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DISFUNÇÕES HEMODINÂMICAS, DOENÇA TROMBOEMBÓLICA E CHOQUE (Robbins).
INTRODUÇÃO
A hemostasia normal do líquido abrange a manutenção da integridade da parede do vaso, além da pressão intravascular e osmolaridade dentro de variações fisiológicas; quando isso não ocorre, há acúmulo de líquido no interstício ( edema ). A hemostasia também envolve a formação de coágulo quando necessário. A coagulação em locais inapropriados ( trombose ) ou a migração de coágulos ( embolia ) obstrui o fluxo sanguíneo ao tecido e leva à morte celular ( infarto ). Reciprocamente, a inabilidade em coagular após lesão vascular resulta em hemorragia ; o sangramento local pode comprometer a perfusão do tecido regional, enquanto a hemorragia mais extensa pode resultar em hipotensão ( choque ) e morte. Em geral, as disfunções no fluxo sanguíneo são as principais fontes de morbidade e mortalidade humana (infarto do miocárdio, AVE e embolia pulmonar).
EDEMA Líquido elevado nos espaços intersticiais ou cavidades corporais (hidrotórax, hidropericárdio, hidroperitônio). Obs.: Água – 60% do peso corporal − IC – 40%; − EC – 20% - Plasma 5%;
- Interstício 15%. Anasarca : edema generalizado. Fatores que afetam o equilíbrio líquido através das paredes capilares: forças hidrostáticas e osmóticas capilares.
Categorias fisiopatológicas do edema: ão-inflamatório : ocorre em transtornos hidrodinâmicos. Tem transudato pobre em proteínas, dens. rel.< 1,012. Causas: a) Pressão hidrostática elevada : força o líquido para fora dos vasos. Elevações locais podem resultar de drenagem venosa deficiente. Ex.: trombose venosa profunda nos MMII; ICC. b) Pressão osmótica plasmática reduzida : diminui o volume de líquido para os vasos. Consequentemente, leva ao movimento de líquido p/ os tecidos intersticiais e ↓ volume plasmático. Pode resultar da perda excessiva de albumina (ex. síndrome nefrótica) ou ↓ de sua síntese (ex. cirrose, desnutrição). c) Obstrução linfática: bloqueia a remoção de líquido intersticial. A obstrução é em geral localizada e está relacionada a processos inflamatórios (filariose) ou neoplásicos. d) Retenção de sódio e água: causa ↑ PH e ↓ POnc. Pode ocorre em disfunções renais (ex. Ins. Renal). Inflamatório: Devido à ↑permeabilidade vascular, exsudato rico em proteínas, dens. rel. > 1,020.
Morfologia. Microscópica: tumefação celular, c/ clareamento e separação dos elementos da matriz extracelular. Edema subcutâneo pode ser difuso ou mais evidente em locais c/ ↑ PH (edema de declive - MMII- ocorre na ICC). Edema periorbital → generalizado (doença renal). Edema pulmonar : típico da insuficiência cardíaca esquerda, visto também na insuficiência renal, síndrome da angústia respiratória aguda, infecções pulmonares e reações de hipersensibilidade. Pulmões têm 2 a 3x peso normal; presença de líquido espumoso. Edema cerebral : localizado (abscesso, neoplasma) ou generalizado (encefalite).
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Local de volume sanguíneo aumentado. Hiperemia é um processo ativo provocado por dilatação arteriolar. Congestão é um processo passivo resultante da redução da drenagem venosa com distensão das veias distais, vênulas e capilares. Obs.: a congestão pode resultar em edema devido à ↑ transudação líquida.
HEMORRAGIA
Saída de sangue do espaço vascular ou das câmaras cardíacas para o espaço extravascular ou para fora do organismo. Divisão da hemorragia: Segundo a localização: − Externa; − Confinada dentro do tecido ( hematoma ). Segundo o tamanho: − Petéquias : pontos hemorrágicos de 1 a 2 mm na pele, membranas mucosas ou superfícies serosas. Ocorrem com ↑pressão intravascular, trombocitopenia, disfunção plaquetária, ↓ de fator coagulação (Ex. dengue hemorrágica). − Púrpuras : ≥ 3 mm, mesmas causas das petéquias + trauma, vasculite ou ↑ fragilidade vascular. − Equimoses : > 1 a 2 cm, vistas após traumas e exacerbadas pelas mesmas causas anteriores. Acúmulo de sangue em uma ou mais cavidades ( Hemotórax, hemopericárdio, hemoperitônio, hemartroses ). Obs do prof.: na equimose a pele ou tecido fica plano ≠ hematoma, onde há elevação. Obs do prof.: hemoptise ≠ hematêmese. Hemoptise → eliminação de “sangue vivo” na forma de vômito, proveniente da árvore respiratória. Ocorre na tuberculose. Hematêmese → o sangue eliminado na forma de vômito é proveniente do estômago e parece “borra de café”, pois sofreu ação dos sucos digestivos. O significado clínico da hemorragia depende: − Quantidade de sangue perdido; − Velocidade da perda; − Local afetado. Diátese hemorrágica : predisposição a sangramento sem causa aparente (hemorragias espontâneas).
HEMOSTASIA E TROMBOSE Hemostasia mantém o sangue em estado líquido livre de coágulos nos vasos normais, enquanto induz tampão hemostático rápido e localizado no local da lesão vascular. Trombose é um estado patológico causado pela ativação inapropriada dos processos hemostáticos com formação de trombo no vaso não lesionado; ou oclusão trombótica de um vaso após uma lesão pequena. A hemostasia e a trombose são reguladas por três componentes: parede vascular, plaquetas e cascata de coagulação.
Morfologia Macroscópica : Hiperemia → Órgão ou tecido afetado é avermelhado (Eritema), devido ao congestionamento dos vasos c/ sangue oxigenado. Congestão → Órgão ou tecido afetado é vermelho- azulado (cianose). Morfologia Microscópica : Congestão pulmonar aguda : caracterizada pela distensão dos capilares alveolares; pode ocorrer edema septal alveolar + hemorragia intra-alveolar. Congestão pulmonar crônica : septos espessos e fibróticos; macrófagos com hemossiderina (célula da insuficiência cardíaca) devido à degradação de hemácias. Congestão hepática aguda : vaia central e sinusóides distendidos. Pode haver degeneração dos hepatócitos centrais. Congestão hepática crônica (“fígado em noz- moscada”): necrose centrolobular; macrófagos com hemossiderina.
Plaquetas Contêm grânulos alfa , que expressam em suas membranas a p -selectina (molécula de adesão) e contêm fibrinogênio, fibronectina, fatores de
crescimento e coagulação; ou grânulos- γ (grânulos
de corpos densos) , que contêm ADP e ATP, Ca2+, histamina, serotonina e epinefrina. Após lesão vascular as plaquetas encontram os constituintes da MEC e sofrem 3 reações gerais:
- Adesão e mudança de forma. As plaquetas aderem à MEC em locais de lesão endotelial e tornam-se ativadas. Mediada pelo vWF, que atua como ponte entre os receptores plaquetário e o colágeno exposto;
- Secreção dos grânulos plaquetários (reação de liberação). Ocorre logo após a adesão e leva à expressão de complexos fosfolipídicos na membrana (local de ligação ao Ca2+^ e fatores de coagulação).
- Agregação plaquetária. Promovida por ADP (mudança conformacional dos receptores da superfície das plaquetas para se ligarem ao fibrinogênio) e TxA 2. PGI 2 e NO: vasodilatação e inibe a agregação plaquetária. A deposição de fibrina estabiliza e fixa as plaquetas agregadas. Eritrócitos e leucócitos são encontrados no tampão hemostático.
Cascata de coagulação É uma série de conversões de enzimas inativas em ativas, culminando na formação da trombina, que converte fibrinogênio em fibrina (insolúvel). Dividi-se em vias extrínsecas e intrínsecas, convergindo onde o fator X é ativado. Via extrínseca. Ativada pelo fator tecidual. Via intrínseca. Iniciada pela ativação do fator de Hageman (fator XII). Há interconexões entre as vias. Cada reação nas várias vias resulta da reunião de complexo fosfolipídico (enzima + substrato + co- fator) unido por íons cálcio. Papeis da trombina na hemostasia e ativação celular:
- Converte fibrinogênio em fibrina;
- Induz agregação e secreção plaquetária;
- Ativa o endotélio p/ gerar moléculas de adesão leucocitária e mediadores fibrinolíticos ( t- PA), vasoativos (NO, PGI 2 ), ou citocinas (PDGF);
- Ativa células inflamatórias mononucleares.
Mecanismos de controle da coagulação: Uma vez ativada, a cascata de coagulação deve ser restrita ao local da lesão para evitar a coagulação de toda a árvore vascular. Além de restringir a coagulação aos locais de fosfolipídios expostos, a coagulação é regulada por anticoagulantes naturais como: Antitrombinas. Inibe a atividade da trombina e outras proteases serinas (fatores IXa, Xa, XIa e XIIa). A trombomodulina das cels endoteliais modifica a trombina de forma que ela possa clivar as proteínas C e S, que inativam os fatores Va e VIIIa. Inibidor da via do fator tecidual (TFPI). Proteína secretada pelo endotélio e inativa o fator Xa e fator tecidual VIIA, p/ limitar a coagulação. A ativação da cascata de coagulação também estabelece a cascata fibrinolítica , que limita o tamanho do coágulo, através da geração de
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plasmina derivada do plasminogênio circulante. A plasmina divide a fibrina e interfere na sua polimerização; os produtos da degradação da fibrina também podem atuar como anticoagulantes fracos. As células endoteliais modulam o equilíbrio coagulação/anticoagulação pela liberação dos inibidores do ativador de plasminogênio (PAIs), os quais bloqueiam a fibrinólise pela inibição da ligação t-PA à fibrina. Os fatores de coagulação ativos são diluídos pelo fluxo sanguíneo e eliminados pelo fígado e pelos macrófagos.
TROMBOSE Solidificação do sangue dentro dos vasos ou câmaras cardíacas no indivíduo vivo. Patogênese Três influências predispõem à formação do trombo ( Tríade de Virchow ):
- Lesão endotelial. É dominante e leva à trombose por ela mesma (ex. endocardite, placas ateroscleróticas ulceradas, vasculite). A lesão leva à exposição da MEC subendotelial, adesão plaquetária, liberação do fator tecidual, e depleção local de PGI 2 e PAs (ativadores do plasminogênio). Mesmo com o endotélio intacto pode haver trombose por desequilíbrio entre fatores pró e antitrombóticos. Disfunção endotelial também pode ocorrer devido aos estresses hemodinâmicos da hipertensão, fluxo turbulento de valvas cicatrizadas, ou endotoxinas bacterianas.
- Alterações no fluxo sanguíneo normal. A turbulência contribui para a trombose arterial e cardíaca por causar lesão ou disfunção endotelial, bem como pela formação de bolsos contracorrentes e focais de estase. A estase e a turbulência: − Rompem o fluxo laminar deixando as plaquetas em contato com o endotélio; − Impedem a diluição dos fatores coagulantes ativados pelo fluxo de sangue fresco; − Retardam o fluxo interno dos inibidores do fator coagulante e permitem a formação de trombo; − Promovem a ativação celular endotelial. Os aneurismas (dilatações anormais das artérias) também podem causar estase local, favorecendo a trombose.
- Hipercoagulabilidade. É qualquer alteração das vias de coagulação de predispõe à trombose. As causas podem ser: − Disfunções primárias (genéticas). As mais comuns são mutações no gene do fator V (mutação Leiden) e gene da protrombina. − Disfunções secundárias (adquiridas). Têm diversas causas: uso de contraceptivos orais estado hiperestrogênico da gravidez aumentam a
síntese hepática de fatores da coagulação; patologias malignas que liberam produtos pró- coagulantes; síndrome da trombocitopenia induzida pela heparina (heparina induz anticorpos que ativam plaquetas e lesionam o endotélio); síndrome do anticorpo antifosfolipídico (↑ac → ativ plaquetas e interfere na atividade da proteína C).
Destino do trombo Propagação. Acúmulo de mais plaquetas e fibrinas, levando eventualmente à obstrução. Embolização. Quando os trombos se soltam e se deslocam para outros locais. Trombo venoso → pulmão. Dissolução pela atividade fibrinolítica. Organização e recanalização. Os trombos podem induzir a inflamação e fibrose (organização) ou ser incorporados na parede vascular espessada; e podem ser recanalizados, restabelecendo o fluxo vascular.
Morfologia dos trombos : Podem se desenvolver em qualquer lugar no sistema cardiovascular. Têm tamanho e forma variáveis. Trombos arteriais ou cardíacos → em geral, começam nos locais de lesão endotelial ou turbulência e são não-oclusivos (trombos murais – aderem à parede adjacente). Tendem a crescer numa direção retrógrada do ponto de ligação. Formam trombo branco -a cinzentados e friáveis , composto de plaquetas, fibrina, hemácias e glóbulos brancos (Linhas de Zahn). Mais comuns nas artérias cardíacas , cerebrais e femorais. Trombose venosa (flebotrombose) → ocorrem em locais de estase e são oclusivos. Crescem na direção do retorno venoso. Formam trombo vermelho ou de estase , constituído basicamente de hemácias. Afetam mais as veias dos MMII. Diferem dos coágulos pós- morte, pois são mais firmes com ponto de ligação na parede vascular e têm vagas bandas de fibrina. Nos locais de origem, os trombos estão aderidos com firmeza. A cauda propagadora pode não estar bem unida e, particularmente nas veias, está propensa à fragmentação, criando um êmbolo.
CHOQUE
Choque, ou colapso cardiovascular, dá origem à hipoperfusão sistêmica causada pela redução no débito cardíaco ou no volume sanguíneo circulante efetivo. Os resultados finais são hipotensão, seguida por perfusão tecidual deficiente e hipóxia celular. Pode ser agrupado em: Choque cardiogênico. Resulta da falência da bomba miocárdica. Envolve débito cardíaco baixo. Causas: IAM, arritmias. Choque hipovolêmico. Também envolve débito cardíaco baixo e resulta da perda sanguínea ou volume plasmático. Causas: hemorragias, trauma, queimaduras. Choque séptico. Causado por infecção microbiana sistêmica. Pode ocorrer em infecções gram- negativas (+comum), gram-positivas ou fúngicas. Choque neurogênico. Menos comum. Pode ocorrer em acidente anestésico ou lesão da medula espinhal, devido à perda do tônus vascular e acúmulo periférico de sangue. Choque anafilático. Iniciado por resposta generalizada de hipersensibilidade mediada pela IgE. Está associado com vasodilatação sistêmica e permeabilidade vascular aumentada.
Patogênese do Choque Séptico Classifica-se entre as principais causas de mortalidade em UTIs. Resulta da propagação e expansão de uma infecção localizada para a corrente sanguínea (abscesso, peritonite, pneumonia).
A maioria dos casos é causada por bacilos gram-negativos produtores de endotoxinas (choque endotóxico), que são lipopolissacarídeos (LPSs) liberados quando há degradação da parede bacteriana. O LPS livre liga-se (como complexo com uma proteína circulante) às moléculas de CD14 nos leucócitos, células endoteliais e outras células. Em seguida, a molécula de LPS interage com o receptor Toll-like4 (TLR-4) , que faz a transdução do sinal intracelular, podendo ativar diretamente as células endoteliais e leucócitos, ou iniciar cascata citocinas que propagam o estado patológico. ↓ doses de LPS → ativa o complemento e monócitos e macrófagos, intensificando a erradicação bacteriana local. Os fagócitos mononucleares produzem TNF, IL-1 e quimiocinas, cujo efeito é a melhora da resposta inflamatória local e eliminação da infecção. Infecções moderadamente graves com doses altas de LPS → efeitos secundários induzidos pelas citocinas tornam-se significativos. Efeitos sistêmicos de citocinas (TNF, IL-1) incluem febre e ↑ reagentes de fase aguda. ↓ fatores anticoagulantes (trombomodulina e TFPI). ↑doses de LPS → síndrome do choque séptico. Níveis altos de citocinas e mediadores secundários resultam em: − Vasodilatação sistêmica (hipotensão). − Contratilidade miocárdica diminuída. − Lesão e ativação endotelial disseminada, causando adesão leucocitária e dano capilar alveolar pulmonar (síndrome da angústia respiratória aguda). − Ativação do sistema de coagulação, culminando em CID. A hipoperfusão resultante dos efeitos combinados de vasodilatação disseminada, falência da bomba miocárdica e CID induz à falência de múltiplos órgãos e sistemas. A menos que a infecção de base (e sobrecarga de LPS) seja controlada, o paciente, em geral, morre. Síndromes similares ao choque séptico, como síndrome do choque tóxico , são causadas por superantígenos bacterianos, que ativam linfócitos T policlonais os quais induzem citocina inflamatória sistêmica em cascata similar ao que ocorre no choque séptico. Estágios do choque: Fase não-progressiva inicial durante a qual mecanismos compensatórios reflexos são ativados e a perfusão dos órgãos vitais é mantida. Estágio progressivo caracterizado por hipoperfusão tecidual e desequilíbrios metabólicos.
Morfologia : Infartos vermelhos (hemorrágicos) ocorrem em: − Oclusões venosas; − Tecidos frouxos (como pulmão), permitindo que o sangue seja coletado na zona infartada; − Tecidos com circulação dupla (pulmão, int. delgado), permitindo o fluxo sanguíneo do vaso desobstruído para a zona necrótica. − Tecidos previamente congestionados pelo fluxo venoso de drenagem lento; − Quando o fluxo estiver restabelecido ao local da oclusão e necrose arteriais prévias. Infartos brancos (anêmicos) ocorrem em órgãos sólidos (como coração, pâncreas, rim) com circulação arterial terminal. Forma de cunha dos infartos → vaso ocluído no ápice e periferia do órgão formando a base. Caract. histológica: necrose coagulativa isquêmica. No cérebro → necrose liquefativa. Infartos sépticos desenvolvem-se quando a embolização ocorrer pela fragmentação de vegetação bacteriana de uma valva cardíaca infectada ou quando os micróbios se reproduzem no tecido necrótico (infarto é convertido em abscesso).
Estágio irreversível , que se estabelece após o corpo ter causado a si próprio lesão celular e tecidual irreversível.
Evolução clínica No choque hipovolêmico e cardiogênico, o paciente apresenta hipotensão; pulso rápido e fraco; taquipnéia; pele cianótica, fria e pegajosa. No choque séptico, entretanto, a pele pode ser inicialmente aquecida e ruborizada devido à vasodilatação periférica. Além da causa de base que precipitou o choque (IAM, hemorragia ou sepse), as alterações cardíacas, cerebrais e pulmonares secundárias ao choque pioram o problema. Pacientes que sobrevivem às complicações iniciais entram numa fase dominada pela insuficiência renal e marcada por ↓ débito urinário e desequilíbrios hidroeletrolíticos. O prognóstico varia com a origem e duração.
Morfologia : O choque causa alterações celulares e teciduais não específicas refletindo lesão hipóxica. É caracterizado pela falência múltipla de órgãos e sistemas e por isso as alterações celulares podem aparecer em qualquer tecido. Cérebro → encefalopatia isquêmica. Coração → necrose de coagulação e necrose em faixa de contração. Rins → necrose tubular aguda. Pulmões → pulmão de choque (dano alveolar difuso). Trato gastrointestinal → enteropatia hemorrágica. Fígado → necrose hemorrágica central. Com exceção da perda neuronal e de miócitos, as outras alterações podem ser reversíveis.
