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Módulo 1
Introdução ao estudo da Medicina
Dilema profissional 1)DEFINIR ETICA, BIOÉTICA E MORAL BIOETICA (declaração universal de bioética e direitos humanos) A bioética, através de sua declaração: orienta as ações de indivíduos, grupos, comunidades, instituições e empresas públicas e privadas; promove o respeito pela dignidade humana e protege os DH; reconhece a importância da liberdade de pesquisa científica e os benefícios resultantes dos desenvolvimentos científicos e tecnológicos, evidenciando, ao mesmo tempo, a necessidade de que tais pesquisas e desenvolvimentos ocorram conforme os princípios éticos; promove o acesso equitativo aos desenvolvimentos médicos, científicos e tecnológicos; salvaguarda e promove os interesses das gerações presentes e futuras; e ressalta a importância da biodiversidade e sua conservação como uma preocupação comum da humanidade. Nela, deve ser respeitados os seguintes princípios: dignidade humana e dh (liberdades fundamentais; os interesses e o bem-estar do indivíduo devem ter prioridade sobre o interesse exclusivo da ciência ou da sociedade), benefício e dano (os benefícios diretos e indiretos a pacientes, sujeito de pesquisa e outros indivíduos afetados devem ser maximizados, quando se trate da aplicação e do avanço do conhecimento científico, das práticas médicas e tecnologias associadas), autonomia e responsabilidade individual (para indivíduos que não tem a capacidade de exercer autonomia, é necessário tomar medidas especiais), consentimento (qualquer intervenção médico – científica só pode
ser realizada com o consentimento prévio, livre e esclarecido do indivíduo, e, em casos de pesquisas desenvolvidas em grupos, um consentimento do líder ou do representante legal é aceito), indivíduos sem a capacidade para consentir deve ter uma proteção especial de acordo com a legislação nacional, mas apenas para pesquisas que haja eficácia na saúde; caso contrário, a exposição ao risco deve ser de mero desconforto, respeito pela vulnerabilidade humana e pela integralidade individual, privacidade e confidencialidade; igualdade, justiça e equidade; não discriminação e não- estigmatização (viola à dignidade humana, dh e liberdades fundamentais), solidariedade e cooperação; responsabilidade social e saúde (ampliar acesso a cuidadis de saúde de qualidade e medicamentos essenciais, nutrição adequada e agua de boa qualidade, melhoria de condições de vida e do meio ambiente, eliminação da marginalização, redução da pobreza e analfabetismo), compartilhamento de benefícios (deve compartilhar resultados da pesquisa com a sociedade como um todo), proteção das gerações futuras (impacto sobre as gerações futuras), proteção do meio ambiente, da biosfera e da biodiversidade. Devem ser promovidos o profissionalismo, a honestidade, a integralidade e a transparência nas tomadas das decisões, com diálogos de liberdade para um debate público pluralista. REVISTA BRASILEIRA DA PROMOÇÃO DA SAÚDE (O ESPAÇO DA ÉTICA E BIOÉTICA NA GRADUAÇÃO EM MEDICINA) Bioética: um campo de reflexão entre a sobrevivência humana e os valores. Na perspectiva da formação médica, a ciência toma lugar de destaque e a
beneficência (pratica o bem e não o nocivo); o ser que exercita a justiça (avalia atos, eventos e circunstâncias com a razão e não distorce a verdade); o ser virtuoso no caráter (solidário, generoso, tolerante, que ama a liberdade e o justo). 6 "Poderá haver direito e leis, mas a justiça só será construída praticando-se atos justos. Somos autores e atores do sentido ético, que implica os contrapontos direitos-deveres, consubstanciados no compromisso social". 6: Em qualquer discussão que envolva um tema ético não se pode abrir mão do `princípio universal da responsabilidade'. Este princípio deve permear todas as questões éticas e está relacionado aos aspectos da ética da responsabilidade individual, assumida por cada um de nós; da ética da responsabilidade pública, referente ao papel e aos deveres dos Estados com a saúde e a vida das pessoas; e com a ética da responsabilidade planetária, nosso compromisso como cidadãos do mundo frente ao desafio de preservação do planeta. 7 Esta visão ética ampliada de valorização da vida no planeta exige uma postura consciente, solidária, responsável e virtuosa de todos os seres humanos e principalmente daqueles que se propõem a cuidar de outros seres humanos, em instituições de saúde ou em seus domicílios. REVISTA BIOÉTICA “moralidade interna”, aquela que deriva dos próprios fins que o médico deve perseguir em relação ao paciente. Fundindo o conceito aristotélico de “bom” (ou seja, aquilo que qualquer forma de arte ou atividade prática deve perseguir) com o conceito platônico de que a saúde é inegavelmente um bem a ser perseguido pela prática médica, o autor propôs que a natureza da atividade médica, suas virtudes e benefícios são definidos como fins da medicina em si mesmo.
O conceito de que a moralidade interna à medicina seja aceitável apenas pelo fato de assim rezar a tradição ou os costumes durante séculos ou de ser sancionada pelas associações médicas é renegado por Pellegrino 5 . Ele insiste que qualquer moralidade interna à prática médica deve ser fiel à finalidade verdadeira da arte – curar – e sugere a reconstrução da moralidade médica como a interação de três facetas do relacionamento médico- paciente – o fato da doença; a ação do profissional; e a ação boa ou má para um paciente 1 . A moralidade externa estaria envolvida com o reflexo social.
- TEORIA DO CONSENSO MORAL: as maiores mudanças morais da medicina estavam envolvidas com a pressão social e o consenso moral desenvolvido no seio de determinado grupo social, motivado por necessidades específicas daquela comunidade, é capaz de alterar de forma dinâmica a moralidade interna da prática médica naquela sociedade. Por exemplo, supondo-se que o abortamento ou a eutanásia sejam incorporados, em determinado grupo social, à moralidade externa da medicina, e, por conseguinte, à moralidade interna da prática médica nesse mesmo grupo social, de imediato essas ações passarão a ser vistas como atos bons executados em benefício dos pacientes.
- COMPREENDER A ETICA MÉDICA E SEUS PRINCÍPIOS Livro: BIOÉTICA, vol. A ética na prática médica Na pratica médica, ética pode ser analisada sob 3 aspectos: relação médico- paciente, relacionamento dos médicos entre si e com a sociedade. Os interesses da categoria devem sobrepor- se aos individuais. Não se deve deixar beneficiar pelo risco de vir a
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3)COMPREENDER O LIMITE
DO PODER DO EXERCÍCIO
DA MEDICINA TENDO EM
VISTA AS CRENÇAS DO
PACIENTE (RESPALDO
JUDICIAL E ÉTICO)
Limites medicos REVISTA DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA O médico deve esclarecer certos aspectos do caso em questão, pretendendo que conhecimento/treinamento competente acompanhar- se-á de atitude ética. O medico deve se explicar de maneira direta e respeitosa O medico deve entrar em contato telefônico na urgência de comunicação. Ouvir antes de falar evitando transpor limites
PORTAL CFM
a utonomia do paciente e o respeito à sua dignidade quando em estado terminal, a preservação do sigilo médico-paciente e a proteção contra conflitos de interesse na atividade médica, de pesquisa e docência. Código de Ética garante ainda a valorização do prontuário como principal documento da relação profissional; a proibição à cobrança de honorários de pacientes assistidos em instituições que se destinam à prestação de serviços públicos; e o reforço à necessidade de o médico denunciar aos CRMs aquelas instituições públicas ou privadas que não ofereçam condições adequadas para o exercício profissional ou não remunerem digna e justamente a categoria. CÓDIGO DE ETICA MEDICA É vedado ao médico: Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência. Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida. Art. 2º Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica. Art. 3º Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente. Art. 4º Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal. Art. 5º Assumir responsabilidade por ato médico que não praticou ou do qual não participou. Art. 6º Atribuir seus insucessos a terceiros e a circunstâncias ocasionais, exceto nos casos em que isso possa ser devidamente comprovado. Art. 7º Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de
fertilização não deve conduzir sistematicamente à ocorrência de embriões supranumerários. § 2º O médico não deve realizar a procriação medicamente assistida com nenhum dos seguintes objetivos: I – criar seres humanos geneticamente modificados; II – criar embriões para investigação; III – criar embriões com finalidades de escolha de sexo, eugenia ou para originar híbridos ou quimeras. § 3 º Praticar procedimento de procriação medicamente assistida sem que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o mesmo. Art. 16. Intervir sobre o genoma humano com vista à sua modificação, exceto na terapia gênica, excluindo-se qualquer ação em células germinativas que resulte na modificação genética da descendência. Art. 17. Deixar de cumprir, salvo por motivo justo, as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender às suas requisições administrativas, intimações ou notificações no prazo determinado. 36 Código de Ética Médica Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los. Art. 19. Deixar de assegurar, quando investido em cargo ou função de direção, os direitos dos médicos e as demais condições adequadas para o desempenho ético- profissional da Medicina. Art. 20. Permitir que interesses pecuniários, políticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens, do seu empregador ou superior hierárquico ou do financiador público ou privado da assistência à saúde, interfiram na escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e cientificamente reconhecidos no interesse da saúde do paciente ou da sociedade. Art. 21. Deixar de colaborar com as
autoridades sanitárias ou infringir a legislação pertinente.
) ENTENDER O COMITE NACIONAL DE ETICA EM PESQUISA O CEP são a autoridade local e porta de entrada para um projeto de pesquisa envolvendo seres humanos. São colegiados interdisciplinares e independentes existentes nas instituições que realizam pesquisas, criados para defender os direitos e interesses dos participantes em sua integridade e dignidade, e para contribuir com o desenvolvimento das pesquisas dentro dos padrões éticos. Os CEP contribuem para a qualidade das pesquisas realizadas e para permitir a discussão do papel destes estudos no desenvolvimento institucional e social da comunidade, e ainda para a valorização do pesquisador que recebe o reconhecimento de que sua proposta é eticamente adequada. Os CEP também promovem atividades, tais como seminários, palestras, jornadas, cursos e estudo sobre protocolos de pesquisa. 1)o projeto chega ao CEP via PLATAFORMA BRASIL e entra para recepção e validação documental 2)após a aprovaçãoo dos documentos, o projeto é enviado para a relatoria inicial 3)o projeto é enviado para o COLEGIADO (reunião do CEP) 4)o projeto recebe um perecer deliberativo do coordenador do CEP e é devolvido ao pesquisador.
- IDENTIFICAR AS DIRETRIZES DAD ÉTICA EM PESQUISAS EM ANIMAIS E SERES HUMANOS Revista de odontologia EM HUMANOS eticidade da pesquisa implica em:
consentimento livre e esclarecido do sujeito da pesquisa e/ou seu representante legal; h) contar com os recursos humanos e materiais necessários que garantam o bem-estar do sujeito da pesquisa, devendo ainda haver adequação entre a competência do pesquisador e o projeto proposto; i) prever procedimentos que assegurem a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem e a não estigmatização, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de auto-estima, de prestígio e/ou econômico- financeiro; j) ser desenvolvida preferencialmente em indivíduos com autonomia plena. Indivíduos ou grupos vulneráveis não devem ser sujeitos de pesquisa quando a informação desejada possa ser obtida através de sujeitos com plena autonomia, a menos que a investigação possa trazer benefícios diretos aos vulneráveis. Nestes casos, o direito dos indivíduos ou grupos que queiram participar da pesquisa deve ser assegurado, desde que seja garantida a proteção à sua vulnerabilidade e incapacidade legalmente definida; l) respeitar sempre os valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos, bem como os hábitos e costumes quando as pesquisas envolverem comunidades; m) garantir que as pesquisas em comunidades, sempre que possível, traduzir-se-ão em benefícios cujos efeitos continuem a se fazer sentir após sua conclusão. O projeto deve analisar as necessidades de cada um dos membros da comunidade e analisar as diferenças presentes entre eles, explicitando como será assegurado o respeito às mesmas; n) garantir o retorno dos benefícios obtidos através das pesquisas para as pessoas e as comunidades onde as mesmas forem realizadas. Quando, no
interesse da comunidade, houver benefício real em incentivar ou estimular mudanças de costumes ou comportamentos, o protocolo de pesquisa deve incluir, sempre que possível, disposições para comunicar tal benefício às pessoas e/ou comunidades; o) comunicar às autoridades sanitárias os resultados da pesquisa sempre que os mesmos puderem contribuir para a melhoria das condições de saúde da coletividade, preservando, porém, a imagem e assegurando que os sujeitos da pesquisa não sejam estigmatizados ou percam a auto-estima; p) assegurar aos sujeitos da pesquisa os benefícios resultantes do projeto, seja em termos de retorno social, acesso aos procedimentos, produtos ou agentes da pesquisa; q) assegurar aos sujeitos da pesquisa as condições de acompanhamento, tratamento ou de orientação, conforme o caso, nas pesquisas de rastreamento; demonstrar a preponderância de benefícios sobre riscos e custos; r) assegurar a inexistência de conflito de interesses entre o pesquisador e os sujeitos da pesquisa ou patrocinador do projeto; s) comprovar, nas pesquisas conduzidas do exterior ou com cooperação estrangeira, os compromissos e as vantagens, para os sujeitos das pesquisas e para o Brasil, decorrentes de sua realização. Nestes casos deve ser identificado o pesquisador e a instituição nacionais co-responsáveis pela pesquisa. O protocolo deverá observar as exigências da Declaração de Helsinque e incluir documento de aprovação, no país de origem, entre os apresentados para avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição brasileira, que exigirá o cumprimento de seus próprios referenciais éticos. Os estudos patrocinados do exterior também devem responder às necessidades de
experimento devem ser de espécie e qualidade apropriadas a apresentar boas condições de saúde, utilizando-se o número mínimo necessário para se obter resultados válidos. Ter em mente a utilização de métodos alternativos tais como modelos matemáticos, simulação por computador e sistemas biológicos “In vitro” ; ARTIGO V – É imperativo que se utilizem os animais de maneira adequada, incluindo ai evitar o desconforto, angústia e dor. Os investigadores devem considerar que os processos determinantes de dor ou angústia em seres humanos causam o mesmo em outras espécies, a não ser que o contrário tenha se demonstrado; ARTIGO VI – Todos os procedimentos com animais, que possam causar dor ou angústia, precisam se desenvolver com sedação, analgesia ou anestesia adequadas. Atos cirúrgicos ou outros atos dolorosos não podem se realizados em animais não anestesiados e que estejam apenas paralisados por agentes químicos e/ou físicos; ARTIGO VII – Os animais que sofram dor ou angústia intensa ou crônica, que não possam se aliviar e os que não serão utilizados devem ser sacrificados por método indolor e que não cause estresse; ARTIGO VIII – O uso de animais em procedimentos didáticos e experimentais pressupõe a disponibilidade de alojamento que proporcione condições de vida adequada às espécies, contribuindo para sua saúde e conforto. O transporte, a acomodação, a alimentação e os cuidados com os animais criados ou usados para fins biomédicos devem ser dispensados por técnico qualificado; ARTIGO IX – Os investigadores e funcionários devem ter qualificação e experiência adequadas para exercer procedimentos em animais vivos. Deve-se criar
condições para seu treinamento no trabalho, incluindo aspectos de trato e uso humanitário dos animais de laboratório.
6)CITAR RELAÇÃO DA MÍDIA COM O EXERCÍCIO DA MEDICINA REVISTA DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA Atrás de informações sobre sua saúde, nossos pacientes consultam o "Dr. Web" e trazem aos médicos artigos e opiniões sobre suas doenças. Além disso, quando um personagem famoso está doente, existe a pressão da curiosidade da opinião pública para saber os detalhes sobre o caso. A busca e a troca de informações adicionais por parte do paciente é parte do padrão cultural popular e deve ser encarada como um reforço bem-vindo ao invés de um incômodo a ser evitado. Por outro lado, a formação e o conhecimento são instrumentos importantes para uma avaliação crítica das informações médicas disponíveis na mídia. Numa era onde a informação é divulgada de forma muito rápida e com baixo custo, especialmente na internet, podem ser encontradas informações de fontes não confiáveis e, muito pior, repletas de erros e conceitos inadequados e até perigosos.
Estudo realizado por Taberner et al. 1 analisou a procura por atendimento num grande pronto-socorro cardiológico no período subsequente à morte por infarto agudo do miocárdio de um grande personagem da mídia. Foram demonstradas modificações significativas no atendimento naquele período sem, contudo, ter havido aumento no número de internações ou de diagnósticos de infarto. Os autores sugerem que a morte súbita de indivíduos famosos como o humorista Bussunda pode aumentar o número de pacientes que procuram o serviço de emergência cardiológica, assim como alterar o perfil
considerar que a medicina exerce um papel de neutralidade nessa sociedade, enquanto outros tendem a considerá-la reprodutora do sistema em que vivemos. No decorrer da pesquisa nos identificamos com os teóricos que buscam romper com a concepção de neutralidade e analisam as especificidades assumidas pela prática médica sob o Capitalismo. Essa pesquisa é de extrema importância para compreendermos a reforma sanitária, a criação e implementação do SUS e para entendermos a atual conjuntura da saúde. Nossas conclusões apontam que o SUS não representa uma ameaça a ordem burguesa, nem se contrapõe a sua existência, muito pelo contrário, atua de diversas formas na manutenção e reprodução da sociedade de classes, no entanto há contradições e tensionamentos na organização dos serviços de saúde que podem ser explorados para mobilizar a população rumo a transformações maiores. EAESP As condições de trabalho inadequadas e essa remuneração pouco digna são problemas comuns aos médicos do setor privado e do setor público, necessitando de urgente revisão no Brasil: “Tem relação estreita, porque é público que os médicos e os prestadores de maneira geral no Brasil estão muito mal valorizados, têm múltiplos empregos, isso não é compatível com melhor atendimento. Existe inegável esforço incrível de todos os profissionais de saúde, inclusive o médico, de atender bem apesar de serem mal remunerados, mas isso torna uma impossibilidade, pois quem pula de emprego em emprego, de hospital em hospital com péssima qualidade de vida como o médico hoje, ele não consegue mesmo que queira oferecer o melhor atendimento mesmo que ele gostaria”. Como já se discutiu anteriormente, o
modelo de remuneração fee for service não atrela, de modo direto, a remuneração à qualidade do trabalho médico10. Talvez por esse motivo, sete entrevistados tenham declarado não ver, no mercado nacional atual, relações significativas entre remuneração e qualidade. Em relação ao cenário brasileiro, um dos dirigentes, por exemplo, constata que “hoje, não há qualquer relação, mas é isso que devemos buscar, se queremos uma melhor qualidade assistencial e se desejamos parar de somente tratar doenças”. Percebese, portanto que ele gostaria que houvesse melhoria na equação qualidade/remuneração. “Existe um tema interessante na discussão da formação do médico, que é a resiliência, que é a capacidade de trabalhar em condições adversas, mas isto tem um limite. Isso se torna depressão, psicose, neurose, suicídio inclusive. Não é possível que os profissionais de saúde trabalhem desta forma, isto vai ter que ser revisto. Não é bom pra ele, nem para o paciente e diria que nem para a operadora de planos de saúde ou para o SUS. As pessoas que trabalham na área de saúde precisam de mais respeito, mais condições de trabalho, mais qualidade de vida até para atenderem melhor” Formas de Remuneração -Por Procedimento ou Fee- for-service: É um sistema de pagamento realizado de forma retrospectiva ou de póspagamento, tradicionalmente mais utilizado para a remuneração do trabalho médico e dos serviços hospitalares. É uma forma de pagamento por procedimento individual, item a item.
- Capitação ou Capitation: Neste modelo, freqüentemente, verificam- se a subutilização de cuidados necessários (consultas de rotina, retornos, exames, internações, etc.) e a seleção adversa de risco, pois se buscam os pacientes
