga, náuseas e vômitos (Vadiraja et al. , 2009). Em outro estudo, examinou-se o efeito do mesmo programa de ioga acima citado em náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia em mulheres operadas por câncer de mama. Para o grupo que seguiu o
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Cuidado Paliativo / Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008. 689 p. Cruz FJSM, Del Giglio A_._ Prevenção de náusea e vômitos induzidos por quimioterapia. Revista Brasileira de Medicina , 67(Especial Oncologia):14- 8, 2010. CTCAE - Cancer Therapy Evaluation Program: Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0. Bethesda, Md: National Cancer Institute, Division of Cancer Treatment and Diagnosis, 2006. Disponível em Acesso em 15/03/2011. Daub EA, Gerhard I, Bastert G. Homeopathic antiemesis for chemotherapy, a prospective randomised trial. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 60: S157, 2005. De Mulder PH, Seynaeve C, Vermonrken JB, Van Liessum PA, Mols-Jedevic S, Allman EL, BeraneK P Verweij J. Ondasetron compared with high dose metoclopramide in prophylaxis of acute and delayed cisplatin-induced nausea and vomiting. A multicenter, randomized, double-blind, cross- over study. Ann Intern Med , 113(11):834-40, 1990. Dibble S, Chapman J, Mack K, Shih A. Acupressure for nausea: results of a pilot study. Oncology Nursing Forum , 27(1):41-7, 2000. Doan, BD. Alternative and complementary therapies. In : Holland JC. Psycho-oncology. New York: Oxford. 1998. p. 817-827. Dundee J, Ghaly R, Fitzpatrick K, Lynch G, Abram W. Acupuncture to prevent cisplatin-associated vomiting. Lancet , 1(8541):1083, 1987. Dundee J, Ghaly R, Fitzpatrick K, Lynch G, Abram W. Randomized comparison of the antiemetic effecs of metoclopramide and electroacupuncture in cancer chemotherapy. British Journal of Clinical Pharmacology , 25(6):678-9, 1988. Einhorn LH, Grunberg SM, Rapoport B, Rittenberg C, Feyer P. Antiemetic therapy for multiple-day chemotherapy and additional topics consisting of rescue antiemetics and high-risk chemotherapy with stem cell transplantation: review and consensus statement. Supportive Care Cancer , 19(Suppl 1):S1-4, 2011. Elias ACA. Relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade na re-significação da dor simbólica da morte de pacientes terminais. In : Pimenta CAM, Mattos-Pimenta CA, Mota DDCF, Cruz, DALM. Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia. Barueri: Manole, 2006. v.1, p.338. Elsayem A., Driver L, Bruera E. Principles. In Elsayem A, Driver L, Bruera E. The M.D Anderson Symptom Control and Palliative care Handbook. 2nd ed, Houston, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, 2002, p. 3-8. Epelman S et al. Manual de Cuidados Paliativos INCTR Brasil. São Paulo: Masterede Marketing e Editora, 2010. Ezzo J, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble S, Issell BF, Lao L, Pearl M, Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K, Treish I, Zhang G. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting (Review). The Cochrane Library , Issue 1, 2010, Issue 1. Disponível em Acesso em 05/06/2011. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews , Issue 12, 2010. Figueroa-Moseley C, Jean-Pierre P, Roscoe JA, Ryan JL, Kohli S, Palesh OG, Ryan EP, Carroll J, Morrow GR. Behavioral interventions in treating anticipatory nausea and vomiting. J Natl Compr Canc Netw , 5(1):44-50, 2007. Filshie J. Safety aspects of acupuncture in palliative care. Acupuncture in Medicine , 19(2):117-22, 2001. Friedel WE, Matthes H, Bock PR, Zänker KS. Systematic evaluation of the clinical effects of supportive mistletoe treatment within chemo- and/or radiotherapy protocols and long-term mistletoe application in nonmetastatic colorectal carcinoma: multicenter, controlled, observational cohort study. J Soc Integr Oncol, 7(4):137-45, 2009. Gharote ML, Gharote MM. Swami Kuvalayananda. Lonavla: Lonavla Yoga Institute, 1999. 168 p. Gore L, Chawla S, Petrilli A, Hemenway M, Schissel D, Chua V, Carides AD, Taylor A, Devandry S, Valentine J, Evans JK, Oxenius B. Aprepitant in adolescent patients for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and tolerability. Pediatr Blood Cancer , 52(2):242-7, 2009. Graham-Pole J, Weare J, Engel S, Gardner R, Mehta P, Gross S. Antiemetics in children receiving cancer chemotherapy: a double-blind prospective randomized study comparing metoclopramide with chlorpromazine. J Clin Oncol , 4(7):1110-3, 1986. Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot massage: a nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing , 23(3):237-43, 2000. Groenvold M, Petersen MA, Aaronson NK et al. The development of the EORTC QLQ-C15-PAL: A shortened questionnaire for cancer patients in palliative care. European Journal of Cancer , 42(1):55-64, 2006. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. Guideline Summary NCG-6067. Nausea and Vomiting. Editorial Board Palliative Care: Practice Guidelines. Nausea and Vomiting. Utrecht: Association of Comprehensive Cancer Centres (ACCC), 2006. 28 p. Harris DG. Nausea and vomiting in advanced cancer. British Medical Bulletin , 96:175-85, 2010. Hasler SB, Hirt A, Ridolf Luethy A,Leibundgut KK, Ammann RA. Safety of ondansetron loading doses in children with cancer. Support Care Cancer , 16(5):469-75, 2008. Heiny B-M, Albrecht V, Beuth J. Lebensqualitätsstabilisierung durch Mistellektin-1 normierten Extrakt beim fortgeschrittenen kolorektalen Karzinom. Onkologe, 4(suppl 1):35-9, 1998. Hesketh PJ. Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med , 358(23):2482-94, 2008. Heusser P, Braun SB, Bertschy M, Burkhard R, Ziegler R, Helwig S, van Wegberg B, Cerny T. Palliative In-Patient Cancer Treatment in an Anthroposophic Hospital: II. Quality of Life during and after Stationary Treatment, and Subjective Treatment Benefits. Forsch Komplementarmed , 13(3):156-66, 2006. Holdsworth MT, Raich DW, Frost J. Acute and delayed nausea and emesis control in pediatric oncology patients. Cancer , 106(4):931-40, 2006. Holland JC. Societal Views of Cancer and the emergence of Psycho-oncology. In : Holland JC. Psycho-oncology. New York: Oxford. 1998. p. 3-15. INCA – Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. INCA – Instituto Nacional de Câncer. Normas e Recomendações. Revista Brasileira de Cancerologia , 46(3): 243-56, 2000. Jahn P, Renz P, Stukenkemper J, Book K, Kuss O, Jordan K, Horn I, Thoke-Colberg A, Schmoll HJ, Landenberger M. Reduction of chemotherapy- induced anorexia, nausea, and emesis through a structured nursing intervention: a cluster-randomized multicenter trial. Support Care Cancer , 17(12):1543–52, 2009. Jocham HR, Dassen T, Widdershoven G, Halfens R. Quality of life in palliative care cancer patients: a literature review. J Clin Nurs , 15(9):1188-95,
Jordan K, Roila F, Molassiotis A, Maranzano E, Clark-Snow RA, Feyer P. Antiemetics in children receiving chemotherapy. MASCC/ESMO guideline update 2009. Support Care cancer , 19(Suppl 1):S37-42, 2011. Jürgens H, McQuade B. Ondasetron as profylaxis for chemotherapy and radiotherapy –induced emesis in children. Oncology , 49(4):279-85, 1992. Karwacki MW. Gastrointestinal symptoms. In: Oxford Textbook of Palliative Care for Children. New York: Oxford University Press, 2007. p. 342-73. Kassab S, Cummings M, Berkovitz S, van Haselen R, Fisher P. Homeopathic medicines for adverse effects of cancer treatments. Cochrane Database Sust Rev, (2):CD004845, 2009. Kienle GS, Kiene H. Influence of Viscum album L (European Mistletoe) Extracts on Quality of Life in Cancer Patients: A Systematic Review of Controlled Clinical Studies. Integrative Cancer Therapies , 9(2) 142-157, 2010. Kris MG et al. American Society of Clinical Oncology - Guidelines for Antiemetics in Oncology: Update 2006. Journal of Clinical Oncology , 24(18):2932-47, 2006. Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg, 88(6):1362- 9, 1999.
Levine ME, Gillis MG, Koch SY, Voss AC, Stern RM, Koch KL. Protein and Ginger for the Treatment of Chemotherapy-Induced Delayed Nausea. Journal of Alternative and Complementary Medicine , 14(5): 545-51, 2008. Lichter I. Results of antiemetic management in terminal illness. J Palliat Care , 9(2):19-21, 1993. Loewe-Mesch A, Kuehn JH, Borho K et al. Adjuvante simultane Mistel-/Chemotherapie bei Mammakarzinom: Einfluss auf Immunparameter, Lebensqualität und Verträglichkeit. Forsch Komplementmed, 15:22-30, 2008. López R, Nervi F, Taboada P. Manual de Medicina Paliativa. Santiago: Pontificia Universidad Católica de Chile, 2005. p. 58-61. Lotfi-Jam K, Carey M, Jefford M, Schofield P, Charleson C, Aranda S. Nonpharmacologic strategies for managing common chemotherapy adverse effects: a systematic review. J Clin Oncol , 26(34):5618-29, 2008. Luisi FA, Petrilli AS, Tanaka C, Caran EM. Contribution to the treatment of nausea and emesis induced by chemotherapy in children and adolescents with osteosarcoma. Sao Paulo Med J , 124(2):61-5, 2006. Luisi FAV. Contribuição para o tratamento da náusea e do vômito induzidos pela quimioterapia em crianças e adolescentes com osteossarcoma.
Morrow G, Rosenthal S. Models, mechanism and management of anticipatory nausea and vomiting. Oncology , 53(Suppl.1):4-7, 1996. Morrow GR, Asbury R, Hammon S, et al. Comparing the effectiveness of behavioral treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting when administered by oncologists, oncology nurses, and clinical psychologists. Health Psychol , 11(4):250-6, 1992. Morrow GR, Roscoe JA, Hickok JT. Nausea and Vomiting. In : Holland JC. Psycho-oncology. New York: Oxford. 1998. p. 473-84. Morrow GR. Effect of the cognitive hierarchy in the systematic desensitization treatment of anticipatory nausea in cancer patients: A component comparison with relaxation only, counseling, and no treatment. Cognit Ther Res , 10(4):421-46, 1986. Murray K. Essentials in Hospice Palliative Care. 2nd^ ed. Saanichton: Life and Death Matters. 2009. 172 p. Myers CD, Walton T, Brastman L, Wilson J, Small B. Massage modalities and symptoms reported by cancer patients: narrative review. Journal of the Society for Integrative Oncology , 6(1):19-28, 2008. Navari RM. Pharmacological management of chemotherapy-induced nausea and vomiting, focus on recent developments. Drugs , 69(5):515-33,
Noga S, Tolman A, Roman J. Acupressure as an adjunct to pharmacologic control of nausea, vomiting and retching during blood and marrow transplantation: a randomized, placebo-controld, algorithm based study. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology , 21:361a,
Northouse, LL. Katapodi,MC, Song,L. Zang L, Mood, D.W. Interventions with Family Caregivers of Cancer Patients: Meta-Analysis of Randomized Trials. CA Cancer J Clin , 60(5):317-39, 2010. O’Brien C. Nausea and vomiting. Can Fam Physician , 54(6):861-3, 2008. OMS – Organização Mundial de Saúde. Definition of Palliative Care. Disponível em Acesso em 01/05/2011. OPS - Organização Panamericana de Saúde e IAHPC - International Association for Hospice and Palliative Care. Cuidados Paliativos - Guías para el manejo clínico , 2004_._ Disponível em Acesso em 01/04/2011. Pan CX, Morrison RS, Ness J, Fugh-Berman A, Leipzig RM. Complementary and Alternative Medicine in the Management of Pain, Dyspnea, and Nausea and Vomiting Near the End of Life: A Systematic Review. Journal of Pain and Symptom Management , 20(5):374-87, 2000. Perkins P, Vowler SL. Does acupressure help reduce nausea and vomiting in palliative care patients? Pilot study. Palliative Medicine , 22(2):193-4,
Piao BK, Wang YX, Xie GR et al. Impact of complementary mistletoe extract treatment on quality of life in breast, ovarian and non-small cell lung cancer patients. A prospective randomized controlled clinical trial. Anticancer Res, 24(1):303-9. 2004. Pillai AK, Sharma KK, Gupta YK, Bakhshi S. Anti-Emetic Effect of Ginger Powder Versus Placebo as an Add-On Therapy in Children and Young Adults Receiving High Emetogenic Chemotherapy. Pediatr Blood Cancer , 56(2):234-8, 2011. Pusch F, Freitag H, Goll V et al. Electrical stimulation of the vestibular system prevents postoperative nausea and vomiting. Acta Anaesthesiol Scand , 44(9):1145-48, 2000. Raghavendra RM, Nagarathna R, Nagendra HR, Gopinath KS, Srinath BS, Ravi BD ET AL. Effects of an integrated yoga programme on chemotherapy induced nausea and emesis in breast cancer patients. Eur J Cancer Care , 16(6):462-74, 2007. Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, Vomiting, and Retching: Complex Problems in Palliative Care. CA Cancer J Clin , 51(4):232-48, 2001.
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos
Richardson MA, Sanders T, Palmer JL, Greisinger A, Singletary SE. Complementary/Alternative Medicine Use in a Comprehensive Cancer Center and the Implications for Oncology. Journal of Clinical Oncology, 18(13):2505-14, 2000. Roila F et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Annals of Oncology , 21(Suppl 5):232-43, 2010. Roila F, Feyer P, Maranzano E, Olvre I, Clarck-Snow R, War D, Molassiotos A. Antiemetics in children receiving chemotherapy. Support Care Cancer , 13(2):129-31, 2005. Roscoe JA, Morrow GR, Bushunow P, Tian L, Matteson S. Acustimulation wristbands for the relief of chemotherapy-induced nausea. Alternative Therapies in Health and Medicine , 8(4):56, 2002. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT et al. The Efficacy of Acupressure and Acustimulation Wrist Bands for the Relief of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. Journal of Pain and Symptom Management , 26(2):731-42, 2003. Ryan JL, Heckler C, Dakhil SR, Kirshner J, Flynn PJ, Hickok JT, Morrow GR_._ Ginger for chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC CCOP randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of 644 cancer patients. J Clin Oncol , 27(15s): abstract 9511, 2009. Saito M et al. Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomized, comparative phase III trial. Lancet Oncology , 10(2):15-24, 2009. Saller R, Hellenbrecht D, Bühring M, Hess H. Enhancement of the antiemetic action of metoclopropamide against cisplatin induced emesis by transdermal electrical nerve stimulation. J Clin Pharmacol , 26(2):115-9, 1986. Santucci G, Mack JW. Common Gastrointestinal Symptoms in Pediatric Palliative Care: Nausea, Vomiting, Constipation, Anorexia, Cachexia. Pediatr Clin N Am , 54(5):673-89, 2007. Saxby C et al. How should we measure emesis in palliative care? Palliative Medicine , 21(5):369-83, 2007. Schumacher K, Schneider B, Reich G, et al. Influence of postoperative complementary treatment with lectin-standardized mistletoe extract on breast cancer patients: a controlled epidemiological multicentric retrolective cohort study. Anticancer Res, 23(6D):5081-8, 2003. Semiglasov VF, Stepula VV, Dudov A, Lehmacher W, Mengs U. The standardised mistletoe extract PS76A2improves QoL in patients with breast cancer receiving adjuvant CMF chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind, multicentre clinical trial. Anticancer Res, 24(2C):1293-302, 2004. Semiglasov VF, Stepula VV, Dudov A, Schnitker J, Mengs U. Quality of life is improved in breast cancer patients by standardized mistletoe extract PS76A2 during chemotherapy and follow-up: a randomised, placebo-controlled, double-blind, multicentre clinical trial. Anticancer Res, 26(2B):1519-30, 2006. Shen J. Electroacupuncture for Control of Myeloablative Chemotherapy-Induced Emesis: A Randomized Controlled Trial. The Journal of the American Medical Association , 284(21):2755-61, 2000. Shin YH, Kim TI, Shin MS, et al. Effect of acupressure on nausea and vomiting during chemotherapy cycle for Korean postoperative stomach cancer patients. Cancer Nurs , 27(4):267–74, 2004. Silva YB, Silva J. Controle de Náuseas e Vômitos. In : Pimenta CAM et al. Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia. Barueri: Manole, 2006. p. 253-61. Souto A. Una Luz para El Hatha Yoga - traducción y comentario sobre El Hatha Pradipika. Buenos Aires: Lonavla Yoga Institute; 1998. 281 p. Srivastava, M, N Brito-Dellan, M P Davis, et al. Olanzapine as an antiemetic in refractory nausea and vomiting in advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 25(6):578-82, 2003. Stephenson J, Davies A. An assessment of etiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer , 14(4):348-53, 2006. Streitberger K, Friedrich-Rust M, Bardenheuer H, Unnebrink K, Windeler J, Goldschmidt H, et al. Effect of acupuncture compared with placebo- acupuncture at P6 as additional antiemetic prophylaxis in high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation: a randomized controlled single-blind trial. Clinical Cancer Research , 9(7):2538-44, 2003. Syrjala KL, Cummings C, Donaldson GW. Hypnosis or cognitive behavioral training for the reduction of pain and nausea during cancer treatment: a controlled clinical trial. Pain , 48(2):137-46, 1992. Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ME, Carr JE. Relaxation and imagery and cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment: a controlled clinical trial. Pain , 63(2):189-98, 1995. Taimni IK. A Ciência do Yoga. Brasília: Teosófica, 1996. 344 p. Tan L, J Liu, X Liu et al. Clinical research of olanzapine for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research, 28:131, 2009. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: A systematic review. Journal of Pain and Symptom Management , 34(1):94-104, 2007. Treish I, Shord S, Valgus J et al. Randomized double-blind study of the Reliefband as an adjunct to standard antiemetics in patients receiving moderately-high to highly emetogenic chemotherapy. Supportive Care in Cancer , 11(8):516-21, 2003. Tröger W, Matijasevic M, Zdrale Z, Tisma N, Jezdic S. Additional therapy with mistletoe extracts in breast cancer patients receiving chemotherapy: a prospective randomized open label pilot study. In: Scheer R, Alban S, Becker H, et al, eds. Die Mistel in der Tumortherapie 2. Aktueller Stand der Forschung und klinische Anwendung. Essen, Germany: KVC-Verlag, 2009. p. 509-21. Turk DC, Feldman CS. Cognitive-behavioral approaches to symptom management in palliative care: aumenting somatic interventions. In: Chochinov HM, Breitbart W. Handbook of psychiatry in palliative medicine. 2nd^ ed. New York: Oxford. 2009. p. 470-89. UnATI - Universidade Aberta da Terceira Idade. Universidade Estadual de Maringá. Unidade de Cuidados/UNIC. Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNATI/UERJ-Universidade Aberta da Terceira idade, 2009. 85 p. Vadiraja SH, Rao MR, Nagendra R, Rekha M, Vanitha N, Gopinath SK ET AL. Effects of yoga on symptom management in breast cancer patients: A randomized controlled Trial. Int J Yoga , 2(2):73-9, 2009. Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: An international collaborative study - Symptom Prevalence Group. Journal of Pain and Symptom Management , 12(1):3-10, 1996. Vasterling J, Jenkins RA, Tope DM et al. Cognitive distraction and relaxation training for the control of side effects due to cancer chemotherapy. J Behav Med , 16(1):65-80, 1993. Watson MS. Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University Press, 2005. Watts A, Guarino J. Management of Physical Symptoms. In : Cure Search Children’s Oncology Group and Association of Pediatric Hematology/ Oncology Nurses. Pediatric Oncology Palliative and End-of-Life Care Resource , 2010. p.13-70. Williams SA, Schreier AM. The effect in managing effects in women receiving chemotherapy for treatment of breast cancer. Oncology Nursing Forum , 31(1):E16-23, 2004. Yamada K; Yagi G; Kanba S. Effectiveness of Gorei-san (TJ-17) for treatment of SSRI-induced nausea and dyspepsia: preliminary observations. Clin Neuropharmacol , 26(3):112-4, 2003. Zárate E, Mingus E, White PF et al. The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg , 92(3):629-35, 2001. Zeltzer LK, Dolgin MJ, LeBaron S, et al. A randomized, controlled study of behavioral intervention for chemotherapy distress in children with cancer. Pediatrics , 88(1):34-42, 1991. Zick SM, Ruffin MT, Lee J, Normolle DP, Siden R, Alrawi S, Brenner DE. Phase II trial of encapsulated ginger as a treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer , 17(5):563-72, 2009.
