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3 PRODUÇÃO CIENTÍFICA
A dengue é uma doença viral transmitida, no Brasil, exclusivamente pelo mosquito fêmea Aedes aegypti. Apresenta três formas clínicas: a dengue, a dengue com sinais de alarme e a dengue grave, de acordo com a reclassificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2014. O vírus pertence à família Flaviviridae e chama- se DENV. O vírus possui quatro diferentes sorotipos, que apresentam variação no material genético: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Entretanto, o ser humano contrai cada variante apenas uma vez, ficando imune a ele e aos outros sorotipos por no máximo três meses, sendo possível contrair as outras variantes depois desse período. Dessa forma, uma pessoa somente pode apresentar a doença quatro vezes durante toda sua vida. Contudo, a reinfecção aumenta a probabilidade da gravidade do quadro, que pode evoluir para a dengue grave ou dengue hemorrágica, que pode levar ao óbito. O Aedes aegypti é hematófago, ou seja, se alimenta do sangue do hospedeiro e faz isso por necessidade reprodutiva, já que precisa de nutrientes para desenvolver ou maturar seus ovos. Tem hábitos diurnos e é frequente em áreas urbanas. A proliferação se dá quando a fêmea deposita seus ovos, que podem sobreviver fora da água por cerca de um ano, em água parada, onde as larvas eclodem e desenvolvem em mosquitos adultos, o que ocorre em cerca de dez dias. Epidemiologia No Brasil, a primeira epidemia que se tem registros foi em Boa Vista, Roraima em 1981 - 1982. Em 1986, após quatro anos, as epidemias atingiram o estado do Rio de Janeiro e alguns estados da região Nordeste. A partir daquele momento, as epidemias tornaram-se cada vez mais frequentes e agravadas pela expansão do vetor, o Aedes aegypti e a resistência do vírus, com alteração do sorotipo. No ano de 2024, de acordo com o Ministério da Saúde, foram mais de 2 milhões de casos prováveis, cerca de 20.000 casos de dengue grave e dengue com sinal de alarme e mais de 800 óbitos confirmados. Considerando as 12 primeiras semanas do ano de 2024, os casos mais graves se concentraram na faixa etária de 20 a 29
anos e os óbitos na faixa de 80 anos e mais (Figura 2). Além disso, foi possível perceber a circulação dos quatro sorotipos (Figura 3) com maior incidente nos seguintes estados: Minas Gerais, Acre, Paraná, Goiás, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina (Figura 4). Figura 2. Gráficos apresentam respectivamente os números de casos graves e com sinais de alarme e os óbitos confirmados por faixa etária, nas primeiras 12 semanas de 2023 e 2023 Fonte: SINAN, 2024.
Figura 5. Esquematização do ciclo da transmissão do vírus da dengue Fonte: SES/RS. Depois da inoculação do vírus no ser humano, o hospedeiro, este entra nas células e começa a se replicar, primariamente em células musculares lisas, estriadas e fibroblastos, além de linfonodos locais. Dessa forma, com o alto índice de replicação, inicia-se o período da viremia e a disseminação geral por todo o organismo. Entretanto, ela é ainda maior em macrófagos/monócitos, visto que o vírus possui tropismo por essas células fagocitárias. Nesse contexto, níveis significativos de citocinas são liberados pelos macrófagos ao interagir com o linfócito T helper ativado, a partir do momento que identificam agentes patógenos, a fim de eliminá-los. Com isso, causam inflamação, levando o surgimento de dor e febre. Ademais, elas são responsáveis por atrair células de defesa, como o linfócito T CD4+ (LT CD4+), que atua na defesa de forma específica e efetiva. Este, por sua vez, libera o linfócito B (LB) que se diferenciam em plasmócitos sob influência do interferon gama (IF) produzindo anticorpos, que neutralizam partículas virais, fazendo com que percam sua função de aderir e infectar as células hospedeiras. São eles os anticorpos ou imunoglobulina IgM, que são produzidos do quinto ao oitavo dia, permanecendo de dois a três meses e os
anticorpos IgG que aparecem a partir do décimo quarto dia, protegendo o indivíduo pelo resto da vida, as famosas ‘’células de memória’’. Além disso, o LT CD4+ também libera as células Natural Killer (NK) e os linfócitos T citotóxicos (LTCD8), que destroem células infectadas, induzindo-as a apoptose, ou morte celular programada (Figura 6). Figura 6. Representação das reações do sistema imunológico para combater a dengue Fonte: Online Biology Notes, 2017. Os sintomas da dengue são, em grande parte, causados pela resposta inflamatória intensa do corpo ao vírus, com liberação de mediadores químicos e danos às células endoteliais e hematológicas. Em casos graves, essa resposta se torna desregulada, levando a complicações potencialmente fatais. Nesse sentido, as reações bioquímicas que ocorrem no corpo humano que levam ao surgimento dos sintomas são:
- A febre alta, por causa da liberação de citocinas, que afetam o hipotálamo, centro regulador da temperatura corporal, elevando a temperatura como mecanismo de defesa;
Ao contrair a dengue, alguns pacientes podem ser assintomáticos. Porém, outros podem apresentar sintomas característicos da dengue, ou dengue clássica , que no geral duram de cinco a sete dias. São eles:
- Febre alta, cerca de 39ºC a 40ºC, e repentina
- Cefaleia (dor de cabeça)
- Dor retro orbitária (dor atrás do olho)
- Prostração (cansaço excessivo e exaustão)
- Mialgia intensa (dor muscular)
- Artralgia (dor nas articulações)
- Anorexia (distúrbio alimentar que ocasiona perda de peso)
- Náuseas
- Vômitos
- Exantema (manchas vermelhas na pele)
- Prurido cutâneo (coceira na pele) Entretanto, caso os sintomas não cessem depois de uma semana, se agravando, os sinais de alarme , que caracterizam o desenvolvimento da doença para a forma mais grave da doença, podem começar a aparecer. A maioria é proveniente do aumento da permeabilidade capilar. Incluem-se:
- Dor abdominal intensa
- Vômitos persistentes
- Acúmulo de líquidos (ascites, derrame pleural)
- Sangramento de mucosas
- Letargia ou irritabilidade
- Hipotensão postural (tonturas)
- Hepatomegalia
- Aumento progressivo do hematócrito Caso o tratamento não seja dado, os sintomas se agravam, podendo levar ao óbito. Nessa etapa, o quadro é de dengue hemorrágica. Os principais são:
- Extremidades frias
- Pulso fraco e indetectável
- Hipotensão arterial
- Sangramento grave
- Comprometimento grave de órgãos vitais, levando a hepatite, a miocardite
- Choque
- Extravasamento grave do plasma
- Taquicardia A gravidade da dengue, que pode levar a dengue hemorrágica e consequentemente ao óbito, é condicionada por alguns fatores. São eles:
- Idade: o risco é maior em idosos, gestantes, ou pessoas com comorbidades como diabetes e hipertensão arterial. Além disso, crianças também estão suscetíveis, já que, caso a mulher durante a gestação já tenha contraído o vírus, ela acaba passando para o bebê anticorpos IgG pela placenta e, ele, ao nascer e contrair novamente o vírus, acaba apresentando um quadro não de infecção, com sintomas mais leves, mas de reinfecção, com uma resposta imune mais exacerbada;
- Vírus: existe a hipótese de que determinados genótipos são mais virulentos, infectando mais células, proliferando rapidamente, resultando no aumento da viremia e, consequentemente na resposta imunológica mais forte e intensa, ocasionando o desenvolvimento da gravidade da doença;
- Infecção secundária ou reinfecção: na infecção primária, o sistema imunológico produz anticorpos específicos e protetores contra esse tipo, garantindo imunidade permanente para ele. Esses mesmos anticorpos também oferecem proteção temporária (por cerca de 3 a 6 meses) contra os outros sorotipos do vírus. Contudo, se a pessoa for infectada após esse tempo, os anticorpos produzidos já existentes se ligam ao novo vírus, mas por ser um material genético distinto, não conseguem neutralizá-lo. Em vez disso, auxiliam a entrada dele nas células de defesa, os fagócitos, aumentando a quantidade de vírus no organismo e consequentemente a resposta imune mais intensa.
Relação da depressão e ansiedade com a baixa do sistema imunológico A depressão é um estado de excessiva tristeza, com perda de interesse e energia, dificuldade de concentração, além de sentimento de culpa e pensamentos de morte. Sendo assim, quando o emocional e o psicológico são afetados, isso pode ser percebido no físico do indivíduo. Nesse sentido, assim como o sistema imunológico reage a patógenos, como o vírus da dengue, ele também reage a patologia da disfunção sistêmica mental, como a depressão e a ansiedade. Isso ocorre porque todos os sistemas são ligados indiretamente ao sistema nervoso, ou seja, respostas neurais causadas pela depressão podem levar a respostas autoimunes do sistema imunológico. Especificamente no caso da depressão, a liberação exacerbada do cortisol, o hormônio do estresse, atenua a resposta imune, reduzindo a eficácia de células de defesa e deixando o organismo mais suscetível a patógenos. Além disso, o aumento de citocinas, que causam inflamações em todo o organismo e desequilibra o sistema imunológico, contribui para o agravo de outras doenças. Assim, a depressão é uma comorbidade e pode ser um fator de risco para o indivíduo desenvolver dengue hemorrágica, já que o sistema imune fica comprometido, caso o uso de medicações não seja feito, contribuindo para a proliferação desenfreada do vírus que acomete todo o corpo e a não reação pelas células de defesa a fim de combatê-lo. Determinantes sociais X Dengue Determinantes sociais (DDS) de acordo com a OMS são: “As circunstâncias nas quais as pessoas nascem, crescem, trabalham, vivem, e envelhecem, e o amplo conjunto de forças e sistemas que moldam as condições da vida cotidiana. Essas forças e sistemas incluem sistemas e políticas econômicas, agendas de desenvolvimento, normas sociais, políticas sociais e sistemas políticos”. As condições de vida da população influenciam e aumentam a proliferação e a transmissão do vetor Aedes aegypti bem como a vulnerabilidade. Isso ocorre por causa da falta de água tratada, de saneamento básico e do acúmulo de lixo, ocasionados pela urbanização desordenada.
O baixo poder aquisitivo é um empecilho para a prevenção eficaz, que envolve a compra de repelentes e telas para as janelas, além do tratamento eficaz, que por vez exigem remédios e o repouso, que não pode ser feito por trabalhadores autônomos, que não possuem respaldo do governo. O acesso precário aos serviços de saúde desencoraja os usuários a buscarem as unidades, principalmente em época de epidemias. Assim, quando chegam a fazer isso, o tempo que leva entre o diagnóstico, os exames e o tratamento adequado aumentam o risco de complicações e de morte. Assim, a falta de determinantes aumenta não somente a probabilidade de o indivíduo contrair a doença, mas também de agravá-la, majoritariamente em populações menos favorecidas e amparadas. Comorbidades X Dengue As comorbidades são condições de saúde já preexistentes no indivíduo que podem agravar a condição do paciente que contrai a dengue. Algumas das comorbidades que podem influenciar na dengue hemorrágica são: doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidade, doenças hepáticas, doenças renais crônicas e outras. Isso ocorre porque alterações que já existem no organismo do indivíduo, que fogem da normalidade já alteram o funcionamento do sistema imunológico, ou de órgãos vitais, o que é evidenciado ainda mais pelo vírus da dengue, que piora as alterações. Por exemplo, uma pessoa que sofre de doenças hepáticas tem sua capacidade de coagulação, o que aumenta a chance de sangramentos, e função reduzida. Assim, como a proliferação do vírus ocorre em todo o corpo, e o fígado já está fragilizado, o risco de hepatite aumente consideravelmente. Diabetes Mellitus tipo 2 X Dengue A diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença metabólica causada pela resistência do corpo à insulina, o que faz a glicemia atingir níveis elevados, é a hiperglicemia crônica. Com isso, o pâncreas tenta compensar produzindo mais insulina, o que ao invés de ajudar, prejudica-o, sobrecarregando e comprometendo o órgão. As
